PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Medikamentozās iesnas

B. Krūmiņa
Medikamentozās iesnas
Medikamentozas iesnas (rhinitis medicamentosa) ir hroniska nealerģiska iesnu forma, kas radusies nepamatoti ilgstošas topisko nazālo vazokonstriktoru lietošanas rezultātā un galvenokārt izpaužas kā apgrūtināta elpošana caur degunu, ko apzīmē kā deguna obstrukciju jeb kongesciju. Šo stāvokli dēvē arī par ķīmisko vai atsitiena rinītu. Topiskie nazālie vazokonstriktori ir viena no mūsdienās biežāk lietoto medikamentu grupām; ir zināmi vairāk nekā 240 produkti. Medikamentozās iesnas tiek diagnosticētas 1-7% ambulatoro pacientu, kuri apmeklē otorinolaringologu. [1]

Vazokonstruktori intranazālai lietošanai ir pieejami kopš 19. gadsimta. Alkoloīds efedrīns izolēts Ķīnā no auga Ma-huang 1887. gadā, bet dažus gadu desmitus vēlāk tika radīts sintētiskais efedrīns (F. Stolz, 1904; H. O. Dakin, 1905). [2] 1931. gadā Fokss (N. Fox) pētīja epinefrīna un efedrīna hroniskas iedarbības rezultātus uz truša deguna gļotādu [3], bet jau 1944. gadā S. M. Feinbergs ar kolēģiem aprakstīja deguna atsitiena kongesciju, lietojot privīna hidrohlorīdu nazālās obstrukcijas ārstēšanai, šo fenomenu nosaucot par privīnismu. [4] Terminu rhinitis medicamentosa ieviesa 1946. gadā (C. Lake). [5]

Deguna kongescijas fizioloģija

Deguna gļotādas asinsrite sastāv no divu veidu asinsvadiem - rezistances un kapacitātes. Asinis no rezistances asinsvadiem (mazajām artērijām, arteriolām, arterio-venozām anastomozēm) ieplūst kapacitātes asinsvados (venozos sinusos). Asins plūsmu un gļotu produkciju deguna gļotādā nosaka simpātiskā un parasimpātiskā nervu sistēma. Simpātiskā nervu sistēma regulē asins plūsmu rezistances, bet parasimpātiskā - kapacitātes asinsvados. Simpātiskās nervu sistēmas iedarbība realizējas, izdaloties norepinefrīnam, kas saistās ar presinaptiskiem a2 un postsinaptiskiem a1 un a2 receptoriem.

Medikamentozo rinītu izraisošie topiskie dekongestanti Medikamentozo rinītu izraisošie topiskie dekongestanti
Tabula
Medikamentozo rinītu izraisošie topiskie dekongestanti

Simpātiskās nervu sistēmas receptoru kairinājums izsauc vazokonstrikciju. Samazinoties asins plūsmai un iztukšojoties kapacitātes asinsvadiem, tiek reducēta deguna kongescija. [6]

Deguna kongesciju pastiprina parasimpātiskā nervu sistēmas daļa, sensorās C-šķiedras, neadrenerģiskie neholīnerģiskie peptīderģiskie nervi. Parasimpātiskie nervi savu iedarbību uz deguna gļotādu realizē ar acetilholīna (palielina rinoreju) un vazoaktīvā intestinālā peptīda (izsauc vazodilatāciju) palīdzību. Sensorās C-šķiedras satur substanci P, neirokinīnu A, kalcitonīna gēna-saistītu peptīdu, kuri piedalās arī simpātiskās vazokonstrikcijas regulācijā. Neadrenerģisko neholīnerģisko peptīderģisko nervu stimulācija izpaužas ar kongesciju, rinoreju un niezēšanu.

Nazālo kongesciju ietekmē arī gļotādas lokālie mediatori, izsaucot izmaiņas kapacitātes asinsvados un palielinot nazālo rezistanci. Plazmas šūnas, eozinofilie un bazofilie leikocīti veicina nazālo kongesciju, atbrīvojot histamīnu, triptāzi, kinīnu, komplementu, prostoglandīnu un leikotriēnus.

