Arteriāla hipertensija. Jaunumi no ESC 2024 kongresa

Nav atbildīgāka darba par vadlīniju izstrādi medicīnā: tas ir nozīmīgs komandas darbs, turklāt rekomendāciju atjaunojumi ir būtiski, jo hipertensijas pārvaldība pasaulē joprojām nav pietiekamā līmenī, lai gan diagnostikas un ārstēšanas iespējas ir plašas.

Arteriālā hipertensija kā nozīmīgs riska faktors kardiovaskulāru notikumu attīstībā un mirstībā savu augsto vietu saglabā jau desmitgadēm, un pagaidām nav norāžu, ka tas varētu mainīties. Šobrīd hipertensijas sastopamība pieaug, asinsspiediena (TA) kontrole pasliktinās, īpaši sievietēm.

Dati rāda, ka ārstēti tiek tikai 35 % hipertensijas pacientu un asinsspiediens kontrolēts ir tikai < 10 %. Mums priekšā ir nopietni izaicinājumi, jo par spīti iespējām medicīnā hipertensijas paradokss turpinās.

Šajās vadlīnijās iekļautas 57 jaunas rekomendācijas: četras jaunas rekomendācijas asinsspiediena mērīšanā, sešas jaunas rekomendācijas attiecībā uz definīciju un klasifikāciju, desmit jaunas rekomendācijas diagnostikā, 12 jaunas rekomendācijas profilaksē un ārstēšanā, 18 jaunas rekomendācijas specifiskām pacientu grupām un septiņas jaunas rekomendācijas uz pacientu vērstā aprūpē.

Visas vadlīnijas pieejamas tiešsaistē (kvadrātkods) un mobilajā lietotnē (ESC Pocket Guidelines).

Arteriālās hipertensijas vadlīnijas 2024 — pilnā versija šeit

Uz pacientu vērsta aprūpe

Vadlīniju izstrādē tika iesaistītas arī pacientu organizācijas, pacientu pārstāvji piedalījās un izvērtēja visus rekomendāciju aspektus, lai kopīgi ar profesionāļiem izstrādātu uz pacientu vērstu pieeju hipertensijas ārstēšanā. Pacientu iesaiste notika visos trīs izvērtēšanas posmos divarpus gadu ietvarā, kamēr tapa šis vadlīniju atjauninājums. Der zināt, ka tiek izstrādāta pacientiem draudzīga vadlīniju versija, kas vēl nav pieejama sabiedrībai.

Būtiskākā nozīme mājās mērītam asinsspiedienam

Ārsta praksē asinsspiedienu rekomendēts mērīt, izmantojot validētu un kalibrētu ierīci, lai nodrošinātu pareizu mērīšanas tehniku un vienlīdzīgu pieeju mērījumiem katram pacientam (I B). Vadlīnijās ir plaša informācija — arī infografiku veidā, kā praksē jāmēra asinsspiediens, kādai jābūt TA mērīšanai mājas apstākļos un diennakts asinsspiediena kontrolei.

Vadlīnijās kā nozīmīgāko diagnostikas stūrakmeni eksperti izvirza asinsspiediena mērījumus ārpus klīnikas telpām.

Protams, ja mērījumi ārpus prakses nav paveicami loģistikas vai ekonomisku iemeslu dēļ, diagnozi apstiprināt var ar atkārtotiem TA mērījumiem ārsta kabinetā, izmantojot standartizētas mērīšanas tehnikas.

Asinsspiediena mērījumi ārpus prakses telpām rekomendēti diagnostiskiem mērķiem, īpaši tāpēc, ka iespējams konstatēt baltā halāta hipertensiju un maskēto hipertensiju (I B). Tāpat TA mērījumi ārpus prakses rekomendēti pacienta uzraudzībai, lai kvantificētu ārstēšanas efektu, vadītu TA pazeminošo medikamentu titrēšanu un/vai identificētu potenciālos iemeslus tādām blaknēm kā simptomātiska hipotensija (I B).

Svarīgi piebilst, ka TA mājās pacientiem ar hipertensiju jāmēra tādēļ, lai sasniegtu labāku TA kontroli (I B). TA mērīšana mājās, ja veikta atbilstīgi, rekomendēta pozitīvu efektu iegūšanai, lai pacients pieņemtu hipertensijas diagnozi un lai veicinātu līdzestību terapijai (I C).

