Pēdējos gados aktuāls un plaši apspriests jautājums ir par demogrāfisko situāciju Latvijā, kas tiek uzskatīta par kritisku. Tās pasliktināšanos paredz arī nākotnē. Demogrāfiskos procesus sabiedrībā kopumā kā tieši, tā netieši ietekmē gan sociālie, gan politiskie un ekonomiskie apstākļi. Protams, sieviete, viņas ķermenis un tā veselība (īpaši reproduktīvo orgānu) ir svarīgi aspekti šajā kontekstā.
Pamatojums
Sievietes ķermenim ir lemta un dota neparastā bioloģiskā spēja ieņemt, iznēsāt un dzemdēt bērnu. Taču bez šīs ķermeņa bioloģiskās spējas ir arī sievietes pašas kā cilvēciskas būtnes izvēle lemt, kad/vai savas dzīves laikā šo spēju īstenot. Indivīda reproduktīvā funkcija realizējas kopsolī ar seksuālo funkciju ar pretējā dzimuma indivīdu. Tā tas ir iekārtots un - patīk vai nepatīk - attiecas uz ikvienu cilvēku. Un vienīgais veids, kā abas šīs funkcijas indivīds var nodalīt vienu no otras, ir kontracepcijas līdzekļu lietošana, citādi grūtniecības iestāšanās jeb apaugļošanās sievietei pēc dzimumakta ar vīrieti ir absolūti neizbēgams, pilnīgi dabisks un fizioloģiski normāls iznākums. Ir sievietes dzīves situācijas un periodi, kad šo dabisko iznākumu viņa izlemj nerealizēt līdz galam, proti, dzemdībām, jo pēc apaugļošanās vajadzīgs zināms periods, lai reproduktīvā funkcija patiesi nodrošinātu reprodukciju jeb jauna indivīda pilnīgu izveidošanos un piedzimšanu.
Tāpēc jāprecizē daži aspekti. Ikviena grūtniecība ir plānota vai neplānota. Ja tā ir plānota, tad tā ir vēlama un loģiski beigsies ar dzemdībām. Ja tā ir neplānota, tad ir divas iespējas: proti, neplānotā grūtniecība pēc īsāka vai garāka pārdomu perioda vai nu kļūst par vēlamu un tādējādi piebiedrojas plānotas grūtniecības iznākuma jeb dzemdību kopumam, vai arī kļūst nevēlama un tiek pabeigta nevis ar dzemdībām, bet mākslīgu grūtniecības pārtraukšanas procedūru. Domāju, ka, lietojot šādu vārdu savienojumu, nevis vārdu "aborts", izpratni par lietu kārtību šajos jautājumos es padaru dažam labam ne tik derdzīgu un ausīs griezīgu. Tādā veidā, manuprāt, tas ļauj runāt un diskutēt par šiem jautājumiem, nevienu neaizvainojot un nenomelnojot, jo grūtniecības mākslīga pārtraukšana pastāvēja, pastāv un pastāvēs, kamēr vien iestāsies un būs neplānotas nevēlamas grūtniecības. Un loģiski, ka vienīgais veids, kā samazināt neplānotu un nevēlamu grūtniecību pārtraukšanas procedūru skaitu, ir ļoti efektīvu kontracepcijas metožu pieejamība un lietošana sabiedrībā. Piebildīšu, ka, piemēram, Nīderlandē 95% no visām dzemdībām (līdz ar to grūtniecībām) ir plānotas. Kā tas ir Latvijā, nav zināms, bet nākotnē centīšos šo aspektu izpētīt.
