Melanomas pacientu sijājošā diagnostika un dinamiskā novērošana

Pasaulē un Latvijā pacientu sijājošo diagnostiku ar mērķi atklāt ādas audzēju pamatā veic dermatologi, daudzās valstīs ģimenes ārsti, ādas virsmas vizuālu izmeklēšanu kombinējot ar dermatoskopiju. Šādas kombinācijas jutīgums un specifiskums ir augstāks, salīdzinot ar izmeklēšanu tikai klīniski (ar neapbruņotu aci). [1—3]

Plašas iedzīvotāju sijājošās diagnostikas programmas izrādījušās dārgas un diemžēl arī ne pārāk efektīvas, toties vairākas publikācijas liecina, ka efektīvas ir iedzīvotāju informēšanas kampaņas par melanomu un citām ādas vēža formām.

Situācija Latvijā ādas vēža gadījumu skaita dinamikā uz 100 000 iedzīvotājiem apkopota 1. tabulā.

Pārmaiņas 30 gados

1985. gadā piedāvāja melanomas klīnisko pazīmju ABCD algoritmu. Tam laikam tas bija ievērojams pavērsiens gan iedzīvotāju, gan speciālistu izglītošanā. 2004. gadā algoritmam pievienojās pazīme “E” — veidojuma evolūcija. [4; 9]

Vēlāk piedāvāja Glasgow septiņu soļu algoritmu, akcentējot pārmaiņas veidojumā. Šobrīd pētījumu dati liecina, ka ap 85 % melanomu attīstās kā de novo veidojums. Atlikušajos 15 % gadījumu melanoma attīstās uz kāda iepriekšēja veidojuma (nevusa). [5]

Dermatoskopija uzlabo pigmentēto veidojumu diagnostisko precizitāti, salīdzinot ar klīnisko izmeklējumu ar neapbruņotu aci. [2; 6—8] Dermatoskopijas priekšrocība jūtama mazu, plakanu un neuzkrītošu melanomu gadījumā. Melanomas agrīna diagnostika augstas pakāpes riska grupas pacientiem ar daudziem veidojumiem var kļūt par izaicinājumu pat izmeklējumā ar dermatoskopu.

Sijājošās diagnostikas izaicinājumi

Agrīnas melanomas diagnosticēšanas pamats nevar būt labi zināmās melanomas ABCD pazīmes. Diagnostikas sadaļas ir anamnēze, salīdzinājums ar apkārtējiem veidojumiem un izmaiņu noteikšana. Izmaiņas bieži vien ir vienīgās konkrētā veidojuma pazīmes. [9]

Agrīni diagnosticējot ādas vēzi, ārstam fokusā jāpatur divu veidu elementi: jauns un/vai mainījies veidojums.

Novērots, ka sekundāra melanoma pirmajos divos gados pēc terapijas attīstās 8 % pacientu. [10] Ne visi jauni veidojumi ar izmaiņām ir melanomas. Tomēr sākums 85 % melanomu ir jauns veidojums. [11]

Iemesli ādas veidojumu izmaiņām:

• trauma — mehāniska, UV starojuma (saule, solārijs) radīta, termiska, ķīmiska;
• vecuma izmaiņas: gados jauniem cilvēkiem progresīva augšana, gados veciem cilvēkiem — regresija un virsmas keratinizācija;
• imūnās reakcijas — halo nevus, Meyerson nevus;
• hormonālas izmaiņas;
• imūnsupresīva terapija;
• terapija ar BRAF inhibitoriem.

Diagnostikā svarīgi daudzi šķietami sīki faktori un apstākļi, piemēram, pacienta anamnēze, veidojuma progress un dermatoskopiskās pazīmes, salīdzinājums ar apkārtējiem veidojumiem, veidojuma izmaiņas. [9] Melanomas pazīmes praktiski nav atpazīstamas ar neapbruņotu aci, tās iespējams atpazīt ar speciālām metodēm. Maza izmēra melanomas diagnostika ir sarežģīta pat pieredzējušiem speciālistiem. Bet tas ir brīdis audzēja attīstībā, kad ārstēšana ir visefektīvākā. [12]

Mūsdienīgu sijājošās diagnostikas metožu kopsavilkums — 2. tabulā.

