PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Muguras sāpes. Vai iespējams izvairīties no sāpju hronificēšanās?

S. Vestermane
Muguras sāpes. Vai iespējams izvairīties no sāpju hronificēšanās?
Hroniskas muguras sāpes ir viena no biežākajām balsta—kustību aparāta slimībām, un tās izraisa izteiktus veselības un dzīves kvalitātes ierobežojumus.

Piemēram, Nīderlandē 40—50% iedzīvotāju vismaz reizi gada laikā bijušas muguras sāpes. Tomēr, lai gan veikti pētījumi, līdz šim nav pietiekami daudz informācijas nedz par hronisku nespecifisku muguras sāpju kā slimības norisi, nedz faktoriem, kas to ietekmē.

Hronisku sāpju neirobioloģiskie procesi

Bieži un atkārtoti sāpju kairinājumi maina signālu rašanos un pārvadi perifērajā un centrālajā nervu sistēmā. Šīs neiroplastiskās izmaiņas notiek dažādās signālu pārvades kaskādes daļās. Ilgākām izmaiņām seko no aktivitātes atkarīga gēnu ekspresija. Izšķirīga iesaiste spinālos mehānismos ir glutamāterģiskiem receptoriem, īpaši NMDA receptoriem un receptoriem, ko aktivē P viela. Šajā nociceptīvās informācijas pirmajā integrācijas līmenī iesaistās daudzi modulējoši mehānismi. No pētījumos iegūtām zināšanām izriet jaunas farmakoloģiskās iespējas nākotnē un, iespējams, arī gēnu terapijas iespējas sāpju hronifikācijas profilaksē un hronisku sāpju ietekmēšanā. Zinātnieku interešu lokā ir endogēnās pretsāpju sistēmas (piemēram, endorfīni, endokanabinoīdi, GABAerģiskie un monoamīnerģiskie bloķēšanas mehānismi, kā arī neirosteroīdi), kas noteiktos fizioloģiskos apstākļos varētu iedarboties pret sāpju pāriešanu hroniskā formā. [8] Eksperimentālie un klīniskie pētījumi, izmantojot pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET) ar lielu laika un telpisko izšķirtspēju, ļauj noteikt vielmaiņas aktivitāti, glikozes patēriņu un asins plūsmu smadzenēs. Šie izmeklējumi hronisku sāpju epizožu laikā parāda izmaiņas talāma aktivācijā, kā arī cingulārā apvidus iesaisti sāpju uztveres procesā. Līdz ar to ir nosaukti svarīgākie sāpju apstrādes centri, kas tiek modulēti ar ķermeņa radītiem endorfīniem un var kļūt par terapeitisko pasākumu mērķi. [9]

Psiholoģiskie un psihobioloģiskie sāpju rašanās un saglabāšanās mehānismi

Valda ar pētījumiem pamatots uzskats, ka sāpju hronificēšanās procesu ietekmē mācīšanās procesi. Tie izraisa fizioloģiskas izmaiņas, kas ilgstoši ietekmē smadzeņu garozas strukturālos pārveides procesus, kuri pēc tam kalpo par izteiktākas sāpju jutības pamatu. Domājot par terapeitisko pieeju, izriet pieņēmums, ka hronisku sāpju gadījumā izšķirīga būtu sāpju atmiņas ietekmēšana. Īpaši svarīgas šeit ir uzvedības terapijas treniņu programmas. [10]

Nespecifiskas muguras sāpes

Nespecifiskas muguras sāpes ir sāpes zem ribu loka un virs gluteālās rievas ar vai bez izstarojuma, bez norādēm par specifiskiem sāpju cēloņiem. Akūtas muguras sāpes ilgst nepilnas 6 nedēļas, subakūta sāpju epizode — ilgāk par 6 nedēļām, bet hroniskas un hroniskas recidivējošas muguras sāpes — vismaz 12 nedēļas.

Sāpju intensitāte var mainīties, pacientam var būt arī citi pavadoši traucējumi. Smaguma pakāpes noteikšanai akūtā stadijā ieteikts izmantot vizuālo analogu skalu (VAS) vai skaitlisko reitinga skalu (NRS).

