Hipertensijas pacients pirms operācijas. Kā sagatavot?

Lai gan PVO mērķē hipertensijas izplatību pasaulē līdz 2025. gadam samazināt par 25 % (kā atskaites punktu ņemot 2010. gada datus), mazāk nekā katram piektajam hipertensijas pacientam arteriālā hipertensija ir kontrolēta. Hipertensija ir viens no galvenajiem priekšlaicīgas nāves iemesliem. [1]

Galvenais mirstības cēlonis Latvijā līdzīgi vairākumam Eiropas valstu ir sirds—asinsvadu sistēmas slimības, veidojot 57 % no visiem nāves gadījumiem, 34 % līdz 64 gadu vecumam. Sirds—asinsvadu sistēmas slimību grupā hipertensīvā slimība kā nāves cēlonis ierindojas trešajā vietā aiz išēmiskas sirds slimības un cerebrovaskulāriem notikumiem.

Hipertensija kā svarīgs riska faktors sirds—asinsvadu sistēmas slimību attīstībai un agrīnai mirstībai minēta jau kopš 1957. gada, kad to pierādīja Framingemas pētījumā. Dati liecina par nezūdošu tēmas aktualitāti, piemēram, 2014. gada aptaujas dati Latvijā rāda, ka 5,7 % no 15—64 gadus veciem respondentiem nekad nav mērījuši savu asinsspiedienu. [2; 3]

Aktualitāte

Ik gadu pasaulē veic vairāk nekā 300 miljonus ķirurģisku procedūru un, pateicoties mūsdienu ķirurģisko un anestēzijas metožu attīstībai, operācijas arvien biežāk ir iespējams veikt polimorbīdiem un arī gados vecākiem pacientiem. Biežākie riska faktori perioperatīvai mirstībai pacientiem pēc 80 gadu vecuma ir arteriālā hipertensija un elpošanas traucējumi. [5] Mūsdienās ķirurģisks pacients ar hipertensiju nav retums, un ārstam jābūt gatavam pacientu sagatavot operācijai un arī izprast operācijas, anestēzijas un arteriālās hipertensijas un tās ārstēšanas mijiedarbību. Viens no biežākajiem klīniskajiem iemesliem operācijas atcelšanai ir nekontrolēta arteriālā hipertensija. [6; 15]

Cilvēku dzīvildzes pagarināšanās stipri ietekmēs pacientu perioperatīvo aprūpi turpmākajos 20 gados. Vecāka gadagājuma cilvēkiem ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama četras reizes biežāk nekā pārējām iedzīvotāju grupām. Tas nozīmē, ka nākotnē kopējais operāciju skaits pieaugs tieši vidēja vecuma un vecu cilvēku grupā. Šo vecumgrupu pārstāvjiem nereti jau ir blakusslimības.

Novecojošu iedzīvotāju grupā vispārējās ķirurģijas pacientiem visbiežākās ir sirds—asinsvadu sistēmas blakusslimības. Ne–kardioloģisko operāciju komplikāciju biežums pasaulē ir 7—11 %, un 42 % no šīm komplikācijām ir saistītas ar sirds—asinsvadu sistēmu. [8]

Ārstam jāņem vērā, ka pacients pirms ķirurģiskas iejaukšanās bieži pastāvīgi lieto dažādus medikamentus. Visbiežāk lietotie šajā vecumgrupā ir antihipertensīvie medikamenti. Izolēta arteriāla hipertensija ir riska faktors perioperatīvām komplikācijām pacientiem, kam tiek veiktas ne–kardioloģiskas operācijas. Arteriāla hipertensija pirms ķirurģiskas operācijas saistās ar riska pieaugumu 35 % apmērā komplikācijām sirds—asinsvadu sistēmā. [9]

Asinsspiediena regulācijas fizioloģija

Arteriālā asinsspiediena regulācija ir dinamisks process, kas norit ik brīdi, katru dienu, visu dzīvi. Regulācijas pamatā ir divu fizioloģisku sistēmu līdzsvars. Humorālā un neirālā sistēma darbojas līdztekus, lai vidējo arteriālo asinsspiedienu nodrošinātu normas robežās. Vidējais arteriālais asinsspiediens ir izšķirīga asinsspiediena vērtība, kura nosaka optimālu audu perfūziju vitāli svarīgām orgānu sistēmām, kas arī optimizē sirds—asinsvadu sistēmas darbu.

