PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Gastroezofageālā atviļņa slimība un tās terapijas iespējas

D. Lisova
Gastroezofageālā atviļņa slimība un tās terapijas iespējas
Freepik
Gastroezofageālā atviļņa slimība (GEAS) ir hroniska saslimšana. Ja šī slimība sākas, tad parasti turpinās visu mūžu. Ja ir bojājums barības vadā, tad lielākoties tā ir hroniska saslimšana. Turklāt parasti šādos gadījumos tiek novērots, ka pēc medikamentozās terapijas pārtraukšanas pacientam pēc dažiem mēnešiem simptomi atgriežas. Ja ir sākta GEAS terapija, parasti tā jāturpina ilgstoši, savukārt ārstēšana pacientiem ar pārejošiem simptomiem un bez ezofagīta var būt simptomātiska.

Definīcijas

Gastroezofageālā atviļņa slimība attīstās, ja normālās antirefluksa barjeras nespēj aizsargāt barības vada gļotādu no bieža un palielināta apjoma gastroezofageāla refluksa (GER) - kuņģa satura patvaļīga retrogrāda kustība no kuņģa barības vadā.

GER pats par sevi nav saslimšana, bet gan normāls fizioloģisks process. Tas notiek daudzreiz dienā, īpaši pēc lielākas maltītes, bez simptomu vai barības vada gļotādas bojājumu attīstības.

GEAS ir saslimšana, ko visbiežāk raksturo dedzināšana un skābes regurgitācija. Lielākajai daļai GEAS pacientu nav endoskopiski redzamu gļotādas bojājumu barības vadā (neerozīva atviļņa slimība), turpretī citiem atrod erozīvu ezofagītu, peptiskas striktūras, Bareta barības vadu. Pacientiem var attīstīties tādas ārpus barības vada izpausmes kā plaušu vai LOR orgānu sim­ptomi. GEAS ir daudzfaktoru process un viena no biežākajām cilvēces slimībām.

Epidemioloģija

Rietumu diētas paradumi veicinājuši, ka GEAS kļuvusi par bieži sastopamu slimību. Rihters ar kolēģiem pētījumā ziņoja, ka 25-40% amerikāņu ir bijuši GEAS sim­ptomi. [1] Ap 7-10% amerikāņu katru dienu cieš no GEAS simptomiem. Tā kā daudzi pret šiem simptomiem cīnās ar bezrecepšu medikamentu palīdzību, patiesais izplatības rādītājs, iespējams, ir daudz augstāks.

Vīriešus un sievietes GEAS skar aptuveni vienādi, tomēr vīriešiem biežāk attīstās erozīvs ezofagīts un Bareta barības vads. GEAS izplatība pieaug cilvēkiem pēc 40 gadu vecuma. GEAS komplikāciju prevalence pieaug līdz ar pacienta vecumu.

GEAS prevalence pēdējos 30 gados Rietumeiropas valstīs pieaug. Norvēģijā veiktā pētījumā salīdzināti dati par GEAS izplatību 1994.-1997. gadā un 2006.-2009. gadā. Pētījumā secināts: kopējā GEAS izplatība 10 gados pieaugusi par 30% (no 31,4% līdz 40,9%), bet smaga GEAS izplatība pieaugusi par 24% (no 5,4% līdz 6,7%). Tika novērots, ka vidējā ikgadējā GEAS incidence ir 3,07% visiem simptomiem un 0,23% nopietniem simptomiem. [2]

Kā viens no iemesliem tiek minēta H. pylori prevalences mazināšanās (daudziem pacientiem ar H. pylori izraisītu kuņģa korpusa un antrālās daļas gastrītu, samazinātu parietālo šūnu skaitu un reducētu skābes sekrēciju ir paaugstināts kuņģa pH līmenis, kas var pasargāt no barības vada gļotādas bojājumu attīstības pacientiem ar GEAS).

