Jaunumi par bērnu astmu. GINA 2006

Astmas izplatība bērnu vidū svārstās no 1% līdz 30% atkarībā no populācijas, turklāt daudzās valstīs sevišķi bērnu vidū izplatībai ir tendence pieaugt. Notiek aktīvi zinātniskie pētījumi, lai izprastu astmas izplatību, cēloņus, gaitu, medikamentozo kontroli un tās efektivitāti. Epidemioloģiska pētījuma ISAAC (International study of Asthma and Allergies in Childhood) ietvaros 1991-1992. gadā 13-14 gadu vecuma grupā 8,3% aptaujāto atzīmēja as­tmas simptomus, savukārt 2002-2003. gadā šo gadījumu skaits jau sasniedza 10,5%, t. i., desmit gadu laikā vērojams 2,2% pieaugums šajā vecuma grupā.

GINA 2006 jaunie aspekti

Tā kā rakstā aplūkoti jautājumi, kas saistīti ar astmu bērniem, tad īsumā vēlētos norādīt būtiskākās izmaiņas, salīdzinot ar iepriekšējām vadlīnijām, kas attiecas tieši uz bērniem.

• Iepriekšējās vadlīnijās astmas smaguma pakāpes tika noteiktas pēc simptomiem, elpceļu obstrukcijas pakāpes, plaušu funkcionalitātes un attiecīgi definētas kā intermitējoša, viegla persistējoša, vidēji smaga persistējoša un smaga persistējoša astma. GINA 2006 vadlīnijās tiek uzsvērts, ka šāda klasifikācija būtu ieteicama tikai pirms terapijas uzsākšanas. Ir būtiski apzināties, ka slimības smaguma pakāpi nosaka ne vien pašas patoloģijas smagums, bet arī patoloģisko procesu reakcija uz terapiju. Tāpēc astma var izpausties ar smagu elpceļu obstrukciju un smagiem simptomiem un tikt klasificēta kā smaga, bet tajā pašā laikā šie simptomi un obstrukcija izteikti mazinās uz terapijas fona, un tad to vairs nevar klasificēt kā smagu as­tmu, jo tā pārtop par vidēji smagu persistējošu astmu. Ņemot vērā šādus apsvērumus, jaunajās vadlīnijās tiek rekomendēts iepriekšējo astmas smaguma klasifikāciju, it īpaši as­tmas terapijas procesā, gan bērniem gan pieaugušajiem vairāk aizstāt ar astmas kontroles pakāpes izvērtēšanu (1. tabula).

  

• Neinvazīvo iekaisuma marķieru, piemēram, slāpekļa oksīda (NO), noteikšanas izelpojamā gaisā ieviešana ikdienas praksē (ne tikai zinātniskiem mērķiem, kā tas bija līdz šim) pieaugušo un vecāko bērnu izmeklēšanai. Iegūtie dati palīdz noteikt optimālo terapiju. Latvijā atbilstošā aparatūra pagaidām ir ierobežotā daudzumā.
• Definētas atšķirīgas bērnu-svilpēju grupas (skatīt turpmāk).
• Definēti pamatojumi inhalējamo medikamentu pielietošanai mazākiem bērniem lielākās devās nekā vecākiem.
• Paplašināts leikotriēnu receptoru antagonistu (LTRA) pielietošanas spektrs visās vecuma grupās gan monoterapijā, gan kombinētā terapijā.
• Noteikts, ka ilgstošas darbības b 2 agonisti inhalācijās pielietojami tikai kombinācijā ar inhalējamiem kortikosteroīdiem (IKS), bet monoterapijā tikai atsevišķos gadījumos.

Diagnoze

Astmas klīniskie simptomi ir atkārtotas svilpšanas, elpas trūkuma, spiedošas sajūtas aiz krūšu kaula un klepus epizodes, it sevišķi naktīs vai agri no rīta, kā arī pēc fiziskas slodzes. [4]

Noteikt astmas diagnozi bērniem līdz piecu gadu vecumam ir liels izaicinājums, tāpēc, ka tādus simptomus kā klepus un svilpšana līdz trīs gadu vecumam uz vīrusu infekcijas fona novēro gan bērniem, kuriem ir, gan arī tiem, kuriem nav bronhiālās astmas. [4] Pēc ISAAC II fāzes pētījuma datiem 8-12 gadu vecuma grupā svilpšana konstatēta 6,9% gadījumu, 1% gadījumu atzīmēja četras un vairāk astmas lēkmes iepriekšējā gadā, bet smagas svilpšanas epizodes ar traucētu runāšanu - 0,7% gadījumu. Daļai no šiem bērniem, kuriem veikti ādas alerģiskie testi, konstatēts, ka atopiskā svilpšana bija 6,4% gadījumu, neatopiskā svilpšana - 3,7%. [2]