Lai asinsspiediens būtu relatīvi nemainīgs un nodrošinātu adekvātu audu perfūziju, regulāciju nodrošina vairāki mehānismi. [11; 14]

Baroreceptoru reflekss

Tas darbojas kā atbildreakcija uz straujām asinsspiediena izmaiņām, kas tiek uztvertas ar mehanoreceptoriem; tie uztver iestiepumu asinsvada sieniņā. Šī sensoriskā informācija tiek nodota CNS un tūlītēji tiek ietekmēta perifērā vaskulārā rezistence un sirds minūtes tilpums.

Ir divu veidu baroreceptori: augsta spiediena un zema spiediena baroreceptori. Pie augsta spiediena baroreceptoriem pieder divi mehanoreceptori arteriālajā sistēmā: karotīdais baroreceptors (atrodas glomus caroticum), kurš reaģē uz asinsspiediena paaugstināšanos, pazemināšanos un nosūta aferentu signālu caur n. glossopharyngeus, un aortas loka baroreceptors — mehanoreceptors, kas reaģē tikai uz asinsspiediena paaugstināšanos un signālu sūta caur n. vagus.

Zema spiediena baroreceptori atrodas venozajā sistēmā lielajās vēnās, plaušu asinsvados un labā priekškambara un kambara sieniņās. Zema spiediena gadījumā šajos receptoros samazinās darbības potenciālu ģenerēšanas frekvence, un tas rezultējas ar antidiurētiskā hormona producēšanu (1. attēls).

Renīna—angiotensīna—aldosterona sistēma (RAAS)

RAAS ir būtiska asinsspiediena regulācijas sastāvdaļa. Tā ir lēnāka arteriālā asinsspiediena regulācija, kas minūtēs un stundās iedarbojas uz cirkulējošā šķidruma tilpumu. Šīs sistēmas pamatā ir vairāku hormonu darbība, kuri darbojas, lai palielinātu cirkulējošā šķidruma tilpumu un pastiprinātu perifēro asinsvadu pretestību.

Šī sistēma reaģē uz samazinātu nieru audu perfūziju, simpātiskās nervu sistēmas aktivāciju un samazinātu nātrija koncentrāciju distālajos izlocītajos nieru kanāliņos. Reaģējot uz šiem apstākļiem, jukstaglomerulārās šūnas asins cirkulācijā izdala renīnu. Agiotenzinogēns, kuru producē aknas, renīna ietekmē pārvēršas par angiotensīnu I. Nonākot plaušu asinsritē, angiotensīns I tiek pārveidots par angiotensīnu II. To nodrošina plaušu asinsvadu endotēlija izdalītais angiotensīnu konvertējošais enzīms.

Angiotensīnam II ir vairākas funkcijas, ar kuru palīdzību tas paaugstina asinsspiedienu: arteriolu sašaurināšana, eferentās glomerulu artērijas sašaurināšana, nātrija reabsorbcija, tādējādi arī ūdens aizture. Angiotensīns II izraisa arī antidiurētiskā hormona izdalīšanos hipofīzē un aldosterona izdali no virsnieru garozas, tas darbojas uz nātrija reabsorbciju, ūdens aizturi un izvada kāliju. [11]

Asinsspiediens anestēzijas un ķirurģiskas traumas laikā

Pacientam ar arteriālu hipertensiju perioperatīvā periodā asinsspiediens ir labils. Tas nozīmē, ka perioperatīvi problēma var būt ne tikai hipertensija, bet arī hipotensija. Asinsspiediena nestabilitāte perioperatīvi bieži tiek saistīta ar nelabvēlīgu ārstēšanas iznākumu.

Ievadnarkozes laikā asinsspiediens var paaugstināties par 20—30 mmHg un sirdsdarbības frekvence var pieaugt par 15—20 sitieniem minūtē, taču intraoperatīvi var attīstīties hipotensija. Pacientiem ar neārstētu hipertensiju šīs izmaiņas var izpausties daudz izteiktāk. Sirds—asinsvadu sistēmas labilitātes dēļ var rasties izteikti asinsspiediena kāpumi un kritumi, kas var izraisīt miokarda išēmiju un barorefleksu ierosinātu tahikardiju.

