Pārslodzes izraisītas arodslimības. Sāpju pārvaldība

Eiropas Darba drošības un veselības aizsardzības aģentūras (DDVA) dati rāda, ka vairāk nekā puse nodarbināto Eiropas Savienībā ir pakļauti tādu kaitīgu faktoru iedarbībai, kas var izraisīt balsta—kustību aparāta slimības. 2017. gadā Eurofound veiktā aptaujā par darba apstākļiem Eiropā biežas atkārtotas roku kustības atzīmējuši 61 % nodarbināto, neērtas darba pozas — 43 %, smagumu pārvietošanu — 32 %. [3]

Fizisku slodzi var iedalīt statiskā un dinamiskā. Statiskās slodzes laikā sasprindzinājums ir ilgstošs un nepārtraukts — muskulis strādā bez kustības un nemaina garumu, notiek apasiņojošo asinsvadu kompresija un pasliktinās skābekļa piegāde muskulim, rodas nogurums un sāpes, kas liek pārtraukt darbu. Dinamiskās slodzes laikā cieš struktūras, kas īsteno kustības un tiek pakļautas lielākai berzei un slodzei, — muskuļu cīpslas, to piestiprināšanās vietas un locītavas. [2]

Fiziskas pārslodzes ilgtermiņa efekts atkarīgs no individuāliem organisma rādītājiem — vecuma, ķermeņa masas, fiziskās sagatavotības. 

Rakstā apkopota informācija par biežākajām pārslodžu izraisītām balsta—kustību aparāta arodslimībām. Visas pārslodžu izraisītās arodslimības uzskaitītas 1. tabulā. [2]

Perifēriskās nervu sistēmas arodslimības

Kompresijas neiropātijas 

Kompresijas neiropātija ir PNS patoloģija, kuras cēlonis ir nerva saspiedums, kas rada funkcijas traucējumus. Eiropas DDVA dati — 2021. gadā kompresijas neiropātijas bija apstiprinātas 33,4 % Latvijas arodslimnieku. Ar arodu visbiežāk tiek saistīts karpālā kanāla sindroms, retāk — kubitālā kanāla sindroms. [1; 5]

Karpālā kanāla sindroms (KKS)

• Definīcija. KKS ir vidusnerva (n. medianus) kompresija karpālajā kanālā. Tā ir biežākā rokas mononeiropātija pasaulē un sestā izplatītākā arodslimība Eiropā. [1] 
• Etioloģija. Galvenie darba vides riska faktori ir roku pārslodze un vibrācijas ietekme. KKS var attīstīties arī daudzu ar darbu nesaistītu slimību rezultātā (2. tabula). Nereti tam ir kombinēta ģenēze — nozīme ir gan aroda, gan vispārīgiem faktoriem. 
• Klīniskā aina. KKS izpaužas ar parestēzijām I, II, III pirkstā un IV pirksta laterālajā virsmā. Procesam progresējot, parestēzijām pievienojas sāpes pirkstos un delnā, parādās roku vājums, neveiklība. KKS attīstība parasti ir bilaterāla, bet pirmā tipiski cieš dominējošā roka. [3; 6]
• Diagnostika. Galvenā nozīme ir anamnēzes datiem un darba apstākļu izpētei. Pirms domāt par KKS saistību ar arodu, jāizslēdz hroniskas slimības, traumas (2. tabula). Diagnozes precizēšanai un KKS smaguma pakāpes noteikšanai izmanto elektrofizioloģiskos izmeklējumus — neirogrāfiju, elektromiogrāfiju. 
• Ārstēšana. Ārstēšanas pamatā ir pasākumi, kas mazina tūsku karpālajā kanālā un novērš nerva kompresiju. Darbā jāsamazina roku pārslodze. Spiediena mazināšanai karpālajā kanālā izmanto nakts ortozes, kas roku pozicionē neitrālā pozīcijā vai nelielā ekstensijā. Tās jālieto vismaz četras nedēļas. Ja pēc mēneša simptomi turpinās, terapijā pievieno lokālu steroīdu injekciju. Nākamo injekciju var veikt ne ātrāk kā pēc sešiem mēnešiem. Ja pēc divām injekcijām simptomi saglabājas, jāapsver citas ārstēšanas iespējas. Ja KKS nepadodas konservatīvai ārstēšanai, indicēta ķirurģiska ārstēšana. [3; 6; 7]

