PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Labdabīgas priekšdziedzera hiperplāzijas terapijas aktualitātes

P. Vaganovs, O. Jakušenoks
Labdabīgas priekšdziedzera hiperplāzijas terapijas aktualitātes
Labdabīga priekšdziedzera hiperplāzija (LPH) histoloģiski tiek definēta kā slimības process, ko raksturo labdabīga stromas un epiteliālo šūnu hiperplāzija prostatas periuretrālajā zonā. LPH ir viens no biežākajiem iemesliem, kas ietekmē vīriešu dzīves kvalitāti pēc 50 gadu vecuma. LPH nav dzīvību apdraudošs stāvoklis, tomēr tas var ievērojami pasliktināt dzīves kvalitāti. Neārstēta LPH var novest pie tādām dzīvību apdraudošām komplikācijām kā nieru funkcijas zudums, urosepse u.c.

Labdabīgas priekšdziedzera hiperplāzijas etioloģija

LPH ir hiperplastisks process fibromuskulārajās, stromas un prostatas dziedzera epitēlija elementos. Vecums un saglabāta testosterona ekskrēcijas esamība ir divi riska faktori, kas, iespējams, ir par iemeslu LPH attīstībai. LPH ir aptuveni 10% vīriešu 40 gadu vecumā, bet jau aptuveni 80% vīriešu 80 gadu vecumā.

Vēl joprojām nav vienotu uzskatu par LPH etioloģiju, bet ir vairākas versijas, kas varētu būt par iemeslu šai saslimšanai:

  • parakrīnie un autokrīnie augšanas faktori ir vieni no galvenajiem faktoriem, kas stimulē vai kavē stromas un epitēlija augšanu;
  • nav skaidrs mehānisms priekšdziedzeru šūnu proliferācijā, jo hiperplastiskais process ir nelīdzsvarotībā starp šūnu proliferāciju un šūnu bojāeju, kas rezultējas ar šūnu uzkrāšanos gan epitēlija, gan stromas nodalījumos;
  • LPH var raksturot arī kā "stromas slimību", bet paliek vēl neskaidrs, vai izraisošie notikumi sākas stromas nodalījumā, epitēlija nodalījumā vai abos;
  • arī iekaisums var būt LPH veicinošs faktors, jo citokīni var provocēt prostatas audu augšanu, kā arī var novest pie gludās muskulatūras kontrakcijām;
  • LPH attīstībai zināma nozīme varētu būt ģenētiskai predispozīcijai;
  • LPH progresē, attiecīgi pieaugot vīrieša vecumam, kam par iemeslu, iespējams, varētu būt izmaiņas asinsvados, kas rada tālākas izmaiņas urīnpūšļa struktūrā, un tas, visticamāk, pastiprina obstrukcijas ietekmi.[1]

Klīniskās pazīmes un diagnostika

LPH klīniski izpaužas ar apakšējo urīnceļu simptomiem (AUCS) un var asociēties ar seksuālu disfunkciju. Saikne starp labdabīgu prostatas hiperplāziju un AUCS nav viennozīmīga, jo ne visiem vīriešiem ar LPH attīstās AUCS un ne visiem vīriešiem ar AUCS tiek konstatēta LPH.

LPH tiek diagnosticēta atbilstīgi ievāktajai anamnēzei un pacienta sūdzībām, protams, neizslēdzot arī laboratorās un citas izmeklēšanas metodes.

Simptomi

LPH var būt arī asimptomātiska!

Obstrukcijas simptomi:

  • samazināts urīna strūklas spēks un/vai kalibrs (daudzums),
  • nespēja izlemt par urinācijas nepieciešamību,
  • pēcmikcijas pilēšana,
  • sajūta pēc mikcijas par pilnībā neiztukšotu urīnpūsli,
  • akūta vai hroniska urīna retence.

Iritatīvi simptomi:

  • biežums,
  • steidzamība- pēkšņa, neatliekama vajadzība urinēt,
  • pēkšņa nesaturēšana,
  • niktūrija.

