Hroniski aizcietējumi

Aizcietējumus bieži definē kā samazinātu vēdera izejas biežumu mazāk par trim reizēm nedēļas laikā. Daudziem pacientiem, kas cieš no aizcietējumiem, ir sūdzības par cietu vēdera izeju, vēdera izteiktu sasprindzinājumu defekācijas laikā, neproduktīvu defekāciju un sāpīgu defekāciju. Tomēr, ja vēdera izeja ir vienu reizi trīs dienās un ir iepriekš minētās sūdzības, to nevar pieskaitīt traucējumiem, tā nav aizcietējuma slimība.

Ja ir primāri hroniski aizcietējumi, nav citu pavadošo slimību, kas var izraisīt organiskus evakuācijas traucējumus, tad šī slimība tiek klasificēta kā funkcionāli gremošanas trakta traucējumi - hroniski funkcionāli aizcietējumi (skat. 1. tabulu).

Ir atrasta korelācija, kas apstiprina to, ka aizcietējumi biežāk ir sievietēm nekā vīriešiem, biežāk bērniem nekā pusaudžiem, biežāk veciem cilvēkiem nekā pieaugušiem vidēja gadagājuma cilvēkiem. Smagas pakāpes aizcietējumi (piemēram, divas zarnu peristaltikas kustības mēnesī) tiek novēroti tikai sievietēm. [4; 5; 6]

Aizcietējumu risku palielina zema fiziskā aktivitāte; tie ir cilvēki ar zemiem ienākumiem, cilvēki ar zemu izglītību, ģimenes anamnēzē psihiskas vai seksuālas vardarbības epizode, depresija. [7]

Aizcietējumu iemesli

Aizcietējumi ietver fēču tranzīta traucējumus resnajā zarnā un anorektālajā reģionā.

Fēču tranzīta traucējumus var radīt:

• mehāniska obstrukcija,
• metabolas slimības,
• miopātijas,
• neiropātijas,
• medikamenti,
• kolorektālās motilitātes traucējumi (lēnā tranzīta aizcietējumi- idiopātiska forma),
• iegurņa zonas disfunkja- situācija, kad puborektālā un anālā sfinktera muskuļi nespēj atslābt. [9]

 Aizcietējumu riska faktori

Riska faktori:

• samazināta fiziskā slodze,
• malnutrīcija,
• bada diētas,
• medikamenti,
• pārciestas abdominālās vai mazā iegurņa operācijas,
• bieži ceļojumi,
• noteiktas slimības, kas ietekmē defekācijas aktu (N. pudendi bojājums, fēču nesaturēšana, rektāls prolapss, volvulus, hemoroīdu slimība, anālas fisūras).

Lai izvērtētu aizcietējumu iemeslus, jāatceras, ka aizcietējumi ir simptoms, tā nav diagnoze. Funkcionālo aizcietējumu pamatā ir trīs patoģenētiskie apakštipi:

• normāla tranzīta aizcietējumi,
• mazā iegurņa disfunkcija- defekācijas traucējumi,
• pagarināta tranzīta aizcietējumi.

Ir cilvēki ar normālu zarnas tranzītu, kuriem nav iegurņa disfunkcijas, šiem pacientiem ir sūdzības par aizcietējumiem un sāpēm vēderā, bet sāpes izzūd vai mazinās pēc defekācijas - pēc klasifikācijas tas ir kairinātas zarnas sindroms ar normālu tranzīta laiku, ko raksturo vēdera sāpju sindroms. Protams, jāievāc anamnēze, vai pacients nav lietojis pretcaurejas līdzekļus. Savukārt, ja gados veciem cilvēkiem ir parādījušies aizcietējumi, ir jāizslēdz resnās zarnas vēža esamība.