Elkoņa nerva neiropātija elkoņa līmenī

• Definīcija. “Kubitālā kanāla” sindroms ir elkoņa nerva (n. ulnaris) kompresija elkoņa līmenī. 
• Etioloģija. Tipisks darba vides riska faktors ir darbs, ilgstoši atbalstoties uz elkoņa vai turot to fleksijā. Slimība var attīstīties arī elkoņa locītavas osteoartrīta (OA) vai augšdelma kaula lūzuma rezultātā. [7; 8]
• Klīniskā aina. Slimībai raksturīgas parestēzijas IV un V pirkstā. Pakāpeniski var pievienoties sāpes apakšdelma mediālajā virsmā. Atsevišķos gadījumos novēro spēka samazināšanos, inervēto muskuļu parēzi.
• Diagnostika. Nozīme ir anamnēzes un darba anamnēzes datiem. Diagnozes precizēšanai izmanto elektrofizioloģiskos izmeklējumus. Traumu un deformāciju izslēgšanai lietderīgi veikt elkoņa locītavas Rtg. 
• Ārstēšana. Ārstēšanas pamatā ir darba vides faktoru modifikācija — pacientam rekomendē neatbalstīties uz elkoņa, lietot paliktņus, izvairīties no elkoņa fleksijas. Slimības sākumstadijas un formas, kas norit bez strukturāliem bojājumiem, ārstē konservatīvi. Terapijā nozīmē NSPL, antikonvulsantus, B grupas vitamīnus. Efektīva ir arī nakts ortožu lietošana. Ķirurģiska ārstēšana indicēta gadījumos, kad jau slimības sākumā rodas kustību traucējumi vai kad tā nepadodas konservatīvai ārstēšanai. [7; 8]

Muskuloskeletālās sistēmas (MSS) arodslimības

MSS arodslimības ir izplatītākās ar darbu saistītās slimības Eiropā. Eiropas DDVA dati rāda, ka 58 % Eiropas arodslimnieku un 63 % Latvijas arodslimnieku ir apstiprināta viena vai vairākas MSS slimības. [1; 5] 

Muskuļu cīpslu arodslimības

De Kervēna slimība 

• Definīcija. De Kervēna slimība ir dorsālā plaukstas ekstenzora I maksts tenosinovīts. [3]
• Etioloģija. Slimība attīstās personām, kam darbā atkārtoti jāsaliec plauksta/pirksti un jāveic atkārtotas satveršanas kustības. Tā ir šūšana, griešana, augu stādīšana un pat klavierspēle. Par kaitīgu darba vides riska faktoru tiek uzskatīts arī ilgstošs, intensīvs darbs pie datora (izmantojot neergonomisku peli vai planšeti). Papildu riska faktori ir vaļasprieki — golfs, boulings. [3; 9]
• Klīniskā aina. Biežāk cieš dominējošā roka. Slimībai raksturīgas sāpes, pietūkums un hiperēmija spieķkaula īlenveida izauguma rajonā. Ar laiku sāpes pastiprinās, roka kļūst neveikla. 
• Diagnostika. Diagnostikā galvenā nozīme ir anamnēzes datiem un raksturīgai klīniskajai ainai. Diagnozes precizēšanai var veikt t.s. Finkelšteina manevru (1. attēls). Ieteicams veikt arī plaukstas Rtg — I KMK locītavas OA ir līdzīga klīniskā aina. [9]
• Ārstēšana. Pacientam jāsamazina roku piepūle darbā. Sāpes atvieglo ortozes, bet daudzi pacienti no tām atsakās īkšķa imobilizācijas dēļ. Apmierinošs rezultāts vērojams pēc steroīdu injekcijām. Ķirurģiska ārstēšana indicēta, ja slimība nepadodas konservatīvai ārstēšanai.

