PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Cilvēka imūndeficīta vīrusa asociētās neiroloģiskās komplikācijas

I. Logina, Ģ. Eniņa, M. Godļevska, A. Stepens
Cilvēka imūndeficīta vīrusa  asociētās neiroloģiskās komplikācijas
Latvijā šobrīd ir reģistrēti 3 442 ar cilvēka imūndeficīta vīrusu – HIV – inficētie, 419 no tiem ir AIDS stadijā. [1] Apkopojot Latvijas Infektoloģijas centra HIV/AIDS centra 1 650 uzskaitīto pacientu neiroloģisko sūdzību un simptomu datus, neiroloģiskie sindromi un slimības ir konstatēti 123 pacientiem jeb 6,4% HIV/AIDS inficēto. [2] Lielākajai daļai no viņiem – 61 pacientam (57,4%) – ir verificēta neiroinfekcija: 16 – sifilītiskais meningīts, 15 – citomegalovīrusu encefalīts, 7 – kriptokoku meningīts, 4 – herpes zoster encefalīts, 3 – herpes simplex encefalīts, 16 – cita neiroinfekcija. Deviņiem pacientiem (8,5%) klīniski izpaudās ar HIV/AIDS asociēta perifēra neiropātija. HIV asociētā encefalopātija un kognitīvi afektīvi traucējumi konstatēti 13 pacientiem jeb 12,3% no visiem uzskaitītajiem. 40 pacienti slimoja ar akūtu retrovīrusu sindromu, 12,5% no tiem bija meningīts.

Vispārējie aspekti

HIV pieder pie lentivīrusiem. Kā zināms, lentivīrusu dzimtas pārstāvjiem ir tendence izraisīt hroniskus neiroloģiskus traucējumus saimnieka organismā. Līdz ar to nav pārsteigums, ka HIV infekcijas neiroloģiskās komplikācijas nav uzskatāmas par retām. HIV/AIDS asociētās neiroloģiskās komplikācijas var būt saistītas ne tikai ar oportūnistisko infekciju izraisītajiem neiroloģiskajiem sindromiem, bet arī ar paša vīrusa provocētajām pārmaiņām nervu sistēmā; tās var skart gan galvas smadzenes, gan smadzeņu apvalkus, gan muguras smadzenes, gan perifēros nervus, gan to inervējamos muskuļus. HIV/AIDS asociētās neiroloģiskās komplikācijas pēc to etioloģijas ir iedalāmas četrās grupās (tabula).

HIV šķērso hematoencefalisko barjeru un nonāk nervu sistēmā relatīvi agrīni, iespējams pat primārās virēmijas laikā. Tomēr HIV neinficē centrālos vai perifēros neironus, astrocītus vai oligodendroglijas šūnas. Latentu un/vai zemas pakāpes HIV infekciju CNS uztur monocītu/makrofāgu un citu CD4+ šūnu līnijas pārstāvji, kas atrodas centrālās un perifērās nervu sistēmas audos un kurus HIV vīruss spēj inficēt, jo tieši šīm šūnām ir virsmas molekulas un receptori, kuri ļauj HIV vīrusam nonākt šūnā. Inficētās šūnas to patoloģiskās aktivācijas dēļ sāk sekretēt neatbilstošu citokīnu, hemokīnu daudzumu, kā arī producē pārāk lielu brīvo skābekļa radikāļu un potenciāli neirotoksisku bioloģiski aktīvu molekulu daudzumu, kas ilgstošā laika periodā rada nervaudu bojājumu. Līdz ar to ir skaidrs, ka ne tikai HIV asociētās oportūnistiskās infekcijas, bet arī pats vīruss spēj provocēt neiroloģisku komplikāciju attīstību. Pozitīva HIV-1 (biežākais tips mūsu platuma grādos) atrade cerebrospinālajā šķidrumā nenozīmē, ka pacientam obligāti attīstīsies neiroloģiskās komplikācijas. To, vai tas notiks, nosaka vairāku faktoru kopums:

  • antiretrovirālās terapijas anamnēze;
  • imunosupresijas pakāpe (īpaši CD4+ limfocītu skaits);
  • vīrusa molekulārā bioloģija, tā neirovirulence;
  • cilvēka organisma ģenētiskie faktori, kas šobrīd vēl ir vāji izpētīti.