Otrs svarīgs GEAS prevalences pieauguma iemesls ir populācijas aptaukošanās. Epidemioloģiskie pētījumi rāda, ka cilvēkiem ar ķermeņa masas indeksu (ĶMI) ≥ 30 kg/m2 GEAS prevalence ir ievērojami lielāka nekā cilvēkiem ar normālu ķermeņa masu. Centrālā adipozitāte (vidukļa-iegurņa apkārtmēra attiecība) GEAS un tās komplikāciju attīstībā, iespējams, ir nozīmīgāka nekā ĶMI.

Ir dati arī par ģenētisko faktoru nozīmi GEAS un tās komplikāciju (īpaši Bareta barības vada) attīstībā.

Lai gan GAES reti ir fatāla slimība, tā saistīta ar komplikāciju attīstību: barības vada čūlas 5%, peptiskas striktūras 4-20%, Bareta barības vads 8-20%.

Patoģenēze

GEAS patoģenēze ir daudzfaktoru, tas ir disbalanss starp barības vadu aizsargājošiem faktoriem (antirefluksa barjeras, barības vada klīrenss, audu rezistence, kuņģa iztukšošanās) un agresīviem faktoriem kuņģa atviļņa saturā.

Barības vada gļotādas bojājumu var izraisīt sālsskābe atviļņa materiālā, pepsīns, žults un aizkuņģa dziedzera fermenti. Gļotādas bojājums palielinās, ja atviļņa pH 

Anatomiskās antirefluksa barjeras ir apakšējais barības vada sfinkteris, barības vada intraabdominālais segments, diafragmas kājiņas, diafragmas-barības vada saite un kuņģa leņķis. Galvenā nozīme refluksa mazināšanā ir apakšējam barības vada sfinkterim, taču tā tonusu var mazināt virkne medikamentu, kā arī grūtniecība, diabēts un sklerodermija.

Barības vada lūmena klīrensu nosaka peristaltika, siekalu un barības vada bikarbonātu sekrēcija. Ezofagīta attīstība korelē ar atviļņa materiāla ekspozīcijas ilgumu (nevis biežumu) barības vadā. Nakts atvilnis ir nozīmīgāks barības vada bojājumu attīstībā, jo naktī lielākā daļa barības vada klīrensa faktoru ir neaktīvi.

Veseliem cilvēkiem barības vada gļotāda ir kontaktā ar kuņģa skābi 1-2 stundas dienā. Atšķirībā no kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas barības vads neizstrādā aizsargājošu gļotu slāni. Barības vada audu aizsargmehānismi ir šūnu membrānas un intracelulārie savienojumi, kas aizkavē H+ difūziju barības vada audos.

Kuņģa iztukšošanās traucējumu nozīme GEAS attīstībā ir pretrunīga. Jaunākie GEAS pētījumi uzrāda tikai 6-38% aizkavētas kuņģa iztukšošanās prevalenci.

Viedokļi par barības vada diafragmālās atveres trūces ietekmi uz GEAS ir pretrunīgi. Epidemioloģiski un fizioloģiski dati apstiprina trūces lomu pacientiem ar smagu refluksa ezofagītu, peptiskām striktūrām vai Bareta barības vadu.

Simptomi

Nekomplicētas GEAS primārie simptomi:

  • dedzināšana (dažreiz tiek interpretēta kā sāpes krūtīs)- kad pacientiem ar GEAS skābes reflukss nokļūst atpakaļ barības vadā, tiek stimulētas nervu šķiedras barības vadā. Šī nervu stimulācija parasti rezultējas ar dedzināšanas sajūtu. Dedzināšanas sajūta parasti tiek aprakstīta kā dedzinošas sāpes krūškurvja vidusdaļā. Dažiem pacientiem sāpes var būt vairāk asas vai spiedošas, nevis dedzinošas. Dedzināšanas sajūta parasti parādās pēc ēdienreizēm. Dedzināšanas epizodes lielākoties ir periodiskas;
  • regurgitācija- rodas, ja refluksa šķidrums nokļūst mutes dobumā. Lielākajai daļai GEAS pacientu barības vadu parasti sasniedz mazs šķidruma daudzums un parasti paliek tikai apakšējā barības vada daļā. Tomēr dažiem pacientiem šķidruma daudzums ir lielāks un sasniedz augšējo barības vada daļu, pacients mutē jūt šo šķidrumu vai ēdienu. Bieža vai ilgstoša regurgitācija var izraisīt zobu eroziju;
  • slikta dūša- pacientiem ar GEAS nav bieži. Dažiem pacientiem tomēr tā var būt bieži un smagā formā un var rezultēties ar vemšanu. Pacientiem ar neizskaidrojamu sliktu dūšu un/vai vemšanu GEAS ir pirmā saslimšana, kas jāpārbauda. Nav skaidrs, kāpēc dažiem pacientiem ar GEAS ir slikta dūša.

Ārstēšana

Aptuveni 80% pacientu ir neprogresīva GEAS forma, kas kontrolējama ar medikamentiem. Būtiski ir identificēt tos 20% pacientu, kam ir progresējoša slimības forma, jo viņiem var attīstīties smagas komplikācijas, piemēram, striktūras vai Bareta barības vads. Pacientiem, kam attīstās komplikācijas, sākuma stadijā jānozīmē ķirurģiska ārstēšana.

Pacientiem bez ezofagīta terapijas mērķis ir atvieglot simptomus un pasargāt no biežas simptomu attīstības. Pacientiem ar ezofagītu terapijas mērķis ir atvieglot simptomus un sadziedēt ezofagītu, kā arī pasargāt no paasinājumu un komplikāciju attīstības.

Nemedikamentoza ārstēšana

Vieglu, periodisku sūdzību gadījumā īpaši nozīmīgas ir izmaiņas dzīvesveidā: gultas galvgaļa pacelšana, liekā svara mazināšana, alkohola un smēķēšanas ierobežošana, diētas maiņa, neēšana pirms gulētiešanas. Fizioloģiski pētījumi pierāda, ka tas uzlabo barības vada klīrensu, mazina skābes atvilni un atvieglo simptomus. Samazinot porcijas un izvairoties no trekna, kairinoša uztura un šokolādes, samazinās atviļņa epizožu biežums. Citrusaugļi, pikants uzturs, tomātu produkti, kafija, tēja vai kolas dzērieni stimulē skābes sekrēciju un paaugstina barības vada jutīgumu.

Dzīvesveida izmaiņas pacientam ar gastroezofageālā atviļņa slimību:

  • pārtraukt smēķēšanu;
  • pārtraukt pārmērīgu alkohola lietošanu;
  • pacelt gultas galvgali;
  • samazināt tauku saturu uzturā;
  • samazināt lieko svaru;
  • samazināt porcijas apjomu;
  • atturēties no ēšanas pirms gulētiešanas;
  • atturēties no šādiem pārtikas produktiem:
    • šokolādes,
    • piparmētras,
    • kafijas (ar un bez kofeīna),
    • tējas,
    • kolas dzērieniem,
    • tomātu produktiem,
    • citrusaugļiem un sulām;
  • nelietot šādus medikamentus (ja iespējams):
    • antiholīnerģiskos,
    •  teofilīnus,
    • benzodiazepīnus,
    • opiātus,
    • kalcija kanālu blokatorus,
    • b adrenoblokatorus,
    • progesteronu (dažus kontraceptīvus),
    • a adrenerģiskos antagonistus.

Medikamentozā terapija

Hroniskas GEAS terapijas mērķi ir simptomu mazināšana, dzīves kvalitātes uzlabošana, erozīva ezofagīta sadziedēšana, komplikāciju profilaktiska mazināšana. Neārstēta GEAS rezultāts var būt barības vada čūla, asiņošana, saaugumi, Bareta barības vads.

Medikamentozā terapija ir skābi samazinoša terapija (antacīdi, H2 receptoru antagonisti un PSI), kas parasti ir 1. izvēles terapija. Atbilstīgi simptomu smagumam un klīniskajai atbildei vajadzīga intermitējoša (pēc vajadzības), periodiska vai pastāvīga terapija. Tā ir efektīva barības vada gļotādas sadziedēšanā un refluksa simptomu mazināšanā, taču tā neatjauno normālo antirefluksa barjeru un medikamentu pārtraukšana bieži izraisa skābes hipersekrēciju, kas var provocēt paasinājumu.

Lai gan ir izstrādāti jauni medikamenti GEAS ārstēšanai, antacīdus terapijā lieto vēl arvien. Antacīdi neitralizē kuņģa skābi. Problēma ar šiem līdzekļiem ir īsais iedarbības laiks, jo tie ļoti ātri tiek izvadīti no kuņģa (nepilnā stundā). Antacīdu preparātu ieteicams lietot apmēram stundu pēc ēšanas, tieši brīdi pirms refluksa simptomu parādīšanās pēc ēšanas.

H2 receptoru antagonisti ir pirmās rindas preparāti pacientiem ar viegliem līdz vidēji smagiem simptomiem un I-II pakāpes ezofagītu. H2 receptoru antagonisti ir efektīvi 70-80% pacientu ar GEAS.

Protonu sūkņa inhibitori - visspēcīgākie medikamenti GEAS ārstēšanā. Šo medikamentu lietošanu var sākt tikai pēc diagnozes apstiprināšanas. PSI ir labi panesami, tiem ir tikai dažas blakusparādības. Veselības aprūpes pētījumu un kvalitātes aģentūra (the Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ) atzinusi, ka PSI ir augstāka efektivitāte par H2 receptoru antagonistiem, samazinot GEAS simptomus 4 nedēļu laikā un dziedējot ezofagītu 8 nedēļās. AHRQ neatklāja atšķirības starp PSI medikamentiem (omeprazolu, lansoprazolu, pantoprazolu un rabeprazolu) to spējā mazināt simptomus 8 nedēļās. [1]

Iespējamās PSI blaknes ir diareja, slikta dūša, sāpes vēderā, galvassāpes, ilgstoši lietojot - paaugstināts zarnu infekciju, pnei­monijas, osteoporozes riska līmenis.

Secinājumi par medikamentozo terapiju:

  • PSI ir efektīvāki nekā H2receptoru antagonisti ezofagīta sadziedēšanai, pacienta līdzestības uzturēšanai, simptomu mazināšanai;
  • visi komerciāli pieejamie PSI simptomu samazināšanā un ezofagīta sadziedēšanā ir aptuveni līdzīgi, tomēr ilgstoša PSI terapija simptomu kontrolei ir efektīvāka par intermitējošu terapiju;
  • aptaukošanās un jau sākotnēji smags erozīvs ezofagīts saistīti ar sliktāku terapijas rezultātu.

Ķirurģiska terapija

Laparoskopiska anti refluksa procedūra

Ķirurģija (laparoskopiskās antirefluksa procedūras, LARS), kas atjauno/nostiprina fizioloģiskās antirefluksa barjeras, ir 2. terapijas iespēja. Pacientiem ar GEAS, kas vāji reaģē uz standarta PSI devām, la pa ro sko pis ka fundoplikācija pēc Nissen-Rosseti ir droša un efektīva metode simptomu mazināšanai, ezofagīta sadziedēšanai, skābes un žults refluksa mazināšanai. LARS dod efektīvu ilgtermiņa GEAS simptomu atvieglojumu, tomēr piektdaļai pacientu arī pēc tam nepieciešama regulāra skābi mazinoša terapija.

Barības vada trūce, atipiski simptomi, izmainīts pacienta psihiskais profils, slikta reakcija uz skābi mazinošu terapiju, aptaukošanās un postoperatīva vemšana ir potenciālie LARS neveiksmes prognostiskie rādītāji, tāpēc svarīgi nošķirt pacientus ar skaidrām ķirurģiskām indikācijām no pacientiem ar apšaubāmām ķirurģiskām indikācijām.

Izmantojot Kohreina datubāzi, tika veikts pētījums, lai salīdzinātu medikamentu un LARS efektivitāti simptomu mazināšanā un dzīves kvalitātes uzlabošanā pieaugušajiem ar GERS sim­ptomiem. Apskatā iekļāva 4 nejaušinātus pētījumus ar kopējo dalībnieku skaitu 1232. Pētījuma autori secināja, ka pacientiem, kam veikta operācija, trīs mēnešus un gadu pēc operācijas bija aug­stāki dzīves kvalitātes rādītāji un labāka simptomu kontrole nekā tiem, kas saņēma medikamentozo terapiju. Ir pierādījumi, ka tādi simptomi kā dedzināšana, atvilnis un vēdera pūšanās labāk tiek kontrolēti pēc ķirurģiskas iejaukšanās, salīdzinot ar medikamentozo terapiju, tomēr dažiem pacientiem saglabājas pēc­operācijas disfāgija. [3]

Ieguvumi no LARS:

  • daudzcentru klīniski pētījumi pierāda, ka LARS lielākajai daļai pacientu nodrošina GEAS remisiju uz vismaz 5 gadiem;
  • pacientiem ar īsa segmenta Bareta ezofagītu ir labāki rezultāti pēc LARS- intestinālās metaplāzijas atgriezeniskums ir augstāks nekā medikamentozi ārstēto pacientu grupā.

Blaknes: nav viennozīmīgu datu par LARS efektivitāti GEAS ārpus barības vada simptomu kontrolei, nozīmīga LARS blakusparādība ir disfāgija.

Endoskopiskas procedūras

Ir dažādas endoskopiskas procedūras ar mērķi uzlabot barības vada apakšējā sfinktera tonusu. Ir pierādījumi par endoskopiskas terapijas efektivitāti simptomu un dzīves kvalitātes uzlabošanā, savukārt pierādījumi par ezofagīta sadziedēšanu ir pretrunīgi. Vieglākas pakāpes ezofagīts pirms endoskopiskās terapijas saistīts ar labāku terapijas rezultātu.

Biežas endoskopiskās terapijas blaknes ir sāpes krūškurvī, asiņošana, disfāgija.

Literatūra

  1. Patti MG. Gastroesophageal reflux disease. emedicine.medscape.com/article/176595-overview
  2. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Changes in prevalence, incidence and spontaneous loss of gastro-oesophageal reflux symptoms: a prospective population-based cohort study, the HUNT study. Gut; doi:10.1136/gutjnl-2011-300715
  3. Wileman SM, McCann S, Grant AM, Krukowski ZH, Bruce J. Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; Issue 3.
  4. Simonka Z, et al. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on Barretts esophagus: long-term results. Scand J Gastroenterol, 2012;Jan; 47(1):13-21.
  5. Anvari M, Allen C, Marshall J, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus PPI for treatment of patient with chronic gasroesophageal reflux disease: 3-year outcomes. Surg Endosc, 2011;Aug; 25(8), 2547-54.
  6. Managing Chronic Gastroesophageal Reflux Disease. J M Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science, 2011; Sep 23.
  7. Braghetto I, Korn O, Valladares H, et al. Indications for antireflux surgery: a clinical expierence and review of the literature. Rev Med Chil, 2010;May; 138(5) 605-11.
  8. Gastrointestinal and liver disease. Sleisenger and Fordtran's , Ninth edition, 2010; 705-726.
  9. Handbook of Gastroenterology. Tadataka Yamada, Second edition. 203-212
Raksts žurnālā