Cukura diabēta terapija. Holistiska pieeja pacientu aprūpē

Arvien svarīgāki ārstēšanas gaitā kļūst paši CD pacienti, viņu izglītošana un atbalsts pašaprūpes procesā (DSMES, diabetes self-management education and support), apgūstot CD terapijas adaptāciju dažādām dzīves situācijām.

Jaunākajā ADA un EASD konsensus ziņojumā 2022. gada rudenī par hiperglikēmijas ārstēšanu cilvēkiem ar 2. tipa CD akcentēta holistiska pieeja šādiem pacientiem, par prioritāru nosakot uz personu vērstu veselības aprūpi, lai sasniegtu ārstēšanas mērķus — dzīves kvalitātes uzlabošanos un komplikāciju novēršanu, jo zemāks HbA1c līmenis saistāms ar mazāku komplikāciju risku.

Mērķi un dzīvesveida korekcija

Sākot cukura diabēta terapiju, svarīgi ir pacientu izglītot un informēt par terapijas mērķiem un nepieciešamo līdzdalību, lai veicinātu ārstēšanas efektivitāti. Viena no galvenajām uz pacientu vērstās diabēta ārstēšanas metodēm ir veselības veicināšana, mainot dzīvesveidu: uzturu, fiziskās aktivitātes, miega režīmu (attēls).

Pacientiem iesaka izvairīties no mazkustīga dzīvesveida un vairāk pievērsties fiziskām nodarbēm, kas var uzlabot glikēmijas kontroli. Vidēji intensīvas aktivitātes ieteicams veikt vismaz 150 minūtes nedēļā, piemēram, pastaiga ātrā solī vismaz 30 minūtes dienā. Aerobā slodze jākombinē ar papildu rezistences vai līdzsvara treniņiem divas trīs reizes nedēļā.

Pacientiem ar lieko svaru jāpievērš uzmanība svara kontrolei un jāizvirza individuāli svara zaudēšanas mērķi.

Atsaucoties uz konsensus ziņojumā teikto, metaboliskos rādītājus var uzlabot jau 5—10 % svara zaudēšana, bet 10—15 % pat veicina diabēta remisiju, un tas varētu būt viens no galvenajiem mērķiem.

Cilvēkiem ar CD uzturā ieteicama zemākas kalorāžas diēta, jālieto dārzeņi, kas satur mazāk cietes (zaļās pupiņas, brokoļi), jāizvēlas ēdieni ar zemu tauku un ogļhidrātu saturu. Konsensus ziņojumā minēta Vidusjūras diētas labvēlīgā ietekme — HbA1c līmeņa pazemināšanās serumā un ķermeņa masas samazināšanās. [2; 3] 

Medikamentozā terapija un tās izvēle

Ja neizdodas sasniegt noteiktos mērķus, tad paralēli veselīga dzīvesveida paradumiem izmanto medikamentus (tabula). Konsensus ziņojumā kā ļoti augstas efektivitātes medikamenti svara korekcijai cukura diabēta pacientiem minēti injicējamais semaglutīds un tirzepatīds, augstas efektivitātes — dulaglutīds, liraglutīds, vidējas efektivitātes — citi GLP1 receptoru agonisti (RA) un SGLT2 inhibitori.

Ieteicams izvēlēties medikamentus ar augstu vai ļoti augstu efektivitāti. Ja rezultāts no neinvazīvām ķermeņa masas kontroles metodēm nav pietiekams, tad svara samazināšanai iesaka metabolisko ķirurģiju. Ja operācija tiek veikta agrīni pēc CD sākuma, sagaidāmi labāki rezultāti. Metaboliskās ķirurģijas iespēja jāizvērtē, ņemot vērā pacienta vēlmes un piemērotību operācijai: ĶMI ≥ 40 kg/m², pacients ilgstoši nesasniedz noturīgu svara zudumu un blakusslimību uzlabošanos, hiperglikēmijas mazināšanos ar neķirurģiskām (neinvazīvām) metodēm. [2]

Glikozes līmeni pazeminošu medikamentu izvēle atkarīga no pacienta īpatnībām, jo īpaši blakusslimībām, blakusparādību riska, pacienta vēlmēm. Ziņojumā minēts, ka hiperglikēmijas pamata terapijā lielākoties vēl aizvien lieto metformīnu, šo izvēli pamatojot ar tā efektivitāti, neitrālo ietekmi uz svaru, minimālo hipoglikēmiju risku un zemajām izmaksām. Jāatceras, ka metformīns var veicināt B₁₂ vitamīna līmeņa pazemināšanos serumā un ir kontrindicēts, ja GFĀ  zem 30 ml/min./1,73 m².

Izvēloties medikamentus, jāņem vērā pacienta blakusslimības, piemēram, pacientiem ar zināmu vai subklīnisku kardiovaskulāro slimību neatkarīgi no HbA1c līmeņa vai citu glikozes līmeni pazeminošu līdzekļu lietošanas nepieciešami orgānus aizsargājoši medikamenti no GLP1 receptoru agonistu vai SGLT2 inhibitoru klases, kuri labvēlīgi ietekmē kardiovaskulāro profilu.

