PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akūts išēmisks insults – mūsdienīgas ārstēšanas tendences

K. Kupčs
Akūts išēmisks insults – mūsdienīgas ārstēšanas tendences
Išēmisks insults ir otrs biežāk izplatītais nāves un invaliditātes cēlonis pasaulē. Nākamo 20 gadu laikā populācijas novecošanas dēļ prognozējams šādu pacientu pieaugums. Pēdējās desmitgadēs būtiski uzlabojušies un mainījušies insulta pacientu ārstēšanas veidi: insulta vienības, trombolītiska terapija trīs stundu laikā pēc notikuma, aspirīns 48 stundu laikā kopš insulta sākuma, dekompresijas ķirurģija maligniem supratentroriāliem insultiem – tās ir intervences ar pierādītu pozitīvu ieguvumu. Vairākas citas ārstēšanas metodes šobrīd tiek pētītas. [1]

Mehāniska trombektomija

Kā viena no jaunākajām un daudzsološākajām insulta ārstēšanas metodēm ir intrakraniāla trombektomija. Tā tiek veikta caur femorālo artēriju ar koaksiālu katetra-mikrokatetra sistēmu, ar kuru kateterizē nosprostoto artēriju. Tromba līmenī caur mikrokatetru pievada trombektomijas ierīci, ar kuras palīdzību nosprostojums tiek likvidēts. Ņemot vērā pacienta stāvokļa smagumu, manipulāciju biežāk veic lokālā anestēzijā vai endotraheālā narkozē. Šādā veidā trombektomija iespējama no a.carotis, a.cerebri media M1 un M2 segmentiem, kā arī a.basilaris.

Izpētīts, ka išēmiska insulta gadījumā artērijas rekanalizācijas pakāpe cieši saistīta ar klīnisko iznākumu. Pēc akūta artērijas nosprostojuma spontānu rekanalizāciju novēro 24,1% gadījumu, lietojot intravenozu trombolīzi - 46,2%, līdz 63,2% tā ir intraarteriālai trombolīzei, 67,5% kombinētai intraarteriālai/intravenozai trombolīzei un 83,6% - lietojot mehānisku trombektomiju. [2]

DT angiogrāfija –  a. cerebri media dxt oklūzija DT angiogrāfija –  a. cerebri media dxt oklūzija
1. attēls
DT angiogrāfija – a. cerebri media dxt oklūzija

Turklāt ir izpētīts, ka intravenoza trombolīze ir neefektīva, ja tromba garums pārsniedz 8 milimetrus. [3]

Mehāniskās trombektomijas vispusīga izmantošana sākās, pateicoties novērojumam, ka tā ir ļoti efektīva, lietojot intrakraniālu stentu, kas sākotnēji tika veidots kā palīgierīce intrakraniālu aneirismu ārstēšanā. [4]

Galvenās mehāniskās trombektomijas priekšrocības:

  • metodei ir visaugstākā artērijas rekanalizācijas pakāpe;[5]
  • trombektomiju var veikt pacientiem, kam i/v trombolīze ir kontrindicēta laika intervāla pēc insulta sākuma vai citu nosacījumu dēļ;[6]
  • trombektomiju iespējams veikt garu un kombinētu (a.carotis interna/a.cerebri media) artēriju oklūziju gadījumā;
  • vienlaikus ar trombektomiju var veikt angioplastiku un stenta implantāciju, ja iemesls ir stenozētas artērijas tromboze;
  • praktiski vienīgā efektīvā ārstēšanas metode mugurējās cirkulācijas (a.basilaris) insultiem; ja neārstē- mirstība virs 90%.
    DT perfūzija – izmaiņas perfūzijas kartē labajā smadzeņu puslodē DT perfūzija – izmaiņas perfūzijas kartē labajā smadzeņu puslodē
    2. attēls
    DT perfūzija – izmaiņas perfūzijas kartē labajā smadzeņu puslodē

