Apdeguma trauma ģimenes ārsta praksē. Kad ārstēt pašam, kad nosūtīt pie speciālista?

Lai izprastu apdeguma traumu, jāpārzina ādas uzbūve, tāpēc piedāvājam konspektīvu ieskatu ādas histoloģijā.

Ādas uzbūve

Ādu veido trīs slāņi — epiderma, derma un hipoderma. Epidermu veido daudzkārtu plakans pārragots epitēlijs. Galvenās šūnas šajā slānī ir keratinocīti, kas izvietoti četros slāņos plānajā ādā (biezums 0,07—0,15 mm) un piecos slāņos biezajā ādā (uz plaukstām, pēdām; 1,5 mm biezumā). Ārējais slānis — stratum corneum, kam seko stratum lucidum (tikai biezajā ādā), pēc tam stratum granulosum, stratum spinosum un visbeidzot stratum basale, kas gulstas uz bazālās membrānas. Epiderma ir avaskulāra.

Dermu veido papillārā derma un retikulārā derma. Papillāro dermu veido irdenie nenoformētie saistaudi. Pamatšūnas — fibro­blasti. Satur bagātīgu asinsvadu tīklojumu, kas apasiņo arī epidermu; satur arī limfvadus, nervu šķiedras, brīvos nervgaļus. Retikulāro dermu, kas gulstas zem papillārās dermas, veido blīvie nenoformētie saistaudi. Satur daudz I un III tipa kolagēna šķiedru, elastīgo šķiedru, piešķirot ādai izturību un elastību. Šis slānis ir labi apasiņots un inervēts. Derma satur arī sviedru un tauku dziedzerus, matu folikulus, arector pili muskuļus.

Hipoderma (jeb zemāda) atdala dermu no zemākiem audiem — fascijām, muskuļiem, kauliem. Hipodermu galvenokārt veido taukaudi; galvenās šūnas — adipocīti (enerģijas rezervju depo, pilda termoregulācijas un amortizācijas funkcijas). Hipoderma ir labi apasiņota un inervēta. [1; 2]

Apdegumu klasifikācija (The American Burn Association)

Apdegumus klasificē pēc dziļuma:

• I pakāpe — virspusējs apdegums: skarta tikai epiderma (1. un 2. attēls). Skartais ādas rajons sāpīgs, apsārtis, sauss. Uzspiežot bālē. Neveidojas bullas. Sadzīst spontāni 3—6 dienās. [4]

• II A pakāpe — virspusējs apdegums. Skarta epiderma un papillārā derma (1. un 3. attēls). Brūce sāpīga, eksudatīva (mitra), veidojas bullas. Uzspiežot bālē. Lielākajā daļā gadījumu sadzīst spontāni trīs nedēļās. [4] Hipertrofisku rētu formēšanās risks. [3]
• II B pakāpe — dziļš apdegums: skarta epiderma, papillārā derma un retikulārā derma (1. un 4. attēls). Skartais rajons bāls, raibs, var būt sauss vai mitrs, var būt bullas; nebālē uzspiežot. Spontāni nesadzīs. [3]. Nepieciešama neatliekama kombustiologa konsultācija, lai izvērtētu operatīvas terapijas nepieciešamību (piemēram, autodermatoplastiku (ADP)). [4]
• III pakāpe — dziļš apdegums: skarta epiderma, derma visā dziļumā un zemākie audi — taukaudi, fascijas, muskuļi, kauli (1., 5. un 6. attēls). Pacients neatliekamā kārtā jānogādā VAC. Apdeguma rajons balts, sauss, vaskains, ādains, parasti nesāpīgs sakarā ar nervgaļu bojāeju. Skartā ķermeņa daļa var būt arī pārogļojusies, melna. Nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās un ADP, pat amputācija. [4]

Ja pēc uzspiešanas apdeguma apvidum tas nebālē (vai bālē lēni), jādomā par dziļu (II B vai III pakāpes) apdegumu, turpretī sāpju intensitāte ir apgriezti proporcionāla apdeguma dziļumam — jo virspusējāks apdegums, jo vairāk izteiktas sāpes. [4]

Ķirurģiska terapija (galvenokārt nekrektomija, fasciotomija) un ādas transplantācija nepieciešama visos gadījumos, kad apdegums sniedzas dziļāk par papillāro dermu. Dzīšanas process parasti ilgst > 3 nedēļas. [4]