Pacienta aprūpes mērķi

Pacienta ar muguras sāpēm aprūpes mērķi ir iespējami ātrāka novēršamo bīstamo stāvokļu specifisko simptomu diagnostika (red flags — sarkanie karodziņi), lai sāktu mērķtiecīgu, pret cēloņiem vērstu terapiju, adekvāta simptomu kontrole — sāpju mazināšana, lai pacients iespējami drīz varētu atsākt ikdienas aktivitātes, aktīva psihosociālo riska faktoru brīdinošo pazīmju novērošana (yellow flags — dzeltenie karodziņi, uzskaitīti 1. tabulā), hronificēšanās profilakse (adekvāta biopsihosociāla slimības izpratnes veicināšana), izvairīšanās no nekonsekventiem diagnostikas pasākumiem un izvairīšanās no jatrogēnas fiksācijas riskiem.

Yellow flags — dzeltenie karodziņi Yellow flags — dzeltenie karodziņi
1. tabula
Yellow flags — dzeltenie karodziņi

Diagnostika

Jānoskaidro, vai pacientam nav kāds no sarkanajiem karodziņiem (trauma, audzēji, infekciozie procesi, radikulāras kompresijas, zirgastes kompresijas sindroms), lai mērķtiecīgi precizētu cēloņus un mērķtiecīgi ārstētu.

Ja pēc pamatīgas anamnēzes ievākšanas un labas fiziskās izmeklēšanas (fiziskie u.c. funkcionālie testi) norāžu par bīstamiem stāvokļiem un citām nopietnām patoloģijām (piemēram, iekaisumu, saknīšu kompresijas sindromu stenozes vai diska protrūzijas dēļ, ekstrevertebrāliem cēloņiem) nav, uzreiz jāveic papildu (īpaši attēldiagnostikas) pasākumi. Jāizvērtē arī tas, vai pacientam nav kāds no dzelteno karodziņu faktoriem. Ieteikumu kopsavilkumu muguras sāpju diagnostikai skat. 2. tabulā.

Ieteikumu kopsavilkums muguras sāpju diagnostikai Ieteikumu kopsavilkums muguras sāpju diagnostikai
2. tabula
Ieteikumu kopsavilkums muguras sāpju diagnostikai

Ārstēšanas mērķi

  • Pārbaudīt, vai atpazīti specifiskie, iespējami bīstamie simptomi (red flags) vai specifiski ārstējamas slimības.
  • Adekvāta (biopsihosociāla) slimības izpratnes stabilizācija.
  • Vienošanās par vienotu slimības modeli un pacienta aktīvas līdzdalības veicināšana.
  • Mūsdienām atbilstīga terapijas stratēģija, plašs ārstējošā ārsta skaidrojošais darbs un nepieciešamības gadījumā psihoterapeita iesaistīšana.
  • Darba spēju saglabāšana vai atjaunošana.
  • Pacienta konsultēšana par slimības sociālmedicīniskām izpausmēm, ņemot vērā darba situāciju.
  • Izvairīšanās no invaliditātes vai vismaz invaliditātes un kopšanas nepieciešamības mazināšana.

Terapijai ir vairāki posmi. Pirmkārt, pacients jāaktivizē. Jānovērtē iespējami ātrākas daudzdisciplīnu un starpdisciplīnu terapijas nepieciešamība (terapijas principi atainoti 3. tabulā), jāsaskaņo terapijas plāns, ņemot vērā pacienta un ārstu komandas prioritātes, jāpanāk pacienta izpratne un gatavība aktīvi līdzdarboties ārstēšanas procesā. Medikamentozo terapiju pievieno nemedikamentozo pasākumu atbalstam, lai agrīni atgūtu parastās aktivitātes un pārveidotu aktivizējošos pasākumus. Īpaša nozīme ir ārsta paskaidrojumiem.