Kontracepcijas lietojuma jautājums
Pie kontracepcijas lietojuma jautājuma vērts pieminēt faktu, ka diemžēl simtprocentīgi efektīvas kontracepcijas metodes nav un ka ir iespējama neplānota grūtniecība, lai gan lietota tā vai cita kontracepcijas metode. Tad atkal iestājas iepriekš aprakstītā situācija ar diviem izvēles variantiem. Tas pierādīts arī vairākos pētījumos dažādās valstīs pasaulē. Piemēram, 2002. gadā pētījumā Francijā telefoniski pēc nejaušības principa aptaujāja reprezentatīvu izlasi jeb 14 704 sievietes vecumā no 18 līdz 44 gadiem. Uzzinot, ka 1034 sievietēm no šīs izlases pēdējos piecos gados bija iestājusies neplānota grūtniecība, viņas tika aicinātas atbildēt uz reproduktīvās veselības jautājumiem, bet kā kontroles grupa nejaušināti tika izvēlētas 1829 sievietes bez šādas anamnēzes. Tika konstatēts, ka tikai 2,7% no izvēlētās pētījuma izlases, kas tobrīd neplānoja grūtniecību, nelietoja nevienu no kontracepcijas metodēm. Statistiski apstrādājot iegūtos datus, tika pierādīts, ka Francijā 33% grūtniecību iestājas neplānoti un 50% no tām kļūst nevēlamas un tiek pārtrauktas. 35% šo gadījumu kontracepcija nebija tikusi lietota vispār, bet 65% gadījumu grūtniecība bija iestājusies, lietojot kādu no kontracepcijas metodēm: 21% lietoja kombinēto orālo kontracepciju jeb KOK (60% aizmirsa ieņemt tableti), 9% - dzemdes kontracepciju, 12% - prezervatīvu, 23% - kādu no "dabiskās plānošanas" metodēm (pārtrauktais dzimumakts un kalendāra metode). Tika secināts, ka Francijas sabiedrībā ir kontracepcijas nelietojuma un pareiza lietojuma problēmas, tāpēc tomēr ir gadījumi, kad grūtniecību pārtrauc mākslīgi, lai arī to absolūtie skaitļi un indikatoru skaitļojumi ir nelieli.
Arī pētījumā Latvijā 2013. gadā par neplānotām un nevēlamām grūtniecībām, kura rezultāti vēl nav publicēti, kontracepcijas līdzekļi netika lietoti tikai 21% gadījumu; 79% tos lietoja, bet neveiksmīgi: 6,5% gadījumu bija lietota KOK (tableti iedzert aizmirsa 80%), 3% - dzemdes kontracepcija, 32% - prezervatīvs, 37% -"dabiskās" metodes (29% - pārtrauktais dzimumakts un 8% kalendāra metode). 2002. gadā ASV National Survey of Family Growth pētījumā pierādīts, ka 12,4% gadījumu, sākot lietot kontracepciju, tā "nenostrādā" pirmajā lietošanas gadā un vislielākā "nenostrādāšanas" iespējamība ir kalendāra metodei jeb 25%. Gan pārtrauktajam dzimumaktam, gan prezervatīvam tā ir 18%. Vismazākā "kļūda" ir injekcijai un KOK un injicējamai hormonālajai kontracepcijai, attiecīgi 7% un 8%.
Turklāt pētījumi pasaulē pierāda arī to, ka kontracepcijas metodes pārtraukšana, ja grūtniecības iestāšanās pārim nav plānota, ir visnozīmīgākais neplānotas grūtniecības un tās mākslīgas pārtraukšanas riska faktors. Jau pieminētajā ASV pētījumā pierādīts, ka KOK lietošanas pārtraukšana ir iemesls 20% neplānotu grūtniecību ASV ik gadu. Izpētot iemeslus, kāpēc sieviete pārtrauc kontracepcijas lietošanu, izrādās, ka tie saistīti ar pašu metodi - tā neapmierina sievieti no lietojuma viedokļa. Pirmajā lietošanas gadā KOK metodi pārtrauc pat 60%.
Mūsdienīgas kontracepcijas metodes nosacījumi
Tātad ir četri mūsdienīgas kontracepcijas metodes nosacījumi, lai sieviete to izvēlētos kā ilgtermiņā, tā īstermiņā:
maksimizēt kontraceptīvo efektu;
optimizēt lietošanu;
minimizēt risku veselībai;
izprast ieguvumus veselībai.
