PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Multiplās sklerozes ārstēšanas pamatprincipi

L. Elsone, I. Saukāns, L. Vainšteine
Multiplās sklerozes ārstēšanas pamatprincipi
Freepik
Multiplās sklerozes (MS) slimnieka izmeklēšanas un ārstēšanas procesā, visticamāk, bijis iesaistīts ikviens ģimenes ārsts, jo Latvijā līdz šim diagnosticēto MS slimības gadījumu skaits tuvojas 2000 un vismaz divas reizes vairāk ir slimnieku ar aizdomu MS diagnozi. Pasaulē šīs slimības izpēte pēdējā desmitgadē ļoti strauji virzījusies uz priekšu, ļoti daudz kas ir mainījies – arī tās aprūpē Latvijā. Šā raksta mērķis ir sniegt svaigu skatījumu uz jaunāko un svarīgāko vecajā. Lai labāk izprastu, kāpēc ik posmā nepieciešama konkrētā ārstēšana, uzsvērti MS slimības norises būtiskākie aspekti.

Kas slēpjas zem vārdiem "multiplā skleroze"?

Pasaulē šī slimība skārusi vairāk nekā 2 miljonus pārsvarā gados jaunu, darbspējīga vecuma cilvēku ar vidējo izplatību 70-200 uz 100 000 iedzīvotāju. Latvijā šis slieksnis atsevišķās populācijas grupās pietuvojies 85:100 000.

Lai arī izpratnē par MS daudz kas mainījies, kopš 1868. gadā to pirmo reizi aprakstīja Šarko (Jean Mari Charcot), tomēr tās definīcija palikusi nemainīga, joprojām MS tiek raksturota kā biežākā demielinizējošā centrālās nervu sistēmas (CNS) slimība ar autoimūnu raksturu gados jauniem cilvēkiem. Ļoti mainījusies izpratne par saslimšanām, kas izpaužas līdzīgi MS un ko agrāk uzskatīja par MS apakšvariantiem, šodien izdalot atsevišķu vietu demielinizējošo slimību grupā.

Latvijā šobrīd tas ir lielākais klupšanas akmens vairāku iemeslu dēļ: gan maza populācija un nepietiekama prakse un izpratne par šīm formām, gan nepietiekama laboratoro un radioloģisko resursu pieejamība. Bieži trūkst šā "jaunā skatījuma", cenšoties visu "ierāmēt" ierastajā MS shēmā vai - pretēji - atrunājoties ar pagaidu neatbilstību MS "klasiskajiem" diagnostikas kritērijiem, radot kļūdas un bieži vien neatgriezeniskas sekas. Vēsturiski un likumsakarīgi izveidojies, ka MS centros visā pasaulē izmeklē un ārstē slimniekus ar dažādām CNS demielinizējošām saslimšanām, šobrīd padziļinātu uzmanību pievēršot retiem un atipiskiem slimību variantiem.

Kas ir MS recidīvs?

Par MS recidīvu, paasinājumu, eksacerbāciju jeb "lēkmi" uzskata jaunu simptomu rašanos vai pašreizējo simptomu pasliktināšanos, kas ilgst vismaz 24 stundas.

Biežāk sākotnējie simptomi izpaužas pēc intensitātes dažādu redzes traucējumu veidā ar miglošanos, redzes asuma pazeminājumu, krāsu redzes izmaiņām, jušanas traucējumiem, parestēziju, allodīniju, hipestēzijas vai hiperestēzijas veidā. Šie pirmie simptomi ir ar prognostiski labvēlīgāku norisi pretēji motoriem vai kustību koordinācijas traucējumiem. Nereti vēro arī dubultošanos, mazā iegurņa orgānu darbības traucējumus, nogurumu, retāk - runas vai rīšanas traucējumus, tādus sistēmiskus simptomus kā galvassāpes. Simptomu specifiskums atkarīgs no perēkļu anatomiskā izvietojuma, visbiežāk patoloģiskajam procesam skarot redzes nervus (redzes nerva neirīts), smadzeņu stumbru, smadzenītes vai muguras smadzenes (mielīts).