Pierādīts, ka pacientiem ar intraoperatīvu hipotensiju un vidējo asinsspiedienu zem 55 mmHg biežāk attīstās miokarda išēmija un akūts nieru bojājums. Tāpat lineāra sakarība ir hipotensijas ilgumam un orgānu bojājuma smagumam. Pacientiem ar hipotensiju intraoperatīvi ir palielināts 30 dienu mirstības risks pēc operācijas.

Pētījums par pacientiem ar hipertensiju un cukura diabētu, kuriem veikta ne–kardioloģiska operācija, parādīja, ka pacientiem, kam asinsspiediens ilgāk par vienu stundu perioperatīvi pazeminājās vairāk par 20 mmHg, šī asinsspiediena pazemināšanās tika saistīta ar palielinātu risku komplikāciju attīstībai. Tiek rekomendēts operācijas laikā uzturēt arteriālo asinsspiedienu 70—100 % no izejošā lieluma un izvairīties no tahikardijas.

Šo varētu skaidrot ar asinsspiediena autoregulācijas novirzi pa labi (augstāks asinsspiediens) pacientiem ar hipertensiju. Tādējādi intraoperatīva hipotensija varētu izraisīt lielākus audu bojājumus tieši hipertensīviem pacientiem. Par normotensīvu un hipertensīvu pacientu intraoperatīvu hipotensiju un tās ietekmi uz orgānu bojājumu trūkst nejaušinātu pētījumu, taču ir novērojumi, kas atbalsta šo hipotēzi.

Pacientiem ar arteriālu hipertensiju un mērķa orgānu bojājumu ir ievērojami palielināts sirds—asinsvadu sistēmas komplikāciju risks perioperatīvi. [4; 9; 15]

Jāpiebilst, ka pēcoperācijas periodā hipertensiju bieži rada sāpes un trauksme, tāpēc ir būtiski to atpazīt un ārstēt šos faktorus. [9]

Ko saka vadlīnijas?

Arteriālu hipertensiju pēc etioloģijas iedala divās grupās: primāra arteriāla hipertensija (aptuveni 95 % no visiem arteriālas hipertensijas gadījumiem) un sekundāra arteriāla hipertensija. Pirms operācijas būtu jāizvērtē, vai arteriālā hipertensija ir primāra vai sekundāra. Būtiski apsvērt iespēju par feohormocitomu, hiperaldosteronismu, nieru parenhīmas hipertensiju un renovaskulāru hipertensiju. Šiem pacientiem ir atšķirīga pieeja anestēzijas nodrošināšanā. [14]

Jānovērtē pacienta arteriālās hipertensijas pakāpe. Jaunākajās Eiropas Kardiologu asociācijas vadlīnijās (2018. gads) arteriālo asinsspiedienu iedala šādās pakāpēs: optimāls, normāls, augsti normāls, 1. pakāpes arteriālā hipertensija, 2. pakāpes arteriālā hipertensija, 3. pakāpes arteriālā hipertensija un izolēta sistoliskā asinsspiediena hipertensija (tabula). [16] Pirms operācijas jānovērtē, vai ir risks mērķa orgānu bojājumam.

Biežākie iemesli saistībā ar arteriālo hipertensiju, kuru dēļ apsver atcelt operāciju, ir slikti kontrolēta 3. pakāpes arteriālā hipertensija (sistoliskais asinsspiediens ≥ 180 mmHg un/vai diastoliskais asinsspiediens ≥110 mmHg). Šiem pacientiem iespējamie operācijas riski būtu jāizvērtē iepretī ieguvumiem no operācijas.

Tāpat operācijas atcelšanas iemesls hipertensīviem pacientiem var būt mērķa orgānu (sirds, nieru) bojājums, kas iepriekš nav ticis atklāts un izvērtēts, un aizdomas par sekundāru arteriālu hipertensiju. Pacientiem ar 1. vai 2. pakāpes hipertensiju (sistoliskais asinsspiediens < 180 mmHg un diastoliskais < 110 mmHg) nav datu par klīniskiem ieguvumiem, atceļot operāciju terapijas optimizācijai. Šajā gadījumā lietotie antihipertensīvie medikamenti būtu jāturpina lietot kā pirmsoperācijas periodā. [9; 15] Perioperatīva mērķa asinsspiediena apsvērumi apkopoti 2. attēlā.

