PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Dzemdes kakla pirmsvēža saslimšanu diagnostikas un ārstēšanas iespējas Latvijā

J. Žodžika, I. Jermakova
Dzemdes kakla  pirmsvēža saslimšanu  diagnostikas un ārstēšanas iespējas Latvijā
Dzemdes kakla vēzis (DKV) ir pasaulē un Latvijā otrā biežāk sastopamā vēža lokalizācija sievietēm līdz 45 gadu vecumam. PVO dati liecina: katru gadu tiek reģistrēts ap 470 000 saslimšanas ar DKV gadījumu, bet ikgadējā mirstība ir apmēram 250 000 gadījumu. Latvijā 1997. gadā saslimstība ar dzemdes kakla vēzi bija 12,5 uz 100 000 sieviešu, bet 2009. gadā jau 18,9 uz 100 000 sieviešu, mirstība no DKV 1997. gadā bija 6,3 uz 100 000, bet pēc 12 gadiem - 8,1 uz 100 000 sieviešu.

DKV ir ļoti piemērota slimība sijājošās diagnostikas organizēšanai populācijā, jo tam raksturīgs samērā ilgs pirmsklīniskais periods - pat līdz 15 gadiem, kad, konstatējot sievietei pirmsvēža izmaiņas, iespējama atveseļošanās. Pirmsvēža stāvokļa diagnostikai izmanto pietiekami jutīgas, relatīvi lētas un ērtas metodes. Skandināvijas valstīs, Anglijā, Kanādā u.c. valstīs ar rūpīgi izstrādātām un metodoloģiski pareizi ieviestām DKV skrīninga programmām vērojama un ir pierādīta nepārprotama tendence samazināties saslimstībai ar invazīvu DKV, bet palielinās dažādu pakāpju pirmsvēža slimību īpatsvars. Piemērām, Somijā 1956. gadā pirms dzemdes kakla vēža skrīninga programmas ieviešanas saslimstība ar DKV bija 18,6/100 000 sieviešu, bet 2003. gadā 40/100 000 un mirstība 0,9 uz 100 000 sieviešu.

Dzemdes kakla priekšvēža izmaiņu pakāpes noteikšanas principi

Pamata skrīninga tests ir citoloģiska uztriepe [1; 6], kas ļauj izmeklēt dzemdes kakla epitēlija virspusējās šūnas. Izmainītu citoloģisko rezultātu gadījumā, lai precizētu diagnozi un izvērtētu taktiku, izmanto kolposkopiju.

Kolposkopija ir dzemdes kakla, maksts un vulvas izmeklēšanas metode ar speciālu binokulāro mikroskopu (kolposkopu).

Kolposkopija ir svarīga diagnostikas metode, jo ļauj precīzi novērtēt un identificēt dzemdes kakla vēzi vai pirmsvēža izmaiņu pakāpi, paņemt mērķtiecīgu materiālu histoloģiskai izmeklēšanai, kā arī precīzi ārstēt. [6; 9; 13]

Tādu valstu kā ASV (Consensus guidelines of women with cervical intraepithelial neoplasia, 2006), Lielbritānija (NHS screening programm, 2009) vadlīnijās norādīts, ka dzemdes kakla vēždraudes slimību ārstēšanas un ilgtermiņa novērošanas pamatā ir tieši kolposkopijas dati. [1; 2]

Kolposkopijas izmantošana pamatota gan medicīniski, gan ekonomiski. Kolposkopiju var veikt ambulatori, nav nepieciešama anestēzija, izmeklēšana ilgst apmēram 15 minūtes, bet iegūtie rezultāti korelē ar histoloģiski noteikto diagnozi. [6; 13]

Kolposkopija

Anatomiskie un histoloģiskie pamati

Dzemdes kakls ir gludās muskulatūras orgāns, ko veido saistaudi (stroma), asinsvadi un muskuļi. Dzemdes kakla maksts daļu (ectocervix) klāj daudzkārtainais plakanais epitēlijs, bet dzemdes kakla kanālu (endocervix) - cilindriskais epitēlijs. Vietu, kur savstarpēji savienojas abi epitēlija tipi, sauc par plakanā-cilindriskā epitēlija savienojumu jeb pāreju (squamocollumnar junction) (skat. 1. attēlu).

Plakanā–cilindriskā epitēlija  pāreja (PCP) Plakanā–cilindriskā epitēlija  pāreja (PCP)
1. attēls
Plakanā–cilindriskā epitēlija pāreja (PCP)

Plakanā-cilindriskā epitēlija pāreja (PCP) attiecībā pret dzemdes kakla ārējo muti mēdz mainīties dažādos sievietes dzīves periodos un ir atkarīga no vecuma, menstruālā cikla fāzes, medikamentu lietošanas (orālajiem kontracepcijas līdzekļiem, estrogēnu preparātiem), grūtniecības.

