Sāpju pārvaldība pacientiem ar terminālu slimību

Kaut arī ir statistikas dati par to, cik pacientu šobrīd ir paliatīvi vai saņem paliatīvo aprūpi, nav pieejama kopēja un skaidra šo datu interpretācija. Visiem speciālistiem visos aprūpes līmeņos būtu jāvienojas, kā šifrēt šīs pacientu grupas. Jautājumu palīdzētu sakārtot sistēma, ja eksistētu vienota pacientu platforma, kurā apvienota visa medicī­niskā un arī sociālā nepieciešamā palīdzība, kā arī atzīmes par pacienta līmeņa maiņu. Šobrīd pacienti var saņemt paliatīvo aprūpi dzīvesvietā — to nodrošina ģimenes ārsts, kā arī ir iespējama veselības aprūpe mājās dažādām slimību grupām, ne tikai pacientiem ar onkoloģiskām slimībām (skat. QR kodu un infografiku). Salīdzinoši jauns pakalpojums, kas tiek nodrošināts jau divus gadus, ir paliatīvās aprūpes mobilo komandu palīdzība dzīves vietā, ko nosaka V un IV līmeņa stacionāru konsīlijs. Turpina darbu arī paliatīvās aprūpes nodaļas gan Rīgā, gan reģionālajos stacionāros tiem pacientiem, kam nepieciešama medicīniska palīdzība 24 stundas / 7 dienas nedēļā.

Ejam uz priekšu pa maziem solīšiem, — nākotnē nepieciešami arī hospisa centri, lai pacientiem nodrošinātu atbilstošu aprūpi un atslogotu stacionārus, kā arī jāizveido trūkstošais paliatīvās aprūpes posms, kurā tiktu sniegts pacientam nepieciešamais profesionālais atbalsts, lai uzlabotu dzīves kvalitāti ikdienā un varētu veikt savus ikdienas darbus dzīvesvietā. Pāri visam, protams, nozīmīga ir profesionāļu izglītošana visos līmeņos, kā arī sabiedrības, pacientu un viņu ģimeņu izglītošana.

Sāpju pacienta aprūpe — izaicinājumi un ieteikumi

• Pacientam ir jābūt sadarbībā ar veselības aprūpē strādājošu profesionāli, kuram viņš var uzticēties, jo, ja nebūs uzticības, tad arī sūdzības pacients godīgi neizpaudīs, bet nāks pēc palīdzības tikai tad, kad vairs ar sūdzībām nevarēs sadzīvot, kas praksē ir arī grūtāk koriģējami jautājumi.
• Profesionālim ir jābūt ieinteresētam pacientam palīdzēt un arī kompetentam, lai uzsāktu pretsāpju terapiju. Jāpārzina arī paliatīvās aprūpes joma un nav jābaidās no tās, un, ja nepieciešams, jāzina, kur pacientu novirzīt, lai viņš saņemtu palīdzību pēc iespējas ātrāk. 

• Ideālais ceļš ir aprakstīts un norādīts vēža sāpju algoritmā (skat. QR kodu) — t. i., pacients ar sāpēm izstāsta savas sūdzības pie jebkura speciālista, profesionālis savas kompetences robežās nozīmē terapiju, un ja tomēr nepieciešama papildu palīdzība, tad var nosūtīt pie paliatīvās aprūpes speciālista vai arī pie algologa. Tas ir iespējams, tikai jāzina, kā to izdarīt.
• Ir dažādi pacienti — ir arī tādi, kuriem nesāp. Jā, tiešām tā var būt. Ir pacienti, kuriem ir nepieciešama epizodiska pretsāpju terapija — pēc vajadzības. Ir pacienti, kuriem nepieciešama regulāra pretsāpju terapija un pat jākombinē vairāku medikamentu grupas, jo katrs medikaments sāpju ceļā iedarbojas citādi. Mums, profesionāļiem, izvērtējot pacienta sūdzības, objektīvi novērtējot sāpes pēc sāpju skalām, kā arī funkcionālajiem rādītājiem, pacienta izmeklējumiem, sāpju rakstura, ir jāsaprot, kuri medikamenti pacientam ir vispiemērotākie. Protams, ir pacienti, kuriem šie medikamenti jāpiemeklē individuāli, bet, veltot pietiekami daudz laika un klausoties, ko pacients stāsta, šo terapiju var veiksmīgi piemeklēt.
• Pēdējo gadu laikā dažiem pacientiem pretsāpju terapijas piemeklēšana ir tiešām izaicinoša, jo ir jaukta rakstura sāpes, un ne vienmēr iespējams norīt tabletes un kapsulas, tāpēc šie pacienti nonāk paliatīvās aprūpes nodaļās, kurās tiek nodrošināta terapija, bet sāpes parasti ir likumsakarīgas līdz ar slimības attīstības gaitu.