Riska mazināšanas stratēģijas

Antihipertensīvo medikamentu drošums perioperatīvajā periodā

Ķirurģiskās traumas un anestēzijas radītais stress palielina miokarda prasību pēc skābekļa un/vai samazina skābekļa piegādi miokardam, tas var būt iemesls miokarda išēmijai. Lai mazinātu operācijas risku, jāievēro drošuma pasākumi, kas attiecas uz konkrētās operācijas specifiku, kā arī individuāli pacienta stāvokļi, kas var būt riska faktori. Šajā gadījumā akcents vērsts uz arteriālo hipertensiju un antihipertensīvo medikamentu lietošanas rekomendācijām perioperatīvi. [4; 9]

Bēta adrenoblokatori

Bēta blokatoru nozīmīgs pozitīvs efekts perioperatīvi ir skābekļa pieprasījuma samazinājums miokardam, palēninot sirdsdarbības frekvenci. Palēninot sirdsdarbības frekvenci, tiek pagarināts arī diastoles pildīšanās laiks, samazināta miokarda kontraktilitāte (negatīvs hronotrops un inotrops efekts).

Lai pacientiem pirms operācijas varētu droši nozīmēt bēta blokatorus vai arī turpināt tos nozīmēt tādā pašā vai citā devā, būtu jāapzina iespējamie riski un ieguvumi.

Šobrīd pētījumu dati liek secināt, ka bēta blokatoru ordinēšana pacientiem perioperatīvi ir droša un samazina kardiovaskulāro notikumu risku perioperatīvi.

Būtiski atzīmēt, ka tas attiecas tikai uz mērķētu sirdsdarbības frekvences un arteriālā asinsspiediena terapiju, jo samazināta sirdsdarbības frekvence un hipotensija pētījumu meta–analīzēs norāda saistību ar palielinātu mirstību un išēmisku insultu. Tāpēc Eiropas Kardiologu asociācija rekomendē titrēt bēta blokatoru devu, lai miera sirdsdarbības frekvence būtu 60—70 ×/min. un arteriālais sistoliskais asinsspiediens > 100 mmHg.

Šīs rekomendācijas attiecas uz visu perioperatīvo periodu. Pacientiem, kas iepriekš nav lietojuši bēta blokatorus un kam tie būtu indicēti, terapija jāsāk vismaz vienu dienu iepriekš.

Nerekomendē sākt ar lielu devu. Ja iespējams, vēlams sākt vienu nedēļu vai 30 dienas pirms operācijas, devu titrējot līdz optimālai miera sirdsdarbības frekvencei un asinsspiedienam.

Rekomendē apsvērt bēta blokatoru sākšanu pirms operācijas pacientiem ar augsta riska operācijām un vismaz diviem kardiovaskulāro notikumu riska faktoriem vai ASA ≥ 3 (pacienta fizikālā stāvokļa indekss pēc ASA (ASA physical status scale)); (II b klase, B pierādījumu līmenis).

Rekomendē sākt ar bēta–1 selektīvu adrenoblokatoru mazā devā. Lielāks bēta blokatoru lietošanas ieguvums kardiovaskulāro risku samazināšanai perioperatīvi novērojams pacientiem ar palielinātu kardiovaskulāro risku.

Turpretī pacientiem ar zemu kardiovaskulāro notikumu risku bēta blokatoru lietošana nav pierādīta kā kardiovaskulāru notikumu risku samazinoša. Taču adrenoblokatoru atcelšana pirms operācijas saistās ar palielinātu mirstības risku. Tāpēc tiek rekomendēta bēta blokatoru turpināšana perioperatīvi tiem pacientiem, kas pastāvīgi lieto bēta blokatorus (I klase, B pierādījumu līmenis).

Agrīnā pēcoperācijas periodā tahikardijas gadījumā būtu jākoriģē iespējamie tipiskākie tahikardijas iemesli (sāpes, trauksme, hipovolēmija, asiņošana, infekcija), nevis jāpalielina bēta blokatoru deva.

