Uz mērķi orientēta osteoporozes specifiskā terapija

Raksts tapis pēc Pasaules Osteoporozes dienai veltītā multidisciplinārā konferencē (21.10.2016.) nolasīta referāta materiāliem. Mūsdienīgu osteoporozes terapiju visbiežāk sāk pēc KMB rādītājiem un osteoporotisku lūzumu riska, ņemot vērā lūzumu riska faktorus, īpaši pacienta vecumu un lūzumus anamnēzē, tomēr klīniskajās vadlīnijās nav definēts, kad terapija uzskatāma par efektīvu un kādus terapijas mērķa lielumus vēlams sasniegt. Šajā rakstā apskatīsim  iespējamos specifiskās terapijas mērķa lielumus.

IEVADVĀRDI

Ilgvars RASAIngvars Rasa, Latvijas Osteoporozes un kaulu metabolo slimību asociācijas prezidents Osteoporozes klīniskās  vadlīnijas, LOKMSA, darba grupas vadītājs (2011., 2012.). Saukts arī par Vadlīniju tēvu Latvijā un par D vitamīna tēvu Latvijā

Priekšvārda vietā jeb anamnesis morbi

Osteoporozes diagnostiskos kritērijus PVO izveidoja tikai 1994. gadā, krietni vēlāk nekā citām slimībām. Daudzu slimību un stāvokļu sasniedzamie ārstēšanas mērķi (piemēram, asinsspiedienam, ZBL H, glikēmijai, HBA1c) definēti jau sen, turklāt ASV, Kanādas, Austrālijas, Eiropas, starptautiskajās un Latvijas vadlīnijās tie regulāri un periodiski tiek mainīti. Pēdējās Osteoporozes klīniskās vadlīnijas tapušas 2011. gadā, atjauninātas un papildinātas 2012. gadā. Tās dara godu valstij, jebkurai institūcijai un asociācijai, ar tām patiesi var lepoties satura, zinātniskajā ziņā un autoru (starp kuriem arī Dr. med. I. Ādamsone) dēļ. Vadlīnijas ir pabieza grāmata, vesela zinātniska monogrāfija. 2011. gada izdevums elektroniski un bez maksas lasāms un lejupielādējams NVD un LOKMSA tīmekļa vietnē www.osteoporozesasociacija.lv. Osteoporozes ārstēšanas mērķi pasaulē tapa pēc vētrainām diskusijām akadēmiskajā saimē aiz okeāna un Eiropā pēc 22 (!) gadiem, tie publicēti un izziņoti vien 2015. gada beigās un 2016. gada ASBMR un IOF gadskārtējos kongresos.

Pārdomas jeb status praesens objectivus

Osteoporozes klīniskajās vadlīnijās (2011., rakstītas 2010. gadā) osteoporozes ārstēšanas mērķi patiešām nav definēti tādā pašā veidā kā pasaulē šobrīd aktuālie, kas izveidoti 2015./2016. gadā. Vadlīnijas vienmēr atspoguļo zinātnisko domu kvintescenci tapšanas brīdī un laikā. Jā, FRAX kalkulatora pie mums pagaidām nav, bet mēs katrs (!) FRAX kalkulatoru varam izmantot lekcijās, ikdienas klīniskajā darbā, konsultācijās, konsilijos, rakstīt slēdzienos un pamatot ārstēšanu ik pacientam. Par FRAX paraugu iesaku izmantot, piemēram, Zviedrijas, Lielbritānijas FRAX kalkulatoru. Katrs var uzņemties atbildību un reizē pamatīgas raizes, izveidot darba grupu Latvijas FRAX kalkulatora izveidei, tas prasīs krietnus pūliņus 3—5 gadu garumā. Veiksmi, izturību un dzelzs nervus!

Osteoporozi raksturo samazināts kaulu minerālais blīvums (KMB) un izmaiņas kaulaudu mikroarhitektonikā, tāpēc palielinās “trauslo kaulu” jeb osteoporotisku lūzumu risks. “Trauslo kaulu” lūzumi ir tādi, kas radušies zemas enerģijas iedarbībā. Tipiskās lūzumu vietas ir mugurkaula skriemeļi, augšstilba kaula kakliņš un apakšdelma kauli. Kaulu lūzumi, hroniskas sāpes, sliktāka dzīves kvalitāte, invaliditāte un palielināta mirstība ir slimības būtiskākās sekas. [1]