Slimībai progresējot vai rodoties jauniem recidīviem, šie simptomi visbiežāk kombinējas, un objektīvi neiroloģiskā izmeklēšanā apstiprina bojājumu dažādās CNS sistēmas daļās. Prognostiski liela nozīme starprecidīvu intervālam ir tieši saslimšanas sākumā: jo tas īsāks, jo agresīvāk MS parasti izpaužas. Ir ļoti daudz slimnieku, kam laika periods no pirmā līdz nākamajam recidīvam ir 20 un vairāk gadu un izpaužas ar viegliem un retiem paasinājumiem turpmāk. Tādos gadījumos runā par relatīvi labdabīgu MS norisi. Kāpēc relatīvi? Tāpēc, ka ir gadījumi, kad slimība vēlāk reaktivējas un strauji progresē, bieži recidivē, tomēr tas nenotiek bieži. Pēdējos gados arvien vairāk runā arī par slimības subklīnisku norisi, kad, pieaugot magnētiskās rezonanses (MR) pieejamībai, demielinizējošu saslimšanu atklāj radioloģiski vēl pirms pirmo simptomu izpausmes sākuma, tādā gadījumā runājot par radioloģiski izolētu sindromu. Svarīgi uzsvērt, ka MS ir klīniska diagnoze un ārstēšana lielā mērā atkarīga no klīniskās norises īpatnībām.

Kas ir MS progresija?

Visbiežāk agrīnas MS gadījumā novēro atgriezenisku funkciju atjaunošanos pēc klīniskām epizodēm, bet periodu starp katru nākamo epizodi definē kā remisiju (recidivējoši remitējoša norise). Šāda norise sākotnēji manifestējas līdz pat 90% MS slimnieku. Slimības vēlīnākos gados novēro nepilnīgu simptomu izzušanu pēc recidīviem, tomēr tas vēl neliecina par slimības progresēšanu, bet gan par nepietiekamu remielinizācijas procesu. Šajā stadijā patofizioloģiski dominē dažādu šūnu aktivācija, kas rada iekaisuma procesu. Vēlāk patoģenēzē ieslēdzas citi dominējošie mehānismi, tam seko neirodeģenerācija, klīniski izpaužoties ar simptomu lēnu, pakāpenisku pieaugumu, bieži ikdienā nepamanāmu jaunu simptomu pievienošanos. Šajā gadījumā MS speciālisti runā par sekundāri progresīvu slimības norisi. Retāk (apmēram 5-15%) novēro progresējošu norisi bez recidīviem jau no saslimšanas brīža (primāri progresīva), kas pārsvarā skar muguras smadzenes, retāk redzes nervus, smadzeņu puslodes vai smadzenītes. Uzskata, ka arī tās patoģenētiskie aspekti ir atšķirīgi.

MS diagnozes apstiprināšana

Gadu gaitā vairākkārt pārstrādāti MS diagnostikas kritēriji, bet jau no 2001. gada kā "zelta standartu" izmanto Makdonalda (McDonald) kritērijus. Veiktas dažādas modifikācijas, uzlabojot to sensitivitāti, bet tajā pašā laikā cenšoties nemazināt specifitāti. Joprojām uzsver to, kā objektivizēt MS perēkļu disemināciju telpā un laikā.

