Kardiovaskulāras slimības gados vecākiem pacientiem

Visā pasaulē pieaug cilvēka dzīves ilgums. Protams, paldies jāteic gan mūsdienu medikamentozās un invazīvās ārstēšanas iespējām, gan precīzākai un agrīnākai diagnostikai, bet tas nozīmē arī iedzīvotāju kopuma novecošanos.

Par gados vecu pacientu pieņemts uzskatīt cilvēku, kas vecāks par 65 gadiem (tas ir pensionēšanas vecums Latvijā), bet dažos avotos par gados vecu pacientu sauc cilvēku no 70 gadu vecuma (jēdziens “young old” apzīmē 65—74 gadus vecu cilvēku), no 80 gadiem — par ļoti vecu.

Sabiedrības novecošanās

Pēc 2011. gada statistikas datiem 291 128 sievietes un 102 139 vīrieši Latvijā bija 65—79 gadus veci un 89 328 sievietes un 20 841 vīrietis > 80 gadus veci. Pēc 2016. gada statistikas datiem 386 585 Latvijas iedzīvotāji ir vecumā virs 65 gadiem. 1990.—2011. gadā mainījies mūža ilgums: sievietēm no 74,4 līdz 78,6 un vīriešiem no 64,1 līdz 68,5 gadiem. 2030. gadā dzimušām sievietēm prognozē 82 gadus, vīriešiem — 72,5 gadus ilgu mūžu. Senioru īpatsvars 1990. gadā — 18 %, 2013. gadā — 28 %, 2030. gadā — 36 %.

Novecošanas procesa ātrums saistāms gan ar ģenētiku, gan dzīvesveidu, kas asociējas ar dažādām slimībām. Sākotnēji noveco āda, mazinās muskulatūras elastība, izmērs, muskuļu masa, muskuļu šķiedras kļūst smalkākas, samazinās miofibrillu daudzums, to darbība kļūst mazāk efektīva. Mazinās plaušu audu un skeleta muskulatūras elastība, sarūk alveolu daudzums, bet tas pasliktina gāzu apmaiņu. Progresē fibrozes pieaugums, mazinot asinsvadu elastību (radot arteriālu hipertensiju, perifēro asinsvadu slimības) un veicinot aritmiju attīstību, veidojas dislipidēmija un endotēlija disfunkcija, kas provocē aterosklerozes procesu, pārveidojas asinsrites sistēma, skarot gan lielos, gan sīkos asinsvadus.

Šie visi faktori iespaido tādu kardiovaskulāro slimību kā arteriāla hipertensija, koronārā sirds slimība, hroniska sirds mazspēja, aritmijas progresu, savukārt tās provocē insultu, hronisku nieru slimību un virkni citu slimību, kas pasliktina pacienta dzīves kvalitāti un saīsina ilgumu.

Diemžēl pēdējie plašie demogrāfiskie pētījumi Latvijā arteriālās hipertensijas izplatībā veikti 2006. gadā, bet (kā komentē V. Dzērve) šobrīd nekoriģēta arteriāla hipertensija (AH) ir aptuveni 70 % Latvijas iedzīvotāju! Tas ir tiešais ceļš infarktam, insultam, mirdzaritmijai (MA), sirds mazspējai (SM), insultam, demencei utt. Jāapzinās, ka pacientiem gados vājinās nieru funkcija (nieru GFĀ no 40 gadu vecuma normā mazinās 0,4—1,2 ml/min./gadā, tāpat mazinās aknu reģenerācijas un attīrīšanās spēja, iespējama taukainās hepatozes attīstība, kas ir raksturīgas sekas šodienas ēšanas un alkohola lietošanas paradumiem).

Hipertensija

Biežāk attīstās arteriālā hipertensija, “klusā slepkava”. Diemžēl cilvēki uzskata, ka paaugstināts asinsspiediens vecākiem cilvēkiem ir norma, tomēr tas rada mērķa orgānu bojājumu, ja ir > 150 mmHg, ietekmējot gan sirds, gan cerebrālo asinsriti, veicinot aritmiju (īpaši MA attīstību, hroniskas sirds mazspējas veidošanos). Protams, gados vecākiem pacientiem nav jācenšas AS pazemināt zem 110 mmHg, jo pasliktinās orgānu perfūzija, tomēr hipertensijai ir cieša saistība ar demences attīstību.