Daudzkārtainajam plakanajam epitēlijam ir četri šūnu slāņi, kas nepārtraukti atjaunojas (vidēji cikls ir 4 dienas). Vizuāli tas izskatās gluds un viegli sārts stromas asinsvadu dēļ. Epitēlija krāsas intensitāte kolposkopijas laikā korelē ar spēju absorbēt un atstarot gaismu un ir atkarīga no epitēlija biezuma un stromas asinsvadu tīklojuma.

Cilindriskais epitēlijs ir vienkārtas epitēlijs, pamatstruktūru veido gļotas producējošas pseidokriptas. Vizuāli tas ir sārts, nelīdzeni sīkgraudains.

Cilindriskā epitēlija izvēršanos ectocervix daļā sauc par ektropionu - šajā gadījumā PCP izvirzās uz āru no dzemdes kakla ārējās mutes robežas un ir labi redzama vaginālas apskates laikā. Agrāk ectropion tika uzskatīts par patoloģiju un ārstēts. Šādas izmaiņas varētu būt gan iedzimtas (veidojas reproduktīvās sistēmas attīstības periodā estrogēnu ietekmē), gan iegūtas (pēc dzemdes kakla traumas, iekaisuma, arī hormonālo traucējumu gadījumā).

Maksts skābās vides ietekmē ectropion cilindrisko epitēliju ar laiku sāk aizvietot jauns cilindrisks epitēlijs, kas aug no t.s. zemcilindriskā epitēlija rezerves šūnām - veidojas jauns metaplastisks daudzkārtains plakans epitēlijs, kurā aug arī jauni asinsvadi, - notiek skvamozā metaplāzija. Skvamozās metalpāzijas zonu sauc par transformācijas zonu (TZ) (skat. 2. attēlu).

Transformācijas zona iezīmēta  starp divām atzīmēm:  oriģinālo plakanā–cilindriskā  epitēlija pāreju (O–PCP)  un jauno plakanā–cilindriskā  epitēlija pāreju (J–PCP) Transformācijas zona iezīmēta  starp divām atzīmēm:  oriģinālo plakanā–cilindriskā  epitēlija pāreju (O–PCP)  un jauno plakanā–cilindriskā  epitēlija pāreju (J–PCP)
2. attēls
Transformācijas zona iezīmēta starp divām atzīmēm: oriģinālo plakanā–cilindriskā epitēlija pāreju (O–PCP) un jauno plakanā–cilindriskā epitēlija pāreju (J–PCP)

Morfoloģiski visas pirmsvēža izmaiņas dzemdes kakla šūnās notiek transformācijas zonas ietvaros. [6; 13] Ir trīs TZ tipi (skat. 3.-5. attēlu). TZ tipa noteikšana kolposkopijas laikā ļauj korekti izvēlēties papildu izmeklējumus diagnozes precizēšanai, kā arī ķirurgiskās ārstēšanas apjomu un veidu.

TZ I – pilnīgi un labi redzama  ectocervix zonā TZ I – pilnīgi un labi redzama  ectocervix zonā
3. attēls
TZ I – pilnīgi un labi redzama ectocervix zonā
TZ II – lokalizēta endocervix,  bet labi redzama kolposkopējot TZ II – lokalizēta endocervix,  bet labi redzama kolposkopējot
4. attēls
TZ II – lokalizēta endocervix, bet labi redzama kolposkopējot
TZ III – lokalizēta endocervix  nav pilnīgi un labi redzama TZ III – lokalizēta endocervix  nav pilnīgi un labi redzama
5. attēls
TZ III – lokalizēta endocervix nav pilnīgi un labi redzama

Vēsture

Kolposkopiju dzemdes kakla patoloģiju vizualizācijai pirmo reizi pasaulē izmantoja vācu ginekologs Hinselmann 1925. gadā.

1929. gadā Levy kolposkopu papildināja ar palielināšanas optiku.

1939. gadā Kraatz sāka izmantot zaļo filtru, lai izvērtētu dzemdes kakla patoloģisko perēkļu vaskularizāciju.

1963. gadā Koller praksē ieviesa kolpofotografēšanu.

Kolposkopijas metode aktīvi sāka attīstīties 1960. gados.

Kolposkopijas klasifikācija un pamata terminoloģija

2002. gada 9.-13. jūnijā Barselonā II Starptautiskajā Dzemdes kakla un kolposkopijas federācijas (International Federation for Cervical pathology and Colposcopy) Pasaules kongresā tika pieņemta kolposkopijas klasifikācija un pamata terminoloģija.