Agrāk MS diagnozes apstiprināšanai visbiežāk bija nepieciešams fiksēt vismaz divas klīniskas eksacerbācijas, bet MR novērot vairāk nekā 9 demielinizācijas perēkļus. Pirmais paasinājums tika definēts kā klīniski izolēts sindroms (KIS). Šo terminu izmanto arī šodien, tomēr pēc jauno MS diagnostikas kritēriju modificēšanas 2010. gadā neirologu un citu speciālistu vidū radies zināms apjukums, jo daudziem nav īsti skaidrs, kad tad to lietot. Būtībā jebkuru pirmo MS klīnisko epizodi var definēt kā klīniski izolētu sindromu, tomēr jaunie kritēriji paredz: ja šī epizode radioloģiski tiek apstiprināta ar izplatību laikā (jaunu perēkļu klātbūtne atkārtotā MR izmeklējumā vai kontrastvielu krājošu un nekrājošu perēkļu līdztekus esamība), pareizi to būtu formulēt jau kā diagnozi "multiplā skleroze". Ir varianti, kad pie pirmā recidīva perēkļu disemināciju laikā vēl nevēro, līdz ar to nepietiek kritēriju, lai apstiprinātu MS diagnozi. Tādā gadījumā jāgaida nākamais klīniskais recidīvs vai jāvēro, vai neattīstīsies dinamikā jauni demielinizācijas perēkļi MR izmeklējumos. Neārstēts recidīvs vidēji ilgst 6-8 nedēļas, intervāls starp paasinājumiem ir 15 mēneši. Bieži ir tā, ka ar šo vienu klīnisko epizodi process apstājas un dinamikā nekas nemainās, līdz ar to ne vienmēr pēc pirmās epizodes jāsāk specifiska ārstēšana. Prognostiski nelabvēlīgākas pazīmes, tā dējādi paaugstinot risku attīstīties MS, ir šādas: lielāks perēkļu skaits MR izmeklējumā, demielinizējošas vai citas autoimūnas saslimšanas ģimenes anamnēzē vai pašam slimniekam. MS norises variantus skat. 1. tabulā. Nereti diagnozes apstiprināšanā palīdz likvora izmeklējumi ar oligoklonālajām joslām, kas ir pozitīvas 85-95% gadījumu, vai IgG/albumīna attiecība, kas ir izmainīta 60-73% gadījumu. Savukārt izsauktie potenciāli (visbiežāk redzes) var liecināt par bojājumu, kura apstiprināšanai trūkst klīniskas vai radioloģiskas pazīmes.

MS norises varianti MS norises varianti
1. attēls
MS norises varianti

Biežāk pieļautās kļūdas diagnostikā

Viena no biežākajām kļūdām diagnostikā - nepilnīga funkciju atjaunošanās pēc klīniska paasinājuma un esošā deficīta saglabāšanās vēl nenozīmē slimības pāreju uz sekundāri progresējošu norisi. To ļoti svarīgi atcerēties, jo tas nosaka ārstēšanas taktiku.

Ļoti bieži pirmās slimības pazīmes sākušas izpausties jau pirms vairākiem desmitiem gadu kā nebūtisks notirpums, neveiklība, epizodiska miglošanās utt., tomēr slimnieks tam nav pievērsis uzmanību, pat paguvis par to aizmirst. Rūpīga anamnēze ir pamatatslēga, jāmāk uzdod pareizie jautājumi, jāsaprot CNS anatomijas pamati.

Latvijā bieži minētā neprecizētas demielinizējošas saslimšanas diagnoze ir ļoti maldinoša, jo nereti aiz šā vārda slēpj pilnīgi citu slimību, piemēram, vaskulāru vai nespecifisku demielinizāciju, kas patoģenētiski, bet ne klīniski tiek ieskaitīta demielinizējošo slimību grupā. Tas, protams, saistīts ar finansējumu saistītiem jautājumiem, tomēr, nosakot šādu diagnozi, svarīgi noskaidrot un precizēt, kurā grupā ar lielāko varbūtību šo slimnieku varētu ieskaitīt, vai tā ir tiešām augsta riska grupa klasiski saprotamai demielinizējošai saslimšanai vai kādai no iekaisīgām slimībām, vai drīzāk vaskulārai patoloģijai, neiroinfekcijām u.c., no kurām katra ir pavisam atšķirīgi ārstējama.

Kļūdas pieļauj arī radiologi, aprak­stot demielinizācijas perēkļus un nosakot diagnozi "MS". Vienmēr jāatceras, ka MS ir klīniska, ne radioloģiska diagnoze, ko apstiprina MR izmeklējumos. Arī gareniski perēkļi (kas pārsniedz vairāku segmentu garumu) bieži aprakstīti kā saplūstoši perēkļi, lai gan tas nav īsti viens un tas pats un maina gan diagnozes iespējamību, gan ār­stēšanas izvēli.

