Kombinēto estrogēna—progestīna perorālo kontracepcijas līdzekļu jeb kontracepcijas tablešu lietošana gādā par drošu kontracepciju un sniedz arī vairākas nekontraceptīvas priekšrocības. Kombinētie perorālie kontracepcijas līdzekļi (KPKL) satur estrogēna komponentu un vienu no divpadsmit dažādiem progestīniem. Mazas devas kombinētie perorālie kontracepcijas līdzekļi (formulas, kas satur < 50 µg etinilestradiola) ir uzticama kontracepcijas iespēja lielākajai daļai sieviešu. Veselas, nesmēķējošas sievietes KPKL lietošanu var turpināt līdz menopauzes vecumam.
KPKL darbības mehānisms
KPKL galvenā kontracepcijas iedarbība ir ovulācijas nomākšana, no hipotalāma nomācot gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu (GnRH), kā arī luteinizējošā hormona (LH) un folikulus stimulējošā hormona (FSH) nomākšana un LH līmeņa paaugstināšanās pārtraukšana cikla vidū.
Šīs sekas nodrošina gan progestīna, gan estrogēna komponentu sinerģiska darbība, taču tieši estrogēna spēja nomākt FSH un tādējādi novērst folikuloģenēzi, visticamāk, ir vissvarīgākais mehānisms.
Tabletes ar īsu pārtraukumu lietošanā (piemēram, 24 aktīvās + 4 placebo dienas), tabletes, kurās placebo nedēļā ir papildu 10 µg etinilestradiola, vai nepārtrauktas lietošanas shēmas nodrošina papildu estrogēna iedarbību. Tas palīdz pilnīgāk nomākt folikulus stimulējošā hormona (FSH) sekrēciju un līdz ar to samazina folikulu veidošanos (folikuloģenēzi) olnīcās, kas pastiprina kontraceptīvo efektu un cikla kontroli. Tomēr ievērojamam skaitam sieviešu, lietojot mazas devas KPKL, joprojām var attīstīties folikuli. Turklāt estrogēna komponents stabilizē pietiekamu endometrija veidošanos, lai uzturētu regulāru asiņošanu pēc tablešu lietošanas (cikla kontrole). [1]
Papildu ar progestīnu saistīti mehānismi, kas veicina kontracepcijas efektu, ir šādi:
- ietekme uz endometriju, padarot to mazāk piemērotu implantācijai; ilgstoša cikliska vai ikdienas progestīna iedarbība izraisa endometrija decidualizāciju un galu galā atrofiju,
- dzemdes kakla gļotu sabiezēšana, kas kļūst mazāk caurlaidīga spermatozoīdiem,
- normāla olvadu kustīguma un peristaltikas traucējumi. [1]
Indikācijas KPKL izmantošanai ikdienā
KPKL, kas satur estrogēnu un progestīnu, tiek lietoti gan kontracepcijas, gan nekontraceptīvos nolūkos.
Kontracepcijas indikācijas: grūtniecības primārā profilakse reproduktīvā vecuma sievietēm.
Nekontraceptīvas indikācijas:
- menstruāciju regulēšana — neregulāru ciklu vai anovulatorisku asiņošanu ārstēšana,
- primārās dismenorejas ārstēšana,
- menstruāciju nomākšana — nepieciešama cikla kontrole (piemēram, endometrioze, menstruālās migrēnas),
- hiperandrogēni stāvokļi — policistisko olnīcu sindroms (PCOS) — uzlabo cikla regularitāti un mazina androgēnu simptomus,
- acne vulgaris un hirsūtisms: īpaši tad, ja lieto antiandrogēnus progestīnus (piemēram, drospirenonu),
- menorāģija — samazina menstruālo asins zudumu un mazina dzelzs deficīta anēmiju,
- endometrioze — nomāc ektopisku endometrija audu augšanu un mazina sāpes,
- premenstruālais sindroms (PMS),
- vēža riska samazināšana — ilgstoša lietošana saistīta ar samazinātu endometrija, olnīcu un kolorektālā vēža risku (tomēr jāpatur prātā paaugstināts krūts un dzemdes kakla vēža risks),
- perimenopauzes simptomu kontrole — cikla regulēšana un vazomotorisko simptomu kontrole sievietēm perimenopauzes laikā. [12]
Hormonālās kontracepcijas līdzekļu mijiedarbība ar citiem medikamentiem
Vissvarīgākā farmakokinētiskā mijiedarbība, kas ietekmē hormonālo kontracepciju, ir ar zālēm, kas inducē aknu citohroma P450 enzīmus un palielina kontracepcijas hormonu klīrensu.