  • Normāla atrade:

o oriģinālais daudzkārtainais plakanais epitēlijs,

o cilindriskais epitēlijs,

o transformācijas zona (O-PCP : J-PCP).

  • Patoloģiska atrade:

o gluds acetobalts epitēlijs,

o izteikts acetobalts epitēlijs,

o smalka mozaīka,

o rupja mozaīka (nozīmīgas izmaiņas),

o smalka punktuācija,

o rupja punktuācija (nozīmīgas izmaiņas),

o daļēji pozitīvs Lugola tests,

o negatīvs Lugola tests (nozīmīgas izmaiņas),

o atipiski asinsvadi (nozīmīgas izmaiņas).

  • Atrade, kas ļauj domāt par invazīvu procesu.
  • Neapmierinoša kolposkopija:

o plakanā-cilindriskā epitēlija pāreja nav redzama,

o izteikts iekaisums, atrofija, trauma,

o dzemdes kakls nav redzams.

  • Dažādi atrades veidi:

o kondiloma,

o keratoze,

o erozija,

o iekaisums,

o atrofija,

o deciduālā reakcija,

o polips.

Lai precizētu transformācijas zonas robežas, vizualizētu jaunu plakanā-cilindriskā epitēlija pāreju un patoloģiskos perēkļus dzemdes kakla šūnās, izmanto paplašināto kolposkopiju, kuras laikā dzemdes kaklu apstrādā ar 3% etiķskābes un Lugola šķīdumiem.

Prove ar 3% etiķskābi

Pēc apstrādes ar 3% etiķskābi īslaicīgi (1-3 minūtes) notiek epitēlija tūska, stromas asinsvadu sašaurināšanās un audu anemizācija, kas kolposkopiski izpaužas ar krāsas izmaiņām. Tad robeža starp plakano un cilindrisko epitēliju, kas izskatās līdzīgs vīnogu ķekariem, kļūst skaidrāka (skat. 6. attēlu), savukārt plakanā epitēlija izmaiņas atbilstīgi patoloģijas pakāpei iekrāsojas dažādas intensitātes baltā krāsā, ko sauc par acetobalto reakciju.

Proves ar 3% etiķskābi rezultāti Proves ar 3% etiķskābi rezultāti
6. attēls
Proves ar 3% etiķskābi rezultāti

Acetobaltais epitēlijs ir viena no svarīgākajām priekšvēža saslimšanu kolposkopiskām pazīmēm. Tā krāsas intensitāte (vāji balta, pelēki balta krāsa ar spīdīgu virsmu, blāva, necaurspīdīga, austeru balta krāsa), ātrums, ar kādu izmaiņas parādās un pazūd, ļauj precīzi diagnosticēt saslimšanas stadiju. Reizēm jaunais metaplastiskais vai iekaisīgi izmainītais epitēlijs var iekrāsoties pēc apstrādes ar etiķskābes šķīdumu līdzīgi kā displastisku patoloģiju gadījumā, tad izšķirīgie ir biopsiju histoloģiskie rezultāti.

Lugola tests

Atšķirībā no cilindriskā epitēlija daudzkārtainais plakanais epitēlijs ir ļoti bagāts ar glikogēnu un pēc apstrādes ar Lugola šķīdumu nokrāsojas brūnā, t.s. mahagonija krāsā. Priekšvēža izmaiņām raksturīgs negatīvs tests - dzeltenas krāsas perēklis ar skaidrām robežām. (skat. 7. attēlu). Metaplastiskais, atrofiskais, cilindriskais epitēlijs pēc apstrādes ar Lugola šķīdumu krāsojas vāji, robežas ir izplūdušas.

Lugola testa rezultāti Lugola testa rezultāti
7. attēls
Lugola testa rezultāti

Atipiskie asinsvadi (AA)

Atipisko asinsvadu forma ir ļoti daudzveidīga, tiem nav raksturīgs regulārs zarojums un anastomožu veidošanās. Asinsvadi izvietoti ļoti haotiski, dažādos attālumos cits no cita. Pēc apstrādes ar etiķskābi normālie asinsvadi sašaurinās, turpretī AA šī reakcija nenotiek, jo trūkst muskuļu slāņa.

Punktuācija

Atipisko asinsvadu tīklojuma paveids, kad terminālā asinsvada cilpa, atrodoties stromas izaugumā (papillā), sasniedz epitēlija virsmu. Kolposkopiski - īpaši pēc apstrādes ar 3% etiķskābi - izskatās kā sarkani punkti uz balta epitēlija fona. Sīki punkti vienādā attālumā cits no cita (smalka punktuācija) raksturīgi vieglas pakāpes izmaiņām, bet lielāki sarkani punkti (rupja punktuācija) liecina par smagas pakāpes izmaiņām.