Citi demielinizējošo slimību varianti

Kā piemēru var minēt recidivējošu izolētu idiopātisku redzes nerva neirītu (RION vai CRION) vai transversālu mielītu, kad netiek novērota perēkļu diseminācija telpā (atšķirīgas lokalizācijas), vai arī perēkļi pēc sava raksturojuma nav īsti tipiski MS perēkļiem, kas nepieciešami MS diagnozes apstiprināšanai un kad ārstēšana ar standarta MS ārstēšanā lietotiem imūnmodulējošiem medikamentiem būtu liela kļūda. Pēdējos gados daudz pētīta optikospinālas lokalizācijas demielinizācija, kā atsevišķu variantu izdalot Devika optikomielītu. Tā ārstēšana ar interferoniem, kas ir pirmā izvēle MS slimniekiem, var būt pat diezgan dramatizējoša, bet novēlota aktīva imūnsupresīva ārstēšana var izraisīt neatgriezenisku para- vai tetraplēģiju, vai aklumu vidēji 7 gadu laikā.

 Ārstēšana

Ne visi recidīvi, ne visi MS gadījumi ir jāārstē. Steroīdu infūzijas vai slimnieku spīdzināšana ar mokošām regulārām pašinjekcijām bez pietiekama klīniska pamatojuma diemžēl dzīves kvalitāti neuzlabo. Starptautiski par labu klīnisku praksi liecina riska novērtējums attiecībā pret iespējamo ieguvumu.

MS ārstēšanā ir vairāki posmi: recidīvs, imūnmodulējoša, imūnsupresējoša, simptomātiska.

Vai recidīvi jāārstē un cik agresīvi?

Recidīvus ārstē ar steroīdiem (tradicionāli - ar metilprednizolonu), kas mazina iekaisuma procesu (tādējādi arī simptomus) un paātrina neiroloģisko funkciju atjaunošanos. Paasinājumu ārstēšana, kas izpaužas ar viegliem jušanas traucējumiem, nav pamatota un lietderīga. Tas nevajadzīgi pakļauj slimnieku steroīdu lietošanas blaknēm, kaut funkciju atjaunošanās prognostiski ir ļoti labvēlīga. Viens ārstēšanas kurss, visticamāk, milzīgu kaitējumu nenodarīs, taču nav zināms, vai neattīstīsies jauni paasinājumi, kad bez steroīdu lietošanas neiztikt. Medikamenta devai akumulējoties, blakņu skaits pieaug. Vieni no būtiskākajiem - osteoporozes, aseptiskas locītavu nekrozes, diabēta risks. Labas prakses standarti iesaka steroīdu lietošanu pietaupīt, līdz tā tiešām nepieciešama. Indikācijās neietilpst "kaut kas jau jādod". Pieņemtajās shēmās izmanto intravenozo metilprednizolonu 500-1000 mg 3-5 dienu kursa veidā. Metilprednizolons ir izrādījies visefektīvākais, tāpēc pieņemts kā standarts. Atsevišķi pētījumi norāda, ka vieglāku paasinājumu ārstēšanā perorālam steroīdu pulsa terapijas kursam ir līdzvērtīgs efekts un tas nereti atvieglo terapijas pieejamību, jo nav jāgaida rindā uz stacionāru ārstēšanu. Latvijā šī prakse nav pieņemta, jo perorālā prednizolona forma (nepieciešamā deva - 500 mg, 6 dienu kurss) nav iekļauta kompensējamo medikamentu sarakstā.