Kā jau iepriekš minēts, HIV nonākšana nervaudos parasti noris asimptomātiski, tomēr akūta retrovīrusa sindroma (ARVS) laikā vidēji 10% gadījumu ir novērojamas arī neiroloģiskas komplikācijas: akūts aseptisks meningīts, encefalīts, polineiropātija.

Pēc pasaules statistikas datiem, simptomātiskās HIV infekcijas pirmās izpausmes vidēji 10-20% gadījumu ir saistītas tieši ar nervu sistēmas iesaistīšanos. Subklīniskas HIV asociētas neirālās patoloģijas incidence ir augsta: HIV/AIDS inficēto pacientu autopsijās vidēji 75-90% gadījumu atrod patoloģiskas ar HIV infekciju saistītas pārmaiņas.

Antiretrovirālās terapijas loma

Iedarbīgas antiretrovirālās terapijas (ART jeb HAART - Highly active antiretroviral therapy) ieviešana un pielietošana HIV infekcijas ārstēšanā ir panākusi slimnieku mirstības, oportūnistisko infekciju, kā arī neiroloģisko sarežģījumu incidences samazināšanos. [3] ART mērķis ir ilgstoši nomākt vīrusa replikāciju, lai pacients spētu uzturēt pietiekamu organisma imunitātes līmeni. Vadoties pēc pasaules statistikas datiem, var teikt, ka ASV un Eiropas Savienībā, kur ART ir relatīvi pieejama, HIV asociētā perifērā neiropātija un HIV asociētā kognitīvā disfunkcija ir vadošās HIV asociētās neiroloģiskās komplikācijas, bet jaunattīstības valstīs, kur ART ir relatīvi vājāk pieejama, vadošās HIV asociētās neiroloģiskās komplikācijas ir saistītas ar oportūnistisko infekciju attīstību. Pacienti, kuru CD4+ šūnu skaits ir zem 200 šūnām/mm3, sastāda oportūnistisko infekciju, CNS limfomas un HIV asociētās demences riska grupu, tāpēc paralēli ART lielākai daļai šo neiroloģisko komplikāciju ir iespējama un nepieciešama to specifiskā ārstēšana.

Starptautiskais ASV AIDS biedrības panelis iesaka uzsākt antiretrovirālo terapiju pacientiem ar HIV komplikācijām un pacientiem, kuru CD4+ limfocītu šūnu skaits ir zemāks par 350 šūnām/mm3 (normāls CD4+ limfocītu skaits ir vidēji 800‑1050/­mm3) vai HIV šūnu RNS kopiju skaits ir lielāks par 50 000-100 000/ml. HIV galvenokārt replicējas CD4+ T limfocītos un izraisa to līzi. Ja HIV RNS kopiju skaits strauji pieaug, bet CD4+ šūnu skaits samazinās līdz dažiem desmitiem uz kubikmilimetru, attīstās T limfocītu imūndeficīts. Tāds cilvēks saslimst ar oportūnistiskajām infekcijām un/vai HIV specifiskiem ļaundabīgiem audzējiem. To pievienošanās liecina, ka ar HIV inficētā persona ir pārgājusi AIDS fāzē. [7]

Pareizi izvēlēta ART labvēlīgi ietekmē arī neiroloģiskās komplikācijas. Papildus ART, vienmēr jāuzsāk arī neiroloģiskai slimībai atbilstoša specifiskā terapija. Specifiskās terapijas ilgums arī tiek noteikts, izvērtējot CD4+ šūnu skaitu. Ja CD4+ šūnu skaits sasniedz līmeni virs 200 šūnām/mm3 un paliek šajā līmenī vismaz trīs mēnešus, neiroloģisko komplikāciju primāro profilaksi var neturpināt.