Tas varētu izraisīt visu kombinēto hormonālo kontracepcijas metožu, visu tikai progestagēnu saturošu tablešu, etonogestrela implanta un perorālās avārijas kontracepcijas līdzekļu kontraceptīvās efektivitātes samazināšanos. [9]
Tikai progestagēnu saturošu injekciju (kas sasniedz augstu progestagēna līmeni serumā), lokāli iedarbojošos levonorgestrelu atbrīvojošo intrauterīnās sistēmas (un vara IUS) kontracepcijas efektivitāti acīmredzot neietekmē enzīmus inducējošas zāles. [9]
Citas svarīgas farmakokinētiskās zāļu mijiedarbības, kas varētu ietekmēt kontracepcijas hormonu iedarbību, rodas no samazinātas absorbcijas, ko iniciē zāļu lietošana, kas izraisa vemšanu vai smagu caureju, zāļu, kas maina zarnu trakta darbību, helātu veidojošu zāļu un zāļu, kas maina kuņģa pH līmeni. [9]
Iepriekš bija bažas par plaša spektra antibiotiku ietekmi uz kombinētās hormonālās kontracepcijas kontraceptīvo efektivitāti, jo tās iespaido estrogēnu enterohepatisko cirkulāciju. Etinilestradiols un progestagēni tiek konjugēti aknās un zarnu gļotādā, un konjugāti izdalās ar fekālijām. Daļu no etinilestradiola konjugātiem (bet ne progestagēna konjugātiem) sašķeļ resnās zarnas baktērijas, un aktīvais etinilestradiols tiek reabsorbēts. Šī etinilestradiola enterohepatiskā cirkulācija dažādiem indivīdiem atšķiras, taču netiek uzskatīts, ka tā būtiski veicina kombinētās hormonālās kontracepcijas kontraceptīvo efektivitāti.
Tātad, lai gan neenzīmus inducējošo antibiotiku lietošana varētu ietekmēt resnās zarnas floru un samazināt etinilestradiola (vai estradiola) enterohepatisko cirkulāciju, iedibinātās vadlīnijas (ko apstiprina pieejamie pierādījumi) liecina, ka kombinētās hormonālās kontracepcijas efektivitāte netiek ietekmēta. [9]
Lietojot antibiotikas, nav nepieciešami papildu kontracepcijas pasākumi, ja vien antibiotika nav enzīmu induktors vai ja antibiotika (un/vai ārstējamā slimība) neizraisa vemšanu vai caureju. [9]
Medikamentu lietošana un KPKL
Jebkuras zāles, kas palielina aknu mikrosomu enzīmu aktivitāti, piemēram, fenobarbitāls, fenitoīns, grizeofulvīns un rifampicīns, paātrina KPKL metabolismu. Tāpēc sievietēm, kuras lieto šīs zāles, KPKL kontraceptīvā efektivitāte, visticamāk, samazināsies. [11]
Pretkrampju līdzekļi
Dažas zāles (fenitoīns, karbamazepīns, barbiturāti, primidons, topiramāts, felbamāts, okskarbazepīns) var samazināt KPKL efektivitāti, inducējot aknu enzīmus. KPKL joprojām var lietot, ja nav alternatīvu, taču priekšroka dodama zāļu formai ar vismaz 30 µg etinilestradiola un ilgu progestīna pussabrukšanas periodu (piemēram, drospirenonu, dezogestrelu, levonorgestrelu).
KPKL palielina lamotrigīna klīrensu, par 45—60 % samazinot tā koncentrāciju; lai saglabātu krampju kontroli, varbūt vajadzēs pielāgot devu un KPKL lietot nepārtraukti.
Antibiotikas
Rifampicīns ievērojami pazemina KPKL hormonu līmeni. Ieteicama alternatīva kontracepcija. Citas antibiotikas būtiski neietekmē KPKL efektivitāti; parasti rezerves kontracepcija nav nepieciešama.
Pretsēnīšu līdzekļi
Grizeofulvīns dažkārt saistīts ar kontracepcijas līdzekļu neefektivitāti, taču pierādījumi ir ierobežoti, un saskaņā ar PVO datiem hormonālā kontracepcija joprojām ir pieņemama.
Antiretrovīrusu līdzekļi
Iespējama daudzkārtēja mijiedarbība starp HIV medikamentiem un KPKL; ieteikumi ir atkarīgi no konkrētajām lietotajām zālēm.