Osteoporoze skar aptuveni 200 miljonus pacientu pasaulē. Starptautiskā Osteoporozes fonda dati liecina, ka ik trīs sekundes notiek kaulu lūzums osteoporozes dēļ. Katrai trešajai sievietei un katram piektajam vīrietim pēc 50 gadu vecuma iespējams osteoporotisks kaulu lūzums. [1]

Hroniskas slimības saistītas ar 70 % visu nāves gadījumu, tās veido 75 % no visām medicīnas izmaksām. Laikus sākta un efektīva specifiska osteoporozes terapija osteoporotisku lūzumu skaitu samazina par 30—70 %, tādējādi samazinot arī ar veselības aprūpi saistītos resursus. [1]

Osteoporoze ir būtiska veselības aprūpes problēma visā pasaulē, tāpēc speciālistu aprindās arvien vairāk apspriež jautājumu par specifiskas osteoporozes terapijas indikācijām un mērķiem. Šā jautājuma aktualitāti Latvijā pierāda fakts, ka 85 % pacientu, kam būtu nepieciešama specifiska osteoporozes terapija, netiek ārstēti. [2]

Latvijas osteoporozes klīniskajās vadlīnijās noteikts, ka osteoporozes diagnostiku pamato:

  • osteodensitometrijas jeb DXA (Dual–energy X–ray Absorptiometry) KMB mērījumu rezultāts L1—L4 mugurkaula skriemeļos un augšstilba kaula kakliņā,
  • osteoporotisku lūzumu noteikšana,
  • datorizēta lūzumu riska novērtēšanas algoritmu programmas jeb FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) kalkulatora rezultāti,
  • laboratoriski izmeklējumi sekundāras osteoporozes izslēgšanai,
  • kalcija un kalcitropo hormonu (piemēram, parathormona, D vitamīna) izmaiņas,
  • kaulu vielmaiņas marķieru (KVM) novērtējums. [1]

Specifiskās terapijas indikācijas pasaulē un Latvijā

Mūsdienīgu osteoporozes terapiju visbiežāk sāk pēc KMB rādītājiem un osteoporotisku lūzumu riska, ņemot vērā lūzumu riska faktorus, īpaši pacienta vecumu un lūzumus anamnēzē. Latvijas osteoporozes klīniskās vadlīnijas paredz (un valsts 50 % apmērā apmaksā) osteoporozes terapijas sākšanu, kad KMB atbilst smagas pakāpes osteoporozei: KMB ≤ -2,5 standartnovirzes (SN) pēc T skalas, ir vismaz viens osteoporotisks lūzums. Citviet pasaulē osteoporozes terapiju sāk sievietēm menopauzē un vīriešiem pēc 50 gadu vecuma, ja:

  • KMB mērījumu rezultāti atbilst osteoporozei (KMB mugurkaula skriemeļu un/vai augšstilba kaula kakliņa vai kopējā augšstilba kaula mērījumā ≤ -2,5 SNpēc T skalas) ar (vai bez) osteoporotiskiem lūzumiem,
  • KMB mērījumu rezultāti atbilst osteopēnijai (KMB mugurkaula skriemeļu un/vai augšstilba kaula kakliņa vai kopējā augšstilba kaula mērījumā no -1,0 SN līdz -2,5 SN pēc T skalas) ar osteoporotisku lūzumu,
  • KMB mērījumu rezultāti atbilst osteopēnijai (KMB mugurkaula skriemeļu un/vai augšstilba kaula kakliņa vai kopējā augšstilba kaula mērījumā no -1,0 SN līdz -2,5 SN pēc T skalas) un ir augstas pakāpes lūzumu risks pēc FRAX kalkulatora (10 gadu lūzumu risks: galvenie osteoporotiskie lūzumi (mugurkaula skriemeļi, augšstilbs,augšdelms, apakšdelms) ≥ 20 %, augšstilba lūzumi ≥ 3 %). [3; 4]

Šādu daudz plašāku indikāciju sarakstu specifiskās osteoporozes terapijas sākšanai pamato epidemioloģisku pētījumu rezultāti, kas liecina, ka visvairāk osteoporotisko lūzumu notiek pacientiem, kuru KMB mērījumu rezultāti atbilst osteopēnijai. [5] Tomēr, lai gan šiem pacientiem lūzumu, invaliditātes un mirstības riska līmenis ir augsts, Latvijā ārstēšanas izmaksas šai pacientu grupai netiek kompensētas. Latvijas osteoporozes klīniskās vadlīnijas būtu jāpielāgo pašreiz pasaulē valdošajām nostādnēm, paplašinot osteoporozes specifiskās terapijas sākšanas indikācijas un tādējādi arī pacientu grupu, kuriem ir iespēja saņemt valsts kompensētus medikamentus.