Kad asinsspiediens hipertensijas pacientam ir kontrolēts un stabils ar nozīmēto terapiju, novērošana pie ārsta nepieciešama vismaz reizi gadā, un jāņem vērā citi KVS riska faktori (IIa C). Attiecībā uz paaugstināta asinsspiediena sijājošo diagnostiku pacientiem bez hipertensijas eksperti rekomendē asinsspiedienu mērīt ik trīs gadus pieaugušajiem < 40 gadu vecumā (IIa C) un vismaz reizi gadā indivīdiem pēc 40 gadu vecuma (IIa C). Lai noteiktu diagnozi “hipertensija”, jāizpildās trīs soļiem: skrīnings praksē → asinsspiediena rādītāji fiksēti ārpus ārsta kabineta (mājās vai diennakts kontrole) → hipertensijas/paaugstināta asinsspiediena diagnoze (TA +/- SCORE2).

Jauna hipertensijas klasifikācija un mērķi

Ja iepriekšējās vadlīnijās asinsspiedienu klasificēja septiņās grupās, tad jaunā klasifikācija paredz tikai trīs asinsspiediena grupas:

1. nav paaugstināts (non-elevated) jeb < 120/70 mmHg,
2. paaugstināts (elevated) jeb 120—139/70—89 mmHg,
3. hipertensija (hypertension) ≥ 140/90 mmHg.

Katrai no šīm kategorijām ir sava pieeja aprūpei ārsta praksē. Pirmajā jeb < 120/70 grupā fokusējamies uz dzīvesveida rekomendācijām, otrajā grupā — riska stratifikāciju, identificējot pacientus, kam varētu būt nepieciešama antihipertensīvā terapija, un hipertensijas grupā — tiklīdz diagnoze apstiprināta, jāsāk medikamentozā terapija kā līdz šim.

Izstrādāti TA mērījumu ekvivalenti arī asinsspiedienam ārpus prakses telpām (1. attēls). Eksperti uzsver, ka hipertensija joprojām ir hipertensija, bet vieglāka kategorizēšana ne tik plašās pacientu grupās atvieglos ikdienas darbu.

Nozīmīgākās izmaiņas — paaugstināta asinsspiediena grupa

Šī kategorija radusies pēc jaunāko pētījumu rezultātiem un secinājumiem par datiem pēdējo piecu gadu nogrieznī. Interesanti, ka šajā pacientu grupā, kam sistoliskais asinsspiediens nepārsniedz 139 mmHg, arī ir augsti kardiovaskulāro slimību (KVS), notikumu un mirstības riski, ja pastāv vēl citi provocējošie faktori. Nav jāārstē visi pacienti ar paaugstinātu asinsspiedienu — šajā pacientu kategorijā svarīgākā ir risku izvērtēšana un atpazīšana, kam seko konkrēta rīcība pa soļiem.

• 1. solis — izvērtēt augsta riska kardiovaskulāro notikumu stāvokļus, tādus kā diabēts, KVS anamnēzē, HNS, ģimenes hiperholisterinēmija, citi ar hipertensiju saistīti orgānu bojājumi. Ja šādi faktori pastāv, rekomendējam izmaiņas dzīvesveidā (skat. nākamajās sadaļās) un pēc trīs mēnešiem izvērtējam paveikto. Ja nav izmaiņu — sākam terapiju.
• 2. solis — ja augstāk minēto kardiovaskulāro risku nav, jāaprēķina desmit gadu KVS risks, izmantojot SCORE2 vai SCORE2–OP skalu. Indivīdiem ar 10 % vai augstāku risku — sākam ar dzīvesveida izmaiņām, bet, ja pēc trīs mēnešiem uzlabojumu TA rādītājos nav, sākam terapiju.
• 3. solis — tie, kam SCORE2 vai SCORE–OP desmit gadu risks 5—10 %, jāizvērtē dzimumam specifiski (gestācijas diabēts anamnēzē, preeklamspija vai paaugstināts TA grūtniecības laikā, priekšlaicīgas dzemdības utt.) un citi riska faktori (augsta riska etniskā grupa, sociālekonomiski apstākļi, autoimūnas iekaisīgās slimības, HIV utt.), pēc tam rīcība līdzīga kā iepriekšējos soļos.
• 4. solis — ja riski vēl joprojām neskaidri, apsvērt citu testu lietderību, piemēram, transkraniālā duplex izmeklēšana galvas un kakla asinsvadiem, augstas jutības sirds troponīna, NT–proBNP noteikšana.