Citi simptomi:

  • hematūrija: makroskopiska vai mikro­skopiska,
  • simptomi obstruktīvai urīnceļu saslimšanai ar samazinātiem nieru funkciju rādītājiem (nieru mazspēja), kas var izpausties kā nogurums, anoreksija, slikta dūša vai malabsorbcija.[2]

Diagnostiskie izmeklējumi

Diagnostiskos izmeklējumus varētu iedalīt divās kategorijās.

  • Pamatizmeklējumi:
    • slimības vēsture, lai izvērtētu citus AUCS iemeslus (kas nav saistīti ar LPH);
    • rūpīgai simptomu izvērtēšanai ir galvenā nozīme terapijas taktikas noteikšanā. Tiek rekomendēts izmantot Starptautisko prostatas simptomu skalu (IPSS), kas palīdz precīzāk izvērtēt sākotnējos simptomus un novērtēt terapijas efektu;[3]
    • fizikālā izmeklēšana- tiek izmantota digitālā rektālā izmeklēšana, kas palīdz izvērtēt prostatas izmērus un izteikt aizdomas par malignitāti;
    • prostatas specifiskā antigēna (PSA) noteikšana kalpo ne tikai prostatas vēža diagnostikā, bet ir arī kā parametrs korelācijai ar prostatas dziedzera izmēriem, palīdz novērtēt terapijas efektu un LPH progresijas risku;
    • kreatinīna koncentrācijas noteikšana;
    • urīna analīze.
  • Papildizmeklējumi:
    • USG nierēm un urīnpūslim, lai izvērtētu nieru funkcionālo stāvokli un reziduālo urīnu urīnpūslī;
    • urinēšanas dienasgrāmata, kur atzīmē diennakts laikā veikto mikciju laiku un aptuveno urīna daudzumu;
    • urofloumetrija: ar šā testa palīdzību var aptuveni noteikt obstrukcijas pakāpi;
    • cistoskopiju būtu nepieciešams veikt, ja ir šaubas par LPH diagnozes patiesumu. Uretrocistoskopija ir noderīgs izmeklējums vīriešiem ar LPH, ja viņiem anamnēzē bijusi makro- vai mikrohematūrija, uretras striktūra, urīnpūšļa vēzis vai agrāk bijusi uroloģiska operācija;
    • transrektāla ultraskaņas izmeklēšana dod vispārēju priekšstatu par prostatas izmēru. Šis izmeklējums pārsvarā tiek rekomendēts kombinācijā ar prostatas biopsiju, kad ir radušās aizdomas par prostatas vēzi. Transrektālai USG bez prostatas biopsijas praktiski nav nozīmes LPH izvērtēšanā un prostatas vēža diagnostikā;
    • urodinamika - vienīgais izmeklējums, kas var atšķirt infravezikulāru obstrukciju no pāraktīvas urīnpūšļa darbības un būtu primāri veicams pirms operācijas;
    • intrevenoza urogramma/pielogramma netiek rekomendēta rutīnas izmeklējumos vīrietim ar LPH. Šis tests būtu jāveic pie noteiktām indikācijām, piemēram, pacientiem ar hematūriju, lai izslēgtu ļaundabīgus procesus, nierakmeņu slimību, urīnceļu infekciju, nieru mazspēju, urolitiāzi vai iepriekšēju urīnceļu operāciju.

LPH izvērtēšanas kritēriji

Ar starptautiski pieņemto International Prostate Symptom Score (IPSS) sistēmu var noteikt pacienta subjektīvās sūdzības LPH gadījumā (skat. tabulu).

Iegūtos rezultātus interpretē šādi:

  • 1-7 norāda uz maz izteiktiem simptomiem,
  • 8-19 norāda uz mēreni izteiktiem simptomiem,
  • 20-35 norāda uz stipri izteiktiem simptomiem.
    Labdabīgas prostatas hiperplāzijas subjektīvo sūdzību izvērtēšanas kritēriji Labdabīgas prostatas hiperplāzijas subjektīvo sūdzību izvērtēšanas kritēriji
    Tabula
    Labdabīgas prostatas hiperplāzijas subjektīvo sūdzību izvērtēšanas kritēriji

Terapija

LPH terapijas mērķi:

  • novērst simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti,
  • noteikt slimības riska faktorus, tādējādi mazinot slimības progresēšanas risku.