Specifiskās terapijas četru soļu taktika Latvijā

Saskaņā ar zāļu kompensācijas sistēmu valstī osteoporozes terapijā izšķir četrus soļus.

  • Sievietēm menopauzē un vīriešiem ar rentgenoloģiski pierādītu mugurkaula skriemeļu, augšstilba kaula kakliņa vai apakšdelma kaulu lūzumu vai lūzumu minimālas traumas rezultātā un centrālās DXA rādītājiem (T skala) terapijas sākumā ≤ -2,5 SN terapiju sāk ar bisfosfonātu grupas medikamentiem perorāli (p/o).
  • Sievietēm menopauzē un vīriešiem ar rentgenoloģiski pierādītu mugurkaula skriemeļu, augšstilba kaula kakliņa vai apakšdelma kaulu lūzumu vai lūzumu minimālas traumas rezultātā un centrālās DXA rādītājiem (T skala) terapijas sākumā ≤ -2,5 SN, ja ir perorāli lietojamo bisfosfonātu terapijas nepanesība vai kontrindikācijas, terapiju ieteicams mainīt uz tādām parenterāli injicējamām zāļu formām kā zoledronskābe intravenozi (i/v) vaidenosumabs subkutāni.
  • Sievietēm menopauzē un vīriešiem ar rentgenoloģiski pierādītu mugurkaula skriemeļu, augšstilba kaula kakliņa vai apakšdelma kaulu lūzumu vai lūzumu minimālas traumas rezultātā anamnēzē un centrālās DXA rādītājiem (T skala) terapijas sākumā ≤ -2,5 SN, ja pēc vismaz 12 mēnešu terapijas ar bisfosfonātiem attīstījies jauns osteoporotisks lūzums vai pazeminās centrālās DXA rādītāji, vai ir perorālo un/vai injicējamo zāļu formu nepanesība vai kontrindikācijas, terapiju ieteicams mainīt uz stroncija ranelātu (p/o).
  • Sievietēm menopauzē un vīriešiem ar vairāk nekā diviem mugurkaula skriemeļu osteoporotiskiem lūzumiem anamnēzē un ar centrālās DXA rādītājiem (T skala) terapijas sākumā ≤ -2,5 SN, ja bisfosfonātu vai stroncija ranelāta lietošanas fonā 12 mēnešu laikā attīstījies jauns osteoporotisks lūzums vai pazeminās DXA rādītāji, vai kontrindicēta bisfosfonātu vai stroncija ranelāta lietošana, terapiju ieteicams mainīt uz teriparatīdu.Terapijas ilgums līdz 18 mēnešiem. [6]

Klasiski osteoporozes terapija tiek pārraudzīta, KMB dinamikā vērtējot ik 12—24 mēnešus. Atsevišķos gadījumos izvērtē arī KVM izmaiņas terapijas sākumā un pēc trīs mēnešu terapijas. Vienmēr jāņem vērā osteoporozes papildu riska faktoru izmaiņas dinamikā. [7]

Specifiskās terapijas ilgums

Latvijas Osteoporozes klīniskajās vadlīnijās ir ieteikumi par to, kurām pacientu grupām un ar kādiem medikamentiem sākama specifiskā osteoporozes terapija. Tomēr klīniskajās vadlīnijās nav definēts, kad terapija uzskatāma par efektīvu un kādus terapijas mērķa lielumus vēlams sasniegt. Līdz šim, par pamatu ņemot norādes un ekspertu viedokļus osteoporozes terapijai veltītā zinātniskā literatūrā, osteoporozes terapija tiek uzskatīta par efektīvu, ja:

  • vērojama KMB uzlabošanās vai stabilitāte (plato),
  • sasniegtas būtiskas KVM izmaiņas (pazemināšanās antiresorbtīvo preparātu lietošanas laikā zem vidējā līmeņa pirms menopauzes vai > 50 % no izejas līmeņa pirms terapijas sākšanas un KVM līmeņa pieaugums anabolas darbības preparātu lietošanas laikā),
  • nav vairāk kā viens osteoporotisks lūzums terapijas gaitā (viens lūzums terapijas gaitā netiek uzskatīts par neefektīvas ārstēšanas rādītāju).

