Perkutāna holecistostoma augsta riska pacientiem ar akūtu holecistītu

Rakstā parādām mūsu klīnikas vairāk nekā 10 gadu pieredzi, minimāli invazīvi ārstējot komplicētus pacientus ar akūtu holecistītu.

Žultsakmeņu slimība un akūts holecistīts

Industriāli attīstītajās zemēs žultsakmeņu slimība sastopama 10—25 % iedzīvotāju. [9; 12] 75 % gadījumu tā norit bez simptomiem. [10] Trešdaļa pacientu ir vecāki par 70 gadiem, [7; 9] līdz ar to akūts holecistīts vecāka gada gājuma cilvēkiem ar nopietnām blakusslimībām ir liels izaicinājums pat pieredzējušam speciālistam, jo saistīts ar augstu saslimstību un mirstību. [2; 4; 8]

Akūta holecistīta diagnostikā būtiska nozīme ir klīniskajai ainai (sāpes labajā paribē, epigastrijā, palpējams žultspūslis), ultrasonogrāfijas atradnei (žultspūslis sabiezētu un slāņainu sieniņu, brīvs šķidrums perifokāli, pastiprināta sieniņas vaskularizācija, emfizēmas gadījumā — sieniņā gaisa pūslīši) un iekaisuma rādītājiem asins analīzēs (paaugstināts CRO, leikocitoze, nopietnākos septiskos gadījumos paaugstināts prokalcitonīns).

Par akūta holecistīta smaguma pakāpēm eksperti visā pasaulē sāka diskutēt kopš 2007. gada, kad, jomas profesionāļiem sanākot kopā, tika meklēti uz pierādījumiem balstīti diagnostiskie kritēriji un ieteikumi ārstēšanai. AH un holangīta ārstēšanas taktika ir aprakstīta Tokijas vadlīnijās (TG07); tās izdotas 2007. gadā un atjaunotas 2013. (TG13) un 2018. (TG18) gadā. Tās balstās uz plašu pierādījumu pārskatu un piedāvā vienotas definīcijas, nosakot žultsceļu infekcijas smaguma kritērijus (1. tabula), izmeklēšanas un ārstēšanas algoritmus; šobrīd jaunākās ir 2018. gada vadlīnijas (TG18). [1]

Izvērtējot pacienta AH pakāpi pēc pēdējām Tokijas 2018 vadlīnijām, var noteikt, cik smags ir šis iekaisums un, apvienojot ar pacienta izvērtējumu pēc ASA fizikālā profila (2. tabula), rodas pilnīgāka aina par pacienta pirmsoperācijas riskiem.

Pacienta operatīvais risks ietver dažādus mainīgos faktorus: pacienta fizisko stāvokli, blakusslimību esību un kompensācijas pakāpi, plānoto ķirurģisko un anestēzijas apjomu, iespējamos ķirurģiskos un anestēzijas riskus, kā arī personāla pieredzi konkrētās manipulācijas veikšanā. [14]

Akūta holecistīta ārstēšana

AH gadījumā ķirurģiska pieeja ir galvenā ārstēšanas metode. Laparoskopiska holecistektomija (LH) mūsdienās kļuvusi par žultsakmeņu slimības ārstēšanas zelta standartu, samazinot ar operāciju saistīto komplikāciju skaitu, hospitalizācijas ilgumu un palielinot pacientu īpatsvaru, kam iespējama definitīva ārstēšana.

TG18 rekomendē veikt neatliekamu LH viegla un vidēji smaga AH gadījumā, ja pacients ir zema riska grupā un vispārējais veselības stāvoklis pieļauj ķirurģisku intervenci. Savukārt augsta riska pacientu grupās (neatkarīgi no smaguma pakāpes) un smaga AH gadījumā, kas asociējas ar sistēmisku iekaisuma reakciju un orgānu disfunkciju, ieteicama perkutāna holecistostomija (PH) iekaisuma mazināšanai un vispārējā veselības stāvokļa stabilizēšanai, kam būtu jāseko agrīnai vai vēlīnai/atliktai holecistektomijai. [16]

Vidēji smags un smags AH ir saistīts ar augstāku konvertēšanas risku, sarežģītu laparoskopijas iznākumu, augstāku jatrogēnu žultsceļu bojājumu un pēcoperācijas komplikāciju skaitu, [17] tādējādi ķirurgu vidū dodot izvēles priekšroku PH vai medikamentozai ārstēšanas taktikai.