Aizcietējumu iemesli un patofizioloģiskie mehānismi

Aizcietējumu attīstībā bieži ir multifaktoriāli iemesli - sistēmiski traucējumi, neiroloģiskas slimības vai noteiktu medikamentu lietošana, kas ietekmē zarnu peristaltiku. Kā jau iepriekš minēts, aizcietējumi tiek klasificēti trīs grupās. Publikācijās minēts pētījums, kur tika iekļauti 1000 pacienti ar hroniskiem aizcietējumiem, 59% no šiem pacientiem bija normāls resnās zarnas tranzīta laiks, defekācijas disfunkcija - 25%, lēns resnās zarnas tranzīts - 13% un kombinēta defekācijas disfunkcija ar lēno tranzīta laiku - 3% pacientu. [6]

Normāla tranzīta aizcietējumi

Normāla tranzīta aizcietējumi (vai funkcionālie aizcietējumi) ir visbiežāk sastopamais hronisko aizcietējumu tips, ar ko sastopas klīnicisti. Šiem pacientiem resnajā zarnā fēces evakuējas normālā ātrumā, bieži ir formētas, bet pacients subjektīvi izjūt aizcietējumus. [10] Šie pacienti jūt piepūli defekācijas laikā vai atzīmē, ka ir cietas fēces. Viņiem bieži novēro vēdera uzpūšanos, sāpes vai diskomfortu vēderā, kas eksponējas ar psihosociālu distresu [10], dažiem ir pastiprināta, citiem - samazināta rektālā jušana. [11] Šiem pacientiem labu terapeitisku efektu var panākt, palielinot uzturā šķiedrvielu daudzumu vai izmantojot osmotiskos laksatīvos līdzekļus. [12] Ja šī terapija nedod pietiekamu efektu, tad pacientiem aizcietējumi ir saistīti ar evakuācijas traucējumiem vai palēninātu resnās zarnas tranzītu.

Defekācijas traucējumi

Defekācijas traucējumu pamatā vislielākā nozīme ir mazā iegurņa muskuļu vai anālā sfinktera disfunkcijai. Citos terminos, kuri apraksta defekācijas traucējumus, ir iekļauti:

• ānisms,
• mazā iegurņa stāva disinerģija,
• paradoksālas mazā iegurņa stāva kontrakcijas,
• funkcionāla rektosigmoidāla obstrukcija,
• spastisks mazā iegurņa stāva muskuļu sindroms,
• funkcionāla fekāla retence, kas visbiežāk novērota bērnu vecumā.

Funkcionāla fekālā retence bērniem ir sekundāri traucējumi, fēču sablīvējuma rezultātā rodas palielināta zarnu iekšējā kompresija, kas spontāni izspiež apkārtējo šķidro saturu, simulējot šķidru vēdera izeju. [13]

Defekācijas disfunkcijas rezultātā pagarināto sāpju sindromu pacienti asociē ar lielu fēču daudzumu, cietām fēcēm, ar anālu fisūru vai hemoroīdiem. [14] Šādos gadījumos reti sastop strukturālās izmaiņas, tādas kā rektocēle, obstruktīva sigmoidocēle, pārmērīga perineum noslīdēšana. Šiem pacientiem anamnēzē ir psihiska vai seksuāla vardarbība vai ēšanas traucējumi.

Rektuma iztukšošanās traucējumi saistīti ar vēdera muskulatūras, rektoanālās muskulatūras un mazā iegurņa apakšējā stāva muskulatūras nespēju koordinēti darboties defekācijas laikā. [15; 16] Šādus traucējumus klīniski iespējams konstatēt ar defekogrammas palīdzību, kur novēro samazinātu perineum noslīdēšanu (

Paškontrole saglabā normālu rektālo jutību, iekšējā anālā sfinktera un puborektālā muskuļa tonisko kontrakciju, kas veido anorektālo leņķi starp 80-110 grādiem. Defekācijas akta laikā mazā iegurņa muskuļi (ieskaitot puborektālo muskuli) relaksējas, kas ļauj anorektālajam leņķim iztaisnoties par 15 grādiem, un mazā iegurņa muskuļi noslīd no 1 cm līdz 3,5 cm. Šajā brīdī ārējais anālais sfinkters relaksējas un mazinās spiediens uz anālo kanālu, kas veicina taisnās zarnas iztukšošanos.

Lēnā tranzīta aizcietējumi

Lēnā tranzīta aizcietējumi galvenokārt skar tikai jaunas sievietes, kurām ir reta zarnu peristaltika (vienu reizi nedēļā un retāk). [18] Šis stāvoklis bieži sākas pubertātes vecumā.

Raksturīgie simptomi: retas defekācijas vēlmes, vēdera uzpūšanās, sāpes vēderā un diskomforts. Pacientiem ar minimālu palēninātu zarnas tranzītu ikdienā uzturs un kultūras pasākumi veicina šos simptomus.