Citu valstu osteoporozes klīniskajās vadlīnijās (piemēram, American Association of Clinical  Endocrinologists/American College of Endocrinology) definēts osteoporozes terapijas ilgums, kad ieteicams terapiju pārtraukt uz brīdi vai pavisam. Tomēr arī šajās vadlīnijās nav precīzi norādīts, kādi KMB rādītāji vai citi terapijas mērķa lielumi jāsasniedz. Līdz šim valdīja uzskats: ja vien specifiskā osteoporozes terapija ir efektīva, tā jāturpina ilgstoši. Tomēr pēdējos gados bažas par ilgstošas bisfosfonātu (osteoporozes specifiskā terapijā visplašāk izmantotās medikamentu grupas) lietošanas blaknēm (atipiski gūžas kaula lūzumi, žokļa osteo-nekroze) un ilgstošas terapijas nepārliecinošā efektivitāte likusi saīsināt terapijas ilgumu. [3; 4] Bisfosfonātu lietošanas ilgums atbilstīgi pacienta riska grupai un medikamenta ievades veidam atspoguļots 1. tabulā. Citi antiresorbtīvie preparāti, kuru pozitīvais terapeitiskais efekts pretēji bisfosfonātiem nesaglabājas pēc terapijas pārtraukšanas (piemēram, denosumabs), jāturpina lietot ilgstoši vai jāmaina uz citas grupas medikamentiem. Kaulu vielmaiņu veicinošus preparātus (teriparatīdu) atļauts lietot ne ilgāk par diviem gadiem. [3; 4]Bisfosfonātu terapijas ilgums atbilstīgi pacienta riska grupai  un medikamenta ievades veidam [3; 4]

Šāds osteoporozes ārstēšanas algoritms atšķiras no daudzu citu plaši izplatītu, hronisku slimību ārstēšanas principiem, kuru gadījumā ir precīzi noteikti terapijas mērķa lielumi, kas palīdz slimības ārstēšanā un pacientu pārraudzībā. Šo stratēģiju apzīmē ar terminu “uz mērķi orientēta ārstēšanas stratēģija” (treat–to–target vai treat–to–goal). Tā ir ārstēšanas taktika, kuras pamatā ir slimības risku identificēšana un uz mērķa sasniegšanu vērsta terapija, kad:

  • slimības risku definē, ņemot vērā kādu konkrētu slimībai raksturīgu marķieri (mērījumu),
  • pēc precīza šā mērījuma rezultāta atlasa pacientus ar augstu slimības riska pakāpi,
  • šos pacientus ārstē,
  • kontrolē šo pašu mērījumu dinamikā, lai sasniegtu līmeni, kas nodrošina zemāku slimības vai tās komplikāciju riska pakāpi.

Piemēram, pacientiem ar arteriālu hipertensiju (arteriālais asinsspiediens > 140/90 mmHg) mērķa arteriālais asinsspiediens, lai mazinātu sirds—asinsvadu sistēmas slimību un mirstības risku, ir < 140/90 mmHg vispārējā populācijā un < 130/80 mmHg cukura diabēta pacientiem un pacientiem ar nieru kaiti. [8]

Ir pierādīts, ka uz mērķi orientēts slimības ār-stēšanas algoritms vienkāršo un atvieglo slimības ārstēšanai un pārraudzībai vajadzīgo lēmumu pieņemšanu, samazina mērķa orgānu bojājumus un uzlabo slimības klīnisko iznākumu. Klīniskajā praksē daudzās medicīnas nozarēs ieviestas vadlīnijas, kur definēti terapijas mērķa lielumi. Uz mērķi orientēti slimību ārstēšanas algoritmi ieviesti ne vien asimptomātisku slimību pārraudzībai, bet arī tādām slimībām kā reimatoīdais poliartrīts (viens no ārstēšanas mērķiem — vienots slimības aktivitātes indekss 28 locītavās (DSA28)).