Efektīva kontraceptīvā konsultēšana
Ļoti svarīga un nozīmīga ir profesionāļa sagatavotība, kurš sievietei/pārim palīdz (gribu uzsvērt - palīdz!) no kontraceptīvo līdzekļu klāsta izvēlēties to kontracepcijas līdzekli, kas konkrētajā gadījumā un dzīves brīdī atbilstu visiem četriem nosacījumiem. Efektīva kontraceptīvā konsultēšana (EKK) atšķiras no ārstnieciskās konsultēšanas, ko profesionāļi (ārsti un vecmātes, māsas, ārstu palīgi) Latvijā nereti nemaz nezina un neizprot, jo nav mācīti un gatavoti tam. Jāņem vērā, ka lielākoties EKK nepieciešama veselām sievietēm un pāriem, nevis indivīdiem ar akūtiem vai hroniskiem veselības traucējumiem. Protams, arī slimam indivīdam nepieciešama EKK, kas, lai izdarītu pareizo izvēli, dažkārt var būt pat samērā grūta. Profesionāļiem ir tendence konsultēšanu kontracepcijas izvēles jautājumā padarīt par ārstniecisko konsultāciju, kad ordinē ārstēšanas veidu. Kontracepciju nedrīkst padarīt par ārstēšanas veidu, lai gan, lietojot noteiktas kontracepcijas metodes, indivīdam var būt un ir veselības ieguvumi, kas pēdējos 50 gados pierādīti kā perspektīvos, tā retrospektīvos plašos pētījumos. EKK līdz ar zinātnes atziņām šajā jautājumā ir personalizēta, uz klientu fokusēta konsultēšana ar piecām sastāvdaļām:
palīdzēt klientam, izvēloties kontracepcijas metodi;
runāt par klienta individuālajām vēlmēm;
runāt par partnerību un partnera lomu kontracepcijā;
runāt par "atkāpšanās" plānu, ja kontracepcijas metode neapmierina vai notikusi kļūda lietošanā;
aicināt klientu "atgriezties" pie kontracepcijas un motivēt uz "pozitīvu" seksuālo uzvedību un pieredzi.
Jāņem vērā, ka visbiežākā EKK kliente ir un paliek seksuāli aktīva vesela sieviete, kas konkrētajā dzīves brīdī nevēlas grūtniecību un kam nav tādu zināšanu kā ārstam, kurš viņu konsultē, līdz ar to viņai var būt nepareizi priekšstati par reproduktīvo orgānu anatomiju, fizioloģiju un kontracepcijas metodēm. Pētījumos pierādīts, ka mūsdienu sieviete kontracepcijas lietošanas jautājumā raizējas par:
pieņemšanos svarā;
dzimumtieksmes zaudēšanu;
to, ka hormonu lietošana ir kaut kas nedabisks;
to, ka viņas ķermenī būs kaut kas mākslīgs;
vēža attīstību;
auglības zudumu;
tablešu lietošanu, jo kontracepcija būtu tas pats, kas lietot zāles.
Sieviete, lietojot kontracepciju, sagaida arī pozitīvu ietekmi:
vēlas labāku izskatu;
vēlas skaistas krūtis;
vēlas cikla regularitāti;
vēlas pirmsmenstruāciju sajūtu mazināšanos.
Kontraceptīvā "puzle"
Lai konsultācija par kontracepcijas līdzekli būtu efektīva, konsultantam no trim "puzles gabaliņiem" pareizi jāsaliek "puzle", kas dos "mīklas atminējumu" (skat. 1. attēlu):
sievietes raksturojums;
situācijas konteksts;
kontracepcijas metodes kopsavilkums.