Multimodāla, multidisciplināra terapija/rehabilitācija Multimodāla, multidisciplināra terapija/rehabilitācija
3. tabula
Multimodāla, multidisciplināra terapija/rehabilitācija

Nemedikamentozā un invazīvā terapija

  • Akūtajā sāpju fāzē — fiziska aktivitāte, adekvāta individuāla informēšana un konsultēšana. Iespējamās darbības: relaksācijas metodes (progresīvā muskuļu relaksācija), manipulācija/mobilizācija, siltuma terapija kombinācijā ar aktivizējošiem pasākumiem.
  • Subakūtajā sāpju fāzē — kustību terapija, adekvāta individuāla informēšana un konsultēšana. Ja priekšplānā psihosociālie riska faktori, jāizvēlas kognitīvā uzvedības terapija (KUT). Iespējamās darbības: masāža kombinācijā ar kustību terapiju (Muguras skola — ergonomikas un vingrojumu apguve).
  • Hroniskajā sāpju fāzē — kustību terapija, izglītojoši pasākumi, kognitīvā uzvedības terapija multimodālas aprūpes koncepcijas ietvaros, relaksācijas metodes (progresīvā muskuļu relaksācija), ergoterapeitiski pasākumi multimodālas programmas ietvaros, Muguras skola. Iespējamās darbības: akupunktūra, manipulācijas/mobilizācija, masāža kombinācijā ar kustību terapiju.

Medikamentozā terapija

Tradicionālie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL), piemēram, ibuprofēns, diklofenaks, naproksēns, lietojami tikai mazākajās iedarbīgajās devās un tik īslaicīgi, cik iespējams, perorāli (ne parenterāli!). Var lietot paracetamolu (tikai mazākajās iedarbīgajās devās, maksimāli līdz 3 g dienā), opioīdus, miorelaksantus (pievēršot uzmanību medikamentu mijiedarbībai un atkarības potenciālam), tricikliskos antidepresantus (hroniskajā fāzē). Detalizētas medikamentozās terapijas indikācijas atspoguļotas 4. tabulā.

Medikamentozās terapijas indikācijas Medikamentozās terapijas indikācijas
4. tabula
Medikamentozās terapijas indikācijas

Ilgtermiņa rezultāti

Ilgtermiņa rezultātu labad pacientam jāizskaidro nepārtraukta veselīga dzīvesveida nepieciešamība, pacients jāmotivē regulārām fiziskām aktivitātēm ikdienā. Jācenšas izvairīties no medicīniskiem pasākumiem, kas veicina hronificēšanos.

Īpaši pasākumi nepieciešami:

  • klīniskās ainas izmaiņu gadījumā;
  • ja pretsāpju medikamentus lieto ilgāk par 4 nedēļām;
  • pēc atgriešanās no ambulatoras/stacionāras sāpju terapijas vai rehabilitācijas iestādes;
  • ja nav novērsti riska faktori un/vai pierādāmas psihosociālas muguras sāpju sekas;
  • ja ir simptomus uzturoša vai pastiprinoša komorbiditāte (piemēram, tādi afektīvi traucējumi kā bailes, depresija vai somatoformi traucējumi).

Vai vienmēr novērtējam hroniskas sāpes demences pacientiem?

Nepietiekama sāpju aprūpe demences pacientiem ir nopietna problēma, kas pieaug līdz ar demences pakāpi. Vaskulāras demences gadījumā tās var būt arī centrāla tipa sāpes. Sāpju iemesls var būt locītavu artroze, mugurkaula skriemeļu osteoportiski kompresijas lūzumi un citas slimības, bet pretsāpju terapija demences pacientiem pārsvarā nav adekvāta, salīdzinot ar pacientiem, kam nav demences. Nepareizs ir uzskats, ka demences pacientiem nav sāpju. Cilvēki ar veselām smadzenēm var pastāstīt, cik stipri viņiem sāp, turklāt sāpju izteiktības pakāpe korelē ar glikozes līmeņa paaugstināšanos un sirdsdarbības paātrināšanos. Tā ir veģetatīvās nervu sistēmas funkcija, kas tiek skarta Alcheimera pacientiem, tāpēc cukura līmenis un sirdsdarbība viņiem nemainās arī ļoti stipru sāpju gadījumā.

Sāpju impulsi izplatās pa diviem ceļiem. Sāpju sajūta pārvadās pa muguras smadzeņu sānu daļām uz galvas smadzeņu garozas zonu, kur tiek apstrādāta sensorā informācija. Tā ir laterālā sistēma. Tā kā šī smadzeņu daļa Alcheimera slimības gadījumā tiek skarta mazāk, tad sāpju signāls šeit tiek uztverts un apstrādāts normāli.