Mozaīka

Histoloģiski tā ir stromas atipisko asinsvadu saturošu papillu kombinācija ar plakanā epitēlija infiltrāciju stromā zem tām. Kolposkopējot pirms apstrādes ar etiķskābi aina ir ļoti nespecifiska, bet, veicot paplašinātu kolposkopiju, mozaīka izskatās līdzīga baltas vai dzeltenīgas krāsas ovālas, daudzstūrainas formas laukumiem ar sarkanām starprobežām. Rupja mozaīka atgādina bruģi (skat. 8. attēlu). Lugola tests mozaīkas un punktuācijas zonās parasti ir negatīvs.

Mozaīka Mozaīka
8. attēls
Mozaīka

Atrades, kas ļauj domāt par invazīvu procesu

Ja kolposkopijas laikā dzemdes kakla vaginālās daļas virsma ir ļoti nelīdzena, ar izčūlojumiem vai erozijām, ir izteikti acetobalts epitēlijs, kā arī rupjas mozaīkas un/vai punktuācijas pazīmes, tad ir aizdomas par iespējamu invazīvu procesu.

Neapmierinoša kolposkopija

Kolposkopija neapmierinoša ir situācijās, kad:

  • III tipa transformācijas zonas gadījumā plakanā-cilindriska epitēlija jaunā pāreja atrodas ectocervix un nav pilnībā redzama;
  • ir izteikts iekaisuma process, kas apgrūtina kolposkopijas datu interpretāciju;
  • dzemdes kaklu neizdodas vizualizēt.

Dzemdes kakla priekšvēža saslimšanas

Klasifikācija

Tā kā ir publicētas vairākas klasifikācijas sistēmas, 1. tabulā norādītas to korelācijas.

Dzemdes kakla priekšvēža saslimšanu  klasifikācija (terminoloģija) Dzemdes kakla priekšvēža saslimšanu  klasifikācija (terminoloģija)
1. tabula
Dzemdes kakla priekšvēža saslimšanu klasifikācija (terminoloģija)

Dzemdes kakla priekšvēža izmaiņu pakāpes noteikšanas principi Latvijā

Kopš 2009. gada Latvijā tiek organizēta DKV skrīninga programma - citoloģiska dzemdes kakla gļotādas izmeklēšana reizi trijos gados visai sieviešu populācijai vecumā no 25 līdz 69 gadiem. Citoloģisko rezultātu interpretācija un novērošanas taktika apkopota 2. tabulā.

Valsts organizētā vēža skrīninga citoloģiskie rezultāti un novērošanas taktika (Ministru kabineta 2006. gada 19. decembra noteikumu Nr. 1046 pielikums Nr. 37) Valsts organizētā vēža skrīninga citoloģiskie rezultāti un novērošanas taktika (Ministru kabineta 2006. gada 19. decembra noteikumu Nr. 1046 pielikums Nr. 37)
2. tabula
Valsts organizētā vēža skrīninga citoloģiskie rezultāti un novērošanas taktika (Ministru kabineta 2006. gada 19. decembra noteikumu Nr. 1046 pielikums Nr. 37)

Kopš 2012. gada maija pacientes, kam indicēta kolposkopija, var sūtīt uz Kolposkopijas kabinetu RAKUS Ginekoloģijas klīnikā. Kolposkopiju ambulatori veic speciāli aprīkotā kabinetā. Pirms tās ārstam jāinformē paciente par izmeklēšanas gaitu, rezultātiem, komplikācijām un jāsaņem viņas rakstiska piekrišana šai manipulācijai. Kolposkopiju veic un dokumentē atbilstīgi protokolam.

Kolposkopijas protokols [6; 13]

  • Pārbaudīt informāciju par pacienti no kolposkopijas veidlapas un papildināt to.
  • Pārbaudīt pacientes pozīciju pirms kolposkopijas: litotomijas poza.
  • Pārbaudīt instrumentus un aprīkojumu.
  • Kolposkopu novietot 20-28 cm no ginekoloģiskā krēsla, fokusēt uz vulvas rajonu.
  • Veikt vulvas rajona apskati.
  • Izvēlēties piemērotākā veida un izmēra vaginālo spoguli.
  • Ievadīt spoguli, iepriekš samitrinot ar NaCl fizioloģisko šķīdumu.
  • Ar vates tamponu no cervikālā kanāla ārējās mutes noņemt izdalījumus un gļotas.