Praktiskas rekomendācijas sāpju korekcijai

1. Jāpajautā, kādus medikamentus un kādā režīmā pacients jau lieto, kuri palīdz un kuri ne. Pēc šo medikamentu devas un lietošanas biežuma var nojaust, kā un ko koriģēt.
2. Vispirms jāsāk ar mazām devām, tās pakāpeniski palielinot.
3. Pēc iespējas jāizvēlas tabletes, kapsulas, ja pacients tās spēj norīt.
4. Jāievēro pulksteņa laiks — cik ilgi lietotie medikamenti mazina sāpes.
5. Obligāti jāveido saraksts ar medikamentu lieto­šanas shēmu, lai tas būtu skaidrs arī ģimenes locekļiem un/vai sociālajiem aprūpētājiem; ja pacients pats vairs medikamentu lietošanu nevarēs nodrošināt, ir svarīgi zināt, kādi medikamenti un kad jālieto.
6. Ja pacients nespēj kontrolēt medikamentu lietošanas režīmu, ir jābūt atbildīgajam pacienta radiniekam vai aprūpes personālam, kas to kontrolē, iedodot medikamentus pēc shēmas, kā ārsts tos nozīmējis, un ņemot vērā pacienta sūdzības, vispārējo stāvokli.
7. Savlaicīgi jāapdomā, kurš būs pacienta palīgs, kad viņš pats vairs nespēs sevi aprūpēt.
8. Gan pacientam, gan aprūpētājam jāpārzina medikamentu iedarbības ilgums — ilgas iedarbības medikamenti (72 stundas, 12 stundas, 8 stundas), kā arī neilgas iedarbības medikamenti: tās var būt zemmēles vai aizvaiga tabletes, kuru darbība mēdz būt no dažām minūtēm līdz 2 stundām, kā arī ir pilieni, tabletes, kapsulas, kas novērš sāpes no 4 līdz 6 stundām.
9. Jāatceras un jānovērš blaknes, ko pretsāpju medikamenti var radīt; piemēram, lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, jāatceras par protonu sūkņa inhibitoru lietošanu profilaktiski, kā arī jāzina, ka opioīdi var izraisīt aizcietējumus, par ko jāizglīto pacients un viņa piederīgie.
10. Būtu labi, ja pirmās nedēļas laikā pacients un personāls apkopotu ziņas par to, kā palīdz izvēlētā pretsāpju terapija.

Adjuvanti pretsāpju terapijā

Lielai daļai pacientu ar onkoloģiju medikamentu grupas, ko nozīmē adjuvantā terapijā, ir nepieciešamas citu simp­tomu korekcijai, kā, piemēram, kortikosteroīdi novērš tūsku ap audzēju audiem, kā arī uzlabo apetīti, savukārt antiemētiķi, piemēram, metoklopramīds, novērš sliktu dūšu, ko izraisa audzējs. Adjuvantu pievienošanu pretsāpju terapijā nosaka sāpju raksturs, pacienta sūdzības. To izvērtējot, atbilstoši jānozīmē adjuvantu terapija papildus klasiskajiem pretsāpju līdzekļiem — nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem un opioīdiem. Ikdienā bieži vien netiek novērstas neiropātiskās sāpes; šajos gadījumos var izvēlēties antikonvulsantus — gabapentīnu, pregabalīnu; ir arī antidepresanti — duloksetīns un arī amitriptilīns, kaut gan laika gaitā ir mainījušies uzskati par dažādām medikamentu grupām.

Adjuvantu terapija ir medikamenti, kas novērš klasisko medikamentu blaknes. Piemēram, aizcietējumu novēršanai izmanto laksatīvos medikamentus, sliktas dūšas novēršanai — antiemētiķus. Kā arī ir medikamentu grupas, kuras netieši novērš sāpju sindromu, un tā rezultātā nav nepieciešams paaugstināt klasiskos pretsāpju medikamentus; piemēram, tādā veidā darbojas kortikosteroīdi, arī antibakteriālā terapija, antikonvulsanti.

Uzziņai: noderīga informācija

• Paliatīvā aprūpe Latvijā — NVD informācija: www.vmnvd.gov.lv/lv/paliativa-aprupe
• Veselības aprūpe mājās — NVD informācija: www.vmnvd.gov.lv/lv/veselibas-aprupe-majas
• Paliatīvās aprūpes mobilās komandas pakalpojumi pacienta dzīvesvietā: www.vmnvd.gov.lv/lv/jaunums/paliativas-aprupes-mobilas-komandas-pakalpojumi-pacienta-dzivesvieta
• Vēža sāpju terapija. Klīniskie algoritmi: kliniskiealgoritmi.vm.gov.lv/objects/NWV193-2