Terapijas taktiku var iedalīt kategorijās:

  • aktīva novērošana,
  • medikamentoza terapija,
  • ķirurģiska terapija.

Aktīva novērošana

Šo metodi izvēlas, ja prostatas izmēri ir mazi un IPSS ≤ 7. Aktīva novērošana saistīta ar:

  • simptomu izskaidrošanu slimniekam,
  • pacienta izglītošanu,
  • periodisku pacienta izmeklēšanu,
  • ieteikumiem dzīvesveida uzlabošanai.

Aktīvās novērošanas periodā jāpievērš uzmanība šādām dzīvesveida sastāvdaļām:

  • uzņemtā šķidruma daudzumam (nebūtu ieteicams dzert šķidrumu 2h pirms došanās gulēt, kā arī dodoties uz publiskiem pasākumiem, bet kopējā šķidruma daudzumam dienā būtu jāpaliek 1500ml),
  • lietotā kofeīna un alkohola daudzumam,
  • urīnpūšļa tilpuma vingrinājumiem,
  • pacienta lietotajiem medikamentiem (jākontrolē pacienta asinsspiediens un glikozes daudzums asinīs),
  • kustību ierobežojumiem un aizcietējumu ārstēšanai.

Medikamentoza ārstēšana

Medikamentozās ārstēšanas algoritmu skatiet attēlā.

Medikamentozās ārstēšanas algoritms Medikamentozās ārstēšanas algoritms
Attēls
Medikamentozās ārstēšanas algoritms

Alfa-blokatori

Darbības mehānisms: tiek uzskatīts, ka a-blokatori darbojas, inhibējot intracelulāri atbrīvoto noradrenalīna radīto efektu prostatas gludajā muskulatūrā, tās kapsulā un urīnpūšļa kakliņā, tādējādi prostata vairs nespiež uz urīnkanālu un uzlabojas urīna strūkla. Prostatas gludās muskulatūras kontrakcijas pārsvarā ir saistītas ar a1A-adrenoreceptoriem. Tomēr pētījumi pierāda, ka a-blokatoriem ir mazs efekts uz urodinamikas uzlabošanos, kad urīnvada obstrukcijai par iemeslu ir audu hiperplāzija dziedzera iekšienē un terapijas rezultātā uzlabojušies AUCS vāji korelē ar prostatas dziedzera izmēriem.

Biežākās a-blokatoru blakusparādības ir nespēks, vājums, galvas reibonis un (ortostatiskā) hipotensija. Vazodilatācija visbiežāk ir zāļlīdzekļiem Doxazosinum un Terazosinum, mazāk Afluzosinum un Tamsulosini. Pacienti ar kardiovaskulārām saslimšanām varētu būt vairāk jutīgi uz a-blokatoru inducētu vazodilatāciju, ja paralēli lieto antihipertensīvos medikamentus, tādus kā AKE-I, diurētiķi, KKB un ARB, kā arī fosfodiesterāzes inhibitorus erektilajai disfunkcijai. Būtu ieteicams atcelt a-blokatoru lietošanu, ja paredzēta kataraktas operācija.

Tā kā bieži AUCS ir kopā ar erektilo disfunkciju, tad medikamentozi ārstētai LPH nevajadzētu pasliktināt seksuālo funkciju. Tomēr novēroti gadījumi, kad ir retrogrādā ejakulācija.

Visiem a-blokatoriem ir līdzīga efektivitāte, ja tie tiek lietoti atbilstīgās devās. a-blokatori tiek piedāvāti vīriešiem ar mēreni izteiktiem AUCS, tāpēc šī medikamentu grupa ir pirmās izvēles medikamenti LPH terapijā.

Pieejamie preparāti un rekomendējamās dienas devas:

  • Alfuzosini hydrochloridum 10mg,
  • Doxazosinum 4-8mg,
  • Tamsulosini 0,4mg,
  • Terazosinum 5-10mg.