1. attēls
Kontracepcijas “puzle”
Sievietes raksturojums
Sievietes raksturojumu veido subjektīvā un objektīvā daļa. Par subjektīvo daļu uzskatāmas sievietes vēlmes, dzīves vērtības un uzskati, arī izglītība, jo subjektīvā daļa saistās ar iespējamajiem mītiem, zināšanu trūkumu, raizēm. Objektīvā daļa saistāma ar seksuālo uzvedību, veselības traucējumu riskiem un iespējām, kas var sašaurināt kontracepcijas metožu klāstu. Te pieskaitāma arī kontracepcijas metodes pieejamība valstī, sievietes finansiālās iespējas iegādāties kontracepcijas līdzekli.
Situācijas konteksts
Šī sadaļa saistās ar sabiedriski kulturālo vidi, no kuras sieviete vai pāris nāk un kurā dzīvo, sievietes un vīrieša attiecības un loma pārī, kas ir cieši saistītas ar audzināšanu, filozofiskām dzīves vērtībām un uzskatiem un sasaucas ar sievietes raksturojuma subjektīvo daļu, pāra seksuālo dzīvi. Svarīga arī sievietes dzīves fāze attiecībā uz reproduktīvās funkcijas plāniem, proti, dzemdībām un bērnu skaitu pārī.
Kontracepcijas metodes kopsavilkums
Kontracepcijas metodes kopsavilkumā ir statistikas dati par metodes efektivitāti un metodes fizikāli ķīmiski bioloģiskais apraksts.
Līdz ar to kontracepcijas metodes (skat. 2. attēlu) pēc to efektivitātes novērst grūtniecības iestāšanos nosacīti iedala:
ļoti augsta līmeņa efektīvas: pasargā no grūtniecības virs 99% gadījumu (sterilizācija, dzemdes kontracepcija (intrauterīnā spirāle - IUS, intrauterīnā hormonālā spirāle - IUHS), hormonālo implantu metode); te pieskaitāma arī avārijas kontracepcija (AK);
ļoti efektīvas: pasargā no grūtniecības 91-99% gadījumu (orālā hormonālā kontracepcija (KOK un progestīnu orālā kontracepcija - POK), hormonālās injekcijas, plāksteri un maksts riņķi);
augsta līmeņa efektīvas: pasargā no grūtniecības 81-90% gadījumu (prezervatīvi un maksts diafragmas);
efektīvas: pasargā no grūtniecības līdz 80% gadījumu (spermicīdi, dzemdes kakla uzmavas, kalendāra metode, bazālās temperatūras noteikšanas (BBT) metode);
ne tik efektīvas (coitus interruptus jeb pārtrauktā dzimumakta metode).
2. attēls
Kontraceptīvu “lādīte”
Efektīvas kontraceptīvās konsultēšanas process
EKK procesa shēmu skat. 3. attēlā.
3. attēls
Konsultācijas–izvēles process
Pirmais solis - klausies!
Klausies klientes subjektīvo daļu, iedrošini stāstīt par vēlmēm, vērtībām, priekšstatiem. Noskaidro:
vai dzīves situācijas kontekstā pilnīgi noteikti un pavisam jāizvairās no grūtniecības;
vai grūtniecība nav pilnīgi nevēlama, bet ne šobrīd;
vai ir nepieciešamība starplaikam starp grūtniecībām;
vai pāra plānoto bērnu skaits ir sasniegts;
kas ir svarīgi sievietei attiecībā uz metodi:
vai tai jābūt noteikti "dabiskai",
vai tai jābūt viegli lietojamai,
vai tai jābūt neatkarīgai no partnera vēlmēm un iesaistes,
vai tās efektivitāte ir galvenā prioritāte,
vai ir bailes par apdraudējumu veselībai.
Otrais solis - izvērtē!