Tātad, ja vidējās asinsspiediena kategorijas pacientam ar riska faktoriem asinsspiediens pēc trīs mēnešiem saglabājas 130/80 mmHg vai augstāks, jāsāk farmakoterapija. To apstiprina pētījumi, ka augstāka KVS riska pacientiem paredzams lielāks ieguvums no TA pazeminošas terapijas.

Būtiski ņemt vērā, ka nozīmīgs KVS notikumu slogs patiesībā ir pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu (120—139/70—89 mmHg). ~ 30 % no DALY zaudēti saistībā ar KVS notikumiem, kas attīstījušies pacientiem ar sistolisko TA 115—140 mmHg, — šie pacienti iniciāli nemaz nav/nebūtu ārstēti, izmantojot līdzšinējo pieeju! Vairākos lielapjoma pētījumos (SPRINT, ESPRIT, CRHCP) pierādīts, ka TA no 130 mmHg sistoliskais + riska faktori ir nopietns prognozes faktors nelabvēlīgam kardiovaskulāram notikumam un/vai nāvei.

Tiem, kuriem pēc četru soļu izvērtēšanas riska faktoru nav, iesakām dzīvesveida rekomendācijas un izvērtējam pēc gada.

Profilakse un ārstēšana

Paaugstināts asinsspiediens un hipertensija ir daudzfaktoru stāvoklis, ko veicina dažādi aspekti. Iedarbojoties uz šiem faktoriem, varam novērst diagnozes attīstību vai uzlabot ārstēšanu. Mērķi paaugstināta asinsspiediena ārstēšanai un profilaksei:

1. uzlabot pacienta dzīves kvalitāti,
2. samazināt ar hipertensiju saistītu orgānu bojājumu,
3. novērst hroniskas vaskulāras slimības, insulta, nieru mazspējas vai vaskulāras demences attīstību,
4. novērst priekšlaicīgu nāvi.

Lai to izdarītu, nepieciešamas nefarmakoloģiskas un farmakoloģiskas intervences.

Dzīvesveida rekomendācijas — zināmais un jaunais

Attiecībā uz dzīvesveidu 2024. gada vadlīnijās rekomendē lielākoties to pašu ar nelieliem papildinājumiem:

• aeroba fiziskā slodze 150 minūtes nedēļā un jaunums rekomendācijās — papildināt šo slodzi ar dinamiskiem/izometriskiem slodzes treniņiem, pielāgojot individuāli,
• veselīga diēta (DASH vai Vidusjūras),
• stabils un veselīgs svars (ĶMI 20—25 g/m²),
• sāls patēriņa ierobežošana 2 g dienā,
• alkohola patēriņš < 100 g nedēļā,
• atmest smēķēšanu,
• ierobežot brīvo cukuru patēriņu, īpaši saldinātos dzērienus < 10 % no uzņemtās dienas enerģētiskās vērtības,
• būtiskākais jaunums — tiek rekomendēts paaugstināt kālija patēriņu uzturā (IIa A).

Pacientiem ar hipertensiju bez vidēji smagas līdz smagas hroniskas nieru slimības (HNS) un ar augstu sāls patēriņu, kālija patēriņš jāpalielina par 0,5—1 g dienā (nātrija substitūcija ar kālija bagātinātu sāli/diētu). Pārmērīgs suplementārs kālijs gan nav pieļaujams, un HNS vadlīnijās pacientiem ar progresējušu HNS rekomendēts kāliju ierobežot < 2,4 g dienā.

Kāliju var uzņemt divējādi: lietot ar kāliju bagātinātu sāli (75 % nātrija hlorīda un 25 % kālija hlorīda) vai palielināt kālija uzņemšanu ar uzturu (piemēram, 125 g [vidējs] banāns satur apmēram 450 mg kālija). Pacientiem ar HNS vai tiem, kuri lieto medikamentus, kas aiztur kāliju (AKEI, ARB, spironolaktons), kālija līmenis jāuzrauga asins analīzēs).

Pieaugušajiem ar paaugstinātu TA un zemu līdz vidēju kardiovaskulāro risku TA jāpazemina ar pārmaiņām dzīvesveidā.

Kāda ir jaunā farmakoloģiskā pieeja šajās vadlīnijās?