Kongesciju pastiprina arī plazmas eksudācija no superficiālajiem asinsvadiem. To veicina kinīni, komplements, koagulācijas un fibrinolītiskā sistēma.

Medikamentozajām iesnām raksturīgs palielināts gļotu dziedzeru skaits, kuriem nav autonomās inervācijas. Mucīna izdalīšanos stimulē proteāzes, arahidonskābes metabolīti, histamīns, neirotransmiteri, citokīni, trifosfātu nukleotīdi. [7]

Dekongestanti

Pēc to iedarbības nazālos vazokonstriktorus iedala divās grupās: simpatomimētiskie amīni (b-fenilamīna derivāti) un imidazolīna derivāti (tabula).

  • Simpatomimētiskie amīni ­imitē sim­pātiskās nervu sistēmas darbību. Tie presi­naptiski atbrīvo norepinefrīnu. Norepinefrī­nam saistoties ar postsinaptiskajiem a-receptoriem, tiek izsaukta vazokonstrikcija, kas izpaužas kā deguna dekongescija (1., 2.at­tēls). Vienlaicīgi tie ir maigi b-receptoru blokatori un izraisa atsitiena vazodilatāciju, kad a-receptoru efekts ir beidzies. Biežāk lietotais preparāts efedrīns darbojas uz a1, α2, b1 un b2 receptoriem.
    Deguna gļotāda pirms un pēc dekongestantu aplikācijas (rinoskopija) Deguna gļotāda pirms un pēc dekongestantu aplikācijas (rinoskopija)
    1. attēls
    Deguna gļotāda pirms un pēc dekongestantu aplikācijas (rinoskopija)
  • Imidazolīni ir primāri a2-receptoru blokatori. Vazokonstrikciju tie izsauc, iedarbojoties uz simpātiskajiem nerviem postsinaptiski. Imidazolīni samazina endogenā norepinefrīna izdalīšanos un ar savu negatīvās atgriezeniskās saites mehānismu samazina asins plūsmu, radot dekongesciju. [8] Imidazolīnu lietošanas gadījumā atsitiena kongescija ir izteiktāka un medikamentozās iesnas attīstās biežāk. [9]
    Deguna gļotāda pirms un pēc dekongestantu aplikācijas (datortomogrāfijas attēls) Deguna gļotāda pirms un pēc dekongestantu aplikācijas (datortomogrāfijas attēls)
    2. attēls
    Deguna gļotāda pirms un pēc dekongestantu aplikācijas (datortomogrāfijas attēls)

Tādi līdzekļi kā mentols, kampars un eikalipts tieši neiedarbojas uz asinsvadiem. Gaisa plūsma degunā tiek palielināta, stimulējot sensoro nervu galus.

Pielietojot akustiskās rinomanometrijas mērījumus, tika pierādīts, ka, pēc nazālo dekongestantu aplikācijas degunā, notiek deguna dobuma šķērsizmēra izmaiņas gan izmeklējamā, gan pretējā deguna pusē. Dekongescija tiek panākta, iedarbojoties uz a‑receptoriem; vidējās un mugurējās deguna dobuma daļās medikamentu nogādā skropstiņepitēlijs; savukārt pretējās puses dekongescija tiek skaidrota ar sensoro nervu aktivizāciju ipsilaterālajā pusē. [10] Izdarot rinomanometriskos mērījumus, jāņem vērā nazālais cikls, kas ir fizioloģisks fenomens un raksturojas ar periodiskām deguna pretestības izmaiņām. Deguna cikla ilgums ir no 30 minūtēm līdz sešām stundām, vidēji 210 minūtes.

