PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Diabēta līdzekļu mijiedarbība ar citiem vienlaikus lietotiem preparātiem

A. Skutelis
Diabēta līdzekļu mijiedarbība ar citiem vienlaikus lietotiem preparātiem
Modernajā pasaulē cukura diabēta slimnieku skaitam ir tendence pieaugt. Nereti cukura diabēta pacientiem ir blakus saslimšanas, kuru ār-stēšanā lietotie medikamenti var ietekmēt pretdiabēta līdzekļu farmakokinētiku un farmakodinamiku, lai gan cukura līmeni pazeminošajiem līdzekļiem pieder noteicošā loma. Turklāt jāņem vērā – daudziem medikamentiem kā blakne ir cukura vielmaiņu ietekmējoša darbība. Rakstā pievērsta uzmanība Latvijā reģistrēto pretdiabēta līdzekļu iespējamai mijiedarbībai ar citu farmakoloģisko grupu preparātiem.

Pastāv vairāki riska faktori, kuri ietekmē cukura metabolismu organismā un cukura līmeni asinīs - gan lietojot, gan nelietojot citus medikamentus: fiziskās slodzes izmaiņas, uzturā lietotās pārtikas sastāvs un daudzums, hipokaliēmija, hipomagniēmija, iekaisuma procesi, stress, traumas u. c.

Diabēta un citu medikamentu mijiedarbības mehānismi

Vienlaikus lietotu medikamentu ietekmes mehānismi var būt dažādi. Biežāk zinātniskajā literatūrā minēti:

  • medikamenti, kas sagrauj insulīnu producējošās šūnas:
    • streptozocīns, DNS polimerizāciju izraisošs antimetabolīts, kuru lieto aizkuņģa dziedzera audzēju ķīmijterapijā;
    • pentamidīns, kurš kavē oksidatīvo fosforilēšanu un makromolekulu sintēzi (šo līdzekli lieto leišmaniozes un AIDS terapijā);
      Medikamentu grupas, kurām pastāv mijiedarbība ar pretdiabēta līdzekļiem Medikamentu grupas, kurām pastāv mijiedarbība ar pretdiabēta līdzekļiem
      Tabula
      Medikamentu grupas, kurām pastāv mijiedarbība ar pretdiabēta līdzekļiem
  • medikamenti, kas atgriezeniski nomāc insulīna sekrēciju:
    • diazoksīds kālija kanālu aktivators,
    • tiazīdu rindas diurētiskie līdzekļi, kuri ne tikai kavē insulīna sekrēciju, bet arī kavē glikozes utilizāciju un stimulē glikogenolīzi;
  • medikamenti, kas izraisa insulīna rezistenci:
    • glikokortikoīdi,
    • simpatomimētiskie līdzekļi,
    • nikotīnskābe,
    • perorālie kontraceptīvie līdzekļi,
    • estrogēnie hormoni;

Svarīgi, vai pretdiabēta līdzeklis ir citohroms P450 enzīma CYP3A4 substrāts.

Neatkarīgi no mijiedarbības mehānisma vielas, kas ietekmē glikozes vielmaiņu, var radīt nepieciešamību mainīt insulīna vai perorāli lietojamo medikamentu devu.

Insulīni un to analogi

Vielas, kas var samazināt glikozes līmeni asinīs

Lietojot insulīnus un to analogus, glikozes koncentrācijas samazināšanos asinīs un pastiprināt hipoglikēmijas risku var veicināt vienlaikus lietotie:

  • perorālie hipoglikēmiskie līdzekļi,
  • AKE inhibitori,
  • dizopiramīds,
  • fibrāti,
  • fuoksetīns,
  • MAO inhibitori,
  • pentoksifilīns,
  • propoksifēns,
  • salicilāti,
  • sulfanilamīdi,
  • alkohols,
  • b adrenoblokatori (tie var maskēt hipoglikēmijas simptomus),
  • apetīti mazinošie līdzekļi (slimnieks var uzņemt mazāk uztura, nekā ievadīts insulīns).