Terapija

Terapijā pamata izvēles preparāti paliek tie paši pirmās rindas medikamenti: angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI), angiotensīna receptoru blokatori (ARB), kālija kanālu blokatori (KKB) un tiazīdu diurētiķi.

AKEI

AKEI īpaši nozīmīgi pacientiem ar cukura diabētu vai glikozes tolerances traucējumiem, jo agrīni mazina albuminūriju, kā arī pasargā no nieru bojājuma, bet uzmanīgi jālieto nieru artēriju stenozes gadījumā, kontrindicēti bilaterālas stenozes gadījumā, kas gados vecākiem pacientiem ir ar lielāku varbūtību.

Tomēr šie preparāti ne tikai pazemina asinsspiedienu, bet mazina sirds mazspēju, pozitīvi darbojas uz endotēlija disfunkciju, netieši mazina mirdzaritmijas attīstību, palīdz koronārās sirds slimības gadījumā.

KKB

Dihidropiridīna grupas kalcija kanālu blokatori efektīvi darbojas ne tikai asinsspiediena pazemināšanā, bet īpaši ieteicami pacientiem ar asinsrites sistēmas aterosklerotisku bojājumu un pacientiem ar insultu, turklāt šie medikamenti palīdz stabilizēt diennakts (dnn) asinsspiediena mainību.

Tiazīdu grupa

Tiazīdu grupas preparāti (īpaši kombinācijās) mazina hipertensiju, samazinot cirkulējošo tilpumu, tomēr hidrohlortiazīdi var paaugstināt urīnskābes līmeni. Deva 12,5 mg skaitās metaboliski neitrāla, bet jau pie devas 25 mg/dnn raksta autore novērojusi podagras simptomu attīstību. Šādās situācijās izvēles preparāts varētu būt indapamīds. Arī tiazīdiem ir pierādījumi par pozitīvu darbību pacientiem pēc insulta. Izteiktāko relatīvā insulta riska samazināšanu koronārās sirds slimības (KSS) pacientiem ar arteriālu hipertensiju dod KKB (34 %) un tiazīdi (38 %).

Bēta adrenoblokatori (BAB)

AH gadījumā priekšroka dodama vazodilatējošiem preparātiem — nebivololam vai karvedilolam (preparāts neselektīvs, tātad riskējam iegūt metaboliskās blaknes — dislipidēmiju, cukura diabēta (CD) attīstību, svara pieaugumu, perifērās asinsrites pasliktināšanos kājās). Neizteiktas vazodilatējošas īpašības ir arī betaksololam un celiprololam. Nevar nenovērtēt BAB nozīmi arī KSS, SM gadījumā, šo preparātu antiaritmiskās īpašības, simpātiskās nervu sistēmas (SNS) stabilizāciju (tomēr lielāku efektu var iegūt ar neselektīviem BAB).

Aldosterona antagonisti

Nozīmīgi ir aldosterona antagonisti spironolaktons un eplerenons, īpaši pacientiem ar rezistentu AH un SM gadījumā. Šie preparāti indicēti arī pēc miokarda infarkta (MI), viscerālās adipozitātes gadījumā, jo adipocīti paaugstina aldo-sterona līmeni, kas provocē AH, asinsvadu un sirds fibrotiskās izmaiņas, aritmiju risku, insulīna rezistenci, dislipidēmiju (1. attēls).Aldosterona darbības efekti

Jāuzmanās no hiperkaliēmijas, spironolaktona lietotājiem ~ 10 % gadījumu attīstās ginekomastija.

Alfa blokatori

Alfa blokatori ir perifērie vazodilatatori, tātad pazemina asinsspiedienu un mazina sastrēgumu mazajā asinsrites lokā. Īpaši pacientiem ar prostatas adenomu, kas raksturīga gados veciem pacientiem.

Cilpas diurētiķi

Šos medikamentus varētu lietot HSM gadījumā, bet lielākajai daļai gados vecāku pacientu mēdz būt vājuma sajūtas, kas pasliktina dzīves kvalitāti. Daļa pacientu strādā, kas arī neļauj šos preparātus lietot ikdienā. Hipokaliēmijas risks ir niecīgs, jo parasti lieto arī AKEI/ARB, kas aizsargā K+ zudumu. Tomēr ikdienas praksē hipertensijas korekcijai šos medikamentus lieto reti.