Bērniem līdz piecu gadu vecumam as­tmas diagnostika balstās uz klīnisko ainu, simptomiem, objektīvo atradi, un, kā zināms, diagnozi praktiski nav iespējams apstiprināt ar spirometrijas datiem, jo mazo pacientu līdzestība parasti nav pietiekama. Šajā vecumā kā diagnozes apstiprinājums ir:

• pozitīvs efekts (sūdzību mazināšanās), lietojot īsas darbības b 2 agonistus un IKS;
• stāvokļa pasliktināšanās, pārtraucot lietot īsas darbības b 2 agonistus un IKS.

Simptomi, kas persistē pēc trīs gadu vecuma un apstiprina astmas diagnozi, ir [1]:

• svilpšanas epizodes vairāk nekā reizi mēnesī;
• fizisku aktivitāšu izraisīts klepus vai svilpšana;
• nakts klepus starp vīrusu infekcijas epizodēm;
• nav sezonālās svilpšanas.

Kas slēpjas zem svilpšanas?

Tranzitorā agrīnā svilpšana

Ar tranzitoro agrīno svilpšanu apzīmē svilpjošas elpošanas epizodes bērniem pirmajos trijos dzīves gados uz vīrusu infekcijas fona. Šāds svilpšanas paveids, bērnam izaugot līdz pirmsskolas vecumam, 60% gadījumu pāriet. [4] Bērniem līdz trīs gadiem atšķirt tranzitoro svilpšanu no astmas klīniski nav iespējams, tikai turpmāk minētie riska faktori var likt domāt vairāk par labu tranzitorai svilpšanai [1]:

• pasīvā smēķēšana;
• anatomiski-fizioloģiskās izmaiņas;
• vides faktori, piemēram, ārējais gaisa piesārņojums - industriālais SO2 daļiņu komplekss, fotoķīmiskais ozons, NO; vērā ņemams ir arī iekšējais gaisa piesārņojums: NO, CO, CO2, SO2, formaldehīds, endotoksīni, kuru avoti ir dabīgās gāzes vai šķidrā propāna degšanas produkti (CO, CO2, SO2, NO), koku, petrolejas, akmeņogļu degšanas produkti (CO, NO, SO2), apsildīšana ar gāzi, koku, oglēm, petroleju un kamīnu izmantošana, kas producē CO, CO2, NO, ieelpojamās daļiņas un kvēpus; arī celtnes un mēbeles ar putas izolējošiem materiāliem, līmi, ugunsdrošām plāksnēm, skaidu plāksnēm un finieri satur formaldehīda gaistošos savienojumus; krāsas vai citi materiāli izdala izocianātus;
• dzimums (zēni ir vairāk predisponēti);
• mātes vecums (jaunākām mātēm ir mazāki bērni, kuriem ir arī mazāki elpceļu izmēri);
• barošana ar mākslīgajiem maisījumiem (imunitātes izmaiņas).

Persistējoša svilpšana bez atopijas

Ar persistējošu svilpšanu bez atopijas (sākas līdz trīs gadu vecumam) saprot svilpjošu elpošanu bērniem uz vīrusu infekcijas fona un bez atopijas anamnēzē. Persistējošās svilpšanas bez atopijas iedalījums:

• agrīnā - 40% bērnu, kas svilpj pirmajos trijos dzīves gados, turpina svilpt vēl līdz sešu gadu vecumam;
• vēlīnā - mēdz veidoties bērniem, kuriem pirmajos divos dzīves gados bijusi respiratori sincitiālā vīrusa (RSV) infekcija. Šāda svilpšana var turpināties līdz 12 gadu vecumam vai pat ilgāk. [4] Bērniem ar atkārtotām RSV izraisītām apakšējo elpošanas ceļu infekcijām jau ap 11 gadu vecumu ir samazinātas plaušu ventilācijas funkcijas turklāt ar izteikti pozitīvu bronhodilatācijas testu (pēc bronhodilatatora inhalācijas plaušu ventilācijas funkcijas ir vienādas ar bērniem bez infekcijas).