Mērķa lielumu trūkuma sekas osteoporozes specifiskajā terapijā

Osteoporozes terapijas mērķa lielumu trūkums var radīt situācijas, kad lēmumi pacienta ārstēšanai un pārraudzībai ir nepamatoti. Piemēram, terapijas maiņa gadījumos, kad tas nav nepieciešams, vai ārstēšanas izmaksu sadārdzinājums (nevajadzīgi laboratoriskie izmeklējumi, dārgāka medikamenta izvēle vai pētījumos neapstiprinātu zāļu kombināciju izmantošana). Terapijas mērķa lielumu trūkuma sekas var būt arī pacientam bīstami lēmumi, piemēram, medikamenta nomaiņa uz tādu, kam ir lielāks blakņu risks, efektīva medikamenta pārtraukšana pacientam ar augstu lūzuma riska pakāpi. [9]

Osteoporozes specifiskās terapijas iespējamie mērķa lielumi

Kā jebkurā medicīnas nozarē arī osteoporozes terapijas mērķa lielums jāpamato ar pierādījumiem, tam jābūt saistītam ar osteoporotisku lūzumu riska mazināšanos, vienkāršam, plaši pieejamam, lētam, terapijas gaitā reāli sasniedzamam, ārstam un pacientam saprotamam, izmantojamam gan sievietēm, gan vīriešiem, gan dažādu rasu pacientiem.

Specifiskās terapijas mērķa lielumi

Kaulu minerālais blīvums

Tā kā osteoporozes diagnozi (saskaņā ar PVO kritērijiem) pamato KMB mērījumi, kas izteikti kā SN no jaunu cilvēku normālajiem rādītājiem (T skala), un KMB izmaiņas dinamikā saistītas ar osteoporotisku lūzumu riska izmaiņām, T skalas rādītāji izmantojami kā osteoporozes terapijas mērķa lielumi. [10; 11]

Klīniskie pētījumi par osteoporozes ārstēšanu ar bisfosfonātu grupas medikamentiem liecina, ka KMB T skalas rādītājus augšstilba kaulā var izmantot, lai lemtu par terapijas turpināšanu vai pārtraukšanu (vismaz uz laiku) pēc 3—5 gadus ilgas lietošanas. [10; 11]

KMB T skalas rādītāju kā specifiskās osteoporozes terapijas mērķa lieluma ieguvumi un trūkumi atspoguļoti 2. tabulā.KMB T skalas rādītāju kā osteoporozes specifiskās terapijas  mērķa lieluma ieguvumi un trūkumi

Šobrīd definēti trīs KMB T skalas mērķa lielumi, kas norāda uz iespējamu turpmākās terapijas taktiku. [12]

  • T skalas rādītājs > -2,5 SN augšstilba kaula kakliņā vai kopējā augšstilba kaula mērījumā: bisfosfonātu terapijas pārtraukšanas indikācija pēc 3—5 gadus ilgas terapijas.
  • T skalas rādītājs > -2,0 SN augšstilba kaula kakliņā vai kopējā augšstilba kaula mērījumā: norāda uz labu terapijas efektu pacientiem ar nelielu vai mērenu lūzumu risku.
  • T skalas rādītājs > -1,5 SN augšstilba kaula kakliņā vai kopējā augšstilba kaula mērījumā: norāda uz labu terapijas efektu pacientiem ar augstākas pakāpes lūzumu risku (mugurkaula skriemeļu lūzums anamnēzē vai divi citi osteoporozes riska faktori).

Kaulu vielmaiņas marķieri

KVM nevar izmantot osteoporozes diagnostikai, taču to līmenis terapijas laikā mainās. Daudzās osteoporozes klīniskajās vadlīnijās KVM (β–CTX — cross–linked C–terminal telopeptide of type I collagen; DPD — deoxypyridinoline) iesaka izmantot osteoporozes terapijas efekta pārraudzībai. KVM pazemināšanās antiresorbtīvo osteoporozes terapijas medikamentu (piemēram, bisfosfonātu, denosumaba) lietošanas laikā, un KVM (osteokalcīna; P1NP — procollagen type 1 N–terminal propeptide) pieaugums kaulveidi stimulējošu preparātu (piemēram, teriparatīda) ietekmē saistīta ar turpmāku KMB pieaugumu. KVM noteikšana izmantojama arī pacientiem, kam pārtraukta osteoporozes specifiskā terapija, lai izvērtētu indikācijas terapijas atsākšanai. [13–16]

Tomēr KVM kā osteoporozes terapijas mērķa lielumam ir arī trūkumi: testu dažādība, vienota viedokļa trūkums par optimālu KVM testa izvēli (dažādiem medikamentiem — dažādi testi),nepieciešamība ievērot precīzuparaugņemšanas laiku,neesība valsts apmaksāto izmeklējumu klāstā.Šobrīd uzskata, ka antiresorbtīvo osteoporozes terapijas medikamentu (piemēram, bisfosfonātu, denosumaba) lietošanas laikā KVM (β–CTX, DPD) izmaiņu mērķa lielums varētu būt to pazemināšanās vairāk par 50 % no sākotnējā līmeņa pirms terapijas. [17]