Kas ir perkutāna holecistostomija?

PH ir akūta holecistīta alternatīva ārstēšanas metode pacientiem ar augstu risku, [2; 5; 13] un tā var būt pirmais ārstēšanas etaps pirms holecistektomijas pacientiem ar sepsi. [1; 2; 6]

Šo procedūru veic, pacientam guļot uz muguras vai kreisā sāna, pēc plānotās punkcijas vietas dezinfekcijas ar ādu dezinficējošu šķīdumu, apklājoties ar sterilu veļu. Lokālā anestēzijā USG kontrolē tiek veikta žultspūšļa punkcija un žultspūslī ievadīts pigtaila tipa katetrs 8—10 Fr (1., 2. attēls). Pasaulē ir izstrādātas divas pieejas, kā ievietot žultspūslī drenu: viena — caur aknu, otra — caur peritoneju jeb brīvo vēdera dobumu. Mūsu klīnikā izmanto tikai transhepāro pieeju (caur aknu), jo tā saistīta ar mazāk iespējamām komplikācijām un ir drošāka. Pētījumi rāda, ka transperitoneāla drenas ievietošana daudz biežāk norit ar biliāriem peritonītiem nekā gadījumos, ja drena ievietota transhepārā ceļā. [15; 20]

Drena tiek fiksēta ar vienu atsevišķu šuvi pie ādas. No drenas paņem uzsējumu, kas tiek nosūtīts bakterioloģiskajai izmeklēšanai. Vairumā gadījumu akūta holecistīta pacientiem žultspūslī jau ir strutas; tad tiek veikta strutu atsūkšana un žultspūšļa skalošana ar sterilu fizioloģisko šķīdumu. Tiek uzklāts sterils pārsējs. Pacientam pēc procedūras rekomendēts gultas režīms vismaz divas stundas. Turpmākajās dienas jāizvērtē drenas saturs un daudzums, drenu regulāri 1 × dienā skalo ar 20—40 ml sterila fizioloģiskā šķīduma, lai pārliecinātos par tās darbību un nodrošinātu funkcionalitāti. Pirmās PH veiktas jau 1980. gados tieši augsta riska pacientiem. [11]

PH kā vienīgo ārstēšanas metodi iesaka pacientiem ar augstu risku un nopietnu blakusslimību fonu. To, vai šī metode būs efektīva smagiem pacientiem, parāda organisma atbildes reakcija uz drenāžu un konservatīvās terapijas rezultāti, vērtējot tos dinamikā, — CRO, leikocitoze, sāpes un temperatūra. Koagulopātija ir tikai relatīva kontrindikācija šai procedūrai. [13]

Vairāk nekā 90 % gadījumu drenāža tehniski ir veiksmīga, un PH kā definitīva ārstēšanas metode tiek lietota 65 % gadījumu augsta riska pacientiem.

75 % tā ir kā pagaidu ārstēšanas metode pirms radikālas ķirurģiskas ārstēšanas, 75 % gadījumu to izmanto pacientiem ar akūtu kalkulozu holecistītu, pozitīvs mikrobioloģijas uzsējums ir 40—80 % PH pacientu. [13] 

Ar PH saistītās komplikācijas:

• sepse — 2,5 %,
• asiņošana — 2,2 %,
• iekaisums (abscess, peritonīts) — 2,9 %,
• blakus esošo struktūru bojājumi (resnā zarna, tievās zarnas, pleira) — 1,6 %,
• nāve — 2,5 %. [13]
• Indikācijas PH:
• žultspūšļa atslodzei > 95 % gadījumu,
• žultsceļu atslodzei < 5 % gadījumu (obstruktīvu žultsceļu slimību gadījumā, kad primārā žultsceļu drenāža ir neveiksmīga, vai žultsceļu ievainojumu gadījumā). [13]