Centrālas darbības medikamenti

Centrālas darbības medikamentus (moksonidīnu, rilmenidīnu) pievieno rezistentām hipertensijām, kad nepieciešamas dažādu medikamentu kombinācijas. Tie samazina kateholamīna darbību un bloķē SNS darbību, uzlabo glikozes panesību un vēlami adipoziem pacientiem. Negatīvā ietekme — veicina miegainību, sausuma sajūtu mutē (gados veciem pacientiem bieži ir pavājināta siekalu dziedzeru darbība). Var būt “atsitiena efekts”, ja tos nelieto regulāri.

Nevajadzētu regulāri lietot klonidīnu un rezerpīna grupas preparātus — iespējama miegainība, uzvedības pārmaiņas, depresijas attīstība, šķidruma aizture, var būt “atsitiena efekts”. Klonidīns ir īsas darbības medikaments, lietojams krīzes gadījumā, bet jāuzmanās no pārāk izteiktas hipotensijas, ortostāzes. Hipertensīvās krīzes biežākais iemesls ir trauksmes, stress, tad būtu ieteicams sākt ar trankvilizatoriem, tikai pēc tam, ja nepieciešams, pievienot asinsspiedienu pazeminošu preparātu.

Medikamentu kombinācijas

10—20 % hipertensijas pacientu ir rezistenta arteriālā hipertensija, kad ordinē četru un vairāk medikamentu kombinācijas, tad, izvēloties medikamentus, jāņem vērā pārējās slimības, piemēram, KSS, ritma traucējumi, SM, CD, nieru slimības (2. attēls).Medikamentu kombinācijas un to iedarbība

Aptuveni 50 % rezistentas arteriālas hipertensijas pacientu rodas kardiovaskulāri notikumi, salīdzinot ar pacientiem, kuru hipertensija tiek kontrolēta ar ne vairāk kā trīs antihipertensīvo medikamentu kombināciju.

Daudzu pētījumu meta–analīzēs pierādīts, ka gados veciem pacientiem AH terapija arī pēc 80 gadu vecuma ir tikpat efektīva kā gados jaunākiem pacientiem. Medikamentu izvēli nenosaka vecums, bet slimību kopums.

Koronāra sirds slimība

Antiagreganti

Ņemot vērā asiņošanas risku, iesaka tikai KSS pacientiem. Obligāti pacientiem pēc stentu implantācijām, kuru dēļ nepieciešama agresīva kombinētā terapija, dažkārt nepieciešama kombinācija ar antikoagulantiem (MA, mehāniskie vārstuļi, trombi kāju vēnās, sirds dobumā, lielo locītavu protezēšana, plaušu artērijas trombembolija (PATE)). Kopā tas rada nozīmīgu asiņošanas risku, lai gan ārstēšana ir pamatota.

Gados vecākiem cilvēkiem nereti attīstās gļotādu atrofisks process un sīko asinsvadu aterosklerotisks bojājums, kas asiņošanas iespējamību palielina. Lietojot pat tikai ~ 100 mg aspirīna, gados veciem pacientiem novēro sīkus zilumus uz ādas, dažreiz pozitīvs efekts ir pēc aspirīna nomaiņas ar klopidogrelu. Zarnu trakta aizsardzībai iesaka protonu sūkņu inhibitorus.

Statīni

Nenoliedzami terapijas pamats — pazemina kopējā holesterīna (KH) un zema blīvuma lipoproteīnu (ZBL) līmeni, mazina endotēlija disfunkciju, iekaisumu, stabilizē pangas apvalku utt., tomēr rūpīgi apsverami pacientiem pēc 80 gadu vecuma.

Šajā posmā lielai daļai pacientu jau ir CD vai glikozes tolerances traucējumi (GTT), samazināta insulīna rezistence, kas provocē CD attīstības risku un pasliktina CD kompensāciju. Ņemot vērā muskuļu novecošanos, biežāk veidojas rabdomiolīze (biežāk novēro muskuļu sāpes). Tomēr izteiktu asinsvadu aterosklerotisko izmaiņu gadījumā statīnu lietošana ir vēlama. Pacientiem > 85 gadu vecumā lielu statīnu devu lietošana nav pierādīta dzīves ilguma pagarināšanā, bet pieaug blakņu skaits.