5-alfa-reduktāzes inhibitors

Darbības mehānisms: androgēna efektam uz prostatas audiem kā mediators ir dihidrotestosterons, kas primāri tiek konvertēts prostatas stromas šūnās no primārā testosterona ar 5a-reduktāzes enzīma palīdzību. Ir divas enzīma izoformas:

  • 5a-reduktāzes 1.tips ar mazāku ekspresiju un aktivitāti prostatā, bet ar dominējošu aktivitāti ārpus prostatas audiem, tādiem kā āda un aknas;
  • 5a-reduktāzes 2.tips ar dominējošu ekspresiju un aktivitāti prostatā.

Finasterīds inhibē tikai 5a-reduktāzes 2. tipu, kamēr dutasterīds inhibē 5a-reduktāzes 1. tipu un 2. tipu ar līdzīgu potenci (duāls 5a-reduktāzes inhibitors). Tomēr duālā inhibitora klīniskā nozīme paliek neskaidra. 5a-reduktāzes inhibitors darbojas, izsaucot prostatas epiteliālo šūnu apoptozi, pēc 6-12 mēnešu ilgas ārstēšanas rezultējoties ar prostatas izmēra samazināšanos par 15-25% un cirkulējošā PSA līmeņa samazināšanos par aptuveni 50%.

Visbiežākā blakusparādība, lietojot šīs grupas medikamentus, ir pavājināta seksuālā funkcija un samazināts libido, erektilā disfunkcija un - retāk - tādi ejakulācijas traucējumi kā retrogrāda ejakulācija, ejakulācijas neizdošanās vai samazināts spermas tilpums. Apmēram 1-2% pacientu var attīstīties ginekomastija.

5a-reduktāzes inhibitoru efektivitāti labāk izvērtēt pacientiem, kam pirms terapijas sākšanas prostatas tilpums ir virs 40 mg. Šie medikamenti ilgtermiņā (> 1 gadu) mazina akūtas urīna retences risku un vajadzību pēc operācijas.

5a-reduktāzes inhibitoru indikācijas ir LPH simptomu ārstēšana vīriešiem ar palielinātu prostatu (40 mg vai vairāk). Terapija ar 5a-reduktāzes inhibitoriem ir piemērota tikai ilgstošai ārstēšanai (vairāki gadi). Šī terapijas metode var novērst slimības progresiju un vajadzību pēc operācijas.

Pieejamie preparāti un ieteicamās dienas devas:

  • Dutasteridum 0,5mg,
  • Finasteridum 5mg.

Muskarīnu receptoru antagonisti

Darbības mehānisms: urīnpūšļa dominējošais neirotransmiters ir acetilholīns, kas spēj stimulēt muskarīna receptorus (m-holīnreceptorus) uz sfinktera gludās muskulatūras šķiedru virsmas. Ir aprakstīti pieci muskarīna receptoru apakštipi (M1-M5), no kuriem M2 un M3 ir dominējoši ekspresēti urīnpūšļa sfinkterī. Kaut gan aptuveni 80% no šiem muskarīna receptoriem ir M2 un 20% ir M3 apakštipi, tikai M3 ir iesaistīti urīnpūšļa sfinktera kontrakcijā. M2 apakštipa loma vēl paliek neskaidra. Lai gan vīriešiem ar neirogēnu urīnpūšļa disfunkciju arī M2 receptori ir iesaistīti gludās muskulatūras kontrakcijās.

Inhibējot muskarīna receptorus ar muskarīna receptoru antagonistiem, tiek mazināta muskarīnu receptoru stimulācija un tādējādi samazinās gludās muskulatūras šūnu kontrakcijas urīnpūslī.

Lietojot muskarīna receptoru antagonistus, visbiežāk novērotas šādas blaknes:

  • sausums mutē (līdz 16%),
  • konstipācijas (līdz 4%),
  • urinēšanas grūtības (līdz 2%),
  • nazofaringīts (līdz 3%),
  • galvas reibonis (līdz 5%).