Pieaugušajiem ar paaugstinātu asinsspiedienu un augstu KVS risku trīs mēnešus pēc dzīvesveida intervences rekomendēta TA pazemināšana ar farmakoterapiju, ja TA joprojām ir 130/80 mmHg vai augstāks. Hipertensīviem pacientiem (140/90 mmHg vai augstāk) neatkarīgi no KVS riska un dzīvesveida farmakoloģisko terapiju sāk uzreiz (2. attēls).

Pacientiem, kam indicēta farmakoterapija, sāk ar divkāršo kombināciju (AKEI vai ARB + KKB vai tiazīdu grupas diurētiķi) mazā devā, un, ja mērķis pēc 1—3 mēnešiem netiek sasniegts, terapijā pievieno papildu līdzekli, attiecīgi nozīmējot mazas devas trīskāršo kombināciju.

Tālāk devu iespējams kāpināt līdz maksimāli panesamajai un, ja neizdodas sasniegt mērķus, pievienot spironolaktonu vai bēta blokatorus (ja ir līdztekus indikācijas), apsvērt rezistentas hipertensijas diagnozi vai līdzestības izaicinājumus.

Pacientiem ar paaugstinātu TA un paaugstinātu KVS risku apsvērt iniciālu monoterapiju, ja sistoliskais TA ≥ 130 mmHg. Vēl iniciāla monoterapija indicēta hipertensīviem pacientiem ar vidēju līdz smagu trausluma sindromu, ortostatisku hipotensiju, vecākiem senioriem (85+).

Sistoliskā TA mērķis trīs mēnešos 120—129 mmHg (I klases rekomendācija) ir lielākajai daļai pacientu (arī tiem, kam diabēts, HNS, insults vai TIL anamnēzē, sirds slimība), diastoliskā asinsspiediena mērķis 70—79 mmHg (IIb).

Jāņem vērā: ja pacients medikamentus slikti panes vai nav iespējams sa­sniegt mērķi 120—129 mmHg, mērķa sistolisko TA apsveram “tik zemu, cik jēgpilni tas iespējams”, resp., ALARA princips. Tie varētu būt pacienti, kas vairs netolerē tik zemu asinsspiedienu, pacienti vecumā pēc 85 gadiem, seniori ar smagu trausluma sindromu vai ir zināms, ka paredzamā dzīvildze nav gara.

Specifiskas pacientu grupas

Vadlīnijās ir jaunas rekomendācijas tādām pacientu grupām kā jauni pieaugušie, hipertensija grūtniecības laikā, ortostatiskās hipotensijas pacienti, HNS, renovaskulāra hipertensija, akūta un īstermiņa TA pazemināšana, citi stāvokļi (diabēts, aptaukošanās, vārstuļu slimības), vecāki un trausli pacienti un rezistenta hipertensija.

Jauniem pieaugušajiem (18—40 gadi) jāizmeklē sekundāras hipertensijas iemesli, izņemot tos, kam ir aptaukošanās, kad jāsāk ar obstruktīvas miega apnojas izvērtēšanu (I B). Tā kā SCORE2 skala nav validēta < 40 gadu veciem indivīdiem, tad pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu jāapsver ar hipertensiju saistītu orgānu bojājumu skrīnings, ja nav citu KVS riska stāvokļu (IIb/B).

Hroniskas nieru slimības gadījumā pacientiem ar HNS un aGFĀ > 20 ml/min./1,73 m² rekomendēti SGLT2 inhibitori, lai uzlabotu iznākumu kontekstā ar to nelielajām TA pazeminošajām īpašībām (I A).

Tāpat rekomendēts ārstēt paaugstinātu TA un hipertensiju < 85 gadus veciem pacientiem, kuriem nav vidēji smaga līdz smaga trausluma sindroma, sekot līdzi tām pašām rekomendācijām kā jaunākiem pacientiem, ja terapija tiek labi panesta (I A).

Noslēgumā

Lai vienā rakstā apkopotu visas jaunās rekomendācijas, ar atvēlēto lappušu skaitu žurnālā varētu nepietikt, tāpēc šeit fokusējamies uz pamatinformāciju, bet pilnu vadlīniju apskata tekstu angļu valodā iesakām atvērt ar kvadrātkodu. Nākamajos žurnāla numuros turpināsim atspoguļot jaunumus 2024. gada vadlīnijās, būtiskākās atziņas un rekomendācijas ikdienas praksei, novembra numurā — par aktualitātēm priekškambaru mirdzēšanas pārvaldībā.

Avots: ESC Congress 2024, London & Online