Mainīgo veidojumu biopsija rada pseidopozitīvo gadījumu skaita pieaugumu, īpaši augstas pakāpes riska pacientu grupā un pacientu grupā ar daudziem veidojumiem. Diagnostisko precizitāti nosaka labdabīgo/ļaundabīgo veidojumu attiecība, cik daudz labdabīgo veidojumu nepieciešams ekscidēt, lai diagnosticētu vienu melanomu, — proporcija ir 30 : 1 parastā praksē un 3 : 1, izmantojot klīniskās un digitālās dokumentēšanas metodes. [13; 14]

Potenciālie riski hiperdiagnostikai saistīti ar invazīvu procedūru, neapmierinošu kosmētisko rezultātu, ievērojamiem valsts veselības aprūpes izdevumiem. Svaru pretējā kausā ir dārga diagnostiska un vēl dārgāka metastātiskas melanomas pacientu aprūpe. [15—17]

Pacientiem ar vairākiem veidojumiem uz ādas var būt redzami gan nevusi, gan arī seborejas keratoze, angiomas un citi labdabīgo veidojumu pārstāvji. Tāpēc šiem pacientiem nepieciešama dinamiska, objektīva un precīza pieeja — divu soļu neinvazīva procedūra:

• total–body photography — visa ķermeņa fotografēšana; [18; 19]
• sequential digital dermoscopy imaging — secīga digitālās dermatoskopijas attēlveidošana. [20; 21]

Metodes var izmantot gan reizē (efektīvāka pieeja), gan atsevišķi. [22] Ādas virsmas objektīva dokumentēšana palīdz melanomu atpazīt agrīni un mazināt labdabīgo veidojumu nevajadzīgu ekscīziju.

Neinvazīvas vizualizācijas tehnoloģijas

Mūsdienu medicīnas prasības tehnoloģijām melanomas agrīnai atpazīšanai ir ātrums, precizitāte, minimāli invazīva vai neinvazīva metode.

Visa ķermeņa fotografēšana

Ķermeņa virsmas ~25 attēlu sēriju (1. attēls) izmanto kopā ar klīnisku ķermeņa ādas izmeklēšanu, pacienta pašizmeklēšanos un dermatoskopiju. Fotogrāfiski dokumentētais ādas stāvokļa materiāls kalpo par pamatu salīdzināšanai gan paša pacienta veiktajiem izmeklējumiem mājas apstākļos, gan ārsta novērojumiem ambulatoros apstākļos.

Ja šādā veidā tiek noteikts jauns vai mainījies veidojums, lieto dermatoskopiju vai secīgu digitālo dermatoskopijas attēlveidošanu. Ķermeņa fotografēšana veiksmīgi palīdz atpazīt veidojumus, kam vēl trūkst raksturīgo ABCDE pazīmju. Daži autori atzinuši, ka šādā veidā iespējams diagnosticēt pat 74 % melanomu. [23]

Jaunus ādas elementus ar fotodokumentēšanas palīdzību iespējams atpazīt ļoti precīzi. Pētījumos par pacientiem ar vairākiem atipiskiem nevusiem divas trešdaļas no visām melanomām bija de novo. [24]

Secīgajā digitālās dermatoskopijas attēlveidošanā izmanto augstas izšķirtspējas ciparu fotokameru, gaismas polarizāciju un programmu. Viss minētais ļauj precīzi salīdzināt veidojuma parametrus: struktūru, krāsu, izmēru, kontūras.

Samērīgi pacienta riska grupai iespējama īstermiņa un ilgtermiņa novērošana dinamikā. Ikdienas praksē izmanto abas metodes. [25] Īstermiņa kontrole (vidēji ik pēc 3 mēnešiem) ieteicama atsevišķiem veidojumiem, kam ir makuloza vai minimāli papuloza  struktūra, bez klasiskām dermatoskopiskām melanomas pazīmēm. Šiem veidojumiem parasti ir maznozīmīgas izmaiņu klīniskās pazīmes vai vieglas līdz vidējas dermatoskopijas atipijas pazīmes. Ja šajos veidojumos novēro morfoloģiskas izmaiņas, veidojums pakļaujams ekscīzijai. [20]

Parastu ilgtermiņa kontroli (reizi 6—12 mēnešos) izvēlas augstas riska pakāpes fenotipa pacientiem ar daudziem veidojumiem un nozīmīgu risku melanomas attīstībai.