Komplikāciju spektrs

HIV/AIDS neiroloģiskās komplikācijas pacientiem Latvijā būtībā neatšķiras no citās valstīs fiksētajām un literatūrā aprakstītajām. Arī terapeitiskā pieeja balstās uz starptautiski atzītām un adaptētām vadlīnijām.

HIV neiroloģisko komplikāciju spektrs ir ļoti plašs, un tās medicīniskajā literatūrā ir neviendabīgi atspoguļotas, tāpēc ir svarīgi pieturēties pie vienotas šo komplikāciju klasifikācijas, pamatojoties uz Eiropas Neirologu asociāciju federācijas (EFNS) darba grupas vadlīnijām. [6]

  • Biežāk sastopamās HIV ­pacientu opor­tūnistiskās neiroinfekcijas: ­cerebrālā tok­soplazmoze, kriptokoku meningīts, pro­gre­sējo­šā multifokālā leikoencefalopātija (PML), tu­ber­kulozais meningīts, citomegalovīrusa (CMV) encefalīts un CMV poliradikulomielīts.
  • Primārā centrālās nervu sistēmas (CNS) limfoma ir sastopama retāk.
  • Neiroloģiskās komplikācijas, kas rodās sakarā ar HIV tiešu iedarbību uz nervu sistēmu: HIV demence, vakuolā mielopātija un perifērā neiropātija.

HIV asociētās (oportūnistiskās) neiroinfekcijas

Cerebrālā toksoplazmoze

Cerebrālo toksoplazmozi novēro 3‑10% HIV inficēto. [7] Infekciozais aģents ir Toxo­plasma gondii. 60% veselu cilvēku ir šī parazīta nēsātāji. Cerebrālās toksoplazmozes gadījumā novēro encefalītu; infekcija parasti skar arī smadzeņu apvalkus, ependīmu. Raksturīga cerebrālās toksoplazmozes pazīme ir kalcinātu veidošanās smadzeņu audos, agrīni var attīstīties hidrocefālija. CNS bojājumu pavadošie sindromi var būt horioretinīts, kas var izraisīt n. opticus atrofiju. Klīniskajā ainā bieži novēro anēmiju, hepatosplenomegāliju, pneimoniju. Raksturīga ir T. gondii cistu atkārtota aktivācija smadzeņu parenhīmā. Cerebrālās toksoplazmozes diagnoze HIV inficētam pacientam tiek pamatota ar raksturīgu klīnisko ainu un galvas smadzeņu attēldiagnostiku (CT, MRI). Par pareizu diagnozi liecina arī divu nedēļu laikā panākts klīnisks toksoplazmozes uzlabojums specifiskās terapijas rezultātā.

Klīniskajā praksē pacienti ar aizdomām par cerebrālu toksoplazmozi parasti saņem specifisko terapiju divu nedēļu garumā, jo cerebrospinālā šķidruma analīze, kā arī T. gondii IgG antivielu noteikšanas rezultāti un polimerāzes ķēdes reakcijas (PĶR) dati ne vienmēr dod diagnozes apstiprinājumu. [8] Neskaidras diagnozes gadījumā pacients kļūst par kandidātu smadzeņu audu biopsijai.

Cerebrālās toksoplazmozes primārai terapijai iesaka [9; 10] pirimetamīnu 200 mg, tad 50 mg dienā perorāli kopā ar 1 g sulfadiazīna četras reizes dienā perorāli, vai klindamicīnu intravenozi vai perorāli 600 mg četras reizes dienā kombinācijā ar 10 mg folskābes dienā perorāli. Primārai terapijai (parasti sešas nedēļas) seko sekundārās profilakses kurss: pirimetamīns 50 mg dienā ar sulfadiazīnu 500 mg četras reizes dienā. Sekundāro profilaksi var beigt, ja CD4+ šūnu skaits ir virs 200 šūnām/mm3.