Steroīdu lietošanai profilaktiski vai arī pēc neiroloģisko simptomu spontānas izzušanas, vai vismaz 6 mēnešus pēc stabilu reziduālu neiroloģisko traucējumu attīstības nav nekāda lietderīga pamatojuma. Līdz šim veiktie pētījumi pierādījuši, ka steroīdu lietošanai nav ilgtermiņa vērtības, vienīgi īstermiņa - epizodes simptomu mazināšana. Tomēr, ja MS recidīvs izpaužas ar motoriem, izteiktiem sensoriem, kustību koordinācijas traucējumiem, smadzeņu stumbra bojājumu, steroīdu lietošanu nevajadzētu atlikt, jo no tā būs atkarīga slimnieka spēja atgriezties normālā ritmā. Nereti citu demielinizējošu saslimšanu, piemēram, Devika optikomielīta, gadījumā novēlota steroīdu sākšana visbiežāk rezultējas ar neatgriezenisku funkciju bojājumu un izteiktu invaliditāti. Ja pēc metilprednizolona pulsa terapijas kursa funkciju atjaunošanās nav pietiekama, terapijas kurss jāatkārto, nereti to papildinot ar plazmafarēzes 5-7 kursiem, un pēc tam jāturpina ar perorālu prednizolonu laikposmā no 2 nedēļām līdz 6 mēnešiem atbilstīgi klīniskajām īpatnībām. Šādu ārstēšanas izvēli pamato zināšanas par slimības patoģenēzi, iespējamām norises īpatnībām, prognozi, zināšanas par multiplo sklerozi imitējošām slimībām. Ja recidīva gadījumā MS slimnieks uz steroīdu terapiju nereaģē, noteikti vajadzētu pārskatīt diagnozi, jo ļoti iespējams, ka tā ir cita slimība. Nejaukt ar gadījumiem, kad recidīva esamība ir diskutējama!

Imūnmodulējoša ārstēšana

Šobrīd brīnumlīdzeklis MS ārstēšanai vēl nav atklāts, taču tirgū ienākuši vairāki medikamenti, kas ievērojami spēj uzlabot MS slimnieku prognozi un dzīves kvalitāti. Šie medikamenti ir ļoti dārgi, viena pacienta ārstēšanas izmaksas mēnesī bieži vien krietni pārsniedz Ls 500. Tāpēc saprotams, cik ieinteresētas ir farmaceitiskās kompānijas pārdot iespējami vairāk produktu. Tomēr svarīgi atcerēties, ka mūsu kā ārstu pamatuzdevums ir nodrošināt pareizu un adekvātu ārstēšanu katram slimniekam individuāli, vienlaikus cenšoties maksimāli sabalansēt budžetu. Tomēr jāatzīst, ka šo medikamentu ienākšana tirgū sniegusi milzīgu pozitīvu pagriezienu MS slimniekiem.

MS patoģenēzes mehānismi ir ļoti sarežģīti, daudzi tās punkti vēl nav līdz galam izprasti, tāpēc arī medikamentu darbības mehānismi ir ļoti dažādi, katrs no tiem iedarbojas uz atšķirīgiem ķēdes posmiem. Šie imūnmodulējošie medikamenti ietekmē slimības norisi, līdz ar to samazinot tās aktivitāti, recidīvu biežumu, smagumu, netieši arī invaliditātes attīstību. Neiroloģisko deficītu novērtē pēc īpašas skalas (EDSS), kur 4,5 nozīmē spēju pārvietoties bez atbalsta vai apstāšanās ne vairāk kā 300 m, 6 - vajadzību pēc vienpusēja atbalsta, 7 - pārvietošanos riteņkrēslā. Daudzu gadu pētījumi pārliecinoši nav apstiprinājuši, ka šo medikamentu lietošana ilgtermiņā saīsina brīdi, līdz neiroloģisko funkciju deficīts sasniedz 4,5 vai 6 pēc EDSS skalas, tomēr ievērojami mazina recidīvu biežumu, izteiktību. Vidēji 20% neārstētu MS slimnieku nav funkciju zuduma pat pēc 15 gadu perioda, tomēr apmēram 70% ir ierobežotas spējas veikt ikdienas aktivitātes. Lai precīzi izteiktos par šo medikamentu iedarbību, slimnieku novērošanas periods krietni jāpaildzina, lai analizējamais laikposms pārsniegtu vidējo norises periodu, kad nevēro nopietnu invaliditāti (EDSS > 4,5) neārstētiem indivīdiem, kas bieži ir ilgāks par 15-20 gadiem. Lieki piebilst, ka EDSS vērtēšanas skala nav 100% objektīva, un, kaut arī slimība izpaužas ar grūtībām veikt daudzas ikdienas aktivitātes, izvērtēšanas skalā tas ne vienmēr pietiekami atspoguļojas. Papildu testi, kas izmantoti daudzos medikamentu pētījumos, uzrāda labākus rezultātus, tādējādi netieši norādot par ārstēšanas pozitīvo ietekmi uz slimības norisi.