Spirometrija nenoliedzami palīdz diferencēt elpošanas traucējumus un izvērtēt astmas kontroli kopumā ar simptomiem, tomēr, ņemot vērā iepriekšminēto faktu par infekcijas izraisītu bronhu reaktivitāti, jāatceras, ka viens izolēts spirogrāfijas izmeklējums ne apstiprina, ne izslēdz astmas diagnozi.

Kāpēc vīrusu infekcija izmaina elpceļu reaktivitāti?

Iespējamie iemesli ir sekojoši [1]:

• elpceļu labilitāte ir noteikta ģenētiski;
• RSV vai citu vīrusu infekcijas rezultātā veidojas elpceļu hiperreaktivitāte;
• neiznēsātiem bērniem ir bronhu hiperreaktivitāte un pozitīvāka reakcija uz bronhodilatatoriem.

Persistējoša vēlīna svilpšana ar atopiju: astma

20% gadījumu atopiskā vēlīnā persistējošā svilpšana sākas līdz trīs gadu vecumam, biežāk otrajā trešajā dzīves gadā, un nereti turpinās arī pieaugušo vecumā. Atšķirībā no iepriekšminētajiem svilpšanas paveidiem simptomātika ir smagāka. Šie pacienti svilpj gan uz akūtas respiratoras vīrusinfekcijas fona, gan bez tās. Nav ne konkrētu laboratorisko datu, ne klīnisko izpausmju, kas ļautu momentāni un nekļūdīgi noteikt diagnozi. Šajā gadījumā var palīdzēt ļoti rūpīgi ievākta anamnēze:

• pozitīva ģimenes anamnēze ir četras reizes biežāka nekā vispārējā populācijā;
• trīs reizes biežāk nekā vispārējā populācijā veidojas atopiskais dermatīts;
• sākumā ādas alerģiskie testi uz aeroalergēniem reti ir pozitīvi (tas notiek vēlāk);
• bērniem, kuriem ir sensibilizācija pret pārtikas alergēniem un kuri sensibilizējas pret aeroalergēniem, astma visbiežāk sāk izpausties aptuveni septiņu gadu vecumā;
• ja pirmajā dzīves gadā asinīs konstatē līdz 4% eozinofilo leikocītu kombinācijā ar svilpšanu, tad tā ir norāde uz atopiju.

Atopiska astma var sākties gan skolniekam, gan pieaugušam cilvēkam jebkurā vecumā, bet visbiežāk tās pirmie simptomi ir bijuši pirmajos sešos dzīves gados! [1]

Astmas attīstības riska noteikšanas algoritms

Svilpšana pirms trīs gadu vecuma un viens no lielajiem riska faktoriem ģimenes anamnēzē: 

• astma,
• ekzēma,

vai divi no trīs mazajiem riska faktoriem:

• eozinofilija,
• svilpšana bez vīrusinfekcijas,
• alerģiskais rinīts.

Ja pacients atbilst minētajiem kritērijiem, tad viņam ir paaugstināts risks saslimt ar astmu vēlāk.

Svilpšanas diferenciālā diagnoze                                  

1-3 mēneši

• Bronhopulmonāla displāzija. Sim­ptomi variē, biežāk konstatē elpas trūkumu, svilpšanu, klepu. Raksturīga pagarināta inspiratora un ekspiratora svilpšana, kas atkarīga no slimības smaguma pakāpes un īpaši neuzlabojas, lietojot bronhodilatatorus un kortikosteroīdus. Plaušu pārskata rentgenogrammā redzama neregulāra aerācija un fibroze.
• Iedzimtas balsenes patoloģijas: inspirators stridors laringomalācijas laikā (pāriet 18 mēnešu vecumā), balss saišu paralīze, subglotiska stenoze (pēc intubācijas), balsenes obstrukcija (cista, tumors, hemangioma).
• Iedzimtas trahejas un lielo elpceļu anomālijas. Šajā gadījumā diferenciāldiagnostika ir ļoti grūta. Simptomi ir ļoti līdzīgi tipiskai astmatiskai svilpšanai. Šīs patoloģijas ietver sevī ciliārā klīrensa traucējumus, traheomalāciju, bronhomalāciju, asinsvadu patoloģijas (labais aortas loks), traheoezofageālās fistulas.