Vielas, kas var paaugstināt glikozes līmeni asinīs ­

  • glikokortikosteroīdi,
  • danazols,
  • tiazīdu rindas diurētiskie līdzekļi,
  • izoniazīds,
  • estrogēni un progestogēni,
  • fenotiazīna atvasinājumi,
  • somatotropīns,
  • simpatomimētiskie līdzekļi (epinefrīns, salbutamols),
  • tireoīdie hormoni.

Vielas, kas var gan veicināt, gan sa mazināt insulīna izraisītu glikozes līmeņa samazināšanos:

  • klonidīns,
  • litija sāļi,
  • alkohols.

Turklāt b blokatoru, lonidīna, guanetidīna, rezerpīna ietekmē adrenerģiskās kontraregulācijas pazīmes var mazināties vai izpalikt, tādējādi var maskēt cukura līmeņa izmaiņu subjektīvās sūdzības un klīniskās pazīmes. Tāpēc, ja lieto šos preparātus, svarīgi ir kontrolēt cukura līmeni asinīs.

Perorāli hipoglikemizējošie līdzekļi

Šajā grupā ir vairākas preparātu apakšgrupas ar atšķirīgu darbības mehānismu.

Biguanīdi (metformīns)

Biguanīdi atvieglo audu un orgānu šūnām glikozes asimilāciju, tie kavē glikoneoģenēzi aknās, kavē ogļhidrātu uzsūkšanos zarnās, kā arī insulināzes aktivitāti. Šo efektu dēļ tos izmanto kombinācijās ar citiem hipoglikemizējošiem līdzekļiem, bet pavadsaslimšanu gadījumos arī ar citu grupu medikamentiem, un - tāpat kā insulīna grupas preparātu lietošanas gadījumā - citi medikamenti var gan pastiprināt, gan pavājināt biguanīdu efektu.

Biguanīdu efektu pastiprina:

  • nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi,
  • MAO inhibitori,
  • AKE inhibitori,
  • fibrāti,
  • oksitetraciklīns,
  • ciklofosfamīds un tā atvasinājumi,
  • b adrenoblokatori,
  • simpatolītiskie līdzekļi (ja tos lieto ilgstoši, tie var mazināt cukura līmeni asinīs, taču klīniski nozīmīgāka ir to hipoglikēmijas simptomus maskējošā loma).

Vielas, kas kavē metformīna izvadi no organisma, piemēram, cimetidīns, palielina laktoacidozes risku.

Biguanīdu efektu samazina:

  • estrogēnu un gestagēnu kombinēša na,
  • perorālie kontracepcija līdzekļi,
  • epinefrīns un citi simpatomimētiskie līdzekļi,
  • glikagons,
  • vairogdziedzera hormoni,
  • tiazīdu un cilpas diurētiskie līdzekļi,
  • diazoksīds, fenotiazīds,
  • nikotīnskābes atvasinājumi,
  • vielas, kas mazina metformīna uzsūkšanos, piemēram, guārs, kolestiramīns.

Metformīns ietekmē kumarīnu izdali no organisma, to pastiprinot, tāpēc, lietojot šādu kombināciju, jākontrolē asinsrece. Alkohola ietekme nav prognozējama, iespējama metformīna efekta pastiprināšanās.

Sulfonamīdi

Sulfonamīdi, karbamīda atvasinājumi (Glipizidum, Gliquidonum, Gliclazidum, Glimepiridum) ir otrās paaudzes sulfonilurīnvielas preparāti, kas stimulē b šūnas, bloķējot ATF regulējamos kanālus. Šo kanālu aizvēršanās gadījumā b šūnas depolarizējas, kas savukārt izraisa L tipa kalcija kanālu atvēršanos, kalcija jonu ieplūšanu šūnās un insulīna sekrēciju.

Repaglinīds

Līdzīgs darbības mehānisms ir repaglinīdam (Novo Norm, Parandin). Šo grupu preparātiem uzrādīts ļoti daudz medikamentu, kas var ietekmēt to hipoglikēmisko efektu. Repa-glinīda efektu pastiprinoši var ietekmēt 24 grupu preparāti, savukārt efektu pavājina 18 grupu preparāti.