Otra sistēma sāpju signālus transportē pa muguras smadzeņu vidējo daļu uz cingulāro garozu, kura kalpo kā smadzeņu trauksmes reģions, kas Alcheimera pacientiem parasti ir bojāts. Tā ir mediālā sāpju sistēma, kas veido sāpju sajūtas emocionālo daļu. Alcheimera pacienti uztver sāpes, jo laterālā sāpju sistēma strādā labi, bet neaptver, kas ar viņiem notiek, jo ir bojāta mediālā sistēma. Viņi uz to reaģē tādā veidā, ko mēs varam neuztvert kā sāpes. Viņi sarauc pieri, ir uztraukti un bailīgi. Bet pacientiem ar frontotemporālo demenci ir novājināta emocionālā sāpju uztvere. Tātad demences pacientu sāpju stiprums un uztvere (un arī izpausme) atkarīga no demences cēloņa un pakāpes.

Kopsavilkums

  • Nespecifiskas muguras sāpes ir sāpes zem ribu loka un virs gluteālās rievas ar vai bez izstarojuma, bez norādēm par specifiskiem sāpju cēloņiem.
  • Smaguma pakāpes noteikšanai akūtā stadijā ieteikts izmantot vizuālo analogu skalu (VAS) vai skaitlisko reitinga skalu (NRS).
  • Pacienta ar muguras sāpēm aprūpes mērķi ir iespējami ātrāka novēršamo bīstamo stāvokļu specifisko simptomu diagnostika (red flags — sarkanie karodziņi), lai sāktu mērķtiecīgu, pret cēloņiem vērstu terapiju.
  • Ja pēc pamatīgas anamnēzes ievākšanas un labas fiziskās izmeklēšanas norāžu par bīstamiem stāvokļiem un citām nopietnām patoloģijām nav, uzreiz jāveic papildu (attēldiagnostikas) pasākumi.
  • Pacientam jāizskaidro nepārtraukta veselīga dzīvesveida nepieciešamība, pacients jāmotivē regulārām fiziskām aktivitātēm ikdienā. Jācenšas izvairīties no medicīniskiem pasākumiem, kas veicina sāpju hronificēšanos.

 

Literatūra

  1. Nationale Versorgungs Leitlinie Kreuzschmerz, (konsentiert am 22.9.2010), HERAUSGEBER: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF); NVL Kreuzschmerz 2010 Zusammenfassung der Empfehlungen 27. September 2010, Zuletzt geandert Aug.2013
  2. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien, Träger: Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Nationale VersorgungsLeitlinie, Kreuzschmerz, Langfassung, Version 1.0, 30. November 2010, AWMF–Register: nvl/007.
  3. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien, Träger: Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Nationale VersorgungsLeitlinie, Kreuzschmerz, Kurzfassung, Version 1.0, Januar 2011 (vadlīniju modifikācijas un papildinājumi www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de)
  4. Bewermeyer H, Fink GR, Limmroth V. Neurologische Differenzialdiagnostik. Evidenzbasierte Entscheidungsprozesse und diagnostische Pfaden; Schattauer GmH, 2011; Ruckenschmerzen; S 207.
  5. Heinz A, Denke K, Ernst G, Przuntek H. Somato–psychosomatische Entstehung und Therapie chronischer Schmerzen. Konigshausen &Neumann GmbH, Wurzbrg 2001; S 9–16, 38–45, 48–56.
  6. Swaab D. Wir sind unser Gehirn. Wie wir denken, leidem und lieben. KNAUR, 2013: 217–218, 435–436.
  7. Verkerk K, u.a. Chronischer unspezifischer Ruckenschmerz: Prognose und verlauf. Journal Club Schmerzmedizin, 2/2015; S 72.
  8. Zieglgansberger W, Schadrack J. Activity–dependent changes in the pain matrix. Scand J Rheumatol Suppl, 2000; 113: 19–23.
  9. Willoch F, Tolle TR. Positron emission tomography ligand activation studies in the sports sciences: measuring neurochemistry in vivo. Methods. 2008 Aug; 45(4): 307–318. doi: 10.1016/j.ymeth.2008.07.003. Epub 2008 Jul 30.
  10. Flor H, Birbaumer N, Schulte W, Roos R. Stress–related electromyographic responses in patients with chronic temporomandibular pain. Pain, 1991 Aug; 46(2): 145–152.