Šai pacientu grupai labu terapeitisku efektu nodrošina šķiedrvielu daudzums uzturā, kas palielina satura daudzumu un mehāniski veicina vēdera izeju, samazinot zarnu tranzīta laiku, un mazina aizcietējumus.

Savukārt pacientiem ar smagas pakāpes lēna tranzīta aizcietējumiem šķiedrvielu lietošanai un laksatīvo medikamentu lietošanai ir maza atbildes reakcija. [12; 18] Pacientiem, kam ir palēnināta resnās zarnas proksimālās daļas iztukšošanās [19], pēc uztura uzņemšanas stimulējas augstas amplitūdas kontrakcijas, kas normāli inducē satura kustību resnajā zarnā, bet inertai zarnai ir raksturīgs lēns resnās zarnas tranzīts, kura motoro aktivitāti neietekmē ne uzturs, ne bisakodils [20], ne holīn­erģiskie aģenti, ne antiholīnesterāze, piemēram, neostigmīns. [21]

Pacientiem ar lēna tranzīta aizcietējumiem histopatoloģiskajos aprakstos novēroti bojājumi vairākos entērisko nervu mezglu neironos, kuri nereaģē uz stimulējošiem kairinātājiem neirotransmiteriem - substanci P [22], un ir arī traucējumi uz inhibitoru transmiteriem: vazoaktīvā intestinālā peptīda un nitrīta oksīda darbību [23], vēl šiem pacientiem ir reducēts intestinālo Cajal šūnu daudzums [24], kuras regulē gastrointestinālo motilitāti.

Hiršprunga slimība ir galējā slimības forma lēnā tranzīta aizcietējumos, kas noris ar līdzīgu neiropatoloģisko bojājumu.

Hiršprunga slimības gadījumā ir attīstības defekts, kad embriona attīstības laikā nervu caurulītes kaudālās daļas šūnas migrācijas aizkavēšanās rezultātā resnās zarnas distālā daļā iztrūkst gangliju šūnas. Lielākajai daļai pacientu ar šo pataloģiju simptomi parādās jau agrā bērnībā, dažiem pacientiem, kam ir skarts ļoti īss resnās zarnas segments, simptomi parādās vēlākā dzīves posmā. [25] Hiršprunga slimība asociējas ar mutācijām RET-proto-onkogēnā vai gēna endotelīna-B receptorā. [26]

Aizcietējumu diferenciāldiagnoze

Klīniski būtiska nozīme ir aizcietējumu diferenciāldiagnozei:

• endokrīnās izmaiņas- cukura diabēts, hipotireoīdisms, feohromocitoma, grūtniecība;
• metabolas izmaiņas- urēmija, hiperkalciēmija, hipokaliēmija, hipomagniēmija, porfīrija, saindēšanās ar smagiem metāliem;
• neirogēnas slimības- Hiršprunga slimība, čagas slimība, Parkinsona slimība, mu gu ras smadzeņu bojājums vai tumors, autonoma neiropātija, zarnu pseidoobstrukcijas sindroms, insults, multiplā skleroze;
• miopātijas- skleroderma, amiloidoze, miotonā distrofija;
• zarnu strukturāli bojājumi- resnās zarnas vēzis, striktūras, ārpus zarnas kompresija, rektocēle, anālas fisūras, hemoroīdu slimība;
• citi iemesli- kairinātas zarnas sindroms, anālas spazmas, rektāls prolapss, depresija, mazs šķiedrvielu daudzums uzturā, sēdošs dzīvesveids, lēns zarnas tranzīta laiks, mazā iegurņa zonas disfunkcija. [27]

Medikamenti, kas ietekmē zarnu peristaltiku

Otra klīniski nozīmīga problēma ir medikamentu grupas, kas ietekmē zarnu peristaltiku, veicinot aizcietējumus:

• analgētiķi- nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, narkotiskie pretsāpju līdzekļi;
• antiholīnerģiskie līdzekļi- antidepresanti, antihistamīni, antipsihotiķi, spazmolītiķi, pretparkinsonisma medikamenti;
• pretcaurejas līdzekļi- loperamīds, bismuta subsalicilāti;
• antihipertensīvie medikamenti- kalcija kanāla blokatori, klonidīns, hidralizīns, diurētiķi;
• katjonus saturošie medikamenti- dzelzi saturoši medikamenti, alumīniju saturošie antacīdi, sukralfāts, kalciju saturoši medikamenti, bārijs, bismutu, litiju saturoši medikamenti;
• rezīni- holesterīnamīns, polistirēns. [27]

  

Izmeklēšanas metodes hronisku aizcietējumu gadījumā

Izmeklējot pacientu, jāizvērtē, vai iemesls ir gastrointestinālas vai ne-gastrointestinālas izcelsmes (piemēram, hipotireoze, endokrīna vai neiromuskulāra perifēra neiropātija).