RAKUS stacionāra “Gaiļezers” pieredze

Kopš 2013. gada Vispārējās un neatliekamās ķirurģijas klīnikā tiek izmantota PH, ārstējot pacientus ar vidēji smagu un smagu AH. Līdz 2023. gada maijam PH tika veikta 449 pacientiem. Šie pacienti ir tikai aptuveni 5 % no visiem pacientiem, kuri nonākuši RAKUS stacionārā ar akūtu holecistītu.

Redzot metodes efektivitāti un strauju vispārējā veselības stāvokļa uzlabošanos augsta riska pacientu vidū, PH izmantošana 2017. gadā palielinājās, bet pēdējos gados ir ar nemainīgu tendenci (3. attēls). Pacientu vidējais vecums bija 80 gadi (IQR 73—85), no tiem 53,8 % sievietes.

84,8 % pacientu, kuriem veikta PH, ir ar ASA III—IV fizikālo profilu. No visiem pacientiem akūts kalkulozs holecistīts diagnosticēts 89,8 %. Izvērtējot AH smaguma pakāpes pēc TG18 vadlīnijām, vidējs vai smags holecistīts bija 80 % pacientu. Biliāra sepse tika diagnosticēta 104 jeb 23,2 % pacientu, un intensīvās terapijas klīnikā tika ārstēti 17,6 % pacientu. 

Lielākajai daļai pacientu (51,5 %) PH veikta pirmo 24 stundu laikā kopš iestāšanās stacionārā. PH laikā paņemtajā bakterioloģijā no žults mikroflora izaugusi 87,1 % gadījumu (dominē E. coli, Enterococus spp.). Pēc PH iekaisuma rādītāji (CRO, PCT, leikocīti) uzrāda samazinājumu trīs dienu laikā pēc procedūras, kas norāda uz procedūras efektivitāti. 

Holecistektomija kā otrais ārstēšanas etaps tajā pašā stacionēšanas reizē veikta 127 jeb 28,3 % pacientu; pārējie pacienti, kas piekrita operācijai, tika sagatavoti un operēti nākamajā stacionēšanas etapā. Vidējais stacionārā pavadītais laiks ir 12 (IQR 9—15) dienas.

PH komplikācijas attīstījās 34 pacientiem jeb 7,6 %, no tiem: stomas dislokācija vai izkrišana (n = 7), drenas oklūzija (n = 2), hemoperitonejs (n = 1), žults peritonīts (n = 12) un citas komplikācijas (n = 12). Stacionārā miruši 24 pacienti jeb 5,3 %; šo pacientu nāve saistīta ar progresējošu sepsi un MODS, PATE, mezenteriālo asinsvadu trombozi, cerebrālu infarktu. Atkārtoti stacionēti 13,6 % (61 pacients), kuri nebija piekrituši operācijai otrajā etapā, un lielai daļai jeb 27 pacientiem bija recidivējošs AH. 

PH var izmantot, lai pacientiem veiktu holangiogrāfiju un izmeklētu žultsceļu stāvokli, diagnosticētu, piemēram, holedoholitiāzi (4., 5. attēls) vai stenozējošu papillītu. PH ar žultsceļu kontrastēšanu jeb fistulogrāfija aprakstīta jau 1979. gadā, [18] tā ir pietiekami jūtīga metode [19; 20] un var būt kā alternatīva magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfijai (MRHP).

Vienā no jaunākajiem 2022. gadā publicētajiem rakstiem minēts, ka PH ar sekojošu holangiogrāfiju rekomendējama katram pacientam ar AH, jo tas var mainīt ārstēšanas taktiku pat 30 % pacientu. [19]

Arī mūsu klīnikā PH ar holangiogrāfiju veic nedaudz vairāk nekā pusei no pacientiem ar PH, bet tā nav rutīnas metode.