Izlaistas kontracepcijas devas — ko darīt?
Izlaistas devas (īpaši, ja septiņu dienu hormonu lietošanas pārtraukums ir pagarināts jebkurā daļā) ir biežs kontracepcijas neveiksmes cēlonis. [10]
Vienas tabletes izlaišana: ja paciņā izlaista viena tablete, jānorāda lietot aizmirsto tableti, tiklīdz tas tiek pamanīts, un pēc tam turpināt lietot vienu tableti katru dienu, kā norādīts. Iespējams, ka vienā dienā būs jālieto divas tabletes. Papildu kontracepcijas līdzekļi nav nepieciešami, jo viena aizmirsta tablete neatceļ olnīcu nomākumu. [10]
Atlikušās tabletes jālieto parastajā laikā. Ja izlaistas divas vai vairākas secīgas hormonālās tabletes, parasti nepieciešams rezerves kontracepcijas līdzeklis, piemēram, vīriešu vai sieviešu prezervatīvi. Tiek uzskatīts, ka pēc divām vai vairākām izlaistām tabletēm ovulācijas risks ir palielināts, īpaši pirmajā tablešu lietošanas nedēļā pēc hormonu nesaturoša perioda, jo pētījumos ziņots par mazāku olnīcu aktivitāti nepārtraukta tablešu lietošanas režīma gadījumā, salīdzinot ar režīmiem, kas ietver hormonu nesaturošu periodu. [10]
Biežākie pacienšu uzdotie jautājumi
Pacientēm, kas sāk KPKL lietošanu, bieži rodas jautājumi par iespējamām blakusparādībām, piemēram, svara pieaugumu, garastāvokļa izmaiņām, libido un auglības atjaunošanos. Lai gan individuālā pieredze var atšķirties, parasti tās ir retākas KPKL blakusparādības, tāpēc vēlreiz jāpārskata pierādījumi.
Svara pieaugums
KPKL lietošana, šķiet, neizraisa būtiskas svara izmaiņas ne pieaugumā, ne zudumā.
49 pētījumu metaanalīzē, kurā iekļauti 85 svara izmaiņu salīdzinājumi 52 unikāliem kontracepcijas līdzekļu pāriem (kontracepcija salīdzinājumā ar placebo vai citu kontracepcijas līdzekli), lielākajā daļā salīdzinājumu netika ziņots par būtiskām svara atšķirībām. [1]
Četros pētījumos, kuros kontracepcijas līdzeklis tika salīdzināts ar placebo vai bez kontracepcijas līdzekļa, KPKL vai kontracepcijas plākstera lietošana neizraisīja svara pieaugumu. [2]
Garastāvokļa svārstības
Lai gan perspektīvie dati ir pretrunīgi, vairums pētījumu liecina, ka KPKL lietošana lielākajai daļai sieviešu garastāvokli neietekmē negatīvi. [2]
KPKL lietošana šķiet droša sievietēm ar garastāvokļa traucējumiem, un netiek ierobežota to lietošana sievietēm ar depresiju. Jebkurai sievietei, kura sāk KPKL lietošanu un ziņo par negatīviem garastāvokļa simptomiem, iesaka veikt klīniskās depresijas novērtējumu un individuāli apsvērt alternatīvas kontracepcijas metodes. [2]
Libido
Novērotais olnīcu androgēnu nomākums, lietojot KPKL, radījis bažas par negatīvu ietekmi uz libido. Tomēr lielākajai daļai sieviešu KPKL lietošana, šķiet, būtiski neietekmē seksuālo funkciju; ir ziņots par dažādiem rezultātiem.