3-12 mēneši

• Laringīts: inspirators stridors vīrusa infekcijas laikā, var kombinēties ar tipisku astmai raksturīgo svilpšanu. Pacientiem ar atopiju raksturīgas atkārtotas epizodes.
• Gastroezofageālā atviļņa slimība (GEAS): simptomus mazina bronhodilatatori un protonu sūkņa inhibitori, smagākajos gadījumos - ķirurģiska terapija. Šajā vecumā GEAS bieži var būt tikai respiratorie simptomi, kā arī vairāku patoloģiju (GEAS un astma) kombinācija.
• Cistiskā fibroze: smaga un atkārtota svilpšana uz akūtas respiratoras infekcijas fona. Grūti diagnosticēt, jo ir reakcija uz bronhodilatatoru un kortikosteroīdu lietošanu.
• Sirdskaites: izsauc sīko elpceļu obstrukciju.

  1-6 gadi

• Svešķermeņa aspirācija: parasti ­pēkšņs sākums uz pilnīgas veselības fona, biežāk zēniem. Ja aizrīšanās notiek bez vecāku klātbūtnes, tad klīniskajā ainā var būt neizskaidrojams klepus, paaugstināta ķermeņa temperatūra, atkārtotas pneimonijas, auskultējot svilpjoši, vienpusēji, grūti lokalizējami trokšņi.
• Hronisks rinosinusīts.
• Primārā ciliāra diskinēzija.
• Obliterējošais bronhiolīts: attīstās pēc vīrusu izraisītas pneimonijas (sevišķi adenovīrusu). Bieži vien sākotnēji tiek ārstēts ar astmas medikamentiem, bet nepadodas terapijai. Atopijas anamnēzes parasti nav ne pašiem bērniem, ne vecākiem.
• Iedzimtas plaušu/elpceļu anomālijas, piemēram, izolēta bronhomalācija, kas attīstījusies asinsvada nospiešanas rezultātā kreisā galvenā bronhā un kombinējas ar piltuvveida krūškurvi (attēls).

  

• Lobāra emfizēma.

Klīniskais gadījums    

Stacionēts pusotru gadu vecs zēns ar sūdzībām par sausu, mokošu, lēkmjveidīgu klepu, īpaši naktīs. No 2006. gada novembra bērnam ir iesnas un bijušas vairāk nekā trīs atkārtotas obstrukcijas epizodes (svilpšana) uz paaugstinātas ķermeņa temperatūras fona. Divas reizes ārstējies stacionārā ar smagu obstrukciju. Bez antibakteriālas terapijas terapeitisku efektu sasniegt neizdodas, bet, pārtraucot terapiju, stāvoklis pasliktinās jau pēc divām dienām (temperatūras paaugstināšanās un elpceļu obstrukcija). Atkārtojoties šādām sūdzībām, zēns pēc kārtējā terapijas kursa stacionēts Bērnu Klīniskajā universitātes slimnīcā.

Anamnēzē mātei grūtniecības toksikoze no 6. līdz 16. grūtniecības nedēļai. Zēns dzimis kā otrais bērns ģimenē (3,1 kg/52 cm). Barots ar krūti četrus mēnešus, pēc tam mākslīgi. Bijusi izteikta atgrūšana, barojot ar krūti. Triju mēnešu vecumā vienu reizi slimojis ar akūtu respiratoru vīrusinfekciju, terapijā saņēmis biseptolu. Triju mēnešu vecumā bijusi vēdera izeja ar asins piejaukumu. Piecu mēnešu vecumā dermatīts uz vaigiem.

Ģimenes anamnēze: tēvam 35 gadi, alerģiskas iesnas; mātei 37 gadi, dermatīts uz rokām; māsai septiņi gadi, polinoze; vectēvam - bērnībā bronhiālā astma.

Auskultējot virs plaušām trokšņus nedzird. Ņemot vērā anamnēzi (terapeitisks efekts no antibakteriālās terapijas, kuru pārtraucot sākas pasliktināšanās, atgrūšana pirmā dzīves gadā), tiek izdarīta bronhoskopija, kuras laikā konstatēts abpusēji strutains sekrēts. Izmeklējot barības vadu un kuņģi ar kontrastvielu, redz atvilni no kuņģa barības vadā. Diagnoze - persistējoša eksogēna bronhiālā astma, vidēji smagu gaitu, uzliesmojuma periods; strutains bronhīts; GEAS. Terapijā: sanācijas bronhoskopijas; salbutamols inhalācijās, flutikazons, omeprazols, fizikālā terapija.

Astmas terapija

Vadošā astmas kontroles terapija visās vecuma grupās ir IKS (2. tabula - astmas pakāpienveida terapija).