Citas medikamentu grupas

AKEI/ARB, BAB lietošana pēc indikācijām, devas piemērojamas individuāli, lai sasniegtu mērķa AS un pulsa frekvenci. Ja pacientam ir arī HSM un/vai AH, vēlami aldosterona antagonisti (I A pierādījumu klase). Uzmanīgi ar pagarinātas darbības nitrātiem (gados veciem pacientiem biežākas hipotensijas, pat sinkopes, kā arī galvassāpes), alternatīva — ranolazīns. Trimetazidīns samazina stenokardijas funkcionālo klasi, bet nelietot Parkinsona slimības vai sindroma gadījumā — var izsaukt roku trīci. Tā kā preparāts var veicināt psihomotorisku uzbudinājumu, trīce var attīstīties arī pacientiem bez parkinsonisma. Praksē medikamentu lieto ļoti plaši, uzskatot par “sirds vitamīnu”, tomēr nevienas zāles nevajadzētu ordinēt bez indikācijām.

Aritmija

MA ir biežākais aritmiju veids pacientiem pēc 65 gadu vecuma. Pēc 80 gadiem MA ir ~ 10 % pacientu. 70 % MA pacientu ir 65—85 gadus veci. Tas saistāms ar KSS un AH izplatību šajā vecumgrupā, kas izsauc miokarda fibrozi un ātriju dilatāciju. MA saistāma ar nozīmīgāku HSM, insulta un nāves risku. Etioloģija 20—25 % cerebrālo infarktu ir kardioemboliska. Šiem pacientiem ir absolūtas indikācijas perorālo antikoagulantu lietošanai (ja nav kontrindikāciju). Antiagreganti MA gadījumā ir mazefektīvi.

Medikamentu lietošana un ordinēšana

Obligāti rūpīgi jāizskaidro lietošanas noteikumi, iespējamās blaknes, iemesli, kāpēc šie preparāti jālieto, kāpēc regulāri jākontrolē INR, tad iespējama adekvāta līdzestība. Gados ļoti veciem pacientiem vēlams, ka ģimenes locekļi kontrolē medikamentu pareizu lietošanu. Ja nav iespējama adekvāta INR kontrole (mazkustīgi pacienti, analīžu nodošanas vieta tālu no dzīvesvietas, citas problēmas), būtu vēlami tā sauktie jaunie antikoagulanti, kam INR kontrole nav vajadzīga.  Iespēju robežās visiem nevalvulāras MA pacientiem vēlama šo preparātu (rivaroksabāns, dabigatrāns, apiksabāns) lietošana, jo tie nav saistīti ar ēšanas režīmu un paradumiem, kas īpaši nozīmīgi gados veciem pacientiem. Preparātu devas izvērtējamas pēc pacienta vecuma (> 80 gadiem samazināmas) un GFĀ (samazināmas, ja GFĀ < 29 ml/min.).

Medikamentu izvēle

Antikoagulantu indikācijas un kontrindikācijas būtu jāizvērtē pēc CHA2DS2—VASc un HAS—BLED skalas. Neaizmirstam — pēc mehānisko vārstuļu protezēšanas jālieto varfarīns!

Pastāvīgās formas gadījumā frekvences kontrolei labākā izvēle ir BAB, gadījumos, kad tie kontrindicēti, — alternatīva ir KKB ne–dihidropiridīni (verapamils, diltiazēms), bet šie medikamenti provocē SM. Ja MA kombinējas ar SM — sirds glikozīdi. Uzmanīgi nieru mazspējas gadījumā, var provocēt kambaru ritma traucējumus. Amiodarons nebūtu laba izvēle, ņemot vērā biežās ekstrakardiālās blaknes, bet, ja MA kombinējas ar ventrikulāriem ritma traucējumiem un/vai ir izteikts miokarda bojājums, — lietošana pamatota. Jāseko, vai pacientam neparādās tahikardijas vai bradikardijas sindroms, tad obligāta kontrole ar Holtera monitoru, jo antiaritmiskie preparāti var provocēt asistolijas pauzes. Sinusa mezgla disfunkcijas varbūtība korelē ar pacienta vecumu. Ritma kontrolei I grupas antiaritmiskie preparāti (Latvijā reāli izmanto propafenonu, etacizīnu, flekainīdu) lietojami pacientiem bez strukturālām miokarda izmaiņām, jo iespējams proaritmisks efekts (VT, QT intervāla pagarinājums), kā arī provocē SM.