Topiskie nazālie dekongestanti indicēti limitētam ārstēšanas ilgumam, slimnieka vecumam atbilstošā koncentrācijā akūtu augšējo elpceļu infekciju un sinusītu gadījumā. Tie ir kontrindicēti pacientiem ar koronāro sirds slimību, hipertensiju, prostatas hipertrofiju, tireotoksikozi, cukura diabētu. Lietojot šos medikamentus, iespējami tādi blakusefekti kā galvassāpes, slikta dūša, vemšana, apetītes zudums, kardiāla iedarbība (hipertensija, aritmija, tahikardija), iedarbība uz centrālo nervu sistēmu (krampji, bezmiegs, uzbudinājums, psihoze, cerebrāla hemorāģija). Pēkšņi atceļot medikamentus pēc ilgstošas lietošanas, var būt pieraduma simptomi, kas izpaužas ar galvas sāpēm, nemieru, uzbudinājumu.

Medikamentozā rinīta patofizioloģija

Medikamentozā rinīta attīstība asociējas ar topisko nazālo dekongestantu ilgstošu lietošanu, parasti ilgāk par piecām septiņām dienām. Pārsvarā slimo jauni un vidēja vecuma pacienti, vienlīdz bieži vīrieši un sievietes.

Patofizioloģija pilnībā vēl nav skaidra. Ir izvirzīta hipotēze, ka medikamentozais rinīts var būt sekundārs efekts samazināta endogēnā norepinefrīna sintēzes gadījumā kā negatīvās atgriezeniskās saites mehānisms. Otrkārt, ilgstoši pielietojot nazālos dekongestantus vai strauji pārtraucot to lietošanu, simpātiskā nervu sistēma nespēj realizēt vazokonstrikciju tāpēc, ka norepinefrīna izdalīšanās ir samazināta. [8] Vazokonstrikcijas rezultātā samazinās asinsrites plūsma, palēninās gļotu produkcija. Klīniskajā pētījumā tika konstatēts, ka deģenerēto autonomo un sensoro nervu galus apņem plazmas šūnas. [11]

Galvenais simptoms ir pastāvīga un pieaugoša deguna kongescija, iztrūkstot citiem deguna simptomiem (rinorejai, aizdegunes tecēšanai, deguna niezēšanai, šķaudīšanai, acu asarošanai). Vazokonstrikcijas rezultātā izmainās deguna gļotādas funkcijas - samazinās daļiņu filtrācija, izmainās temperatūras un mitruma režīms.

Cik ilgā laikā attīstās medikamentozās iesnas? Pētījumu rezultāti ir dažādi. Lietojot oksimetazolīnu, atsitiena rinīta pazīmes un deguna gaisa ceļu rezistences pieaugums vērojams jau trešajā dienā. [12] Ievērojamu deguna gaisa ceļu rezistences progresīvu pieaugumu, lietojot oksimetazolīnu, vēro 10-30 dienu laikā. [13]

Līdzīgu deguna kongesciju var radīt arī citu grupu medikamenti, bet to iedarbības mehānisms ir atšķirīgs no topisko nazālo vazokonstriktoru iedarbības, un tās nav medikamentozās iesnas. Medikamentu inducētā rinīta izsaucēji:

  • antihipertensīvie līdzekļi: beta adrenoblokatori, AKE inhibitori, rezerpīns, amilorīds, doksazosīns, hlorotiazīds, klonidīns, guanetidīns, hidrohlortiazīds, metildopa, fentolamīns, prazosīns;
  • fosfodiesterāzes 5-tipa inhibitori: sildenafils, tadafils, vardenafils;
  • hormoni: eksogēnie estrogēni, orālie kontraceptīvie līdzekļi;
  • pretsāpju līdzekļi: acetilsalicilskābe, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi;
  • psihotropie līdzekļi: amitriptilīns, hlorpromazīns, risperidons, tioridazīns;
  • dažādi: gabapantīns, benzalkonija hlorīds, kokaīns (kokaīns nomāc noradrenalīnu nervu galos un potencē adrenerģisko aktivitāti, īslaicīga kokaīna lietošana noved pie atgriezeniskas kongescijas, kas līdzīga a1 adrenerģiskajam efektam, bet ilgstoša lietošana rada išēmisku nekrozi ar gļotādas pārklājuma izmaiņām, septālu perforāciju);
  • diurētiskie līdzekļi.