Augstas riska pakāpes fenotips

• Gaišs ādas fototips, gaiši mati, gaišas acis, vasaras raibumi. Viegli apdeg, slikti iedeg saulē.
• Melanoma vienšūnu dvīnim.
• Melanoma tuviem asinsradiniekiem (tēvs, māte, brālis, māsa).
• Melanomas gēna identificēšana — CDKN2A, MC1R.
• Melanoma pacienta anamnēzē.
• Ģenētiskas slimības (xeroderma pigmentosum, albīnisms).
• Multipli nevusi uz ādas (> 100 veidojumu).
• Ādas pigmentēto veidojumu polimorfisms (displastiskie nevusi).
• Pakļautība saulei — periodiska (intermitējoša).
• Saules apdegumi dzīves anamnēzē.

Šie riska faktori ir indikācija pacienta digitālai novērošanai. [26]

Ilgtermiņa novērošanā veidojumus ar asimetrisku palielināšanos, fokālām pigmentācijas vai struktūras pārmaiņām, regresijas pazīmju klātbūtni pakļauj ķirurģiskai ekscīzijai. Izlemt jautājumu par ekscīziju palīdz arī no pacienta atkarīgie faktori: ādas vēzis pacienta un ģimenes anamnēzē, paša pacienta vēlmes un citi.

Secīga digitālās dermatoskopijas attēlveidošana

Šajā gadījumā vienlaicīgi izmanto visa ķermeņa fotografēšanu un katra veidojuma secīgu digitālo dermatoskopiju. Abu metožu kombinācijai ir augstāka diagnostiskā vērtība nekā katrai metodei atsevišķi. Izmantojot visas ādas audzēju sijājošās diagnostikas metodes gan ārsta kabinetā, gan pacienta mājās, ievērojami uzlabojas dinamiskās novērošanas un melanomas agrīnas diagnostikas iespējas. [22]

Novērojot iespējamas melanomas pazīmes, nepieciešama ekscīzijas biopsija un histoloģiska izmeklēšana, veidojumiem ar neskaidrām pazīmēm — īstermiņa novērošana.

Šī metode lietderīga robežveidojumiem, kas diagnosticēti tikai un vienīgi dermatoskopiski. Dermatokopiskās pazīmes šajā gadījumā ir jaunas fokāli vai ekscentriski izvietotas struktūras, atipisko kapilāru, regresijas struktūru parādīšanās vai asimetriska palielināšanās. [28]

Digitāli novērojot augstas riska pakāpes pacientus, ar metožu kombināciju iespējama melanomas agrīna diagnostika ar zemu ekscīziju līmeni. [25; 29] Vairāku pētījumu rezultāti liecina arī par līdzestīgāku iesaisti paškontroles pasākumos, palielinot pacientu pārliecību par ādas stāvokli, mazinot kancerofobiju un uzlabojot psiholoģisko stāvokli. [30; 31]

Manipulācijas melanomas dinamiskai novērošanai

Vizītes pirmajos trīs gados jāplāno ik pēc trim mēnešiem, turpmāk — ik pēc 6—12 mēnešiem (3. tabula). [32]

• Rūpīgi apskatāma un iztaustāma melanomas operācijas rēta.
• Rūpīgi iztaustāmas reģionālo limfmezglu baseinu vietas.
• Pacientiem ierādāma pašizmeklēšana.
• Jāapskata visa āda.
• Visu ādas veidojumu optiskā dermatoskopija.
• Seruma marķieris S–100 un LDH jānosaka pacientiem ar smagākas stadijas audzēju.
• TBP.
• Dzimumzīmju kartēšana(2. attēls).