Iespējama arī alternatīva terapija ar atovakvonu 750 mg četras reizes dienā perorāli vai pirimetamīnu 50 mg dienā kopā ar sulfadiazīnu 500 mg četras reizes dienā divas reizes nedēļā.

 Kriptokoku meningīts

Kriptokokoze HIV inficētajām personām ir visbiežākā sēņu izraisītā infekcija. Izraisītājs - rauga sēnīte Cryptococcus neoformans. Infekcija visbiežāk subakūta, retāk hroniska. Neiroloģiskais sindroms parasti attīstās uz plaušu infekcijas fona, jo sēnīte hematogēnā ceļā izplatās no plaušām uz citām orgānu sistēmām, tajā skaitā CNS. Tomēr rentgenoloģiski pneimonītu izdodas atklāt tikai 15% pacientu ar kriptokoku meningītu un/vai encefalītu. Kriptokoku izraisītās sistēmiskās slimības parasti novēro, ja CD4+ limfocītu skaits nav lielāks par 100 šūnām/mm3.

Kriptokoku meningīta diagnostikā ir sva­rīgi noteikt ierosinātāju cerebrospinālajā šķidrumā (metodes jutīgums 75-85%), kā arī kriptokoku antigēnu cerebrospinālajā šķidrumā (metodes jutīgums 95%) un asinīs.

Neārstēta CNS kriptokokoze ir potenciāli fatāla. Atsevišķu pētījumu dati liecina, ka akūta mirstība CNS kriptokokozes gadījumā sastāda 6-14%.

Kriptokoku infekcijas primārai terapijai lieto amfotericīnu B 0,7 mg/kg dienā intravenozi divas nedēļas. Šai terapijai seko flukonazols 400 mg dienā perorāli 10 nedēļas. Sekundārai profilaksei lieto flukonazolu 200 mg dienā perorāli. Sekundāro profilaksi var beigt, vadoties no CD4+ šūnu skaita. Svarīga ir arī simptomātiskā ārstēšana - nereti nepieciešams samazināt paaugstināto cerebrospinālā šķidruma spiedienu, ordinēt antiepileptiskus un citus līdzekļus.

Progresējoša multifokāla leikoencefalopātija

Progresējoša multifokāla leikoencefalopātija (PML) ir oportūnistiska CNS infekcija, kuru izraisa poliomas (papova) JC vīruss. Šis vīruss ir plaši sastopams - divām trešdaļām (dažos avotos min līdz pat 90%) veselu cilvēku jau 14 gadu vecumā asinīs ir konstatējamas antivielas pret šo vīrusu.

PML gadījumā novēro oligodendrocītu un astrocītu deģenerāciju un perēkļveida demielinizāciju CNS. Raksturīgi ir uzvedības, runas, kognitīvās, motorās un redzes funkcijas traucējumi, kurus var papildināt galvassāpes, kakla stīvums. Atšķirībā no HIV/AIDS asociētās demences simptomi attīstās daudz ātrāk. Veicot fizikālo izmeklēšanu, var konstatēt afāziju, hemiparēzi, ataksiju, kortikālo aklumu, retāk - galvas trīci. Visas šīs fokālās neiroloģiskās pārmaiņas vairumā gadījumu ir saistītas ar okcipitālo daivu bojājumu. Simptomi var progresēt līdz kvadriparēzei un komai.

Diagnostikā izšķiroša nozīme ir MRI un likvora testēšanai ar PĶR (metodes jutīgums 72-100%, specifika 92-100%). Galīgais diagnozi apstiprinošais tests ir smadzeņu audu biopsija, tomēr arī MRI un PĶR tiek uzskatīti par pietiekamu pierādījumu PML diagnozei.