Blakusparādības un riski

Medikamentu lietošanai ir arī savi riski, blaknes, psiholoģiskie aspekti. Biežāk nozīmētie imūnmodulējošie medikamenti ir beta interferoni vai glatirameracetāts. Visbiežākās blakusparādības ir gripveida sim­p­t­omi, ādas reakcija injekcijas vietā, transamināžu paaugstināšanās, leikopēnija, limfopēnija, neitropēnija. Gripveida simptomi vairāk raksturīgi ārstēšanas sākumā un ir viegli koriģējami, ja sāk ar nelielām medikamenta devām, pakāpeniski palielinot, kā arī pievienojot paracetamolu vai ibuprofēnu. Tranzitora neliela transamināžu paaugstināšanās iejaukšanos neprasa, tomēr, ja tā ievērojami paaugstinās dinamikā un nemazinās, jāapsver medikamenta pārtraukšana.

Latvijā salīdzinoši nesen arvien biežāk nozīmē natalizumabu, kam ir ļoti labi efektivitātes rādītāji, taču arī augstāki un nopietnāki riski. Ja medikamentu lietošana izrādās neefektīva - nemazinās recidīvu biežums, smagums, slimība strauji progresē, ir izteiktas medikamentu blaknes, tad ārstēšana jāpārskata. Biežākie neefektivitātes iemesli - nepareizi izvēlēts medikaments (kas ne vienmēr ir iepriekš 100% paredzami), ārstēta nepareizā slimība. Ir demielinizējošas u.c. saslimšanas, kas sākumā izpaužas līdzīgi MS (skat. sadaļu par biežākajām diagnostikas kļūdām u.c. saslimšanām), bet kas beta interferonu - kā rāda nesenas publikācijas - un arī natalizumaba lietošanas gadījumā var pasliktināties.

Salīdzinoši nesen tirgū ienākuši per­orālie MS preparāti, kas ievērojami atvieglo medikamentu lietošanu, tomēr novērošanā nav pietiekami ilgu laiku, tādējādi ne visi potenciālie riski ir jau apzināti.

Imūnsupresīva ārstēšana

Visbiežākie imūnsupresīvie izvēles medikamenti ir mitoksantrons, ciklofosfamīds, azatioprīns, metotreksāts. Šo medikamentu iekļaušana ārstēšanas shēmā uzrādījusi ļoti labus rezultātus, būtisku ietekmi uz paasinājumu biežumu, invaliditātes progresēšanu. Kāpēc gan šos medikamentus neizmanto visu MS slimnieku ārstēšanā? Tāpēc, ka to lietošanas risks ir daudz augstāks par plaši lietoto interferonu vai glatirameracetāta lietošanas risku, visnozīmīgākie - audzēja, kardiopātijas, neauglības, hematoloģisku saslimšanu iespējamība. Nereti risks pieaug līdz ar šo medikamentu lietošanas ilgumu. Tāpēc vienmēr pirmajā vietā ir potenciālo risku un iespējamo ieguvumu attiecības novērtējums. Ir slimības gadījumi, kad šo medikamentu iekļaušana ir absolūti nepieciešama, lai nodrošinātu pietiekamu imūnsupresiju, pretējā gadījumā pakļaujot slimnieku izteiktam agrīnam neiroloģisko funkciju zudumam. Nozīmējot šādu ārstēšanu, svarīgi uzraudzīt aknu rādītājus, izmaiņas pilnā asins­ainā, sirds un nieru funkciju rādītājus. Aizliegts plānot grūtniecību, izņemot azatioprīna lietošanas gadījumā, kas plaši pazīstams dažādu slimību ārstēšanā, kad tā pārtraukšana nav vitāli pieļaujama, savukārt būtisku teratogēna riska pieaugumu nevēro.

Simptomātiska ārstēšana

Adekvāta simptomu korekcija ir būtiski svarīga ārstēšanas procesā, jo spēj ievērojami uzlabot MS slimnieku dzīves kvalitāti. Biežākos simptomus un tiem piemērotāko terapiju skat. 2. tabulā.