Ja nav izteiktas SM — amiodarons, dronaderons, sotalols, dofetilīds. Devas koriģē individuāli. Tomēr, lietojot šos medikamentus, nepieciešama EKG, elektrolītu kontrole.

Kardioversijai relatīva kontrindikācija ir vecums > 80 gadiem, bet, ja adekvātas antiaritmiskās terapijas gadījumā pacientam ir biežas lēkmes, ritma atjaunošana apsverama individuāli, ņemot vērā ehokardiogrāfijas parametrus arī jaunākiem pacientiem. Sagatavošanai pirms kardioversijas par drošāko medikamentu gados veciem pacientiem uzskata amiodaronu.

Hroniska sirds mazspēja

HSM iemesli gados vecākiem pacientiem galvenokārt ir AH un KSS. Tomēr jāņem vērā izteiktās fibrotiskās izmaiņas, kas arī provocē gan sistolisku (var būt saglabāta izsviedes frakcija), gan diastolisku SM. Nereti šiem pacientiem nediagnosticē SM, simptomus saistot ar vecumu. Ar gadiem ievērojami pieaug SM izplatība. Pacientiem pēc 75 gadu vecuma hronisku sirds mazspēju novēro ~ 50 % gadījumu (3. attēls).Sirds mazspējas attīstības biežums [18]

Ārstēšana

Būtiski neatšķiras no terapijas gados jaunākiem pacientiem. Toties SM ārstēšana kļūst arvien dārgāka, jo pieaug SM pacientu skaits, tas saistāms ar novecošanos (4. attēls). 1991.—2011. gadā veikti 15 lieli pētījumi pacientiem ar HSM, kas pierāda adekvātas ārstēšanas efektivitāti, samazinot mirstību, stacionēšanas biežumu un uzlabojot dzīves kvalitāti. Orientējošs ārstēšanas algoritms 5. attēlā. Vispirms noteikti jākoriģē SM izraisošais iemesls — AH, KSS, aritmijas utt.Izdevumi SM ārstēšanai gadā dažādos reģionos (dolāros)

Sastrēguma mazināšanai lietojami cilpas diurētiķi (furosemīds, torasemīds), devas koriģējamas samērīgi diurēzei (vēlams 2—2,5 l/dnn, lietojot diurētiķi). Pētījumā TORIC konstatēta torasemīda priekšrocība — labāka panesība un efektivitāte, kā arī mirstības mazināšana. Rezistences gadījumā var pievienot tiazīdu grupu, bet regulāri jāseko elektrolītu izmaiņām, turklāt iespējama podagras attīstība.

Ļoti būtiska ir aldosterona antagonistu pievienošana, kuru diurētiskais efekts nav liels, bet tie mazina fibrozi, hipertrofiju, aritmiju risku. Rekomendē pacientiem jau no NYHA II FK, īpaši pacientiem ar MI (pētījumi RALES, EPHESUS, EMPHASIS). Regulāri jāseko K+ līmenim. Priekšroka eplerenonam, jo spironolaktonam ~ 10 % gadījumu attīstās ginekomastija, var veidoties erektilā disfunkcija. Kopumā HSM pacientiem hipokaliēmiju novēro ļoti reti, jo hronisks nieru bojājums var veicināt K+ līmeņa paaugstināšanos, tāpat K+ aizturi veicina AKEI un aldosterona antagonisti.Aldosterona darbības efekti

Daudzos pētījumos pierādīta AKEI/ARB un BAB efektivitāte SM ārstēšanā. Jāseko AS, jo izteiktas SM gadījumā nereti novēro AS pazemināšanos, kas neļauj sasniegt preparāta mērķa devu. Ja HSM kombinējas ar hronisku nieru mazspēju (HNM), priekšroka vazodilatējošiem BAB (nebivolols, karvedilols), kas neietekmē nieru asinsriti.

Nepieciešamības gadījumā frekvences mazināšanai var ordinēt ivabradīnu — pastāvīgas MA gadījumā, digoksīns, nitrāti — īpaši pacientiem, kam kontrindicēti AKEI vai ir stenokardija. Būtiski iespējams palīdzēt, veicot resinhronizāciju ar elektrokardiostimulatoriem (EKS), kas šodien vairs nav ekskluzīva ārstēšanas metode. Pacienti nosūtāmi uz Rīgas Austrumu klīnisko universitātes slimnīcu vai Paula Stradiņa Klīnisko universitātes slimnīcu.