Ja PML netiek ārstēta, tā progresē līdz smagai demencei un nāvei dažu mēnešu laikā. PML terapijas pamatā ir ART, kas, pareizi pielietota, aptur PML progresēšanu 50% gadījumu [11]. Tiek ieteikts arī cidofovīrs 5 mg/kg intravenozi vienu reizi nedēļā. Par labvēlīga PML iznākuma kritērijiem var kalpot sekojoši rādītāji: CD4+ >100/ mm3 un vīrusu slodze ne vairāk kā 500 RNS kopijas un 1 ml asiņu.

Citomegalovīrusa (CMV) izraisītās neiroinfekcijas

CMV infekcija HIV/AIDS pacientiem var skart gan centrālo, gan perifēro nervu sistēmu. CMV parasti inficē nervu sistēmas struktūras gadījumos, ja CD4+ limfocītu skaits ir mazāks par 50/mm3. Pirms ART ieviešanas vidēji 2% no visiem HIV inficētajiem attīstījās simptomātiska ar CMV infekciju saistīta neiroloģiska slimība. Pēc ART ieviešanas šī incidence mazinājās. 18-28% HIV inficēto personu autopsijās atklāj CNS CMV infekciju.

CMV infekcija ir endēmiska - lielākai daļai HIV inficēto pacientu ir pozitīvas seroloģiskās reakcijas, tāpēc antivielu pret CMV noteikšanai serumā nav izšķirošas nozīmes diagnostikā. 

CMV encefalīts

CMV encefalīts parasti kombinējas ar ventrikulītu un periventrikulītu. Klīniskajā ainā bez neiroloģiskiem simptomiem var novērot arī CMV retinītu, gastrointestinālas čūlas. CT un MRI raksturīga periventrikulīta aina. Svarīgs diagnostiskais tests ir cerebrospinālā šķidruma PĶR uz CMV DNS (jutīgums 62-100%, specifika 89-100%). Sma­dzeņu audu biopsija nevar būt diagnostikas izvēles metode sakarā ar encefalīta lokalizāciju periventrikulāri un smadzeņu stumbrā. Ja CMV encefalīts netiek ārstēts, pacients var aiziet bojā dažu nedēļu vai dienu laikā.

CMV poliradikulomielīts

Tas ir visizplatītākais poliradikulomielīts HIV infekcijas gadījumā. Slimība ātri progresē, raksturīga ascendējoša parēze, iegurņa orgānu darbības traucējumi, parestēzijas, distāla anestēzija. Diagnoze pamatojas uz klīnisko simptomu izvērtējumu, cerebrospinālā šķīduma PĶR uz CMV DNS.

Primārā terapija abu minēto CMV infekciju gadījumā ilgst trīs nedēļas ar gancikloviru 5 mg/kg intravenozi divas reizes dienā vai foskarnetu 90 mg/kg intravenozi divas reizes dienā. Ja pacienta klīniskais stāvoklis neuzlabojas pēc šo preparātu lietošanas, var pielietot cidofovīru 5 mg/kg intravenozi katru nedēļu. [12] Uzturošā terapijā lieto ganciklovīru 5 mg/kg dienā intravenozi.

Tuberkulozais meningīts un CNS tuberkulomas

Tuberkulozais meningīts un CNS tuberkulomas ir bieža (10-20% gadījumu) HIV infekcijas komplikācija. Inficēšanās ar Mycobacterium tuberculosis vai endogēnas sekundāras infekcijas attīstība (jo diezgan lielam populācijas īpatsvaram plaušās ir atrodami kalcificējušies Gona perēkļi, kuros ir novājinātas, bet joprojām dzīvas mikobaktērijas) ir izplatītākais nāves cēlonis HIV inficētām personām. Sevišķi bieži to novēro jaunattīstības valstīs.