Biežāk lietojamā deva vieglas astmas kontrolei:

• bērniem, kuri vecāki par pieciem gadiem, pēc pētījumu rezultātiem de­va, kas nodrošina klīnisku un plaušu ven­tilācijas funkciju uzlabošanos, ir 100-200 μg budesonīda vai tā ekvivalenta dien­naktī;
• bērniem, kuri jaunāki par pieciem gadiem, klīniskā uzlabošanās atkarīga no inhalatora veida un lietošanas tehnikas (īpaši tās pareizas izpildes), tāpēc svarīga ir inhalatora lietošanas apmācība. Vidēji efektīvā deva, lietojot krājtelpu, ir 400 μg budesonīda vai tā ekvivalenta diennaktī.

Tātad no jaunajām rekomendācijām izriet, ka jaunākiem bērniem, lai panāktu labu terapeitisko efektu, IKS devai ir jābūt lielākai nekā bērniem, kuri vecāki par pieciem gadiem. Salīdzinošās IKS diennakts devas astmas kontrolei bērniem atbilstoši vecumam ir dotas 3. tabulā.

Tā kā inhalējamie medikamenti bērniem ir astmas terapijas stūrakmens, tad ļoti būtiski ir izvēlēties bērna vecumam vispiemērotāko medikamentu inhalācijas veidu. 4. tabulā ir aprakstīti GINA 2006 rekomendētie inhalācijas varianti.

Leikotriēnu receptoru antagonisti

• Bērniem virs piecu gadu vecuma: novērota klīniska uzlabošanās visās smaguma pakāpēs, bet mazāk kā zemu devu IKS lietošanas gadījumos. LTRA daļēji pasargā no slodzes inducētas bronhokonstrikcijas, ievērojami samazina uzliesmojumus, pievienojot zemas devas IKS, ja astma nav labi kontrolēta.
• Līdz piecu gadu vecumam: bērniem virs divu gadu vecuma novērojama klīniska uzlabošanās no monoterapijas, turklāt noteikts, ka divu līdz piecu gadu vecumā bērniem ar intermitējošu astmu LTRA samazina vīrusu inducētas astmas uzliesmojumus. Blaknes nav reģistrētas.

Garas darbības b 2 agonisti

• Vecākiem par pieciem gadiem: garas darbības b 2 agonisti ir indicēti bērniem, kuriem astma ir nepietiekoši kontrolēta ar vidējas vai augstas devas IKS, tomēr šie medikamenti nesamazina uzliesmojumu biežumu. Monoterapijā tos var lietot vienīgi kā vienreizēju devu pirms fiziskas slodzes. Kombinējot garas darbības b 2 agonistus ar IKS, priekšroka tiek dota to pielietošanai atsevišķos inhalatoros.
• Jaunākiem par pieciem gadiem: nav pietiekami klīnisko pētījumu.

Teofilīns

Teofilīnu (pielietojams abās vecuma grupās, mazāk pētījumu līdz piecu gadu vecumam) pievieno IKS - tas kontrolē dienas un nakts simptomus un slodzes izraisītu bronhokonstrikciju.

Biežākās blaknes: anoreksija, slikta dūša, vemšana, galvassāpes; centrālās nervu sistēmas stimulācijas rezultāts - tahikardija, aritmijas, sāpes vēderā, caureja. Blaknes biežāk novēro, izmantojot devas virs 10 mg/kg diennaktī. Lai no tām izvairītos, ieteicams terapiju uzsākt ar devu 5 mg/kg diennaktī, pakāpeniski to palielinot līdz 10 mg/kg diennaktī. Pielietojot teofilīnu, jākontrolē tā terapeitiskais līmenis plazmā; izteikta teofilīna pārdozēšana var beigties fatāli. [4]

Secinājumi

• Ļoti rūpīgi jāizvērtē svilpšana bērniem pirmajos trijos dzīves gados, sevišķi, ja šādas epizodes atkārtojas, lai izslēgtu dažādas citas patoloģijas. Šo bērnu veselības stāvokli savlaicīgi vajadzētu izvērtēt speciālistam.
• Vadošā uzturošā terapija - inhalējamie kortikosteroīdi visās vecuma grupās.
• Visi inhalējamie medikamenti pielietojami salīdzinoši lielākā devā jaunākiem bērniem, ņemot vērā plaušu mazo izmēru, lietošanas tehniku, krājtelpu izmērus, metabolisma īpatnības.
• Leikotriēnu receptoru antagonisti ieņem arvien plašāku vietu gan monoterapijā, gan kombinētā terapijā visās vecuma grupās.