Osteoporotisku lūzumu risks

Daudzu valstu osteoporozes klīniskās vadlīnijas kā vienu no kritērijiem osteoporozes terapijas sākšanai definē augstu osteoporotisko lūzumu riska līmeni. Daudzās pasaules valstīs osteoporozes speciālisti izmanto FRAX lūzumu riska aprēķināšanas kalkulatoru, kurā iekļautie dati ir specifiski katrai valstij. FRAX kalkulators ir izveidots un apstiprināts osteoporotisku lūzumu riska noteikšanai neārstētu osteoporozes pacientu populācijā. Pēc FRAX kalkulatora datiem pacientiem, kam galveno osteoporotisko lūzumu (skriemeļu, augšstilba kaula, apakšdelma un augšdelma lūzumi) 10 gadu risks pārsniedz 20 %, bet augšstilba kaula kakliņa lūzumu 10 gadu risks pārsniedz 3 %, jāsāk osteoporozes terapija. FRAX kalkulators īpaši noder, lai atklātu pacientus ar nelielu KMB samazinājumu (līdz osteopēnijas līmenim), kuriem vajadzētu sākt osteoporozes terapiju. [18] Osteoporotisku lūzumu riska kā osteoporozes specifiskās terapijas mērķa lieluma ieguvumi un trūkumi atspoguļoti 3. tabulā.Osteoporotisku lūzumu riska kā osteoporozes specifiskās terapijas  mērķa lieluma ieguvumi un trūkumi

Tomēr pagaidām FRAX kalkulatora rezultāti nav pietiekami jutīgi, tos nevar izmantot kā osteoporozes terapijas mērķa lielumus. [19]

Jaunu osteoporotisku lūzumu neesība terapijas gaitā

Par osteoporozes specifiskās terapijas galveno sasniegumu uzskata situāciju, kad pacientam terapijas laikā neattīstās jauni osteoporotiski lūzumi. Tomēr neviens osteoporozes terapijā izmantotais medikaments nevar pilnībā (par 100 %) samazināt lūzumu risku, tātad arī terapijas laikā osteoporotiski lūzumi ir iespējami. Osteoporotisks lūzums terapijas laikā atspoguļo reziduālo risku, kas vienmēr pastāv arī efektīvas terapijas laikā. To ietekmē citi, ar KMB izmaiņām nesaistīti faktori, piemēram, kritienu risks, ko nevar mainīt konkrētā terapija. Osteoporotisks lūzums terapijas laikā var atspoguļot arī pacienta nelīdzestību terapijai vai nepietiekamu atbildreakciju uz terapiju. Abos gadījumos ir indikācijas terapijas vai pacienta pārraudzības maiņai, meklējot jaunus osteoporozes un lūzumu riska faktorus. [20]

Jaunu osteoporotisku lūzumu neesību terapijas laikā nevar izmantot kā osteoporozes specifiskās terapijas mērķa lielumu, jo lūzumu rašanās cēloņi ir dažādi, tie ne vienmēr saistīti ar osteoporozes terapiju. Tomēr divi un vairāki jauni lūzumi terapijas laikā var norādīt, ka izvēlētā osteoporozes terapija nav efektīva. [20]

Kaulu stipruma parametri

Tā kā osteoporotisku lūzumu pamatā ir samazināts kaulu stiprums, osteoporozes specifiskās terapijas mērķis varētu būt kaulu stipruma atjaunošana, kā mērķa lielumus izmantojot kaulu stipruma parametrus: kaulvielas tilpumu, trabekulu arhitektūru, kaula kortikālā slāņa biezumu un citus. Tomēr šo parametru noteikšanas metodēm ir vairāki trūkumi: izmeklējumi ir invazīvi (kaulu biopsija), tie ir dārgi, ir liela jonizējošā starojuma deva (datortomogrāfija ar datu pēcapstrādi īpašās programmās jeb finite element analysis).

Trūkst pētījumu par kaulu stipruma parametru saistību ar osteoporotisku lūzumu risku. [21] Tāpēc pagaidām šo kaulu stiprumu atspoguļojošo parametru izmaiņas terapijas laikā nevar izmantot kā osteoporozes specifiskās terapijas mērķa lielumu.

Kombinēti osteoporozes specifiskās terapijas mērķa lielumi

Viens atsevišķs osteoporozes terapijas mērķa lielums, piemēram, KMB pieaugums vai osteoporotisku lūzumu riska samazināšanās, var nenovērtēt tādus osteoporozes terapijas apstākļus kā neefektīva ārstēšana terapijas sākumposmā (parasti ar perorāliem preparātiem) un vāja līdzestība.