Elkoņa tendinopātija (laterāls un mediāls epikondilīts)

• Definīcija. Laterāls epikondilīts (“tenisa elkonis”) ir apakšdelma ekstenzoru tendinopātija pie pleca kaula laterālā virspaugura. Mediāls epikondilīts (“golfera elkonis”) ir apakšdelma fleksoru tendinopātija pie pleca kaula mediālā virspaugura. [3]
• Etioloģija. Epikondilītus bieži asociē ar sportu, bet tie attīstās arī personām, kas darbā veic biežas, atkārtotas apakšdelma kustības, — slīpētājiem, virpotājiem, gaļas cirtējiem, zivju apstrādātājiem. 
• Klīniskā aina. Tendinopātijai raksturīgas sāpes elkonī, kas pastiprinās darba laikā (piemēram, rokā ilgstoši turot instrumentu) un izstaro uz apakšdelmu. “Ielaistā” laterālā epikondilīta simptoms ir “kafijas tasītes” pazīme — sāpes provocē ikdienas aktivitātes, piemēram, tases turēšana. [10]
• Diagnostika. Anamnēzē jābūt datiem par roku pārslodzi — atkārtotām kustībām un/vai darbam ar rokām, kas augstāk par 50—60° paceltas vairāk nekā pusi no darba laika. Apskates laikā vizuālas izmaiņas parasti nekonstatē, bet slimībai raksturīgs palpators jutīgums 1—2 cm zem virspauguriem. Lietderīgi pārbaudīt kustību apjomu elkoņa locītavā. Ja konstatē kustību ierobežojumus — diagnozes precizēšanai jāveic Rtg. [3; 10]
• Ārstēšana. Pacientam darbā jāizvairās no roku pārslodzes. Sāpju mazināšanai nozīmē NSPL (perorāli vai lokāli), elkoņa ortozi. Par efektīvu metodi uzskatītas arī steroīdu injekcijas. Ja konservatīvā terapija nav efektīva, indicēta ķirurģiska ārstēšana. 

Rotatoru aproces sindroms 

• Definīcija. Rotatoru aproces sindroms ir patoloģiju spektrs, kam raksturīga m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor cīpslu traumatizācija un/vai deģenerācija. 
• Etioloģija. Slimība biežāk attīstās personām, kam darba procesā roka ilgstoši atliekta sānis un pacelta. Pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem, patoloģijas pamatā ir cīpslu deģenerācija, un fiziskā pārslodze veicina izmaiņas, bet nav galvenais etioloģiskais faktors. [3; 11] 
• Klīniskā aina. Slimībai raksturīgas sāpes plecā, kas izteiktākas fiziskas slodzes laikā un/vai naktī. Pusei pacientu slimības attīstība ir pakāpeniska, bet pārējie 50 % atceras notikumu, pēc kura parādījās sāpes. Mēdz būt kustību ierobežojums pleca locītavā, kā arī sāpes kaklā un muguras augšdaļā. 
• Diagnostika. Ja pacients sūdzas par sāpēm un kustību ierobežojumu plecā, jāizvērtē aktīvo un pasīvo kustību apjoms. Ja, kustinot galvu un kaklu, ir sāpes — jāizmeklē arī mugurkaula kakla daļa. Radioloģiskās izmeklēšanas metodes izvēle ir atkarīga no sūdzībām, anamnēzes un fizikālās izmeklēšanas rezultātiem. Pirmās izvēle metode ir Rtg, mīksto audu izvērtēšanai lietderīgi veikt USG. Pacients ar rotatoru aproces sindromu vienmēr jānosūta pie traumatologa—ortopēda. 
• Ārstēšana. Rotatoru aproces sindromu ārstē konservatīvi un ķirurģiski. Konservatīvai terapijai izmanto NSPL, kortikosteroīdu injekcijas, fizioterapiju, ārstniecisko vingrošanu. Ja USG konstatēts daļējs plīsums, tam regulāri jāveic kontrole. Ja plīsums palielinās un/vai pieaug pacienta sūdzības, jāapsver ķirurģiska ārstēšana.