Apdeguma plašuma noteikšana

Maksimāli precīzi noteiktam apdeguma traumas plašumam ir būtiska nozīme taktikas izvēlē, pieņemot lēmumus par ārstēšanu (ambulatori vai VAC). [3] Apdeguma platību izsaka procentos no pacienta kopējā ķermeņa virsmas laukuma (total body surface area (TBSA)). Praksē lieto galvenokārt divas metodes skartā laukuma noteikšanai:

1. devītnieku likums (7. attēls 28. lpp.) — ātrs aprēķins;
2. plaukstas metode — ērts paņēmiens atsevišķu mazu apdegumu gadījumos. Plauksta ar pirkstiem = 1 % no kopējā ķermeņa virsmas laukuma. [4]

Kritēriji nosūtīšanai uz Apdegumu centru apkopoti 1. tabulā.

Lielākā daļa pacientu ar I pakāpes termisku apdegumu vai II A pakāpes termisku apdegumu (< 10 % TBSA) ārstējami ambulatori ģimenes ārsta uzraudzībā. [4]

Jāņem vērā:

• pacientam jābūt spējīgam uzņemt adekvātu šķidruma daudzumu perorāli,
• pacientam un/vai viņa ģimenei jāspēj nodrošināt adekvāta aprūpe, sekojot mediķa ieteikumiem,
• ģimenes ārstam vai viņa perso­nālam (ārsta palīgam, medmāsai)
• jābūt kompetentiem veikt brūces aprūpi (jo lielākā daļa pacientu paši to nespēj). [3]

Anamnēzes ievākšana

Ievācot anamnēzi, uzreiz jājautā par apdeguma traumas cēloni (ugunsgrēks, suicīds u.c.), par izraisošo aģentu (piemēram, liesma, elektrība), kā arī orientējoši jānosaka apdeguma traumas dziļums un plašums. Tomēr precīzi izvērtēt apdeguma dziļumu tūlīt pēc tā gūšanas ir sarežģīti. Apdeguma traumas ir dinamiskas un laika gaitā var progresēt (II A pakāpes apdegumi 48 stundās var spontāni progresēt pat līdz III pakāpei), tāpēc katra apdeguma brūce pēc 14—72 h jāizvērtē atkārtoti. Apdeguma dziļums var progresēt arī bakteriālas superinfekcijas vai neadekvātas terapijas gadījumā. [4]

Apdegums sejas un kakla apvidū, kā arī pacienta ekspozīcija ugunsgrēkam vai ķimikālijām slēgtā telpā predisponē elpceļu gļotādas bojājumam (inhalācijas traumai), un šāds pacients rūpīgi jānovēro attiecībā uz elpceļu tūskas simptomiem (balss aizsmakums, balss izmaiņas, stridors). [4]

Tā kā apdegumu pacientiem ir traucēta termoregulācijas funkcija, videi, kurā pacients tiek izmeklēts, jābūt siltai. [4]

Pirmā palīdzība

• Applaucējumu gadījumā nekavējoties jāatbrīvojas no apģērba apde­guma rajonā. Ķīmisku apdegumu gadījumā par kontaminētu tiek uzskatīts viss apģērbs, un tas jānoņem ar speciālu aizsargaprīkojumu (aizsarg­brilles, cimdi).
• Jānoņem visi priekšmeti, kas var kļūt par potenciālu žņaugu, kad iestājas kādas ķermeņa daļas tūska, — rotaslietas, jostas, pulksteņi, autiņbiksītes.
• SVARĪGĀKAIS — skalot apdeguma rajonu!!! Jo aukstāks ūdens, jo īsāku laiku apdegumu skalo (lai neattīstītos hipotermija), tomēr vadlīnijas iesaka aktīvu apdeguma vietas dzesēšanu ar tekošu krāna ūdeni (8—25 °C) vismaz 20 minūtes. Šādai taktikai ir pierādīta efektivitāte attiecībā uz apdegu­ma dziļuma mazināšanu. Apdegums būs, BET tas nebūs dziļš, tātad būs nepieciešams īsāks atlabšanas laiks, sagaidāmi labāki ārstēšanas rezultāti. 
• Jo ātrāk sāk apdeguma dzesēšanu, jo labāk!
• Par ķīmiskiem apdegumiem: mērķis ir kairinošā aģenta noskalošana — laikam un ūdens temperatūrai nav nozīmes (visviens, vai 15 minūtes vai trīs stundas, bet aģents “jāatšķaida”, to skalojot: jo ilgāk skalo skarto ādas apvidu, jo mazāka būs kodīgā aģenta koncentrācija).
• Ja brūcē konstatē sārņus (sodrējus, smiltis utt.) vai nepiegulošu nekrotisku ādu, tos, uzmanīgi skalojot brūci, vajadzētu noņemt, lai novērstu infekcijas attīstību brūcē. Skalošana ar krāna ūdeni, nevis sterilu vai antiseptisku aģentu nepalielina infekcijas risku. [4]

Ko nedarīt?