Atkarībā no preparāta, šis uzskaitījums atšķiras. Nozīmīgākās preparātu grupas, kas hipoglikēmisko efektu pastiprina:

  • nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi,
  • AKE inhibitori,
  • sulfonilamīdu rindas preparāti, dažas antibiotikas (tetraciklīns, hloramfenikols);

hipoglikēmisko efektu pavājina:

  • tiazīdu rindas diurētiskie līdzekļi,
  • glikortikoīdi (arī lokāli lietojamie, ja tie uzsūcas),
  • perorālie kontraceptīvie līdzekļi,
  • simpatomimētiskie līdzekļi,
  • tireoīdie hormoni.

Alkohola ietekme nav prognozējama - tā norādīts dažu preparātu aprakstos. Turklāt pieaug alkohola toksiskie efekti - slikta dūša, galvassāpes.

Repaglinīds metabolizējas caur CYP3A4 sistēmu, tāpēc tā noārdīšanos samazina tādi preparāti kā ketokanazols, flukonazols, nitrakanazols, eritromicīns, mibefradils.

Repaglinīda noārdīšanos pastiprina, tātad efektu samazina CYP3A4 izofermentu induktori - rifampicīns un fenitions.

Neapšaubāmi, ka arī citiem antidiabētiskajiem līdzekļiem to metabolisma procesā nozīmīga ir citohroma P450 enzīmsistēma, jo no pētītajiem medikamentiem vairākumam galvenais metabolisma ceļš ir caur CYP3A4.

Tiazolidīndions

(Rosiglitazonum, Pioglitazonum)

Šīs grupas līdzekļiem nav izteiktas mijiedarbības ar citu grupu preparātiem, jo tie ir substrāts CYP2C9, nevis CYP3A4 P450 izofermentiem. Medikamenta aprakstā norādīts, ka pastāv sinerģisms ar sulfonamīdu grupas pretdiabēta līdzekļiem.

Pioglitazons - atšķirībā no rosiglitazona - samazina perorālo kontraceptīvo līdzekļu efektivitāti, tāpat ketokonazols inhibē pioglitazona metabolismu in vitro.

 Dipeptidilpeptidāzes 4 (DPP-4) inhibitors

(Sitagliptinum, Vildagliptinum)

Tie pieder pie selektīviem DPP-4 inhibitoriem, kuri inhibīcijas rezultātā paaugstina iekšējās sekrēcijas hormona - glikagonam līdzīgā peptīda un no glikolīzes atkarīgā insulīntropiskā enzīma - līmeni, kas savukārt uzlabo beta šūnu jutību pret glikolīzi, izraisot no glikolīzes atkarīgu insulīna sekrēciju.

Vildagliptīns nav citohroma P450 enzīma substrāts, neinhibē un neinducē P450 enzīmus, tāpēc tam nav paredzama mijiedarbība ar aktīvām vielām, kas ir šo enzīmu substrāti. Šā preparāta hipoglikēmisko darbību var mazināt tiazīdi, kortikosteroīdi, simpatomimētiskie līdzekļi un vairogdziedzera hormoni.

Pētījumos in vitro konstatēts, ka sitagliptīna farmakokinētika notiek ar enzīmu CYP3A4 un CYP2C8 palīdzību. Šā iemesla dēļ ir iespējams, ka CYP3A4 inhibitori ketokonazols, itrakonazols, ritanovirs un klaritromicīns varētu ietekmēt sitagliptīna farmakokinētiku.

Jāievēro piesardzība, vienlaikus ordinējot digoksīnu pacientiem ar digoksīna intoksikācijas risku.

 Nateglinīds

 (Starlix, Trazec)

Nateglinīds ir aminoskābes fenilalanīna atvasinājums. Tas atjauno insulīna sekrēciju, mijiedarbojoties ar b šūnu kanāliņu K + ATF.