GLP1 receptoru agonistu un SGLT2 inhibitoru lietošanas mērķis ir samazināt nevēlamu kardiovaskulāru notikumu (koronāras sirds slimības, miokarda infarkta, insulta) un sirds mazspējas attīstību. Lai novērstu iespējamos nevēlamos kardiovaskulāros notikumus, šo abu grupu medikamentus terapijā lieto arī pacientiem bez noteiktas sirds—asinsvadu sistēmas slimības anamnēzē, bet ar vairākiem kardiovaskulārā riska faktoriem (vecums > 55 gadi, aptaukošanās, smēķēšana, dislipidēmija).

Cukura diabēta pacientiem gan ar sirds mazspēju, gan ar hronisku nieru slimību (HNS) un GFĀ ≥ 20 ml/min./1,73 m² var sākt terapiju ar SGLT2 inhibitoru, jo tai ir pierādīts ieguvums, lai samazinātu nevēlamo kardiovaskulāro notikumu un sirds mazspējas attīstību, uzlabotu nieru darbību. Ja šāda ārstēšanas shēma nav iespējama vai ir kontrindicēta, var izvērtēt iespēju terapijā pievienot GLP1 receptoru agonistus ar pierādītu kardiovaskulāro iznākumu, lai samazinātu nevēlamos kardiovaskulāros notikumus; to var turpināt līdz brīdim, kad nierēm būtu indicēta aizstājterapija.

Medikamenti ar ļoti augstu glikozes līmeņa samazinājuma efektivitāti ir lielās devās dulaglutīds, semaglutīds, tirzepatīds, ar augstu efektivitāti pārējie GLP1 receptoru agonisti, metformīns, SGLT2 inhibitori, sulfonilurīnvielas preparāti, ar vidēju efektivitāti — DPP4 inhibitori. [2]

Kombinētā terapija un indikācijas

Konsensus ziņojumā minēts: terapijas mērķu sasniegšanai pacientiem, kuriem HbA1c līmenis ir vairāk nekā 1,5 % virs mērķa, indicēta kombinēta, nevis monoterapija ar glikozes līmeni pazeminošiem medikamentiem.

Terapija ar insulīnu jāsāk ar bazālo insulīnu vakaros (mazāks hipoglikēmiju risks), tā var papildināt līdzšinējo farmakoloģisko terapiju veiksmīgākai mērķu sasniegšanai. Pirms medikācijas ar insulīnu ieteicams lietot GLP1 receptoru agonistus, ja tie iepriekš nav izmantoti.

Tūlītēja terapija ar insulīnu nepieciešama tad, ja pacientam ir izteikta hiperglikēmija (HbA1c > 10 %), kas saistīta ar ķermeņa masas zudumu un/vai ketonūriju, akūta hiperglikēmija dekompensācijas dēļ vai aizdomas par 1. tipa CD.

Tehnoloģijas cukura diabēta uzraudzībā

Mūsdienās aizvien lielāku vietu ikdienas dzīvē ieņem tehnoloģijas, tāpēc arī CD pacientu aprūpē tiek izmantotas dažādas iespējas, piemēram, zāļu lietošanas paradumus var kontrolēt ar tālvadības uzraudzības sistēmu. Savas ēdienreizes un fiziskās aktivitātes pacients var plānot, izmantojot dažādas lietotnes, bet pacienti, kuriem jālieto insulīns, var izvēlēties viedās insulīna pildspalvas un insulīna sūkņus.

Pētījumos par tehnoloģiju efektivitāti ārstēšanas procesā vērojama tehnoloģiju labvēlīgā ietekme, kas nodrošina labāku glikēmijas kontroli. Izmantojot nepārtrauktu glikozes līmeņa uzraudzību, ir retākas hiperglikēmiju un hipoglikēmiju epizodes. Ar tehnoloģiju palīdzību iespējams veicināt pacienta iesaistīšanos terapijas procesā. [1]

Daži ziņojumā sīkāk aplūkotie cukura diabēta aprūpes principi

1. Valodas barjera.
2. Pacienta pašaprūpes prasmes un atbalsts terapijas adaptācijai, piemērojot to dažādām dzīves situācijām (DSMES).
3. Individuāla un personalizēta pieeja, ievērojot būtiskākos sociālās ietekmes faktorus:

• sociāli ekonomiskais statuss (izglītība, ienākumi, nodarbošanās),
• dzīves un darba apstākļi,
• daudznozaru faktori (apdzīvotība, izglītības iespējas, kriminālā vide),
• sociāli kulturālie apstākļi (vērtības, tradīcijas, paradumi),
• sociāli politiskie apstākļi (sociālās un politiskās normas, kas veido ideoloģisko un politisko vidi un rada krasas atšķirības veselības aprūpes pieejamībā).