Biežākie simptomi un izmantojamie medikamenti to kupēšanai Biežākie simptomi un izmantojamie medikamenti to kupēšanai
2. tabula
Biežākie simptomi un izmantojamie medikamenti to kupēšanai

Spasticitāte

Viens no vadošajiem simptomiem ir spas­ticitāte jeb paaugstināts mus ku la tū ras tonuss, kas ierobežo kustību apjomu, veicina kontraktūru veidošanos. Spasticitāte diennakts laikā var būt mainīga, to ietekmē gan laikapstākļi, gan uzturs, vēdera izejas regularitāte u.c. procesi organismā. Slimniekiem ar pirmamidālu bojājumu viens no biežākajiem muskulatūras tonusa pieauguma iemesliem ir urīnceļu infekcija. Spasticitātes mazināšanā nozīmīga ir rehabilitācija. No farmakoloģiskām iespējām izmanto tolperizonu (midokalmu, vidēji 150 mg 3 reizes dienā), baklofēnu (maksimāli 80 mg diennaktī), tizanidīnu (sirdaludu 2-36 mg), botulīna toksīna injekcijas, retāk - benzodiazepīnus. Arī gabapentīns var izrādīties efektīvs.

Nereti spasticitāti pavada krampji vai pat toniskas spazmas, ko visefektīvāk mazināt ar karbamazepīnu. Atsevišķos gadījumos neliela spasticitāte pat atvieglo pārvietošanos, tāpēc būtiski nepadarīt slimnieka ekstremitātes ļenganas, bet gan sabalansēt. Praksē novērots, ka vairāku miorelaksantu kombinācija mazākās devās dod pozitīvāku efektu, salīdzinot ar viena medikamenta maksimālo devu, tomēr daudzcentru pētījumos tāda veida salīdzināšana nav veikta. Izteiktas spasticitātes gadījumos citur pasaulē ar labiem rezultātiem izmanto baklofēna intratekālos pumpjus, tomēr Latvijā šī prakse nav sākta. Cannabis preparāti statistiski ticami pārliecinošu efektivitāti tā arī nav parādījuši, tik vien atsevišķiem indivīdiem.

Urinācijas traucējumi

Bieži MS izpaužas ar urinācijas traucējumiem aiztures vai nesaturēšanas veidā. Svarīgi izslēgt urīnceļu infekciju, kā arī nodrošināt to profilaksi, izvērtēt atlieku urīna daudzumu pēc mikcijas ar ultrasonoskopijas metodi. Nozīme ir iegurņa muskulatūras vingrinājumiem, adekvātam uzņemtā šķidruma daudzumam. No medikamentiem nesaturēšanas gadījumā biežāk lieto oxybutininum (2,5-5 mg/dn), inkontinences līdzekļus, aiztures gadījumā - pašmasāžu, miorelaksantus (baklofēnu, midokalmu, sirdaludu), urīnizvades katetrus. Svarīgi nepieļaut atlieku urīna daudzumu pēc mikcijas vairāk par 100 ml. Pieredzējušos medicīnas centros veic intravezikālu botulīna toksīna ievadi. Nakts enurēzes gadījumā indicēts desmopresīns 100-400 mcg. Asi ēdieni, kofeīnu saturoši dzērieni arī veicina biežāku urīnpūšļa iztukšošanos, tāpēc to lietošanu būtu jāierobežo.

Fēču nesaturēšana

Fēču nesaturēšanas un aizcietējumu gadījumos svarīgs pareizi sabalansēts uzturs, ēšanas paradumi un režīms, šķidruma lietošana. Nemedikamentozā ārstēšana: vēdera masāža, digitāla stimulācija aizcietējumu gadījumā. No medikamentiem lieto supozitorijus un klizmas, pieejami preparāti arī tablešu formā u.c. Nesaturēšanas gadījumā lieto arī oksibutinīnu.

Seksuāla disfunkcija

Seksuāla disfunkcija arī ir bieža problēma, kas neļauj pilnvērtīgi dzīvot. Ja ir erektīlā disfunkcija, vispirms jāizslēdz citi iespējami iemesli (depresija, cukura diabēts u.c.), ārstēšanā pirmās izvēles preparāts ir Sildenafil (25-100 mg perorāli).