Natīva kolposkopija

  • Kolposkopa palielinājumu uzstādīt uz 10 ×.
  • Dzemdes kaklu un maksts sienas apstrādāt ar fizioloģisko šķīdumu.
  • Vizualizēt epitēliju, vaskulāro zīmējumu un to izmaiņas.

Kolposkopija ar zaļo filtru

  • Kolposkopa palielinājumu uzstādīt uz 16 ×.
  • Zaļo filtru izmantot asinsvadu apskatei.
  • Atkal atlasīt uzstādījumu 10 ×.

Paplašināta kolposkopija

  • Prove ar etiķskābi: dzemdes kaklu un maksts sienas apstrādāt ar 3% etiķskābi, lielo vates tamponu pielikt pie dzemdes kakla un paturēt apmēram 30 sekundes. Neberzēt!
  • Vizualizēt un identificēt jauno plakanā-cilindriskā epitēlija pāreju (J-PCP). Ja tā nav redzama ectocervix daļā - jāveic cervikālā kanāla paplašināta kolposkopija:

o  meklē PCP cervikālajā kanālā, ievadot endocervikālās standziņas vai ar sausu vates tamponu piepaceļot dzemdes kakla augšējo lūpu;

o  cervikālajā kanālā ievada mazo vates tamponu, kas samitrināts ar etiķskābi, un apmēram 30 sekundes rotējošām kustībām noņem gļotas;

o pēc dažām minūtēm procedūru atkārto - cervikālā kanāla paplašinātā kolposkopija. Svarīgi! Visu darīt ļoti maigi, netraumējot cervikālo kanālu.

Kolposkopija, apstrādājot dzemdes kaklu ar Lugola šķīdumu, - Lugola prove

  • Dzemdes kaklu apstrādāt ar Lugola šķīdumu.
  • Vizualizēt un identificēt izmaiņas.
  • Dokumentēt kolposkopisko atradi (diagrammas, foto, video).
  • Ja ir indikācijas - kolposkopijas kontrolē ņemt biopsiju no vairākām vietām.
  • Neapmierinošas kolposkopijas gadījumā (ja neizdodas vizualizēt jauno PCP) lemt par dzemdes kakla gļotādas ekscīzijas nepieciešamību.
  • Izņemt instrumentus.
  • Sagatavot materiālu histoloģiskai izmeklēšanai.
  • Plānot nākamo vizīti.

Kolposkopijas atrades interpretācijai izmanto kombinēto Reida (Reid) kolposkopijas indeksu (RCI) (skat. 3. tabulu).

Kombinētais Reida indekss Kombinētais Reida indekss
3. tabula
Kombinētais Reida indekss

Izmeklēšanas algoritms

Visām mērķa grupas pacientēm Kolposkopijas kabinetā tiek veikta kolposkopijas izmeklēšana atbilstīgi protokolam. Mērķa biopsijas paņemšanas nepieciešamība histoloģiskai diagnozes apstiprināšanai ir atkarīga no kolposkopiskās atrades. Ja, veicot kolposkopiju, netiek konstatētas novirzes no normas, paciente atgriežas rutīnas skrīninga programmā.

Invazīva procesa gadījumā paciente tiek sūtīta konsultācijai pie onkoloģijas ginekologa. Pacientes ar histoloģiski CIN I izmaiņām dzemdes kakla šūnās un apmierinošu kolposkopiju turpina novēroties Kolposkopijas kabinetā un tiek aicinātas uz pārbaudēm pēc 6/12/24 mēnešiem. Ja 3 reizes saglabājas CIN I izmaiņas, rekomendē dzemdes kakla elektroekscīziju. Ja atbilde 2 reizes ir negatīva (nav datu par CIN), paciente atgriežas rutīnas skrīninga programmā.

Pacientēm ar CIN II/III izmaiņām, kā arī pacientēm ar CIN I izmaiņām, bet neapmierinošu kolposkopiju indicēta dzemdes kakla elektroekscīzija. Kontroles vizītes tiek plānotas pēc 6/12/24 mēnešiem pēc ārstēšanas. Vizītes laikā tiek ņemta citoloģiskā uztriepe. Jautājums par kolposkopijas nepieciešamību tiek lemts individuāli (skat. sadaļu par novērošanu pēc ārstēšanas). Ja šo vizīšu laikā nav datu par patoloģiju, pacientei tiek rekomendēta ikgadēja citoloģiskās uztriepes ņemšana pie ginekologa pēc dzīvesvietas 10 gadus un pēc tam atgriešanās rutīnas skrīninga programmā.