Diagnostikā svarīga nozīme ir cereb­ro­spinālā šķidruma izmeklēšanai: meningītam raksturīga limfocitāra pleocitoze, paaugsti­nāts proteīnu un pazemināts glikozes līme­nis likvorā. Svarīgs diagnostiskais tests ir tu­berkulozes mikrobaktērijas izdalīšana no cerebrospinālā šķīduma, PĶR (83-100% me­to­des jutīgums, 88-100% specifika). MRI var pierādīt tuberkulomas vai smadzeņu apvalku iekaisumu. Agrīni var attīstīties hidrocefāls sindroms.

Ārstēšana M. tuberculosis CNS infekcijas gadījumā ir specifiska M. tuberculosis terapija (izoniazīds, rifampicīns u.c.). [13] Minimālais ārstēšanas ilgums - seši mēneši. Izoniazīds var izraisīt piridoksīna (B6 vitamīna) trūkumu un attiecīgi - sensori-motoru distālu polineiropātiju. Šī iemesla dēļ terapijai jāpievieno 20 mg piridoksīna dienā. Steroīdu loma HIV pozitīva tuberkulozā meningīta gadījumā ir neskaidra.

Imūndeficīta fonā radušies audzēji

Primāra CNS limfoma

Vidēji 5% AIDS pacientu attīstās CNS limfoma.

Primārās CNS limfomas, kas attīstās HIV inficētām personām, ir ne-Hodžkina limfomas, kas skar nervu sistēmu. Šo CNS limfomu attīstība tiek saistīta ar Epšteina-Barra vīrusa (EBV) infekciju, kas, integrējoties šūnas DNS, spēj izraisīt mutāciju pārsvarā B limfocītu genomā un radīt to malignu transformāciju. Ar HIV infekciju asociēto limfomu attīstību parasti novēro pacientiem, kuru CD4+ limfocītu skaits ir mazāks par 100/mm3, tāpēc tā ir uzskatāma par vēlīnu HIV infekcijas komplikāciju.

Raksturīgākie simptomi ir letarģija, apjukums, traucēta atmiņa, galvassāpes, epilēkmes un vājums. Būtiskākā diferenciāldiagnoze - cerebrālā toksoplazmoze. Diagnosticēt primāru CNS limfomu var ar MRI un likvora PĶR uz EBV. Tomēr pilnīgi precīzus datus var dot tikai smadzeņu audu histoloģisks izmeklējums, kuru iegūst smadzeņu biopsijā vai autopsijā.

Ārstēšanā svarīga loma ir ART, kas uzlabo pacientu neiroloģisko stāvokli un dzīvildzi. Alternatīvā ārstēšanā iesaka:

  • totālu smadzeņu apstarošanu un kor­tikosteroīdu terapiju (tie mazina tūsku) [14];
  • intravenozi metotreksātu kombinācijā ar totālu smadzeņu apstarošanu;
  • dažkārt lieto metotreksātu, tiotepu un prokarbazīnu intravenozi kopā ar metotreksātu intratekāli, bet devas šādai kombinācijai nav oficiāli apstiprinātas. [15]

HIV vīrusa per se radītie nervu sistēmas bojājumi

HIV asociētā demence

HIV demence tiek saukta arī par AIDS demences kompleksu, pediatrijā to dēvē par progresīvo encefalopātiju. Tas ir kognitīvas un motoriskas disfunkcijas sindroms. Kognitīvā disfunkcija ir pielīdzināma subkortikālai demencei ar progresīvu norisi.

HIV/AIDS asociēta demence parasti attīstās jau pēc simptomātiskas HIV infekcijas manifestācijas (interesanti, ka laika periodā no 1992. līdz 1995.gadam visā pasau­lē HIV asociētās demences diagnosticēša­nas laikā CD4+ šūnu skaits bija vidēji 70 mm3, bet jau 1997.gadā šis rādītājs sasniedza 170 šūnas/mm3). Sākotnēji pacientiem novēro samazinātu darba produktivitāti, koncentrēšanās spēju zudumu, aizmāršību, samazinātu libido, intereses zudumu pret hobijiem, vēlāk parādās apātija, ko jādiferencē no depresijas, runas traucējumi. Retāk no­vērojami ir miega traucējumi, psihozes. Motoriskie traucējumi arī noris progresējoši, samazinās koordinācijas spējas, attīstās muskuļu vājums un vēlāk tetraparēze, urīna un fēču inkontinence, kā arī citu orgānu funkciju traucējumi CNS regulatoro funkciju zuduma dēļ.