Sāpes, parastēzijas

Sāpju, parastēziju gadījumā izmanto medikamentus, ko lieto neiropātisko sāpju mazināšanā. Pirmās izvēles preparāts jo­projām ir amitriptilīns, kam seko karbamazepīns, tad dārgākie jaunās paaudzes medikamenti - gabapentīns, pregabalīns, doluksetīns.

Hroniska noguruma sindroms

Raksturīgs simptoms MS pacientiem ir hroniska noguruma sindroms. Tas var izpausties kā garīgs vai fizisks nogurums, ko var pastiprināt pat neliela fiziska slodze, paaugstināta ķermeņa vai vides temperatūra. Pacienti atzīmē, ka jūtas sliktāk dienas otrajā pusē un neilgs miegs atjauno spēkus. Hroniska noguruma medikamentozā ārstēšanā lieto amantadīnu, tomēr tā pierādītā efektivitāte vērojama tikai samērā nelielam MS slimnieku skaitam. Ir dati par L-karnitīna pozitīviem rezultātiem.

Kustību funkcijas uzlabošana

Tikai nesen tirgū parādījies jauns medikaments kustību funkcijas (gaitas) uzlabošanai - fampridīns. Tā pozitīvu efektu vēro jau pirmo divu nedēļu laikā, tomēr ārstēšanas izmaksas ierobežo medikamenta lietošanu lielam slimnieku skaitam.

Tremors

Ļoti grūti korekcijai padodas tremors, dizmetrija, var mēģināt tos mazināt ar fizioterapiju, klonazepāmu, beta blokatoriem. Atsevišķiem slimniekiem ar izteiktu tremoru var palīdzēt ķirurģiska smadzeņu stimulatora implantēšana.

Rīšanas traucējumi

Rīšanas traucējumi, dizartrija reti izpaužas jau slimības sākumā, bet, slimībai progresējot, var radīt dzīvības draudus aizrīšanās, aspirācijas pneimonijas vai barības vielu nepietiekamas uzņemšanas dēļ. Svarīgi pajautāt, vai slimniekam nav aizrīšanās epizodes, klepus pēc padzeršanās vai ēšanas laikā. Antiholīnesterāzes preparātu efektivitāte ir vairāk gadījuma rakstura. Svarīga pareiza apmācība, atbilstīga diēta, nepieciešamības gadījumā arī ķirurģiska iejaukšanās.

Paroksizmāli simptomi

Tādi paroksizmāli simptomi kā epilēkmes, trigemināla neiralģija nav īpaši bieži MS slimniekiem un parasti labi reaģē uz antikonvulsantu terapiju. Karbamazepīns ir pirmās izvēles medikaments.

Pēdējos gados plaši pētīta D vitamīna nozīme un rezultāti norāda uz ātrāku un izteiktāku slimības progresēšanu, aktivitāti indivīdiem ar samazinātu D vitamīna daudzumu, tāpēc tā pievienošana (arī omega 3) pamata ārstēšanai (pazeminātas koncentrācijas asinīs gadījumā) ir zinātniski pamatota.

Literatūra

  1. Vosoughi R, Freedman MS. Therapy of MS. Clin Neurol Neurosurg, 2010; doi:10.1016/j.clineuro.2010.03.010
  2. Conway D, Cohen JA. Combination therapy in multiple Sclerosis. Lancet Neurol, 2010; 9: 299-308.
  3. Sicotte NL. Neuroimaging in Multiple Sclerosis: Neurotherapeutic Implications. Neurotherapeutics, Vol. 8, No. 1, 2011.
  4. Montalban X, Tintore M, Swanton J, Barkhof F. MRI criteria for MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology, 2010; 74, February 2.
  5. Kieseier BC, Jeffery DR. Chemotherapeutics in the treatment of multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord, 2010; 3(5): 277-291.
  6. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010. Revisions to the McDonald Criteria. Ann of Neurology, Vol 69, Issue 2.
Raksts žurnālā