Kaulu un locītavu arodslimības

Dipitrēna kontraktūra

• Definīcija. Dipitrēna kontraktūra ir hroniska, recidivējoša plaukstu saistaudu slimība, kad delnas aponeirozes audi kļūst fibrozi, zem plaukstas ādas veidojas mezgliņi (2. attēls). [3]
• Etioloģija. Precīza etioloģija nav zināma. Vadošā ir teorija par ģenētisku predispozīciju kombinācijā ar kādu no 3. tabulā minētajiem provocējošajiem faktoriem. [7]
• Klīniskā aina. Slimībai raksturīgas sūdzības par diskomfortu, sāpēm un kustību ierobežojumiem plaukstā un IV un V (retāk III) pirkstā.
• Diagnostika. Diagnosticē, veicot apskati, palpāciju un “galda” testu — ja pacients nespēj plaukstu plakaniski nolikt uz galda, testu uzskata par pozitīvu. 
• Ārstēšana. Slimības sākumstadijās indicēta fizioterapija (masāža, stiepšanas vingrinājumi). Smagākos gadījumos ārstē ķirurģiski vai veic kolagenāzes injekcijas. 

Bursīts

• Definīcija. Bursīts ir akūts vai hronisks locītavas (visbiežāk elkoņu, ceļu, plecu) somiņas iekaisums. Dažās Eiropas valstīs ar arodu saista arī plaukstpamata locītavu bursītu.
• Etioloģija. Arodetioloģijas bursīts parasti ir hronisks — attīstās lēni, ja locītavas gļotsomiņa ilgstoši pakļauta traumatizācijai. Ceļu un elkoņu locītavu bursīts attīstās, personai strādājot piespiedu pozā. Pleca locītavā tipiskākais ir subakromiāls bursīts — attīstās, veicot atkārtotas kustības ar paceltu roku un lielu kustību amplitūdu pleca locītavā. [3]
• Klīniskā aina. Bursītam raksturīgas sāpes, tūska, apsārtums un kustību ierobežojums skartajā locītavā. 
• Diagnostika. Nozīme ir anamnēzes datiem un fizikālās izmeklēšanas rezultātiem. Ja nav datu par septisku bursītu, jāveic Rtg un USG. 
• Ārstēšana. Ja slimības pamatā ir locītavas atkārtota traumatizācija, jāmodificē darba vides riska faktori, piemēram, jālieto aizsargpolsteri. Lielākajai daļai pacientu ar bursītu rekomendēta konservatīva ārstēšana — simptomus mazina miers, aukstas kompreses, NSPL. Pacientiem ar recidivējošiem, smagiem bursītiem indicēta ķirurģiska ārstēšana. 

Deformējošā osteoartroze (osteoartrīts, OA)

Arodslimību sarakstā minēta diagnoze “osteoartroze”, bet šis nosaukums ir vēsturisks. Mūsdienās šo diagnožu grupu dēvē par osteoartrītiem (OA). Vēsturiski OA uzskatīja par deģeneratīvu, nevis iekaisīgu. Tagad zināms, ka OA gadījumā locītavā izdalās citokīni un metaloproteināzes, tātad ir iekaisums.