• Mitri pārsēji nav efektīvi brūču dzesē­šanai.
• Ledu nevajadzētu aplicēt apdeguma virsmai tā vazokonstriktīvā efekta dēļ, tādējādi ir risks dziļāka audu bojājuma attīstībai. [4]

Terapija I pakāpes apdegumu gadījumā

Virspusējiem I pakāpes apdegumiem nav nepieciešama brūču apdare dzīšanas veicināšanai, tomēr apdeguma pārklāšana ar mitru pārsēju (vēsā ūdenī samitrinātu marli) var atvieglot sāpju sajūtu. Sāpju mazināšanai lokāli var lietot mitrinošu krēmu, kas satur Aloe vera, un NSPL iekšķīgi. [4]

Terapija II A pakāpes apdegumu gadījumā

• Pacienta un viņa piederīgo izglītošana (arī par situācijām, kad atkārtoti jāvēršas pēc medicīniskas palīdzības, piemēram, infekcijas simptomu atpazīšana).
• Brūces tīrīšana.
• Brūces pārsēja izvēle.
• Atsāpināšana.
• Plāns brūces novērošanas gaitai. [3]

Ja pacients un/vai viņa piederīgie paši spēj veikt brūces aprūpi (tīrīšanu, pārsiešanu), viņiem tas jāierāda. To dokumentē.

II A pakāpes apdegumiem raksturīga bullu veidošanās, taču nav vienprātības terapijas stratēģijas izvēlē. 

Pazīmes, kad jāapsver debridement (nekrotiskās epidermas noņemšana):

• bullas, kuru diametrs pārsniedz 6 mm, 
• bullu lokalizācija virs locītavu virsmām, 
• augsts risks bullas spontānai ruptūrai. [4] 

Debridement reducē spiedienu uz apdeguma brūci, tiek noņemta nekrotiskā epiderma, kas var kalpot par barotni baktērijām. Turklāt, ja bullu noņem, iespējams vizualizēt apdeguma brūces gultni un var uzklāt antibakteriālu pārsēju. [4]

Pārsiešana

Pārsējus sākotnēji maina ik pēc 12—24 stun­dām (ne retāk kā 1 × trīs dienās), lai novērtētu brūces dzīšanu dinamikā. [4] Pirms pārsiešanas pacientam jānodrošina adekvāta atsāpināšana (ar narkotisku analgētiķi 30—60 min. pirms katras pārsiešanas). [3]

• 0. solis — noņem sekundāro pārsēju (marli, plāksteri vai citu), ja tāds ir.
• 1. solis — brūci skalo un mehāniski attīra no nekrotiskiema audiem, eksudāta, iepriekšējā virsmas aģenta paliekām, līdz brūce vizuāli tīra. Brūču skalošanai lietojamie līdzekļi:
  • sterils Sol. NaCl 0,9 %;
  • Sol. Prontosan — to var lietot arī sakaltušu sekundāro pārsēju samitrināšanai pirms to noņemšanas (lai pārsēja noņemšana būtu iespējami nesāpīga). Ja brūce klāta ar kreveli vai apkaltusi, var lietot Prontosan kompresi — samitrināt marli šķīdumā un 15 min. atstāt uz brūces; 
  • Sol. LavaSurge (šķīdums). 