Pacientiem, kas lietojuši šīs grupas medikamentus, pēc apmēram 12-25 nedēļām ir uzlabojušies rādītāji, kas saistīti ar urinācijas steidzamību, biežumu vai pēkšņu nesaturēšanu, kā arī samazinājies IPSS tabulas punktu kopskaits.

Muskarīna receptoru antagonistus var lietot vīriešiem ar mēreniem vai izteiktiem AUCS, kuriem dominē urīna nesaturēšanas simptomātika. Uzmanīgi jālieto pacientiem ar stipri izteiktiem urīnceļu obstrukcijas simptomiem.

Pieejamie preparāti un ieteicamās dienas devas:

  • Darifenacini 1 x 7,5-15 mg,
  • Fesoterodinum 1 x 4-8 mg,
  • Oxybutynini 2-3 x 5 mg,
  • Propiverine 1 x 30 mg,
  • Solifenacini 1x 5-10mg,
  • Tolterodini 1x 4mg,
  • Trospii chloridum 2 x 10-20 mg.

Kombinētā terapija

a-blokatori + 5a-reduktāzes inhibitori

Darbības mehānisms: kombinētās terapijas "a-blokatori + 5a-reduktāzes inhibitori" mērķis ir apvienot atšķirīgos efektus no abām preparātu grupām, lai izveidotu sinerģisku efektu simptomu uzlabošanās un slimības progresa prevencijas virzienā.

Gan CombAT, gan MTOPS pētījumos tika secināts, ka biežāk blaknes tiek novērotas kombinētās terapijas medikamentiem, nevis katrā no monoterapijām atsevišķi. Blaknes ir tipiskas kā a-blokatoru un 5a-reduktāzes inhibitoru lietošanas gadījumā.

Vairāki pētījumi veikti, lai izpētītu kombinētās terapijas efektivitāti pacientu grupām, kas lietoja atsevišķi a-blokatorus, 5a-reduktāzes inhibitorus un placebo. Sākotnējiem pētījumiem ar plānveida uzskaites periodiem 6 un 12 mēneši kā primārais atskaites punkts tika izmantotas izmaiņas IPSS simptomu skalā. [1] Šie pētījumi pierādīja a-blokatoru pārākumu pār finasterīdu simptomu reducēšanā, turpretī kombinētā terapija nebija labāka kā a-blokatori atsevišķi. Pētījumos, kur tika iekļauta placebo grupa, a-blokatori bija daudz efektīvāki par placebo grupu, toties finasterīds nebija daudz efektīvāks par placebo. Dati no viena gada MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms - prostatas simptomu medikamentoza terapija) pētījuma, kas tika publicēts, bet netika īpaši analizēts no šā viedokļa, bija līdzīgi. [4]

Četru gadu MTOPS pētījuma datu analīze, kā arī divu un četru gadu rezultāti no CombAT (Combination of Avodart® and Tamsulosin® - Avodart® un Tamsulosin® kombinācija) izpētes nesen tikuši publicēti. [4] Pēdējos pētījumos piedalījās vecāki vīrieši ar lielāku prostatas izmēru un augstāku seruma PSA rādītāju koncentrāciju, tāpēc šajos pētījumos ir runa par vīriešu grupu ar augstāku slimības progresēšanas risku. Pretstatā iepriekšējiem pētījumiem, kur bija tikai 6 līdz 12 mēnešu plānveida uzskaites periodi, ilgtermiņa dati rādīja, ka kombinētā terapija ir pārāka par abām monoterapijām atsevišķi, ņemot vērā simptomu mazināšanos un Qmax uzlabošanos, un tā ir pārāka par a-blokatoriem, mazinot akūtas urīna retences risku un nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās. [4] CombAT pētījumi apliecina, ka kombinētā terapija ir pārāka par jebkuru no monoterapijām, ņemot vērā simptomu mazināšanos un Qmax uzlabošanos, sākot ar 9. mēnesi, kā arī pārāka par a-blokatoriem, ņemot vērā akūtas urīna retences risku un sarukušu nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās. [6] Atšķirīgi rezultāti starp CombAT un MTOPS pētījumiem ir tāpēc, ka pacientu atlasē bija dažādi kritēriji, kā arī atšķirīgi medikamenti, ko izmantoja kā a-blokatorus un 5a-reduktāzes inhibitorus.

