Pneimoniju diferenciāldiagnostika

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Sūdzības un anamnēzes dati

Pacients, 28 gadus vecs vīrietis, Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas (KUS) 14. nodaļā ārstējās no 2012. gada 15. augusta līdz 21. augustam. Sūdzības iestājoties: sāpes krūškurvja kreisajā pusē, kas pastiprinās elpojot un klepojot, elpas trūkums, sauss klepus. Ir arī paaugstināta ķermeņa temperatūra 38,8ºC un izteikts nespēks. Pacients saslimis divas dienas pirms stacionēšanas, bijis nespēks, elpas trūkums, sāpes krūtīs. Pacientu konsultējis kuģa ārsts, veikta EKG, kur konstatēta sinusa tahikardija, tobrīd bijusi arī paaugstināta ķermeņa temperatūra 37,6-38,8ºC.

Terapijā saņēmis ampicilīnu, paracetamolu, eifilīnu, tramadolu, perfolganu, C vitamīnu, Ringera šķīdumu un 0,9% NaCl šķīdumu i/v. Tā kā slimības simptomi uz terapijas fona nav mazinājušies, 15. augustā pacients stacionēts P. Stradiņa KUS 14. nodaļā.

No citu slimību anamnēzes zināms, ka pacients slimojis reti. Ir bijis hronisks gastrīts. Operācijas nav bijušas. Smēķējis piecus paciņgadus, alkohola lietošanu un medikamentu nepanesību noliedz.

Objektīvā apskate

Pacients ir normostēniskas miesas būves, ir paaugstināta ķermeņa temperatūra 38ºC. Āda, redzamās gļotādas labi caurasiņotas. Palielinātus perifēros limfmezglus nepalpē. Ir tahikardija 120 ×/min., sirds toņi skaidri, trokšņus neauskultē. TA 120/70 mmHg. Elpo 20 ×/min.; auskultējot plaušas, kreisajā pusē bazāli dorsāli novājināta vezikulāra elpošana, tur arī perkutori pieslāpējums, citur auskultējot - vezikulāra elpošana. Skābekļa saturācija asinīs 96%.

Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. Hepatomegāliju, splenomegāliju nekonstatē. Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs. Perifēru tūsku nav.

Laboratorie un instrumentālie izmeklējumi

Pilna asinsaina 15. augustā: Leu 17 200, Er 4,5 milj., Hb 141 g/l, Ht 42%, Tro 182 000.

Urīna analīze 16. augustā: īp. sv. - 1024, olbaltums 0,25 g/l, glikoze - norma, acetons - 15 mmol/l, nitrīti, Er - negat., Leu - 25 mkl.

Bioķīmija 15. augustā: AlAT 12 V/l, AsAT 12 V/l, glikoze 6,1 mmol/l, kreatinīns 81 mkmol/l, GFĀ 104 ml/min./1,73 m2, Na 141 mmol/l, K 3,6 mmol/l, hlorīdi 101 mmol/l, Ca 2,24 mmol/l, troponīns I un CK-MB - normas robežās.

Koagulogramma 15. augustā: APTL 39 sek. (↑), protrombīna indekss 66,2% (↓), INR 1,2; fibrinogēns 10 g/l (↑).

C reaktīvais olbaltums 17. augustā: 265,7 mg/l (↑).

Anti HIV 16. augustā: 0,38 (norma).

EKG 16. augustā: izteikta sinusa tahikardija 130 ×/min., normogramma, nespecifiskas ST-T pārmaiņas uz tahikardijas fona.

Krūškurvja RTG 15. augustā: kreisās plaušas lejas daivas pleiropneimonija. Nedaudz saturs kreisajā pleiras pusē (skat. 1. attēlu).

Lai precizētu slimības gaitu dinamikā, 20. augustā veikta plaušu un videnes datortomogrāfija. Slēdziens: hronisks pankreatīts ar pseidocistām astes daļā un pseidocistas izplatību mugurējā videnē līdz trahejas bifurkācijai. Reaktīvs abpusējs pleirīts, kas izteiktāks kreisajā pusē. Iespējama reaktīva pneimonija kreisās plaušas lejas daivas S9 un S10 bazālajā daļā uz hipoventilācijas fona (skat. 2. attēlu).

Ņemot vērā šo izmeklējumu rezultātus, pacientam papildus tiek noteikta alfa amilāze serumā - 194 V/l (N = 28-100) un lipāze serumā 172 V/l (N = 9-57).

Uz terapijas fona pacienta vispārējais stāvoklis dinamikā uzlabojās - normalizējās ķermeņa temperatūra, uzlabojās pašsajūta, labojās arī laboratorie rādītāji (asinsainu dinamikā skat. tabulā). Ņemot vērā pseidocistu plašo izplatību un lokalizāciju, stacionēšanas laikā pacientu konsultējis arī torakālais ķirurgs, iesakot turpināt medikamentozo terapiju. Pacients apmierinošā stāvoklī izrakstīts no slimnīcas un ārstēšanos, jādomā, turpina dzīvesvietā Lietuvā ģimenes ārsta uzraudzībā.

Galīgā klīniskā diagnoze

• Hronisks pankreatīts, paasinājuma fāze.
• Aizkuņģa dziedzera un mugurējās videnes pseidocista.
• Reaktīvs abpusējs pleirīts.
• Kreisās puses S9-S10 pneimonija.
• Intoksikācija.