Ir pamatota KVM kā terapijas mērķa lieluma izmantošana pirmajos terapijas mēnešos un pēc terapijas pārtraukšanas, lai izvērtētu indikācijas terapijas atsākšanai. Tāpēc par iespējamu kombinētu osteoporozes mērķa lielumu nākotnē vairāki eksperti osteoporozes jomā ieteic KVM līmeņa izmaiņas īstermiņā un KMB izmaiņas ilgtermiņā.

 

KOPSAVILKUMS

  • Osteoporozes specifiskā terapija noteikta mērķa sasniegšanai nākotnē varētu mainīt sākotnējo terapijas izvēli konkrētam pacientam.
  • Uz mērķi orientēta osteoporozes terapija mainītu veidu, kā novērtē terapijas efektivitāti, atvieglotu lēmumu pieņemšanu par osteoporozes terapijas pārtraukšanu, turpināšanu vai medikamentu nomaiņu.
  • Pretstatā terapijas stratēģijai, kur daži preparāti ir “pirmās rindas preparāti”, bet pārējie — “otrās rindas preparāti”, uz mērķi orientēta osteoporozes terapija ļautu izvēlēties katram pacientam individuāli vispiemērotāko medikamentu pēc pacienta KMB un/vai osteoporotisku lūzumu riska.
  • Pretstatā terapijas stratēģijai, kad preparātu pēc noteikta laika maina, uz mērķi orientēta osteoporozes terapija ļautu pieņemt lēmumu par terapijas pārtraukšanu vai maiņu, ņemot vērā piemērotākā medikamenta izvēli, lai iespējami ātrāk sasniegtu vēlamo KMB vai osteoporotisko lūzumu riska līmeni.
  • Uz mērķi orientēta osteoporozes terapija ļautu racionālāk un efektīvāk izmantot plašo osteoporozes ārstēšanā lietoto medikamentu klāstu.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Ingvars Rasa ar līdzautoriem. LOKMSA, Osteoporozes klīniskās vadlīnijas; Rīga, 2011.
  2. Kanis JA, et al. SCOPE: a scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos, 2013; 8: 144.
  3. Pauline M. Camacho, et al. AACE/ACE Postmenopausal Osteoporosis CPG. Endocr Pract, 2016; 22.
  4. Cosman F, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int, 2014; 25(10): 2359–2381.
  5. Siris ES, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA, 2001; 12; 286(22): 2815–2822.
  6. http://www.vmnvd.gov.lv/lv/kompensejamie-medikamenti/kompensejamo-zalu-saraksts
  7. Diez-Perez A, et al. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int, 2012; 23: 2769–2774.
  8. Nathan DM, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005; 22; 353(25): 2643–2653.
  9. Giangregorio L, et al. Fragility fractures and the osteoporosis care gap: an international phenomenon. Semin Arthritis Rheum, 2006; 35(5): 293–305.
  10. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. World Health Organ Tech Rep Ser, 1994; 843: 1–129.
  11. Marshall D, et al. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ, 1996; 18; 312(7041): 1254–1259.
  12. McCloskey E, et al. Goal-directed therapy in osteoporosis. J Bone Miner Res, 2013; 28(3): 439–441.
  13. Bergmann P, et al. Evidence-based guidelines for the use of biochemical markers of bone turnover in the selection and monitoring of bisphosphonate treatment in osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Int J Clin Pract, 2009; 63(1): 19–26.
  14. Susan L, et al. Early Changes in Biochemical Markers of Bone Turnover Are Associated with Long-Term Changes in Bone Mineral Density in Elderly Women on Alendronate, Hormone Replacement Therapy, or Combination Therapy: A Three-Year, Double-Blind, Placebo Controlled, Randomized Clinical Trial. J of Clin Endo & Metab, 2005; 90(5): 2762–2767.
  15. Chen P, et al. Early changes in biochemical markers of bone formation predict BMD response to teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res, 2005; 20(6): 962–970.
  16. Boonen S, et al. Postmenopausal osteoporosis treatment with antiresorptives: Effects of discontinuation or long-term continuation on bone turnover and fracture risk-a perspective. J Bone Miner Res, 2012; 27: 963–974.
  17. Chapurlat R, et al. Is it time for treat to target strategy in osteoporosis? Joint Bone Spine, 2016; 83: 381–383.
  18. Leslie WD, et al. The Importance of Previous Fracture Site on Osteoporosis Diagnosis and Incident Fractures in Women. J Bone Miner Res, 2014; 29: 1074–1080.
  19.  Lewiecki EM, et al. Treat-to-target for Osteoporosis: Is Now the Time? J Clin Endocrinol Metab, 2013; 98: 946–953.
  20.  McCloskey EV, et al. Can We Treat to Target in Osteoporosis? Int J Clin Rheumatol, 2015; 10(1): 1–4.
  21. Keaveny TM, et al. Femoral and Vertebral Strength Improvements in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Denosumab. J Bone Miner Res, 2014; 29(1): 158–165.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Osteoporoze. Izglītošanās, profilakse, terapijas iespējas