Kombinētā terapija pierādīja, ka ir pārāka par monoterapiju abos MTOPS un CombAT pētījumos, aizkavējot klīniskās gaitas progresu, kas tika noteikts pēc IPSS samazināšanās par vismaz 4 punktiem (akūta urīna retence, urīnceļu infekcija, nesaturēšana vai seruma kreatinīna pieaugšana ≥ 50%, salīdzinot ar sākuma vērtību).

Kombinētā terapija ar a-blokatoriem un 5a-reduktāzes inhibitoriem var tikt izmantota vīriešiem ar vidējiem vai smagiem AUCS, palielinātu prostatu un samazinātu Qmax (vīriešiem, kam slimība visdrīzāk progresēs). Kombinētā terapija nav rekomendējama kā īslaicīga terapija (

Kombinētā terapija sastāv no a-blokatoriem (Alfuzosini hydrochloridum, Doxazosinum, Tamsulosini vai Terazosin) kopā ar 5a-reduktāzes inhibitoriem (Dutasteridum, Finasteridum). a-blokatoru klīniskais efekts parādās dažu dienu laikā, kamēr 5a-reduktāzes inhibitoriem nepieciešami vairāki mēneši, līdz to efekts ir klīniski redzams. No visām iespējamajām zāļu kombinācijām līdz šim veikti klīniski pētījumi par Finasteridum kopā ar Alfuzosini hydrochloridum, Doxazosinum vai Terazosin un Dutasteridum kopā ar Tamsulosini.

a-blokatori + muskarīna receptoru antagonisti

Darbības mehānisms: kombinācijas "a-blokatori + muskarīna receptoru antagonisti" mērķis ir izraisīt pretēju darbību a1-adrenoreceptoros un muskarīna holīnreceptoros (M2 un M3) apakšējā urīnizvadsistēmā, proti, panākt sinerģisku efektu, izmantojot abas medikamentu grupas.

Medikamentu lietošanas blaknes biežāk bija kombinētajai terapijai nekā katrai no monoterapijām atsevišķi. Blaknes bija tipiskas a-blokatoriem un muskarīna receptoru antagonistiem. Papildus tika novērtēta sausuma sajūta mutē un nespēja ejakulēt, blakņu biežums pieauga un pagaidām nav izskaidrojams ne ar vienu no medikamentu grupām. Tika arī novērots, ka kombinētās terapijas gadījumā palielinājās pēcmikcijas atlieku urīns (+6 līdz +24 ml), kas ir maz, bet 3,3% no pētījumā iesaistītajiem vīriešiem attīstījās pat urīna retence.

Šī medikamentu kombinācija (a-blokatori + muskarīna receptoru antagonisti), salīdzinot ar monoterapiju, kopumā daudz efektīvāk samazina nepieciešamību bieži urinēt, niktūriju un IPSS. Turklāt kombinētā terapija ievērojami mazina pēkšņas urīna nesaturēšanas epizodes, kā arī urinēšanas steidzamību un ievērojami paaugstina dzīves kvalitāti. [4]

Kombinētā terapija ar a-blokatoriem un muskarīna receptoru antagonistiem var tikt izmantota pacientiem ar vidējiem vai stipri izteiktiem AUCS, ja simptomātikas mazināšanā nav bijuši pietiekami labi rezultāti ar monoterapiju. Kombinēto terapiju ļoti piesardzīgi vajadzētu ordinēt vīriešiem, kam ir infravezikāla obstrukcija.

Kombinētā terapija sastāv no a-blokatoriem (Alfuzosini hydrochloridum, Doxazosinum, Tamsulosini vai Terazosin) un muskarīna receptoru antagonistiem (Darifenacini, Fesoterodinum, Oxybutynini, Propiverine, Solifenacini, Tolterodinii, Trospii chloridum). Klīniski līdz šim pētītas tikai kombinācijas ar a-blokatoriem Doxazosinum, Tamsulosini vai Terazosin un muskarīna receptoru antagonistiem Oxybutynini, Propiverine, Solifenacini, Tolterodinii.