Ārstēšanas pamatā daudzdisciplināra pieeja

Kopš 2008. gada P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā darbojas insulta vienība, kas kļuva par vienu no nosacījumiem ne tikai plašai intravenozas trombolīzes lietošanai, bet arī endovaskulārai insulta ārstēšanas sākšanai. Modernas insulta ārstēšanas pamatā ir daudzdisciplināra pieeja, tehnoloģijas un speciālistu kompetence. Mūsdienu attēldiagnostikas metodes - datortomogrāfijas (DT) angiogrāfija ļauj ātri un precīzi atklāt nosprostotās artērijas segmentu (skat.1. attēlu), bet, izmantojot DT perfūzijas iespējas, var prognozēt insulta plašumu, ārstēšanas lietderību un iznākumu (skat. 2. attēlu). Īpaši informatīva ir magnētiskā rezonanse, taču tās lietojums pieejamības dēļ ir ierobežots. Digitālās subtrakcijas angiogrāfijas skat. 3. un 4. attēlā.

Akūts išēmisks insults ir neatliekama situācija, kad laikam ir izšķirīga nozīme. Dārga ir katra minūte, un tikai saskaņots komandas darbs var dot labu rezultātu. Aprēķināts, ka išēmiska insulta gadījumā katru minūti tiek zaudēti 1,9 miljoni neironu, 14 miljardi sinapšu un 12 kilometri mielīna šķiedru. [7]

Digitālās subtrakcijas  angiogrāfija – a. cerebri media dxt M1 segmenta oklūzija Digitālās subtrakcijas  angiogrāfija – a. cerebri media dxt M1 segmenta oklūzija
2. attēls
Digitālās subtrakcijas angiogrāfija – a. cerebri media dxt M1 segmenta oklūzija

Salīdzinot ar citām metodēm, endovaskulāra trombektomija ir dārga, jo lielas ir materiālu izmaksas (skat. 5. attēlu). Diemžēl patreizējais valsts definētais apmaksas princips nav adekvāts, lai pilnībā segtu šādas manipulācijas. Šobrīd veidojas situācija, kad zaudētājas ir tās medicīnas iestādes, kur lieto modernākas un efektīvākas ārstēšanas metodes, kas sekmē mazāku invalidizāciju, ātrāku un pilnvērtīgāku pacienta atveseļošanos.

Jāsaprot, ka insults ir ne tikai medicīniska problēma, tas skar arī gados jaunus cilvēkus darbspējīgā vecumā, kļūst par pacientu un viņu tuvinieku problēmu - insultam ir sociālekonomiskas sekas, un, no valsts viedokļa raugoties, lielāks atbalsts šādu metožu ieviešanā atmaksājas. Svarīgi ir izglītot ne tikai medicīnas darbiniekus par jaunākajām insulta ārstēšana iespējām, bet arī informēt plašāku sabiedrību par notikuša vai draudoša insulta galvenajiem simptomiem. Nenoliedzami, ka liela un pat galvenā nozīme ir insulta primārajai un sekundārajai profilaksei. Tā ir ne tikai medicīnas, bet visas sabiedrības atbildība.

Digitālās subtrakcijas angiogrāfija – artērijas rekanalizācija pēc trombektomijas Digitālās subtrakcijas angiogrāfija – artērijas rekanalizācija pēc trombektomijas
4. attēls
Digitālās subtrakcijas angiogrāfija – artērijas rekanalizācija pēc trombektomijas

Literatūra

  1. Donnan GA, et al. Stroke. Lancet, 2008; 371, 1612-1623.
  2. Joung-Ho Rha, et al. The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome: A Meta-Analysis. Stroke, 2007; 38: 967-973.
  3. Riedel CH, et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. J Neurointerv Surg, 2011; Apr 7.
  4. Machi P, et al. Solitaire FR thrombectomy system: immediate results in 56 consecutive acute ischemic stroke patients. Am J Neuroradiol, 2007.{module id="media" action="image" align="right" number="5. attēls" itemid="2011-12-115377"}
  5. Levy EI, et al. Self-expanding stents for recanalization of acute cerebrovascular occlusions. Am J Neuroradiol, 2007 May; 28(5): 816-822.
  6. Sabareesh K, et al. Safety and Effectiveness of Endovascular Therapy After 8 Hours of Acute Ischemic Stroke Onset and Wake-Up Strokes. Stroke, 2009; 40: 3269-3274.
  7. Saver JL. Time is brain-quantified. Stroke, 2006 Jan; 37(1): 263-266.