Histoloģiskās izmaiņas

Histoloģiskās izmaiņas medikamentozā rinīta gadījumā ietver nespecifiskas izmaiņas deguna gļotādā [9; 14; 15]:

  • samazināts skropstiņu skaits un izmaiņas to struktūrā,
  • skvamozo šūnu metaplāzija,
  • palielināta gļotu produkcija,
  • epitēlija šūnu atkailināšana,
  • epitēlija un subepiteāla tūska, fibroze,
  • kausiņšūnu hiperplāzija,
  • palielināta epidermas augšanas faktora receptora ekspresija epitēlija šūnu kārtā,
  • iekaisuma šūnu (limfocīti, fibroblasti, plazmas šūnas) infiltrācija,
  • asinsvadi sākumā dilatēti, vēlāk sklerotiski,
  • palielināts holīnesterāzes enzīma daudzums ap holīnerģiskajām šķiedrām.

Diagnostika

Rinītu klasifikācija, diagnostika un ārstēšana tiek balstīta uz Amerikas Alerģijas, astmas un imunoloģijas akadēmijas (AAAAI) 1998.gadā izstrādātajām vadlīnijām. [16]. Medikamentozā rinīta diagnozi pamato:

  • anamnēzē prolongēta topisko nazālo dekongestantu lietošana,
  • sūdzības par pastāvīgu deguna obstrukciju, miega traucējumiem,
  • slimnieki predisponēti biežiem rīkles gļotādas iekaisumiem, sinusītiem, otītiem, deguna polipozei, atrofiskam rinītam,
  • pavājinātas deguna gļotādas saraušanās spējas (nepieciešamība palielināt medikamenta lietošanas biežumu; negatīvs deguna gļotādas anemizācijas mēģinājums),
  • rinoskopiski (3.attēls) gļotādas vērša gaļas sarkanā krāsā ar punktveida asins izplūdumiem, tūskainas, gliemežnīcas hipertrofētas (reti - atrofiskas ar krevelēm), minimālu, atsevišķos gadījumos profūzu, gļotu daudzumu,
    Deguna gļotāda veselam cilvēkam (pa kreisi) un pacientam  ar medikamentozu rinītu (rinoskopija) Deguna gļotāda veselam cilvēkam (pa kreisi) un pacientam  ar medikamentozu rinītu (rinoskopija)
    3. attēls
    Deguna gļotāda veselam cilvēkam (pa kreisi) un pacientam ar medikamentozu rinītu (rinoskopija)
  • izmaiņas rinomanometrijas rādītājos,
  • attēldiagnostiki trūkst sinusītiem raksturīgo pazīmju,
  • negatīvi alerģiskie testi,
  • raksturīga morfoloģija.

Diferenciāldiagnoze ietver tās deguna un deguna blakusdobumu slimības, kuras raksturojas ar deguna obstrukciju: augšējo elpceļu vīrusu infekcijas, deguna starpsienas izliekums, adenoīdi, iedzimtas deguna gliemežnīcu patoloģijas, deguna polipoze, svešķermeņi, jaunveidojumi.

Ārstēšana

Pirmais solis medikamentozā rinīta ārstēšanā ir topisko nazālo dekongestantu lietošanas pārtraukšana. Lai paātrinātu deguna gļotādas atveseļošanos tiek rekomendēta deguna dobuma tualete ar sāls šķīdumiem un topiskie nazālie steroīdi. Smagākos gadījumos terapiju var papildināt ar orālajiem antihistamīnu/dekongestantu preparātiem, perorāliem glikokortikosteroīdiem, kā arī to ievadīšanu apakšējā, vidējā gliemežnīcā. Procedūras: deguna gliemežnīcu ķirurģija (mukotomija), elektroakustika, krioķirurģija, lāzerķirurģija, radiofrekvenču koagulācija. [17; 18; 19] Slimnieka pašsajūtu uzlabo pirts, duša, gaisa mitrināšana, fiziskās aktivitātes. Vēlams lietot daudz šķidruma.