4. Ķermeņa masas mazināšana kā mērķtiecīga terapija:

• ķermeņa masas samazinājums par 5—15 % izvirzāms kā primārais terapijas mērķis cilvēkiem ar 2. tipa CD (5—10 % uzlabo vielmaiņu, 10—15 % maina slimības gaitu un var veicināt cukura diabēta remisiju, ko definē kā stabili normālu glikozes līmeni vismaz trīs mēnešus bez medikamentozas terapijas).

5. Glikozes korekcija — uzraudzība un paškontrole:

• glikohemoglobīns (HbA1c) — vērtību ietekmē dažādas slimības, kas maina eritrocītu skaitu: anēmija, hemoglobinopātijas, termināla nieru slimība, grūtniecība,
• īpaša loma paškontrolei, pastāvīgai glikozes līmeņa uzraudzībai (CGM, continuous glucose monitoring),
• laiks diapazonā (TIR, time in range) — starp 3,9 un 10 mmol/l.

6. Terapijas paradumu noturība, ievērošana.
7. Terapijas klīniskā inerce — terapija netiek intensificēta savlaicīgi, ja mērķi nav sasniegti, kā arī nenotiek “deintensifikācija”).
8. Terapijas iespējas, dzīvesveids, svara korekcija, farmakoterapija.
9. Uzturs (veselīgi ēšanas paradumi, individuālas programmas), īpaša nozīme uztura kvalitātei un kalorāžas samazināšanai.
10. Fiziskās aktivitātes, miegs:

• izvairīties no ilgākas sēdēšanas — ieteicams ik pēc 30 minūtēm piecelties, izkustēties, iekļaujot vidēji intensīvas slodzes posmus,
• soļu skaitu dienā palielinot par 500, kardiovaskulāro slimību un visu iemeslu mirstības risks mazinās par 2—5 %,
• miega apnoja kā papildu risks.

11. Ķermeņa masas samazināšanas papil­­du iespējas:

• GLP1 receptoru agonisti, duālie GIP/GLP1 receptoru agonisti,
• metaboliskā (bariatriskā) ķirurģija.

12. Medikamentozā terapija:

• kardiorenāli protektīvie glikozes līmeni pazeminošie līdzekļi:
  • SGLT2 inhibitori,
  • GLP1 receptoru agonisti;
• citi medikamenti:
  • metformīns,
  • DPP4 inhibitori,
  • GIP/GLP1 receptoru agonisti — injicējami reizi nedēļā,
  • sulfonilurīnvielas preparāti,
  • tiazolidīndioni,
  • insulīns,
  • kombinētā terapija ar GLP1 receptoru agonistu/insulīnu;
• kombinētā terapija (īpaši iesakāma jauniem cilvēkiem, agrīni).

13. Personalizēta pieeja samērīgi blakus­slimībām vai cilvēku individuālajām īpatnībām:

• kardiorenālās slimības,
• vecāki cilvēki ar cukura diabētu,
• jaunāki cilvēki ar cukura diabētu,
• rases piederība,
• dzimuma atšķirības.

14. Adipozitāte u.c. ar svaru saistītas blakusslimības (piemēram, alkohola neizraisīts steatohepatīts, alkohola neizraisīta aknu taukainā deģenerācija).

Secīga aprūpes individualizācijas shēma

1. Izvērtēt indivīda īpatnības (dzīvesveids, prioritātes, blakusslimības, klīniskie parametri [], motivācija, depresija, apziņas stāvoklis, sociāli ekonomiskais stāvoklis).
2. Izvērtēt specifiskos faktorus, kas ietekmē terapijas izvēli (individuālie glikēmijas un svara kontroles mērķi, ietekme uz hipoglikēmiju, kardiorenālajām slimībām, fizioloģiskie faktori, medikamentu blaknes, zāļu režīms, optimizācija, pieejamība).
3. Dalīta lēmumu pieņemšana terapijas plāna izveidē (izglītošanas iespējas, tuvinieku iesaiste, pacienta vēlmes, valodas faktori, mērķu izveide kopā ar pacientu).
4. Vienošanās par terapijas plānu (SMART jeb TRIKS mērķi: terminēts, reālistisks, izmērāms, konkrēts, sa­sniedzams).
5. Terapijas plāna izpilde (regulāra pārskatīšana, biežāks kontakts).
6. Nodrošināt pastāvīgu atbalstu, uzraudzību (emocionālā labsajūta, dzīvesveidam un veselībai noderīgu lēmumu pieņemšana, medikamentu panesība, bioparametri: glikozes mērījumi, svars, soļu skaits, HbA1c, asinsspiediens, lipīdu profils).
7. Terapijas plāna pārskatīšana (vienoties par izmaiņām, nodrošināt laicīgu terapijas maiņu, lai izvairītos no klīniskās inerces, pārskatu veikt vismaz reizi vai divas gadā, komandas darbs).