Multicenter AIDS cohort Study ietvaros iegūtie rezultāti liecina, ka pirms ART ieviešanas laika periodā no 1990. līdz 1992.gadam HIV demences incidence bija 21/1000 HIV inficētiem cilvēkiem gadā, bet pēc ART ieviešanas laika periodā no 1996. līdz 1998.gadam šis rādītājs kritās uz 10,5/1000.

Šīs patoloģijas pamatā, kā jau iepriekš minējām, ir CNS esošo HIV inficēto šūnu patoloģiskā aktivitāte. Vīrusa inficētās šūnas neadekvātā daudzumā izdala dažādus citokīnus, hemokīnus, kā arī neirotoksiskas vielas, kas ne vien traucē neironu darbību, neirotransmiteru sekrēciju un impulsa pārvadi, bet arī izraisa to bojāeju gan apoptozes, gan nekrozes ceļā. Pastāv arī teorija, ka paša HIV vīrusa proteīni (gp120, gp 41, Tat, Nef, Vpr, Rev) var tieši darboties kā neirotoksīni. HIV/AIDS demences pacientiem ir novērojama arī antivielu veidošanās pret dažādiem CNS struktūrelementiem, respektīvi, veidojas autoimūna reakcija pret paša organisma audiem.

Diagnozi pamato klīniskā aina, ja ir izslēgtas CNS oportūnistiskās infekcijas, CNS limfoma un citi audzēji. MRI ir ­raksturīga difūza bilaterāla smadzeņu vielas atrofija, likvorā ir augsts HIV RNS līmenis. Ār­stē­šanā pielieto ART, kombinējot vismaz divus preparātus, kas iet cauri hematoencefaliskai barjerai.

HIV asociētā vakuolārā mielopātija

Tā ir visizplatītākā HIV inficēto personu muguras smadzeņu patoloģija, kas noris progresējoši. Vēlīna HIV infekcijas komplikācija, kas nereti rodas kopā ar HIV asociēto demenci, perifērajām neiropātijām un CNS audzējiem, kad CD4+ limfocītu skaits ir ļoti zems. Patoģenēzes mehānisms līdzīgs kā HIV asociētajai demencei. Pirms ART ieviešanas šo patoloģiju novēroja vidēji 5‑20% HIV inficēto, bet pēc ART ieviešanas - mazāk kā 10%.

Klīniskajā ainā vakuolārajai mielopātijai parasti nav raksturīgi sensorie traucējumi, bet prevalē parēzes: vājums kājās bez sāpēm, nespēja noturēt līdzsvaru stāvot, stīvums, sfinkteru disfunkcija; veicot fizikālo izmeklēšanu var konstatēt hiperrefleksiju, sensoro ataksiju, pozitīvus Babinska un Openheima refleksus, lēni progresējošu paraparēzi, reti tiek skartas augšējās ekstremitātes. Vairums pacientu pēc mielopātijas simptomu parādīšanās mirst sešu mēnešu laikā. Diagnozi uzstāda, izslēdzot oportūnistiskās infekcijas, mielītu, sifilisu, funikulāro mielozi. Ar MRI izslēdz muguras smadzeņu kompresijas sindromus. Ārstēšanā pielieto ART.

HIV asociētā polineiropātija

HIV asociēto polineiropātiju novēro ļoti bieži. Tās patoģenēze nav līdz galam izpētīta, jo polineiropātiju var radīt gan paša vīrusa radītie bojājumi, gan pielietotā antiretrovirālā terapija. Raksturīga distāla sensora polineiropātija, kuras izpausmēs prevalē sāpes, mazākā mērā - motoriskie traucējumi.