    Osteoporoze ir bieži sastopama un dzīves kvalitāti ietekmējoša slimība. ASV tā diagnosticēta 10,2 miljoniem cilvēku un 43,4 miljoniem ir samazināta tauku masa. Osteoporozes izraisīti lūzumi skar katru trešo sievieti pasaulē un katru piekto vīrieti vecumā pēc 50 gadiem! Lasīt visu

  • Osteoporoze nav tikai sieviešu slimība! Jaunākais par osteoporozi vīriešiem

    Osteoporoze tradicionāli tiek uzskatīta par slimību, kas raksturīga sievietēm, bet pēdējos 20 gados secināts, ka arī vīrieši slimo ar osteoporozi un cieš no šīs slimības radītajiem sarežģījumiem. [3] Skriemeļu un neskriemeļu lūzumi vīriešiem osteoporozes rezultātā saistīti ar lielāku saslimstības un mirstības risku nekā sievietēm. Lasīt visu

  • Osteoporoze – no skrīninga līdz ārstēšanai. Literatūras apskats

    Pasaulē osteoporoze ir visbiežāk izplatītā metabolā kaulu slimība, ir aprēķināts, ka tā skar vairāk nekā 200 miljonus cilvēku visā pasaulē. 75 miljoniem cilvēku Eiropā, ASV un Japānā ir osteoporoze. Aptuveni vienai no divām sievietēm un vienam no pieciem vīriešiem pēc 50 gadu vecuma dzīves laikā iespējams ar osteoporozi saistīts lūzums. Prognozē, ka 2050. gadā gūžas lūzumu biežums pasaulē pieaugs par 240% sievietēm un par 310% vīriešiem. Tāpēc būtiski atgādināt par tādu ar osteoporozi cieši saistītu procesu kā sijājošā atlase (ko mēdz saukt par skrīningu – pēc angļu screening) un, protams, arī ārstēšanu ne tikai sievietēm, bet arī vīriešiem. Lasīt visu

  • Osteoporoze, kas piezogas nemanot. Vai tā ir novēršama?

    Cilvēka skeletam ir vairākas funkcijas: atbalsts, iekšējo orgānu aizsardzība, kustības, hematopoēzes jeb asinsrades norises vieta, kalcija depozīts, tas ir arī ievērojams endokrīns dziedzeris. [1] Maksimālo kaulu masu un stiprumu cilvēks iegūst 15—30 gadu vecumā, tāpēc svarīga šajā periodā ir fiziskā aktivitāte un adekvāta kalcija un D vitamīna uzņemšana uzturā. Lasīt visu

  • Osteopēnija. Vai osteoporoze ir novēršama?

    Osteoporoze ir būtiska veselības aprūpes problēma visā pasaulē, saistīta gan ar lielāku invaliditāti un mirstību pēc kaulu lūzumiem, gan ar izmaksām ilgākas stacionēšanas un rehabilitācijas posmā, gan ar hronisku sāpju sindromu un sliktāku dzīves kvalitāti. IOF dati no sešām Eiropas lielvalstīm liecina, ka ar osteoporozi saistītās veselības aprūpes izmaksas gadā sasniedz 37,5 miljardus eiro. Lasīt visu

  • MODY tipa diabēts

    Rakstā par MODY tipa diabētu no praktiskā viedokļa: galvenās klīniskās un laboratoriskās pazīmes visizplatītākajiem MODY veidiem, kā arī iezīmes, kas varētu palīdzēt MODY diferencēt no 1. un 2. tipa cukura diabēta, un informācija par klīniskajiem testiem, kas palīdzētu identificēt pacientus, kuriem nepieciešama molekulāri ģenētiskā testēšana. Lasīt visu