Jaunākie medikamenti LPH terapijā

Fosfodiesterāzes (PDE) 5 inhibitori

Darbības mehānisms: slāpekļa oksīds (NO) pārstāv svarīgu ne-adrenerģisku, ne-holīnerģisku neirotransmiteru cilvēka organismā, kas iesaistīts signālu pārnešanā urīnsistēmā. NO tiek sintezēts no aminoskābes L-arginīna uz šūnu virsmas. Kad NO ir sintezēts, tas difūzijas ceļā pāriet šūnā un stimulē cikliskā guanozīna monofosfāta (cGMP) sintēzi, enzīma guanilil-ciklāzes ierosināts. cGMP var aktivizēt proteīnkināzi, jonu kanālus un cGMP-saistošo fosfodiesterāzi (PDE), radot gludās muskulatūras šūnu relaksāciju, izsmeļot intracelulāri Ca++ un mazinot kontraktilo proteīnu darbību. PDE inhibitori palielina cGMP intracelulāro koncentrāciju un prolongē to aktivitāti, tādējādi mazinot sfinktera, prostatas kapsulas un uretras gludās muskulatūras tonusu.

PDE5 inhibitori kopumā var izraisīt galvassāpes, galvas reiboņus, mialģiju, hipotensiju, sinkopi, troksni ausīs, konjunktivītu vai redzes dubultošanos. Reti var izveidoties priapisms vai akūta urīna retence.

PDE5 inhibitori kontrindicēti pacientiem, kas lieto nitrātus, kam no a-blokatoriem bijušas kardiālas sāpes, kam pēdējo 3 mēnešu laikā bijis miokarda infarkts vai trieka, sirds mazspēja, hipotensija, vāji kontrolēts asinsspiediens, aknu vai nieru nepietiekamība.

Pēdējos gados publicētos nejaušinātos, placebo kontrolētos pētījumos uz visiem trim pieejamajiem PDE5 ir pierādītas izmaiņas simptomātikā (IPSS), urofloumetrijas parametros (Qmax) un pēcmikcijas atlieku urīna daudzumā. Šie pētījumi pierāda, ka PDE5 inhibitori ievērojami samazina IPSS, proti, par aptuveni 17-33%. Lietojot PDE5 inhibitorus, gan urīnpūšļa uzkrāšanās, gan iztukšošanās simptomi samazinājās vienādi.

PDE5 inhibitorus var izmantot pie vidēji vai smagi izteiktiem AUCS. Ar piesardzību jālieto pacientiem ar erektilo disfunkciju un pulmonālās artērijas hipertensiju.

Pieejamie medikamenti un to devas:

  • Sildenafilum 1x 25-100mg,
  • Tadalafilum 1x 2,5-20mg,
  • Vardenafilum 2x 10mg.

Fitoterapija

Eiropas urologu vadlīniju komiteja nepiedāvā specifiskas rekomendācijas par fitoterapijas izmantošanu AUCS ārstēšanā, jo šiem medikamentiem raksturīga heterogenitāte un darbības efektam trūkst pierādījumu.

Ziedputekšņu ekstrakts ir viena no populārākajām vielām, ko LPH gadījumā izmanto fitoterapijā, tam ir pretiekaisuma efekts, un tas paaugstina urīnpūšļa muskulatūras kontrakcijas, vienlaikus atslābinot uretru, un tas uzlabo urināciju. Ziedputekšņi satur arī vielu, kas inhibē prostatas šūnu augšanu. Šis ekstrakts ir lietojams pie urīnceļu obstrukcijas prostatas hiperplāzijas/hipertrofijas un prostatīta gadījumā. Šī viela nav guvusi ASV Pārtikas un medikamentu pārvaldes apstiprinājumu.