Vecākiem pacientiem lielākā problēma ir multipli bojājumi — vienlaicīgi KSS, CD, HNM, hiperurikēmija, dislipidēmija, HSM, tad uzmanīgi jāizvērtē izrakstāmie medikamenti, kas vienlaikus koriģē vairākas patoloģijas, bet nerada cita orgāna bojājumu. Iespēju robežās jāizvēlas medikamentu fiksētās kombinācijas, lai samazinātu tablešu skaitu, jo tas veicina līdzestību terapijai.

 

KOPSAVILKUMS

  • Novecošanas procesa ātrums saistāms gan ar ģenētiku, gan dzīvesveidu, kas asociējas ar dažādām slimībām.
  • Arteriālās hipertensijas terapijā pamata izvēles preparāti: angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI), angiotensīna receptoru blokatori (ARB), kālija kanālu blokatori (KKB) un tiazīdu diurētiķi. Koronāras sirds slimības terapijas pamats ir statīni. MA ir biežākais aritmiju veids pacientiem pēc 65 gadu vecuma, šiem pacientiem ir absolūtas indikācijas per-orālo antikoagulantu lietošanai.
  • HSM iemesli gados vecākiem pacientiem galvenokārt ir AH un KSS, terapija jāsāk ar to korekciju. Sastrēguma mazināšanai lietojami cilpas diurētiķi, būtiska ir aldosterona antagonistu pievienošana, kuru diurētiskais efekts nav liels, bet tie mazina fibrozi, hipertrofiju, aritmiju risku.
  • Daudzos pētījumos pierādīta AKEI/ARB un BAB efektivitāte SM ārstēšanā. Iespēju robežās jāizvēlas medikamentu fiksētās kombinācijas, lai samazinātu tablešu skaitu, jo tas veicina līdzestību terapijai.

________________________________________________________________________________________________

Literatūra

  1. Meļihovs A. Makroekonomika, 2014.
  2. Latvijas valsts statistikas pārvalde.
  3. www.rnceus.com/hypo/physage.htm, 15.12.2016.
  4. Introduction: Heart Disease in an Elderly Population David Fitchett MD1 and Kenneth Rockwood MD2 1 St Michael’s Hospital, University of Toronto 2 Dalhousie University, Halifax
  5. Stefano F. Rimoldi, Franz, H. Messerli, Sripal Bangalore, Urs Scherrer. Resistant hypertension: what the cardiologist needs to know. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv392 2686-2695 First published online: 10 August 2015.
  6. Kalvelis A. Arteriālās hipertensijas aktualitātes, 2010.
  7. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal Advance Access, May 20.2016.
  8. Kalvelis A. Kardiovaskulāro slimību profilakse klīniskajā praksē, 2016.
  9. Karamichalakis N, Letsas KP, Vlachos K, Georgopoulos S, Bakalakos A, Efremidis M, Sideris A. Managing atrial fibrillation in the very elderly patient: challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag, 2015; 11: 555–562.
  10. Antikoagulantu lietošana pacientiem ar ātriju fibrilāciju kardioemboliskā insulta novēršanai, darba grupa, 2013.
  11. Karamichalakis N, Letsas KP, Vlachos K, Georgopoulos S, Bakalakos A, Efremidis M, Sideris A. Managing atrial fibrillation in the very elderly patient: challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag, 2015; 11: 555–562.
  12. Drug therapy for heart failure in older patients—what do they want? Zachariah D, Taylor J, Rowell N, et al. J Geriatr Cardiol, 2015; 12(2): 165–173.
  13. Dariusz Korczyk, Thomas H. Marwick, Gerry Kaye. Sirds mazspēja, 2016.
  14. Kanu Chatterjee, Eric J. Topol. Cardiac drugs, 2013.
  15. LKB, hroniskas sirds mazspējas vadlīnijas, darba grupa A. Ērgļa vadībā, 2013.
  16. DEFEAT – Heart Failure: A Guide to Management of Geriatric Heart Failure by Generalist Physicians, Ali Ahmed, MD, MPH, FGSA, FACC, FAHA, FESC, Associate Professor, Minerva Med. Author manuscript; PMC 2010 Aug 3.
  17. EMA/CHMP/584736/2012 Assessment Report for trimetazidine containing medicinal products, 2012.
  18. McKee PA, et al. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med, 1971; 285; 1441–1446.
Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti