Grūtniecība un vairogdziedzera slimības

Fizioloģiskas pārmaiņas grūtniecības laikā

Grūtniecības laikā vairogdziedzera funkcijā notiek dinamiskas izmaiņas, lai nodrošinātu atbilstošu vairogdziedzera hormonu koncentrāciju gan mātei, gan auglim. Kopumā grūtniecības laikā prasība pēc mātes vairogdziedzera hormonu koncentrācijas palielinās par aptuveni 50 %. Lai šīs izmaiņas veiksmīgi noritētu, nepieciešams pietiekams uzņemtā joda daudzums vairogdziedzera hormonu
biosintēzei, kā arī netraucēta pati vairogdziedzera funkcija.

• Palielināta estrogēna koncentrācija grūtniecības laikā paaugstina tiroksīnu saistošā globulīna (TBG) sintēzi; šīs izmaiņas sākas agrīni grūtniecības laikā, sasniedzot plato aptuveni 18—20 grūtniecības nedēļās. Lai uzturētu atbilstošu brīvo vairogdziedzera hormonu koncentrāciju, vairogdziedzerī palielinās tiroksīna (T4) un trijodtironīna (T3) ražošana grūtniecības pirmajā pusē. Jauns līdzsvara stāvoklis tiek sasniegts grūtniecības II trimestra laikā, un vairogdziedzera hormonu sintēze atgriežas iepriekšējā līmenī.
• I grūtniecības trimestrī notiek cilvēka β horija gonadotropīna (β–hCG) palielināšanās, kam ir vāja vairogdziedzeri stimulējoša aktivitāte; tas savukārt īslaicīgi palielina brīvo tiroksīnu (fT4) un samazina vairogdziedzera stimulējošo hormonu (TSH). No grūtniecības II trimestra, kad hCG samazinās, seruma fT4 koncentrācija arī pakāpeniski samazinās, savukārt seruma TSH koncentrācija nedaudz palielinās.
• Joda nepieciešamība grūtniecības laikā ievērojami pieaug, jo palielinās joda patēriņš vairogdziedzera hormonu sintēzei un palielinās nieru joda klīrenss, auglim joprojām esot pilnībā atkarīgam no mātes uzņemtā joda daudzuma. [1; 4]

Sievietēm Latvijā rekomendē uzņemt jodu gan pirms grūtniecības iestāšanās, gan grūtniecības laikā un bērna zīdīšanas periodā. Dienas deva ir 150 līdz 250 µg joda, kombinējot ar veselīga uztura rekomendācijām.

Maksimālā pieļaujamā joda deva grūtniecēm un sievietēm zīdīšanas periodā ir 600 µg/ dienā, individuāli pielāgojot devu grūtniecēm ar vairogdziedzera slimībām. [2]

Grūtnieces izmeklēšana

Vairogdziedzera slimību skrīnings visām grūtniecēm līdz šim nav attaisnojies, bet joprojām pasaulē tiek rekomendēta vairogdziedzera funkciju pārbaude riska grupas grūtniecēm. Lai gan nav globālas vienprātības par visiem riska faktoriem, kuru dēļ ir vērts pārbaudīt vairogdziedzera funkciju grūtniecības laikā, par pamatotu tiek uzskatīta agrīna vairogdziedzera funkcijas traucējumu identificēšana grūtniecēm ar izteiktām klīniskām sūdzībām vai ar riska faktoriem (1. tabula). 

Hipotireoze ir sastopama 2—4 % grūtnieču, savukārt subklīniska hipotireoze fertilā vecumā līdz 10 % sieviešu.

Ja uzņemtais joda daudzums ir pietiekams, visbiežākais cēlonis ir autoimūns tireoidīts, kas daļā gadījumu ir zināms jau pirms grūtniecības iestāšanās. Tomēr arī joda trūkums var būt saistīts ar hipotireozi un strumu. Citi hipotireozes cēloņi ir, piemēram, iepriekšēja radiojoda terapija, iepriekšēja vairogdziedzera ķirurģiska ārstēšana. [3] 

Galvenās grūtnieces sūdzības saistībā ir hipotireozi — svara pieaugums, miegainība, nespēks, matu izkrišana, sausa āda, aizcietējumi, pārlieku liela jutība pret aukstumu, relatīva bradikardija, kas bieži līdzinās ar grūtniecību saistītām sūdzībām. [5]

Neārstēta hipotireoze saistīta ar nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem —priekšlaicīgām dzemdībām, zemu augļa dzimšanas svaru, paaugstinātu spontāno abortu biežumu. Iespējamas arī komplikācijas mātes organismā: anēmija grūtniecības laikā, hipertensīvi stāvokļi, priekšlaicīga placentas atslāņošanās, pastiprināta pēcdzemdību asiņošana. Iespējamas augļa komplikācijas: neiznēsātība, antenatāla augļa bojāeja, kognitīvo funkciju traucējumi, bērnam mēdz būt zemāks intelekts nekā vidēji populācijā.

Hipotireozes diagnozes kritērijs grūtniecības laikā balstās uz paaugstinātu seruma TSH koncentrāciju (atbilstoši trimestra normas robežām). Sievietēm ar paaugstinātu TSH nepieciešams noteikt arī fT4 un antivielas pret tireoperoksidāzi (anti–TPO).

Primāra hipotireoze tiek definēta kā paaugstināta trimestra specifiska TSH koncentrācija kopā ar samazinātu fT4 koncentrāciju. Savukārt subklīniska hipotireoze tiek definēta kā paaugstināta trimestra specifiska TSH koncentrācija ar normālu fT4 koncentrāciju. 

Pirms grūtniecības plānošanas sievietēm ar zināmu hipotireozi, subklīnisku hipotireozi, kur TSH > 10 mSV/mL, vai subklīnisku hipotireozi ar zināmām TPO antivielām, ieteicams ārstēšanas rezultātā sasniegt TSH ≤ 2,5 mSV/mL. Tiklīdz grūtniecības tests ir pozitīvs, sievietēm, kuras lieto levotiroksīna terapiju, jāpalielina deva par aptuveni 25—30 %, ko var panākt, ieviešot devas palielinājumu par: 25 μg dienā sievietēm, kuras lieto 100 μg vai mazāku devu levotiroksīna dienā; 50 μg dienā sievietēm, kuras lieto vairāk nekā 100 μg levotiroksīna dienā, veicot atkārtotu TSH testēšanu 4—6 nedēļas pēc jebkādām devas izmaiņām. [3; 6]

Sievietēm, kas pirms grūtniecības iestāšanās nav lietojušas terapiju, bet kurām ir riska faktori, jāveic TSH testēšana (un fT4, anti–TPO). Ja tiek konstatēta hipotireoze vai smaga subklīniska hipotireoze (TSH > 10 mSV/mL, kopā ar normālu fT4), kas diagnosticēta jebkurā grūtniecības laikā, jāsāk levotiroksīna terapija pēc iespējas ātrāk ar ieteicamo devu 1,6 μg uz kg dienā, atkārtoti veicot vairogdziedzera funkcijas testus pēc 4 nedēļām. Grūtniecības laikā sievietēm ar subklīnisku hipotireozi (TSH starp trimestra augšējo robežu un 10 mU/L, kopā ar normālu fT4), īpaši, ja pirmo
reizi diagnosticēts grūtniecības pirmajā trimestrī, jāapsver levotiroksīna lietošana; ieteiktā deva ir 1,0—1,2 μg uz kg dienā. [3]

Grūtniecēm, kuras tiek ārstētas ar levotiroksīnu hipotireozes gadījumā, TSH un fT4 koncentrācijas jānosaka ik pēc 4—6 nedēļām līdz 20. grūtniecības nedēļai, tad reizi trimestrī. Mērķis grūtniecības laikā ir uzturēt TSH ≤ 2,5 mU/L, vienlaikus saglabājot fT4 normālā konkrētā grūtniecības trimestra diapazonā (2. tabula). [3; 6]

Divas nedēļas pēc dzemdībām nepieciešams atgriezties pie tiroksīna devas, ko sieviete saņēmusi pirms grūtniecības iestāšanās. Sievietēm, kuras pirms grūtniecības levotiroksīnu nesaņēma (subklīniska hipotireoze), pēcdzemdību periodā terapija atceļama un atkārtoti veicami vairogdziedzera funkciju testi sešas nedēļas pēc dzemdībām, lai izvērtētu tālāko taktiku. 

Hipertireoze

Izteikta hipertireoze (zems vairogdziedzera stimulējošais hormons TSH un paaugstināts brīvais tiroksīns T4 un/vai trijodtironīns T3) ir reti sastopama grūtniecības laikā — 0,1 līdz 0,4 procentos no visām grūtniecībām. > 90 % no hipertireozes gadījumiem ir saistīti ar Greivsa slimību, kas ir autoimūna slimība, kurai raksturīgas paaugstinātas TSHR (tiroīdstimulējošā hormona recep­toru)  antivielas. Citi mazāk izplatīti hipertireozes cēloņi ir, piemēram, struma, vairogdziedzera adenoma. Ar grūtniecību saistīta var būt β–hCG izraisīta hipertireoze (pārejoša gestācijas tireotoksikoze, hyperemesis gravidarum vai trofoblastiska hipertireoze). [3]

Hipertireozes gadījumā ir paaugstināts risks preeklapmsijas attīstībai, mātes tahikardijas attīstībai, mātes stacionēšanai intensīvās terapijas nodaļā, antenatālai augļa bojāejai, priekšlaicīgām dzemdībām.

Jaundzimušajam var būt zems dzimšanas svars, jaundzimušā tireotoksikoze, var attīstīties uzmanības deficīts, hiperaktivitātes traucējumi, autiskā spektra traucējumi. Riska līmenis ir tieši saistīts ar mātes hipertireozes kontroli, — gan izmaiņu smaguma ziņā, gan laikā, cik ātri tiek sasniegta eitireoze.

Hipertireozes diagnostiskie kritēriji ir paaugstinātas brīvā tiroksīna T4 un trijodtironīna T3 vērtības (virs trimestra noteiktajām), kas parasti ir saistīts ar samazinātu TSH < 0,1 mSV/mL. Tomēr izolēts, samazināts TSH nav izmantojams diagnozes noteikšanai. 

Visām sievietēm ar zināmu hipertireozi rekomendējama ārsta konsultācija pirms grūtniecības plānošanas, lai izrunātu terapijas iespējas un samazinātu mātes un augļa riskus grūtniecības laikā. Izvēloties medikamentozo terapiju grūtniecības plānošanas laikā, priekšroka dodama propiltiouracilam (PTU), nevis karbimazolam (CMZ), — viszemākajā efektīvajā devā, lai uzturētu fT4 kon­centrāciju diapazona augšējā līmenī. Nopietnos slimības gadījumos, kad slimību neizdodas kontrolēt ar medikamentiem, pirms grūtniecības apsverams izmantot arī radioaktīvā joda terapiju vai vairogdziedzera ķirurģisku ārstēšanu. [3]

Ja grūtniecība iestājas, lietojot CMZ, pēc iespējas ātrāk rekomendēts pāriet uz terapiju ar PTU. PTU ir vēlamais medikaments organoģenēzes periodā, jo tas ir saistīts ar mazākiem teratogēniem riskiem. Ja grūtniece uz konsultāciju atnāk pēc 10. grūtniecības nedēļas, terapijas maiņai nav ieguvumu. Grūtniecības I trimestrī vairogdziedzera funkcija (TSH, fT4) jāpārbauda ik pēc 2—4 nedēļām, pārtraucot medikamentu lietošanu, mainot medikamentus vai pielāgojot to devas ik pēc 2 nedēļām. Pēc 20. grūtniecības nedēļas vairogdziedzera funkciju pārbaudi var veikt reizi 4—8 nedēļās. [3] 

Auglis ir īpaši pakļauts Greivsa slimības attīstības riskam, augļa intrauterīnas hipertireozes riskam un augšanas aizturei, ja TSHR antivielu līmenis ir ievērojami paaugstināts (vairāk nekā trīs reizes virs augšējās robežas), ja mātes hipertireoze netiek kontrolēta vai ja ir pievienojusies preeklampsija.

Šādos gadījumos jānodrošina augļa uzraudzība ik 2—4 nedēļas, ietverot augļa sirdsdarbības auskultāciju, lai noteiktu augļa tahikardiju; jāveic ultrasonogrāfijas izmeklējumi, lai kontrolētu augļa augšanu, augļūdeņu daudzumu, doplerometrijas rādītājus. [7; 8]

Pacientēm ar hipertireozi dzemdību laiks un veids ir atkarīgs tikai no dzemdniecības indikācijām. Jaundzimušajiem, kuru mātes ir ar zināmu Greivsa slimību, tiem, kas grūtniecības laikā saņem antitireoīdos medikamentus, un tiem, kam ir paaugstināts TSHR līmenis, jāveic vairogdziedzera funkcijas uzraudzība drīz pēc dzimšanas un 1—2 nedēļas pēc dzimšanas. Savukārt mātei jāapmeklē speciālists 6—8 nedēļas pēc dzemdībām. 

Gestācijas tireotoksikoze

Gestācijas tireotoksikoze attīstās augstas hCG koncentrācijas dēļ, kas stimulē vairogdziedzera TSH receptorus, radot zemu seruma TSH un augstu fT4 koncentrāciju. Daudzaugļu grūtniecības, molas un horionkarcinomas gadījumos, kad hCG vērtības ir augstākas nekā vienaugļa grūtniecības laikā, gestācijas pārejošā tireotoksikoze ir biežāka.

Tā kā hCG līmenis sasniedz maksimumu ap 10. grūtniecības nedēļu un samazinās līdz ~ 20. grūtniecības nedēļai, gestācijas tireotoksikoze parasti izpaužas pirmajā un agrīnā otrajā grūtniecības trimestrī. Šis stāvoklis ir pārejošs, pašierobežojošs un nav saistīts ar nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem. [9]

Vairogdziedzera nodoza struma

Vairogdziedzera klīniski nosakāmu mezglu sastopamība grūtniecības laikā apgabalos bez joda deficīta ir mazāka par 1 %. Ar ultrasonoskopiju atklātie mezgli biežāk sastopami multiparām sievietēm, un to skaits palielinās, pieaugot mātes vecumam; mezgli grūtniecības laikā var palielināties.

Grūtniecības laikā atklāts vairogdziedzera vēzis ir ļoti reta parādība, ar izplatību 14 uz 100 000 sieviešu, un to biežāk diagnosticē pēcdzemdību periodā, nevis grūtniecības laikā. [12] 

Jebkura grūtniece ar klīniski nosakāmu vairogdziedzera mezglu vai strumu jānosūta pie speciālista (endokrinologa), iepriekš nosakot vairogdziedzera funkciju. Ja ultrasonoskopiski ir aizdomas par malignitāti, aspirācijas biopsija (FNA) jāveic jebkurā grūtniecības laikā, un tā ir droša metode. Ja ārstēšana pieprasa ķirurģisku iejaukšanos, ideālā variantā operācija būtu veicama 14.—22. grūtniecības nedēļās, kas samazina spontāna aborta un priekšlaicīgu dzemdību risku.

Noslēgumā

Vairogdziedzera slimību vadība grūtniecības laikā prasa riska grupu pārzināšanu, rūpīgu sievietes izmeklēšanu un ārstēšanu, kas bieži norisinās kopā ar endokrinologu, lai sasniegtu labāko grūtniecības iznākumu, izvairoties no nelabvēlīgiem iznākumiem.

Izvērtējot vairogdziedzera funkciju grūtniecības laikā, jāņem vērā grūtniecības izraisītās fizioloģiskās pārmaiņas sievietes organismā, kas ietekmē arī vairogdziedzera hormonus, kā arī jāpiebilst — lai gan TSH un fT4 ir galvenie hormoni, kurus izvērtē grūtniecēm, arī fT3, kam ir liela metaboliskā aktivitāte, grūtniecības laikā ir nozīmīgs un piedalās sirds–asinsvadu sistēmas funkciju nodrošināšanā, vielmaiņas procesos, enerģijas ražošanas procesos. Svarīga nozīme ir arī grūtnieču mērķtiecīgai informēšanai un izglītošanai par joda uzņemšanas nozīmi un uztura rekomendācijām.