Pārbauda, vai nav pazīmju, kas liecinātu par infekciju (eritēma, tūska, progresējošs lokāls sāpīgums, nepatīkama smaka, ↑ izdalījumu daudzums). Pēc brūces skalošanas to maigi nosusina (neberzē, bet susina piespiežot). [3]

• 2. solis. Pārsien brūci. Brūces pārsējam jābūt tādam, kas neļauj brūcei izžūt (brūcei jābūt mitrai), mazina sāpes (pasargājot no apkārtējās vides),  riskus brūcē attīstīties infekcijai un mazina iespēju brūci traumēt. [3]

Lokāli lietojamo medikamentu klāsts brūču aprūpei ir tik plašs, ka grūti orientēties un izvēlēties piemērotāko. Šajā sadaļā kā piemēri uzskaitīti daži no līdzekļiem un to indikācijas. 2. tabulā apkopoti primārie pārsēji inficētām, potenciāli inficētām brūcēm vai infekcijas profilaksei. Izvēlēto preparātu pēc brūces skalošanas atkārtoti aplicē katrā pārsiešanas reizē, līdz brūce attīrījusies (nav infekcijas pazīmju). Ievērojot higiēnas normas, jānodrošina, lai preparāta atvere nepieskartos ne brūcei, ne citām virsmām.

Advancēti sekundārie (vai primārie) pārsēji (3. tabula) slēdz brūci, pasargājot no mehāniskas traumas, nodrošinot antibakteriālu barjeru. Uztur brūcē mitru vidi. [3] Advancētā pārsēja izmēra izvēle: pārsējam pilnībā jāpārklāj brūce un vēl vismaz 2 cm (neskaitot brūces malu) nebojātas ādas visapkārt brūcei. Pārsēju liek/līmē uz sausas veselās ādas. 

Kā sekundāro pārsēju var izmantot arī marles pārsēju — sausu vai piesūcinātu ar, piemēram, Prontosan vai Betadine šķīdumu. Marles pārsējs novērš iztvaikošanu (brūces izžūšanu), nodrošina antibakteriālu barjeru, pasargā brūci no mehāniskas traumas, ļauj brūcei drenēties. [3]

Preparāti, kas veicina brūču epitelizāciju, apkopoti 4. tabulā. Lieto uz tīrām (neinficētām) apdeguma brūcēm, kad novērojama granulāciju veidošanās (8. attēls). 

Lai brūču pārsiešana būtu nesāpīgāka un mazāk traumatiska, var lietot parafīna, vazelīna smalkos sietiņus. Sietiņu var novietot uz attīrītas brūces, pēc tam aplicējot jebkura veida primāro pārsēju (gelu, krēmu, pastu, ziedi vai kādu no advancētajiem pārsējiem). Sietiņš novērsīs brūces audu salipšanu ar pārsēju, tāpēc brūce pārsienot netiks mehāniski traumēta — netiks norauti jaunveidotie granulāciju audi → brūce dzīs ātrāk un pacients jutīsies komfortablāk. Parafīna sietiņu piemēri:

• Lomatuell H 10 × 30 cm, N10 (~ 16 €) — piesūcināts ar vazelīnu,
• Bactigras 10 cm × 10 cm, N10 (~ 14 €) — piesūcināts ar mīkstu parafīnu un 0,5 % hlorheksidīnu.

Pacienta atsāpināšana (The American Burn Association)

Sāpju intensitāti sākotnēji vēlams izvērtēt vairākas reizes dienā. Terapija variē individuāli un samērīgi sāpju intensitātei. [3]

Lietojamie medikamenti: opioīdi + ne–opioīdi (acetaminofēns, NSPL) +/- neiropātisko sāpju līdzekļi (piemēram, gabapentīns, pregabalīns) kā adjuvanti, ja sāpes neiropātiska rakstura vai refraktāras pret standarta terapiju. [3]

Sistēmiska antibakteriāla terapija

Ja aizdomas par apdeguma brūces infekciju, vēlams veikt brūces uzsējumu, nosakot arī antibakteriālo jutību. Pēc tam sākt sistēmisku antibakteriālu terapiju pēc vietējām vadlīnijām. Terapiju koriģē atbilstoši uzsējuma rezultātiem — pēc vajadzības. 

Noslēgumā

Apdegumu guvis pacients adekvāti jāizvērtē, lai saprastu, vai ārstēšanu varēs turpināt ambulatori vai tomēr jāraksta nosūtījums pie apdegumu speciālista uz VAC. Šāda pacienta ārstēšana kopumā ir kompleksa, jo dinamikā rūpīgi jāizvērtē brūces lokālais stāvoklis un pacienta vispārējais stāvoklis, atbilstoši reaģējot, koriģējot terapiju (gan lokālo, gan sistēmisko). 
Lielākā daļa pacientu ar I pakāpes vai ar II A pakāpes termisku apdegumu (< 10 % TBSA) ārstējami ambulatori ģimenes ārsta uzraudzībā.