Dati par CIN II/III recidīvu pēc ārstēšanas kontroles vizītes laikā (pozitīva atbilde) liecina par atkārtotas dzemdes kakla elektroekscīzijas nepieciešamību. Ja pirmās vizītes laikā, veicot kolposkopiju, tiek konstatēts akūta iekaisuma process, kas apgrūtina vizualizāciju un datu interpretāciju (trihomoniāze u.c.), kolposkopija tiek atlikta. Pacientei ordinē ārstēšanas kursu un nākamo vizīti plāno pēc tā. Izmeklēšanas algoritmu skat. 9. attēlā. [1; 2; 4; 10; 16; 17]

Izmeklēšanas algoritms pacientēm kolposkopijas kabinetā Izmeklēšanas algoritms pacientēm kolposkopijas kabinetā
9. attēls
Izmeklēšanas algoritms pacientēm kolposkopijas kabinetā

Taktika, izmantojot HPV genotipu noteikšanu

Augsta riska HPV (human papilloma virus - cilvēka papillomas vīruss) noteikšanas tests, novērojot pacientes ar LSIL izmaiņām dinamikā, kā arī pacientes ar HSIL pēc dzemdes kakla elektroekscīzijas, ir ļoti jutīgs, proti, tas ļautu optimizēt pacienšu novērošanas taktiku, bet finansiālu un citu iemeslu dēļ tests Latvijā netiek izmantots, bet ir pieejams kā maksas pakalpojums.

Ārstēšanas metodes

Dzemdes gļotādas ekscīzijas

Mērķis ir pilnībā ekscidēt bojājumu. Dzemdes kakla gļotādas ekscīzijas var veikt ar cilpu (LEEP/LLETZ: loop electrosurgical excision procedure/large loop excision of the transformation zone) vai konusu. Veicot ekscīzijas, jāseko rekomendācijām [15]:

  • ekscīzijas jāveic kolposkopa kontrolē;
  • gļotādas bojājums jāizgriež kopā ar visu transformācijas zonu;
  • ķirurgam iespējami jāizvairās no nevajadzīgas ektocervikālās gļotādas un endocervikālā kanāla bojājuma;
  • ekscīzijas apjomu nosaka, kolposkopiskā dzemdes kakla izmeklējumā;
  • ekscīzija iespējami jāveic vienā audu gabalā, taču nepieciešamības gadījumā ir pieļaujama ekscīzija vairākos posmos.

Ārsts informē pacienti par operācijas gaitu, rezultātiem, komplikācijām un saņem viņas rak-stisku informētu piekrišanu šai manipulācijai.

Konusveida ekscīzija [16]

Indikācijas konusveida ekscīzijai:

  • neapmierinoša kolposkopiskā aina CINII/III gadījumā;
  • aizdomas par invāziju;
  • aizdomas par glandulāru atipiju;
  • nesakritības citoloģisko, kolposkopisko un biopsijas histoloģisko izmeklējumu rezultātos.

Kontrindikācijas konusveida ekscīzijai:

  • vulvīts, vaginīts, cervicīts;
  • grūtniecība;
  • 3-4 mēneši pēc dzemdībām;
  • ļoti plašs defekts;
  • defekta izplatīšanās uz maksti;
  • vizuāli aizdomas par vēzi;
  • relatīvas kontrindikācijas - asins recēšanas traucējumi, nekontrolēta arteriālā hipertensija.

Veidi: neliela dziļuma - ja cilindriskā-plakanā epitēlija pāreja un bojājumu vietas ir ektocervikāli lokalizētas; dziļa - ja cilindriskā-plakanā epitēlija pāreja un bojājumu vietas nav redzamas, nerekomendē pacientēm, kas plāno grūtniecību. Jāveic kolposkopijas kontrolē ar 5 mm atkāpi no ārējās robežas, 8 mm platumā un dziļo konusveida ekscīziju gadījumā 20 mm dziļumā.

Iespējamie sarežģījumi (risks palielinās līdz ar ekscīzijas apjomu un iekšējās mutes bojājuma pakāpi): asiņošana operācijas un pēcoperācijas periodā, cervikālā stenoze, vēlīni aborti un priekšlaicīgas dzemdības, dzemdes kakla distocija dzemdību laikā.

Ekscīzija ar cilpu [16]

Indikācijas: CIN II/III un CIN I (attiecīgās situācijās, skat. iepriekš).

Kontrindikācijas:

  • vulvīts, vaginīts, cervicīts;
  • grūtniecība;
  • 3-4 mēneši pēc dzemdībām;
  • ļoti plašs defekts;
  • defekta izplatīšanās uz maksti;
  • vizuāli aizdomas par vēzi;
  • relatīvas kontrindikācijas - glandulāra atipija; asins recēšanas traucējumi; nekontrolēta arteriālā hipertensija.