• Definīcija. OA ir hroniska, polietioloģiska, deģeneratīva slimība, kam raksturīga locītavas skrimšļa erozija, kaula malu hipertrofija, subhondrāla skleroze, sinoviālā apvalka un locītavas kapsulas bioķīmiski un morfoloģiski bojājumi. OA tipiski skar gūžu, ceļu, I MTF locītavas, kā arī kakla un jostas daļas skriemeļus (tad runā par spondilartrozi). Aroda etioloģijas OA skar arī plaukstpamata un elkoņu locītavas, turklāt parasti tas ir asimetrisks process. [3; 7] 
• Etioloģija. OA ir polietioloģiska slimība. Riska faktorus nosacīti iedala divās grupās (4. tabula). Biežākie darba vides riska faktori ir smagumu pārvietošana un biežas atkārtotas kustības. Atsevišķos gadījumos par riska faktoru uzskatīta arī ilgstoša vibrācijas ietekme.
• Klīniskā aina. Pacienti parasti sūdzas par sāpēm slodzes laikā, kas mazinās atslodzes laikā. Tipiskas ir arī sūdzības par nakts, rīta un starta sāpēm, locītavu pietūkumu, “krakšķēšanu” un samazinātu kustību apjomu. 
• Diagnostika. Diagnostikā nozīme ir klīniskajai ainai, anamnēzes un darba anamnēzes datiem, radioloģisko izmeklējumu rezultātiem. Izmeklējot konstatē locītavas deformāciju, palpatoru sāpīgumu, kustību ierobežojumu, krepitāciju kustību laikā. Pirmās izvēles radioloģiskā izmeklēšana ir Rtg. Ja ir sūdzības par stiprām sāpēm un kustību ierobežojumu, pacients jānosūta pie traumatologa—ortopēda. 
• Ārstēšana. OA ārstēšana ir kompleksa. Pacientam jāizvairās no locītavu traumatizācijas, smagumu pārvietošanas. Darba laikā locītavai jānodrošina atslodze vismaz uz desmit minūtēm stundā. Svarīga ir ārstnieciskā fizkultūra, aerobie un spēka vingrinājumi (izturības uzlabošanai un muskulatūras stiprināšanai). Medikamentozā terapijā lieto analgētiķus, antidepresantus, glikokortikoīdus. Ja konservatīvā terapija nesekmīga, jāapsver ķirurģiska ārstēšana. 

Kā rīkoties, ja ir aizdomas par iespējamu arodslimību? 

Lai gan visas iepriekš minētās slimības iekļautas oficiālajā arodslimību sarakstā, to saistība ar arodu dažreiz ir apšaubāma. Pārslodžu izraisīto balsta—kustību aparāta slimību etioloģija lielākoties ir daudzfaktoru, un nozīme ir ne tikai kaitīgajiem faktoriem darba vidē, bet arī iedzimtībai, blakusslimībām un pat vaļaspriekiem.

Ja pacientam ir aizdomas par vienu no MK not. Nr. 908 1. pielikumā minētajām slimībām, diagnozes precizēšanas nolūkā nozīme ir kvalitatīvai izmeklēšanai. 5. tabulā apkopota ģimenes ārsta taktika, ja ir aizdomas par iespējamu pārslodzes izraisītu arodslimību.

Ar izmeklējumu rezultātiem pacients jānosūta uz PSKUS Aroda un radiācijas medicīnas centru (ARMC). Arodveselības un arodslimību ārsts izvērtē pacienta veselības stāvokli, precizē anamnēzes datus, pēc nepieciešamības nozīmē papildu izmeklējumus. 

Lēmumu par slimības saistību ar arodu pieņem PSKUS ARMC Arodveselības un arodslimību ārstu komisija. Katrs arodslimības gadījums tiek izskatīts individuāli, ņemot vērā pacienta sūdzības, anamnēzi, objektīvo stāvokli, darba stāžu profesijā, Valsts darba inspekcijas sastādīto darba vietas higiēnisko raksturojumu un pacienta personīgo darba apstākļu aprakstu.