Nitrāti

Nitroglicerīns ir labi zināms medikaments miokarda išēmijas mazināšanai. Nav informācijas par nitroglicerīna lietošanas ietekmi uz perioperatīvu miokarda infarkta attīstību vai kardiālu nāvi. Tomēr nitroglicerīna lietošana samazina sirds priekšslodzi un perioperatīvi var radīt nozīmīgu hemodinamisku nestabilitāti, izraisot hipotensiju un tahikardiju.

Angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEi) un angiotensīna receptoru blokatori (ARB)

Ir daudz papildu labvēlīgu šo medikamentu īpašību bez antihipertensīvā efekta — ir nefroprotektīvs efekts un tie labvēlīgi iedarbojas cukura diabēta pacientiem.

Tomēr saistībā ar ķirurģisku operāciju un anestēziju nav datu, kas pierādītu, ka šie medikamenti mazina mirstību vai kardiovaskulārus notikumus.

Perioperatīva AKEi vai ARB lietošana palielina smagas hipotensijas risku anestēzijas laikā, kas slikti reaģē uz vazopresoru korekciju. Retāk hipotensija novērojama, ja AKEi tiek pārtraukti vienu dienu pirms operācijas. Rekomendē pārtraukt AKEi 24 h pirms operācijas gadījumos, kad medikaments tiek lietots, lai kontrolētu hipertensiju (II a klase, C pierādījumu līmenis). Šie medikamenti jāatsāk pēc operācijas, tiklīdz cirkulējošā šķidruma tilpums un asinsspiediens ir stabili.

Kalcija kanālu blokatori

Pašreiz informācija par kalcija kanālu blokatoru lietošanu perioperatīvi un to ietekmi uz mirstību un kardiovaskulāriem notikumiem ir ierobežota un pretrunīga. Nedihidropiridīnu grupas kalcija kanālu blokatorus rekomendē lietot pacientiem, kuri nepanes bēta blokatorus. Pacientiem ar vazospastisku stenokardiju iesaka turpināt kalcija kanālu blokatoru lietošanu arī perioperatīvi. [9; 12]

Alfa2 receptoru agonisti

Alfa2 receptoru agonisti samazina postganglionāro noradrenalīna izdali un teorētiski varētu mazināt kateholamīnu izdales vilni ķirurģiskās traumas brīdī. Tomēr pētījums POISE–2 (Peri–Operative ISchemic Evaluation) nepierādīja mirstības mazināšanos vai nefatāla miokarda infarkta mazināšanos pacientiem, kuri perioperatīvi lietoja klonidīnu.

Atklājās, ka klonidīna lietošana nozīmīgi paaugstināja hipotensijas risku un pēkšņas nāves risku perioperatīvi. Tāpēc alfa2 receptoru agonisti netiek rekomendēti lietošanai perioperatīvā periodā ne–kardiālām operācijām.

Diurētiķi

Diurētiķus plaši lieto pacienti ar hipertensiju un sirds mazspēju. Periopertatīvi iesaka lietot perorālas diurētiķu formas vai pāriet uz perorālo formu, ja tas ir iespējams.

Diurētiķus var lietot līdz operācijas dienai, taču ļoti rūpīgi jāvērtē elektrolītu un šķidruma balanss, lai nepieļautu hipotensiju un hipokaliēmiju. Tiek ziņots, ka hipokaliēmija perioperatīvi attīstās 34 % pacientu. Hipokaliēmija ir neatkarīgs riska faktors perioperatīvai mirstībai un tiek asociēta ar bīstamu sirds ritma traucējumu attīstību. [9]

Secinājumi

• Pacientiem ar slikti kontrolētu arteriālo hipertensiju un/vai mērķa orgānu bojājumu ir palielināts perioperatīvu kardiovaskulāru notikumu risks.
• Arteriālās hipertensijas pacientiem operācijas un pēcoperācijas periodā biežāk vērojama hemodinamiska labilitāte.
• Plānotas ķirurģiskas operācijas pārcelšana būtu jāapsver pacientiem ar 3. pakāpes hipertensiju un/vai mērķa orgānu bojājumu terapijas optimizēšanas nolūkos.
• Bēta adrenoblokatorus un diurētiķus pirms operācijas iesaka neatcelt, taču jāuzmanās un jāapsver AKEi vai ARB atcelšana 24 stundas pirms plānotās operācijas.