Jāveic kolposkopijas kontrolē ar 5 mm atkāpi no ārējās robežas, 8 mm dziļumā. Iespējamie sarežģījumi (risks palielinās līdz ar ekscīzijas apjomu): asiņošana operācijas un pēcoperācijas periodā, cervikālā stenoze, vēlīni aborti un priekšlaicīgas dzemdības, dzemdes kakla distocija dzemdību laikā.

Lokāla destruktīva terapija [15]

Mērķis ir iznīcināt CIN ar destruktīvām terapijas metodēm. Destrukcijas dziļumam jābūt 4-7 mm. Indicēta, ja ir CIN I persistence. Iespējamās metodes:

  • diatermokoagulācija - nerekomendē CIN gadījumā, jo destrukcijas dziļums ir tikai 2-3 mm;
  • lāzera vaporizācijas ar CO2 augstfrekvenču lāzeru;
  • krioterapija (dubultās sasaldēšanas-atkausēšanas-sasaldēšanas metode);
  • augstā koagulācija.

   Obligātie nosacījumi lokālo destruktīvo ārstēšanas metožu izmantošanai CIN terapijā:

  • pirms terapijas visos gadījumos jāveic kolposkopija;
  • visai transformācijas zonai ir jābūt redzamai;
  • pirms terapijas kolposkopijas kontrolē jāpaņem vairākas biopsijas;
  • krioterapiju (un augsto koagulāciju) nedrīkst veikt plašu bojājumu gadījumā, kad skarti vairāk nekā 75% no ektocervix un bojājums izplatās uz maksti vai arī vairāk nekā 2 mm no kriozondes;
  • citoloģijā, kolposkopijā un biopsijās nav invāzijas pazīmju;
  • citoloģijā nav atipisku glandulāro šūnu;
  • novērošanai pēc terapijas jābūt adekvātai.

Taktika pēc ārstēšanas

Visām pacientēm ar CIN izmaiņām dzemdes kakla šūnās pēc ķirurģiskas ār-stēšanas indicēta novērošana neatkarīgi no CIN pakāpes. [8; 10] Novērošanas taktiku un kontroles pārbaužu biežumu (intensitāti) RAKUS Kolposkopijas kabinetā ietekmē vairāki faktori.

  • Pacientes vecums (35-40 gadi) - līdz ar pacientes vecumu pieaug risks HPV infekcijas ilgstošai persistēšanai un/vai atkārtotām patoloģiskām izmaiņām. Rekomendē kontroli pēc 6/12/24 mēnešiem un pēc tam 10 gadu ikgadējo citoloģijas kontroli pēc dzīvesvietas visām pacientēm, kas vecākas par 35 gadiem. [3; 5; 7]
  • Priekšvēža saslimšanas smaguma pakāpe - pacientēm ar HSIL izmaiņām kontrole pēc 6/12/24 mēnešiem ar citoloģisko uztriepi un obligāta kolposkopija pirmās kontroles vizītes (pēc 6 mēnešiem) laikā. Pacientēm ar LSIL izmaiņām 6/12/24 mēnešu vizītes laikā paņem citoloģisko uztriepi (skat. 2. tabulu). [1; 4; 8; 11]
  • Histoloģijas atbilde pēc elektroekscīzijas (robežas). Pozitīvas ekscīzijas robežas ir saistītas ar nopietnāku risku procesa ilgstošākai persistēšanai un/vai patoloģisko izmaiņu recidīvam. Pacientēm ar HSIL izmaiņām un pozitīvām ekscīzijas robežām katrā kontroles vizītē rekomendē kolposkopiju ar citoloģijas uztriepi. Ja kolposkopija nav apmierinoša un/vai ir CINII/III izmaiņas, rekomendē atkārtotu ekscīziju. [4; 16; 18]

Taktika atsevišķām pacienšu grupām

Grūtnieces

Visām grūtniecēm ar CIN izmaiņām citoloģijas uztriepē jāveic kolposkopija, mērķis - izslēgt invazīvu procesu. Konstatējot LSIL izmaiņas kolposkopijā, rekomendēta kontrole 3 mēnešus pēc dzemdībām. HSIL izmaiņu gadījumā rekomendē kontroli ik 3 mēnešus grūtniecības laikā un 3 mēnešus pēc dzemdībām. Ja ir aizdomas par invāziju - nepieciešama biopsija, taču tās veikšana grūtniecības laikā saistīta ar lielāku asiņošanas risku. [14; 19]