Ārstēšana

Sol. ceftriaksons 2,0 × 1 i/v, Sol. ciprofloksacīns 400 mg × 2 i/v, Sol. Ringeri 500,0 × 1 i/v (5 dienas), Sol. Diclofenaci 75 mg × 2 i/v (5 dienas), Sol. Tramadoli 100 mg × 1 i/m, T. DHC 30 mg p/o vakaros, skābekļa inhalācijas.

Teorētiskā daļa

(dr. E. Krustiņš)

Pārskats par pseidocistām

Definīcija. Patoģenēze

Par pseidocistu sauc norobežotu, šķidrumu saturošu veidojumu aizkuņģa dziedzerī, kura sienu veido granulācijas audi. Tieši sieniņas uzbūve pseidocistas atšķir no īstām cistām, ko izklāj epitēlijs. No visiem aizkuņģa dziedzera cistiskiem veidojumiem 75% ir pseidocistas. To incidence akūta nealkohola pankreatīta gadījumā ir 6-18%, hroniskiem pankreatīta slimniekiem to biežums ir 20-40%, bet 70-90% pseidocistu pamatslimība ir alkohola izraisīts pankreatīts. [1]

Diagnostika

Aizkuņģa dziedzera cistisko veidojumu diagnostikā nozīmīgākās izmeklēšanas metodes ir datortomogrāfija (specifiskums 80-85%, pieņemamās izmaksas padara to par pirmo izvēli), vēdera dobuma ultrasonogrāfija, kurai arī ir augsts specifiskums (to līdz 90% pastiprina endoskopiskā ultrasonogrāfija - EUS), bet zemāka jutība, kā arī magnētiskās rezonanses izmeklējums (specifiskums 95%). Pseidocistu izraisītā pleiras eksudātā var noteikt paaugstinātu amilāzes un lipāzes aktivitāti.

Pseidocistu komplikācijas

Biežākās pseidocistu komplikācijas ir pseidocistas inficēšanās, plīsums un fistulas izveide. Ķīmiski aktīvais cistas saturs var erodēt tuvīnus asinsvadus, radot t.s. aizkuņģa dziedzera pseidoaneirismu (asinsvada erodēšanās ar saasiņojumu uz pseidocistas dobumu). Ja pseidocista ir liela un lokalizējas aizkuņģa dziedzera galviņā, tā var radīt mehānisku holestāzi, nospiežot kopējo žultsvadu, vai arī radīt duodena stenozi, izraisot kuņģa evakuācijas traucējumus. Retāk pseidocistas var lokalizēties arī ārpus aizkuņģa dziedzera, piemēram, videnē, bet šādas pseidocistas aprakstītas visos blakus orgānos (aknās, liesā, nierēs). Parasti to izraisa aizkuņģa dziedzerī lokalizētas pseidocistas pieaugšana apmēros un mehāniska izplešanās pa mazākās pretestības ceļu, veidojoties arvien jauniem granulācijas audiem. Pasaulē aprakstīti 50-100 šādi videnes pseidocistu gadījumi. [2] Videnes pseidocistas ir aprakstītas arī bērniem. Par spīti hroniskam pankreatītam fonā bieži abdominālo simptomu trūkst vai tie ir vāji izteikti un prevalē plaušu simptomātika - sāpes krūškurvī, pleirālas sāpes, elpas trūkums, klepus, kā cēlonis ir pseidocistas satura radīts pleiras un plaušu kairinājums, hidrotorakss, pneimonija. Pseidocistas var izraisīt barības vada un sirds daļu saspiedums, pseidocistai erodējot sirds somiņu, aprakstīts šķidrums perikardā un sirds tamponāde, var veidoties arī ezofagobronhiālas fistulas.

Terapija

Aizkuņģa dziedzera pseidocistām sākotnēji terapija ir konservatīva. Terapijā būtiski ir noteikt, vai cistas ir savienotas ar aizkuņģa dziedzera vadu, bet vairāku cistu gadījumā - vai tās ir savienotas savstarpēji. Kā papildu medikamenti tradicionālai pankreatīta ar pseidocistām terapijai literatūrā aprakstīta medikamentoza terapija ar i/v bromheksīna hidrohlorīdu, kas izšķīdināja olbaltumvielu "korķi" aizkuņģa dziedzera izvadā un pseidocista drenējās spontāni. Būtiska aizkuņģa dziedzera pseidocistu terapijā ir endoskopiskā terapija - ERHP ar stenta ievadi aizkuņģa dziedzera vadā vai nazopankreatiskas drenas ievade, transgastrāla vai transezofageāla cistas punkcija EUS kontrolē un pseidocistas drenāža caur kuņģa sieniņu (aprakstīta arī drenāža ar pieeju caur barības vada sienu). [3] Ja ar šīm terapijas metodēm cistas drenāžu un izzušanu nevar nodrošināt, ķirurģiskā ceļā var veikt ārēju drenāžu, izveidot gastrocistostomiju vai jejunocistostomiju vai atsevišķos gadījumos rezecēt daļu aizkuņģa dziedzera. Neatkarīgi no izmantotās metodes pseidocistas tiecas recidivēt, jo īpaši, ja netiek novērsts etioloģiskais cēlonis.