• Auskultācija, palpācija, digitālā rektālā izmeklēšana.
• Fēču analīžu novērtēšana.
• Bioķīmisko analīžu izvērtēšana (glikoze asinīs, vairogdziedzera hormoni, kalcija, fosfora līmenis asinīs, pilna asins analīze).
• Rentgena izmeklēšana ar bārija kontrastvielas metodi; tā palīdz izvērtēt zarnas struktūras izmaiņas (obstruktīvi bojājumi, megacolon, megarectum, divertikuloze- tranzīta traucējumi).
• Fibrokolonoskopija, galvenokārt veic pacientiem >50 gadiem ar aizcietējumu problēmām, lai izslēgtu resnās zarnas vēža iespējamību, īpaši, ja pacientam ir anēmija, svara zudums, nelabvēlīga ģimenes anamnēze.
• Resnās zarnas motilitātes tests- veic pacientiem ar ilgstošu aizcietējumu problēmu, ja empīriskā ārstēšana nedod efektu.
• Manometriskie balona izmeklējumi, ar kuriem izmeklē sigmas un rektuma zonas.
• Defekogrāfija parāda defekācijas- perineālu disfunkciju un rektocēles esamību.
• Lēna zarnas tranzīta izvērtēšanai izvēlas radioloģiskos sēriju uzņēmumus, izmantojot radioaktīvo kontrastvielu.

Aizcietējumu ārstēšanas iespējas

Īslaicīgus aizcietējumus sekmīgi novērš epizodiski lietoti laksatīvie medikamenti.

Hroniskā idiopātiskā (funkcionāla) vieglas un vidējas smaguma pakāpes aizcietējuma gadījumā, ja pacientam ir veikta izmeklēšana, - efektīva ir diētas terapijas sākšana (uzturā palielināt šķiedrvielu daudzumu 20-25 g/dienā un adekvāta šķidruma daudzuma lietošana). Ja pacienti slikti tolerē uztura šķiedrvielas, var izmantot metilcelulozi vai citus augu izcelsmes uztura ba gā ti nā tājus ar laksatīvu darbību.

Farmācijā ražotie laksatīvie līdzekļi aizcietējumu ārstēšanai apkopoti 2. tabulā.

Nefarmakoloģiska aizcietējumu ārstēšana

Biofeedbac - bioloģiskās atgriezeniskās saites izveide noteiktu fizisku vingrinājumu veidā, kas atjauno anorektālo sinerģiju defekācijas akta laikā. Šī metode uzrāda efektivitāti mazā iegurņa zarnas disfunkcijas gadījumā - izzūd obstrukcijas sindroms un palielinās defekācijas biežums. [30]

Ķirurģiska ārstēšana - pacientiem ar totālu zarnas kūtrumu, kas ilgstoši izturējuši diētas, laksatīvo un prokinētiķu lietošanu, kas izrādījusies neefektīva, šiem pacientiem var palīdzēt tikai totāla kolektomija ar ileorektālu anastamozi.

Noslēgumā

Aizcietējumi ir heterogēna, diezgan bieži izplatīta problēma, kuru var novērst, identificējot sekundāro aizcietējumu iemeslus, lietojot pieejamos laksatīvos medikamentus, identificējot un novēršot agravējošos faktorus, piemēram, nepamatoti nelietot pretcaurejas medikamentus. Protams, sākumā jāmaina diēta un jāaktivizē dzīvesveids, kas vairākumā gadījumu ir pirmais solis aizcietējumu profilaksē.

Uzturā, protams, vairāk jālieto šķiedrvielas, galvenokārt saknes un dārzeņi, vairāk jālieto šķidrums. Ja šie pasākumi ir neefektīvi, tad vajadzētu pārbaudīt zarnas tranzīta ātrumu - jāveic rentgena izmeklēšana ar iezīmētu kontrastvielu vai jāveic defekogrāfija. Ār­stēšanas metode izriet no iegūtajiem rezultātiem.