Pētījumos in vitro konstatēts, ka nateglinīds pārsvarā metabolizējas CYP2C9 ietekmē un mazākā mērā (30%) CYP3A4 ietekmē, tāpēc nav sagaidāmas būtiskas, klīniski nozīmīgas zāļu farmakokinētiskas mijiedarbības.

Tā kā vairāki medikamenti ietekmē glikozes metabolismu, jāapsver iespējamā mijiedarbība. Tā nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, MAO inhibitori, neselektīvie b blokatori var potencēt hipoglikēmisko efektu. Tiazīdi, kortikosteroīdi, vairogdziedzera hormoni, simpatomimētiskie līdzekļi var vājināt hipoglikēmisko efektu.

Eksenatīds

Eksenatīds (BYETTA) ir 39-amino-acid-peptīds, kas regulē glikozes metabolismu un glikozes atkarīgo insulīna sekrēciju no beta šūnām. Preparāts ir jauns, ASV to atļauts lietot no 2005. gada, tas var ietekmēt lovostatīna, acetaminofēna un digoksīna koncentrāciju asinīs.

Pretdiabēta līdzekļu mijiedarbība ar augiem

Antidiabētisko līdzekļu efektu var ietekmēt arī ārstniecisko augu lietošana, jo starp tiem ir gan tādi, kas bagātīgi satur cukurus, gan tādi, kam piemīt cukura līmeni pazeminoša darbība. Literatūrā ir sastopami dati par vairāku augu hipoglikēmisko aktivitāti, kuru sastāvā ietilpst fenoli, miecvielas, ēteriskās eļļas, disulfīdi, glikozīdi un triterpēni.

Pretdiabēta īpašības piemīt savienojumiem, kas izolēti no paprikas, sīpoliem, ķiplokiem.

Hipoglikēmiska aktivitāte konstatēta arī dažiem flavonoīdiem un to atvasinājumiem, augiem, kuri satur polisaharīdus, steroīdos savienojumus. Pazīstamākie augi: guarems, malva, kurvjziežu un ceļteku dzimtas augi, dažas jūraszāles, žeņšeņa saknes, trigonellas sēklas, vairāki ķir bju dzimtas augi, mellenes. Lietojot ārstniecības augu tējas vai uztura bagātinātājus, jāpārliecinās, vai to sastāvā nav komponentu, kas var ietekmēt pretdiabēta līdzekļu efektivitāti un cukura vielmaiņu.

 Secinājumi

  • Ir daudz medikamentu, kas ietekmē cukura vielmaiņu un/vai pretdiabēta līdzekļu aktivitāti (BNF uzrādītas 36 preparātu grupas, skat. tabulu).
  • Vienlaikus izmantojot vairākus preparātus, svarīgi noskaidrot to ietekmi uz cukura vielmaiņu un mijiedarbību ar pretdiabēta līdzekļiem.
  • Ārstniecības augi, uztura bagātinātāji un pārtikā lietojamie produkti var ietekmēt kā cukura vielmaiņu, tā pretdiabēta līdzekļu efektivitāti.
  • Alkohola un pretdiabētisko līdzekļu vienlaikus lietošana nav vēlama, jo to mijiedarbība nav prognozējama, toties alkohola toksiskie efekti pastiprinās.

Literatūra

  1. British National Formulary 2007; 54: 688-689.
  2. Latvijas Republikas Zāļu Reģistrs 2008., 492-496.
  3. Latvijas Zāļu grāmata 2002.
  4. Purviņš I., Purviņa S. Praktiskā farmakoloģija. ZIC Rīga 2002., 326-335.
  5. Skutelis A., Pakalns D. Ārstniecības augu farmakoloģija. Rīga 2005., 72-73.
  6. VIDAL Astra Farm servis 2005, 1520.
  7. www.rxlist.com/cgi/generic/janumet_ad.htm
  8. eme.medicines.org.uk/emc/assets/c/html/DisplayDocasp
  9. en.wikipedia.org/wiki/Exenadine