Diagnostikā var palīdzēt neirogrāfijas dati, taču šī izmeklēšana nav obligāta, ja ir skaidra klīniskā aina. Neiroloģiskā terapija ir simptomātiska un tendēta uz neiropātisko sāpju kupēšanu.

Neiroloģiskos sindromus un to patoģenēzi HIV/AIDS pacientiem nepieciešams ļoti rūpīgi analizēt, izvairoties no pārspīlējumiem, jo ne visas neiroloģiskās izpausmes saistāmas tikai ar šo infekciju. Nereti HIV/AIDS inficēto personu neiroloģiskā simptomātika ir saistāma ar alkoholismu, narkomāniju vai arī citu iemeslu, piemēram, traumatisku bojājumu.

Literatūra

  1. Kopējais HIV infekcijas un AIDS gadījumu skaits Latvijā (2006.gada 31.marts). AIDS profilakses centra dati, www.aids-latvija.lv
  2. Logina I., Stepens A., Aldins P., Sture G., Eksteina I., Liepins M. Neurological consequences in HIV-infected patients in Latvia. In: Together against AIDS, 2003.
  3. Hogg R.S. et al. Improved survival among HIV-infected individuals following initiation of antiretroviral therapy//JAMA, 1998; 279: 450-454.
  4. Kovacs J.A. et al. Controlled trial of interleukin-2 infusions in patients infected with the human immunodeficiency virus//N Engl J Med, 1996;  335: 1350-1356.
  5. Palella F.J. et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection//N Engl J Med, 1998; 338: 853-860.
  6. Portegies P. et al. Guidelines for the diagnosis and management of neurological complications of HIV infection//European Journal of Neurology, 2004; 11: 297-304.
  7. Mazjānis I., Tirāns E., HIV infekcija un AIDS. Kabatas rokasgrāmata, autoru izdevums 2001/ 2002, 349.
  8. Franzen C. et al. Limited value of PCR for detection of Toxoplasma gondii inblood from human immunodeficiency virus-infected patients//J Clin Microbiol, 1997; 35: 2639-2641.
  9. Katlama C. et al. Pyrimethamine-clindamycin vs. Pyrimethamine-sulfadiazine in acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS//Clin Infect Dis, 1996; 22: 268-275.
  10. Leport C. et al Treatment of central nervous system toxoplasmosis with pyrimethamine/sulfadiazine combination in 35 patients with the acquired immunodeficiency syndrome//Am J Med, 1988; 84: 94-100.
  11. De Luca A. et al. The effect of potent antiretroviral therapy and JC Virus load in cerebrospinal fluid on clinical outcome of patients with AIDS-associated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy//J Inf Dis, 2000; 182: 1077-1083.
  12. Anduze-Faris B.M. et al. Induction and maintenance therapy of cytomegalovirus central nervous system infection in HIV-infected patients. AIDS, 2000; 14: 517-534.
  13. Gordin F. Mycobacterium tuberculosis. In: Dolin R. Masur H., Saag M.S. eds. AIDS Therapy//Churchill Livingstone, 1999; New York, 359-374.
  14. Donahue B.R. et al. Additional experience with empiric radiotherapy for presumed human immunodeficiency virus-associated primary central nervous system lymphoma//Cancer, 1995; 76: 328-332.
  15. Forsyth P.A. et al. Combined-modality in the treatment of primary central nervous system lymphoma in AIDS//Neurology, 1994; 44: 1473-1479.
  16. Richman D.D. HIV chemotherapy//Nature, 410: 995-1001.
  17. Yeni P.G. et al. Antiretroviral Treatment for Adult HIV Infection in 2002 Updated recommenda­tions of the International AIDS Society-USA Panel//JAMA, 2002;  288: 222-235.
  18. hivinsite.ucsf.edu/InSite