  

Citi izmeklējumi un to biežums atbilstīgi melanomas slimības stadijai, lokalizācijai: galvas MRA, krūškurvja rentgens, vēdera dobuma USG, reģionālo limfmezglu USG, PET/DT, DT vai ķermeņa MRA selektīvos gadījumos.

Pielāgojot šos intervālus konkrētā pacienta individuālajam melanomas recidivēšanās riskam, iespējams izvairīties no viltus pozitīvām atradēm un mazināt psiholoģisko spriedzi. Pacientiem ar melanomu anamnēzē ir palielināts risks ne tikai slimības recidīva, bet arī atkārtotas jaunas melanomas attīstībai, tāpēc jāierāda, kā viņiem regulāri pārbaudīt ādu, un jāmotivē vismazāko šaubu gadījumā doties pie ārsta. Jāizvairās no tiešas saules iedarbības, jālieto aizsargkrēmi pret sauli un piemērots apģērbs, cepure, uzturoties saulē.

Atipiskie, displastiskie un aizdomīgie veidojumi

Situācija ar ādas veidojumu diagnostiku ir gana komplicēta: atšķirīga terminoloģija, pacientu aprūpē iesaistīti vairāku specialitāšu kolēģi, atšķiras katras specialitātes uzskati un ikdienā lietojamie diagnostiskie kritēriji.

Sākumā jēdziens “displastisks nevuss” ietvēra divas dažādas hipotēzes: pirmā izsaka prognozi par atsevišķiem veidojumiem, otrā saistīta ar paša indivīda melanomas riska prognozi:

• displastisks nevuss ir melanomas prekursors, [33—35]
• displastisks nevuss ir melanomas riska marķieris. [36—38]

Abas hipotēzes izteica Wallace H. Clark Jr. pirms vairāk nekā 30 gadiem! Tā laika hipotēzi akceptēja dermatologi un morfologi visā pasaulē, un tā ieguva paradigmas stāvokli. [39]

Lai gan šobrīd atsakās no hipotēzes, ka displastisks nevuss ir melanomas priekštecis, termins “displāzija” per se nav noraidīts. [40] Tas ir nepareizs lietojums, jo morfoloģijā termins “displāzija” apzīmē starpposma stāvokli starp labdabīgu un ļaundabīgu audzēju, kas nav displastisks nevuss.

Terminus “displastisks” un “atipisks” nereti klīniski lieto, lai izteiktu stāvokļa nenoteiktību. Proti, neesmu pārliecināts, ka veidojums ir labdabīgs, bet nevaru apgalvot, ka veidojums ir absolūti labdabīgs. Tie ir veidojumi, kam klīniski un dermatoskopiski iespējams novērot kaut kādas melanomas pazīmes. Šī morfoloģiskā pazīmju pārklāšanās starp melanomu un nevusu tiek interpretēta kā bioloģiska pārklāšanās. Tāpēc tā sauktajiem displastiskajiem vai atipiskajiem nevusiem ir lielāka iespējamība būt melanomai nekā pārvērsties par melanomu. Diagnostisko nenoteiktību nevajag jaukt ar bioloģisko nenoteiktību. Displastisko un atipisko nevusu skaits mazinās proporcionāli ārsta pieredzei darbā ar šiem veidojumiem.

Noslēgumā

Iedzīvotāju un speciālistu uzvedības un attieksmes maiņa pret melanomas galveno riska faktoru — ultravioleto starojumu — prasa ilgu laiku un pat paaudžu nomaiņu, lai šīs aktivitātes spētu mazināt saslimstības un mirstības rādītājus.

Bija, ir un būs kolēģi, kas pretēji visiem ar pierādījumiem pamatotajiem apgalvojumiem turpina uzsvērt UV starojuma pozitīvo ietekmi, runā par negatīvo aizsardzības pret sauli ietekmi, par iedeguma nepieciešamību ādai. Advancētas melanomas ārstēšana ar ļoti efektīviem medikamentiem ir smaga finansiāla nasta jebkuras valsts veselības aprūpes sistēmai. Tāpēc riska grupu atpazīšana un atbilstīgu sijājošās diagnostikas pasākumu organizēšana ir šā brīža izeja no sarežģītās situācijas.