Ķirurģiska terapija

Ķirurģiskas ārstēšanas taktika tiek izvēlēta pacientiem ar vidējiem vai smagiem AUCS, kuriem diagnoze ir atklāta pārāk vēlu vai kuriem ir absolūtas indikācijas operācijai, kā arī gadījumos, kad medikamentozā terapija izsmēlusi iespējas un neizdodas panākt uzlabošanos, tāpat arī pacientiem, kas nevēlas medikamentozo terapiju.

Ķirurģiskās terapijas indikācijas:

  • abpusēja urostāze,
  • atkārtota retence,
  • urīnpūšļa akmeņi,
  • atkārtota hematūrija,
  • paradoksāla išūrija.

Operāciju metodes:

  • transuretrāla prostatas rezekcija (TURP),
  • transuretrāla prostatas incīzija (TUIP),
  • vaļēja prostatas adenomektomija (retropubikāla un suprapubikāla prostatas adenomektomija).

Minimāli invazīva metode:

  • lāzerterapija: lāzerķiruģijas metodes, iespējams, kļūs par jaunu "zelta standartu" LPH ārstēšanā, jo lāzerķirurģija ir gandrīz vienīgā metode, ar kuru var veikt prostatas adenomas ektomiju pacientiem, kas pastāvīgi lieto antikoagulantus, slimo ar demenci, veciem pacientiem, pacientiem, kas slimo ar anēmiju, un pacientiem ar augstu anestēzijas risku. Ir četru veidu lāzeri, ko var izmantot LPH ārstēšanā:
    • Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser (Nd:YAG),
    • Potassium Titanyl Phosphate Laser (KTP),
    • Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser (Ho:YAG),
    • Diode Laser.
    • Citas minimāli invazīvas terapijas metodes šobrīd netiek rekomendētas.

Kopsavilkums

  • LPH ir viena no biežāk sastopamajām slimībām vīriešiem pēc 50gadu vecuma.
  • Saikne starp LPH un AUCS nav viennozīmīga, jo ne visiem vīriešiem ar LPH attīstās AUCS un ne visiem vīriešiem ar AUCS tiek konstatēta LPH.
  • Slimības progresiju nosaka vairāki riska faktori- PSA, prostatas tilpums, pacienta vecumsu.c. faktori.
  • Būtiskākā nozīme LPH terapijas taktikas noteikšanā ir IPSS.
  • Viens no slimības terapijas mērķiem ir uzlabot pacienta dzīves kvalitāti un novērst slimības progresēšanu.
  • AUCS ārstēšanā bieži iespējams izvēlēties kombinēto terapiju, kur medikamentu kombināciju nozīmē speciālists- urologs.
  • TURP joprojām ir "zelta standarts" LPH ķirurģiskajā terapijā, tomēr nākotnē to, iespējams, nomainīs lāzerķirurģija.

Literatūra

  1. www.campbellsurology.com/content/default.cfm
  2. www.mdconsult.com/das/pdxmd/body­/176766667-3/934036866
  3. www.usrf.org/questionnaires/AUA_SymptomScore.html
  4. Kirby RS, Andersen M, Gratzke P, Dahlstrand C, Høye K. A combined analysis of double-blind trials of the efficacy and tolerability of doxazosin-gastrointestinal therapeutic system, doxazosin standard and placebo in patients with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2001 Feb; 87(3): 192-200.
  5. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr., et. al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS). N Engl J Med 2003 Dec 18; 349(25): 2387-2398.
  6. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary MM, Sweeney M, Grossman EB. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003 Jan; 61(1): 119-126.
  7. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K, Andriole G. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002 Sep; 60(3): 434-441.
  8. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006 Nov 15; 296(19): 2319-2328.
  9. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, Haakenson C, Machi M, Narayan P, Padley RJ. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996 Aug 22; 335(8): 533-539.
  10. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C, Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1998 Sep; 34(3): 169-175.
  11. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary MM, Sweeney M, Grossman EB. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003 Jan; 61(1): 119-126.
  12. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, Lepor H, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003 Dec 18; 349(25): 2387-2398.
  13. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Morrill B, Montorsi F. The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-year results from the CombAT study. J Urol 2008 Feb; 179(2): 616-621; discussion 621. Epub 2007 Dec 21.