Profilakse

Ierobežots topisko nazālo dekongestantu lietošanas ilgums iespējami mazākā koncentrācijā.

Secinājumi

Topisko nazālo vazokonstruktoru neadekvāta lietošana izsauc pieradumu. Rezultātā palielinās nepieciešamība pēc medikamentu biežākas lietošanas un attīstās medikamentozās iesnas, kuru ārstēšanai nepieciešami papildus medikamenti vai ķirurģiskās procedūras. Dekongestanti paredzēti īstermiņa lietošanai!

Literatūra

  1. Black M. J., Remsen K.A. Rhinitis Medicamentosa//CMA Journal, 1980; 122 (19): 881-884.
  2. Kully B. M. The use and abuse of nasal vasoconstrictor medications//JAMA, 1945; 127: 307.
  3. Fox N. The chronic effect of epinephrine and ephedrine on the nasal mucosa//Arch Otolaryngol. 1931; 13: 73.
  4. Feinberg S. M., Friedlaender S. Nasal congestion from frequent use of privine hydrochloride//JAMA, 1945; 128: 1095-1096.
  5. Lake C. Rhinitis Medicamentosa//Staff Mayo Clinic,1946; 21: 367-371.
  6. Hall L. J., Jackson R. T. Effects of alfa and beta adrenergic agonists on nasal blood flow//Ann Otol  Rhinol Laryngol, 1968; 77: 1120-1130.
  7. Graf P. Adverse effects of benzalkonium chloride on the nasal mucosa: allergic rhinitis and rhinitis medicamentosa//Clin Ther, 1999; 21: 1749-1755.
  8. Graf P. Rhinitis medicamentosa: a review of causes and treatment//Treat Respir Med, 2005; 4: 21-29.
  9. Petruson B. Treatment with xylometazoline (Otrivin) nosedrops over a six-week period// Rhinology, 1981; 19: 167-172.
  10. Nagano E., Nonaka S. Nasal decongestion evaluated by acustic rhinometry//Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1994; 97(11): 2075-2084.
  11. Cauna N., Cauna D. Association of nerve fibers and plasma cells in abnormal human nasal respiratory mucosa//Ann Otol Rhinol Laryngol, 1974; 83: 347-359.
  12. Morris S. et al. Witek T.J. Anevalution of nasal response following different treatment regimes of oxymetazoline with reference to rebound congestion//Am J Rhinol, 1997; 11: 109-115.
  13. Graf P., Juto J. E. Sustained use of oxymetazoline nasal spray shortens the dekongestive response and induces rebound swelling//Rhinology, 1995; 33: 14-17.
  14. Graf P., Juto J. E. Correlation between objective nasal mucosal swelling and estimated stuffiness during long-term use of vasoconstrictors//J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1994; 56: 334-339.
  15. Lin C. Y. et al. Mucosal changes in rhinitis medicamentosa//The Annals of Otol Rhin Laryng, 2004; 113(2): 147-151.
  16. Dykewicz M. S., Fineman S. et al. Diagnosis and management of rhinitis:complete quidelines of the Joint Task Force on Practical Parameters in Allergy, Asthma and Immunology.American Academy of Allergy, Asthma and Immunology//Ann Allerg Asthm Immunol, 1998; 81(pt2): 478-518.
  17. Fleece L. et al. Rhinitis medicamentosa. Conceptualization, incidence and treatment//Ala J Med Sci, 1984; 21: 205-208.
  18. Tas A., Yagiz R. et al. Use of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of rhinitis medicamentosa: An experimental study//Otolaryngol Head Neck Surg, 2005; 132: 608-612.
  19. Speciale R., Rustivo S. et al. Surgery of the inferior turbinates by radiofrequency//Otorinolaryng, 2000; 50(2): 95-98.