Sistemātiska šīs tēmas pārskatīšana atklāj, ka lielākajai daļai sieviešu seksuālā vēlme pēc KPKL lietošanas sākšanas nemainījās, bet neliela daļa lietotāju ziņoja par palielinātu (22 %) vai samazinātu (15 %) vēlmi. [3]
Auglības atjaunošana
KPKL lietošana var nedaudz aizkavēt grūtniecības iestāšanās laiku; tomēr šī ietekme aprobežojas ar dažiem pirmajiem mēnešiem pēc KPKL lietošanas pārtraukšanas. No 187 sievietēm, kuras aptuveni gadu bija nepārtraukti lietojušas KPKL un tika novērotas pēc lietošanas pārtraukšanas, nākamajās 90 dienās spontānas menstruācijas bija 97 %. [5]
Vidējais laiks līdz menstruāciju atjaunošanai bija 32 dienas. Sekundārā analīze no Eiropas aktīvās uzraudzības pētījuma par perorālajiem kontracepcijas līdzekļiem, kas bija plašs perspektīvs kohortas pētījums par KPKL lietotājām, parādīja, ka grūtniecības iestāšanās biežums pēc lietošanas pārtraukšanas ir līdzīgs vispārējās populācijas rādītājam: 79,4 % viena gada laikā. [4]
Venozās trombozes risks
Gan estrogēna—progestīna kontracepcijas līdzekļu lietošana, gan iedzimta trombofīlija palielina venozās trombozes risku virs sākotnējā līmeņa. Absolūtos riskus noteikt grūti, jo šo gadījumu skaits ir neliels pat tām jaunajām sievietēm, kam ir venozās trombozes riska faktori. [13]
Sākotnējais venozās trombozes risks atšķiras pēc pacientes vecuma, ģimenes anamnēzes, blakusslimībām un zināmas trombofīlijas.
Pētījumos ar reproduktīvā vecuma sievietēm, kuras lieto kontracepcijas līdzekļus, ziņots, ka sākotnējais venozās trombozes risks svārstās no 0,5 līdz 1 uz 10 000 sieviešu gadiem līdz pat 5—10 uz 10 000 sieviešu gadiem.
Vispārējās populācijas pētījumos pacienti parasti netiek pārbaudīti uz nediagnosticētām trombofīlijām. Pacientiem ar iedzimtu trombofīliju ir paaugstināts risks. [14]
Lielākā daļa datu par venozās trombozes risku estrogēna—progestīna kontracepcijas lietotājām iegūti no pētījumiem, kuros piedalījās KPKL lietotājas, bet parasti attiecas uz citiem estrogēna—progestīna preparātiem. Novērojumu pētījumos konsekventi ziņots par 2—7 reizes lielāku venozās trombozes risku KPKL lietotājām salīdzinājumā ar nelietotājām, taču risks mainās samērīgi estrogēna devai un var būt atkarīgs arī no estrogēna un progestīna veida. [15]
Sievietēm, kas lieto trešās paaudzes KPKL, VTE risks parasti ir 1,5—2 reizes lielāks nekā tām, kas lieto otrās paaudzes KPKL. 2015. gada gadījumu—kontroles pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 10 000 sieviešu ar venozo trombozi, sievietēm, kuras lieto KPKL, kas satur dezogestrelu, gestodēnu, ciproteronu vai drospirenonu, venozās trombozes riska pieaugums bija par 3,64—4,28 reizēm, salīdzinot ar 2,38 reizēm venozās trombozes riska pieaugumu sievietēm, kuras lieto KPKL ar levonorgestrelu. [16]
Tomēr citi pētījumi neliecina par paaugstinātu risku, lietojot trešās paaudzes progestīnus. Estrogēns šajos un citos novērtējumos ir etinilestradiols. Nav zināms, vai estrogēni, piemēram, 17–bēta estradiols vai estetrols, palielina dziļo vēnu trombozes risku. [16]
Blakusparādības, lietojot KPKL
Agrīnas blakusparādības pēc KPKL lietošanas sākšanas — slikta dūša, krūšu jutīgums un galvassāpes — parasti ir vieglas pakāpes un retas sūdzības (< 10 % sieviešu) un ir retāk sastopamas, lietojot šobrīd pieejamās zāļu formas. [6] Parasti šie simptomi izzūd pirmajos lietošanas mēnešos, tomēr dažreiz tie var būt pietiekami traucējoši, lai pārtrauktu lietošanu neilgi pēc KPKL lietošanas uzsākšanas. [6; 7]
Neplānota asiņošana, kas pazīstama arī kā starpposma asiņošana, ir visbiežākā agrīnā blakusparādība pēc KPKL lietošanas sākšanas — pusei sieviešu pirmā lietošanas cikla laikā — un strauji uzlabojas turpmākajos mēnešos. Ja pacientes ievēro lietošanas režīmu, viņas var būt pārliecinātas, ka neplānota asiņošana nenozīmē samazinātu kontracepcijas efektivitāti. Lietošanas sākuma laiks nemaina neplānotu asiņošanu, tāpēc, gaidot līdz menstruācijām, lai sāktu lietot KPKL, nebūs nekādu priekšrocību sievietes asiņošanas modelim. [8]