Pusaudzes līdz 18 gadu vecumam

Konstatējot LSIL izmaiņas dzemdes kakla šūnās, kolposkopija nav indicēta, jo HPV infekcijai nav raksturīga ilgstoša persistēšana šajā vecumgrupā. Rekomendē onkocitoloģisko uztriepi atkārtot pēc 12 mēnešiem. Ja ir HSIL izmaiņas - skat. 2. tabulu. [3; 9]

Pacientes ar imūnsupresiju

Tā kā pacientēm ar imūnsistēmas nomākumu (pēc orgānu transplantācijas, ar sistēmiskām saslimšanām, HIV inficētām) ir 5 reizes lielāks CIN attīstības risks nekā vidēji populācijā, tad, konstatējot LSIL/HSIL izmaiņas onkocitoloģiskajā uztriepē, kolposkopija ir obligāta. [20; 21]

Nesakritība citoloģijas uztriepes/kolposkopijas datos

Ja uztriepe ir ar LSIL/HSIL izmaiņām, bet kolposkopija ir bez patoloģiskas atrades, tiek indicēta atkārtota uztriepe kolposkopijas laikā, bet par tālāko taktiku lemj pēc citoloģijas rezultātiem. [1; 13]

Kopsavilkums

Kolposkopija kombinācijā ar mērķtiecīgu citoloģiju, biopsiju vai HPV testu dod vislabākos rezultātus dzemdes kakla pirmsvēža slimību pilnvērtīgai un savlaicīgai diagnostikai, tādējādi ļaujot sievieti izārstēt, saglabājot ne tikai reproduktīvo funkciju un dzīves kvalitāti, bet arī būtiski mazinot varbūtību saslimt ar dzemdes kakla vēzi. [3; 9; 10]

 

Literatūra

  1. ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. Obstet Gynecol, 2009 Dec; 114(6): 1409.
  2. Wright TC Jr, Massad LS, et al. 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol, 2007 Oct; 197(4): 346.
  3. Schiffman M, Castle PE, et al. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet, 2007 Sep 8; 370(9590): 890.
  4. Biopsy and selective recall compared with immediate large loop excision in management of women with low grade abnormal cervical cytology referred for colposcopy: multicentre randomised controlled trial. BMJ, 2009 Jul 28; 339: b2548.
  5. Moss S, Gray A, et al. Effect of testing for human papillomavirus as a triage during screening for cervica cancer: observational before and after study. BMJ, 2006; 332: 83-85.
  6. Step by step.Colposcopy, cryosurgery and LEEP. B. Shakuntala Baliga. JAYPEE. 2008.
  7. Coupe VM, Berkhof J, et al. Cost-effectiveness of human papillomavirus testing after treatment for cervical intraepithelial neoplasia. BJOG, 2007; 114(4): 416-424.
  8. Soutter WP, Sasieni P, Panoskaltsis T. Long-term risk of invasive cervical cancer after treatment of squamouscervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer, 2006, 118: 2048-2055.
  9. Kitchener HC, Almonte M, et al, on behalf of the ARTISTIC Trial Study Group. ARTISTIC: a randomisedtrial of human papillomavirus (HPV) testing in primary cervical screening. Health Technol Assess, 2009; 13(51): 150-151.
  10. TOMBOLA group. Cytological surveillance compared with immediate referral for colposcopy in management of women with low grade cervical abnormalities: multicentre randomised controlled trial. BMJ, 2009; 339: b2546.
  11. Sellars JW, Sankaranarayanan R (eds) Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. Lyon, IARC, 2003/4.
  12. Ind T. Treatment for CIN (2004). Available at www.colposcopy.co.uk/treatment.htm.
  13. Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopy. Principles and Practice (Chapter 3, 5, 6-9). Philadelphia, WB Saunders, 2002.
  14. Kyrgiou M, Koliopoulos G, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelialor early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2006; 367: 489-498.
  15. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, Part 1,2. J. Jordan, P. Martin-Hirsch, M. Arbyn, U. Schenck, J.J. Baldauf, D. Da Silva, P. Anttila, P. Nieminen and W. Prendivil, 2008.
  16. Priciples and practice of Colposcopy. B Shakuntala Baliga. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2011: 226-228.
  17. Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Review, 2000(2): CD001318.
  18. Dey P, Gibbs A, et al. Loop diathermy excision compared with cervical laser vaporisation for thetreatment of intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. BJOG, 2002; 109(4): 381-385.
  19. Arbyn M, Kyrgiou M, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcome associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ, 2008; 337: a1284.
  20. Dhar JP, Kmak D, et al. Abnormal cervical cytology in women with lupus: a retrospective cohort study. Gynecol Oncol, 2001; 82(1): 4-6.
  21. Ellerbrock TV, Chiasson MA, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV infected women. JAMA, 2000; 283: 1031-1037.
Raksts žurnālā