Pašreizējo klientes/pāra situāciju izvērtē viņas/viņu dzīves kontekstā:
sabiedriski kulturālā vide:
vai starp klienti un ārstu nav valodas barjeras, t.i., vai sieviete saprot jautājumus,
vai ir piederība kādai reliģiskai konfesijai un jāizturas ar cieņu, ja sieviete/pāris pieder tai;
attiecību raksturs:
vai tās ir jaunas un nesen sākušās,
vai tās ir ilgstošas,
vai ir notikusi partneru maiņa,
vai nav pastāvīgu attiecību un partnera,
vai ir attiecību konflikts, krīze,
vai šobrīd vispār nav attiecību;
dzīves fāze:
pusaudžu periods,
pēcdzemdību periods,
pēcaborta periods,
perimenopauzes periods.
Trešais solis - piemēro!
Te pilnībā jāizmanto zināšanas par atsevišķu kontracepcijas metožu piemērotību no klīniskā viedokļa. Lai to veiktu profesionāli, jāapgūst un jāizmanto Pasaules Veselības organizācijas (PVO) dokumenti/ar pierādījumiem pamatotie materiāli šajā jomā, kuru izstrādē piedalījušies/piedalās galvenie jomas zinātnieki un eksperti pasaulē: "Medicīniskie kritēriji piemērotas kontracepcijas metodes sākšanai un turpināšanai", kas pirmo izdevumu piedzīvoja 1999. gadā; tam sekoja trīs atjaunināti un papildināti izdevumi, pēdējais 2010. gadā. Otrs PVO izstrādāts dokuments/materiāls, t.s. iepriekšminētā papildinājums, ir "Atsevišķas praktiskas rekomendācijas kontraceptīvo metožu lietošanai", izdots 2000. gadā, atjaunināts 2005. gadā un papildināts 2008. gadā. Šie dokumenti/materiāli kalpojuši kā pamats vadlīnijām par kontracepcijas lietojumu vairāk nekā 50 valstīs pasaulē. Latvijai diemžēl vēl aizvien nav savu vadlīniju šajā jautājumā.
Pēc šiem dokumentiem zinātnieku ekspertu darba grupa jau 1999. gadā radīja kontracepcijas metožu kategorizēšanas sistēmu (skat. tabulu), pēc kuras vienkārši un zinātniski pamatoti iespējams piemēroti lietot konkrētu metodi konkrētā klīniskā vai nosacīti klīniskā situācijā.
Tabula
Kontracepcijas metožu lietojuma kategorizēšanas principi
Lai veiksmīgi izvērtētu un kategorizētu konkrētu metodi konkrētai sievietei konkrētā situācijā, jāņem vērā:
sievietes vecums;
sievietes svars;
sievietes kardiovaskulārais risks;
sievietes onkoloģiskais risks;
seksuāli transmisīvas infekcijas risks sievietei;
sievietes hiperandrogēnisma pazīmes;
kaulu blīvuma izmaiņu risks sievietei;
domājamā sievietes līdzestība metodei;
sievietes psihes īpatnības;
reliģisko normu ievērošanas nepieciešamība;
iepriekšējā kontraceptīvā pieredze;
iepriekšējo grūtniecību norises un pabeigšanas pieredze;
metodes faktiskā pieejamība;
metodes finansiālā pieejamība.
Izglītošana
Pilnvērtīga EKK būs tad, ja par kontracepcijas metodēm sievieti izglītosiet saprotamā veidā un atbilstīgi pierādījumiem, jo tikai tā var kliedēt mītus un jautājumu nepareizu interpretāciju.
Svarīgākie EKK izglītojošie aspekti:
kontracepcija pasargā no neplānotas grūtniecības, un to pamato metodes efektivitāte;
līdz ar kontracepcijas lietošanu uzlabojas dzīves kvalitāte, un to pamato psiholoģiska labsajūta, seksualitātes apzināšanās, fiziska labsajūta, līdz ar to uzlabojas ķermeņa izskats, pievilcība;
jāuzsver veselības ieguvumi, lietojot kontracepciju, un nav jāpārspīlē veselības apdraudējuma riski, kas, salīdzinot ar ieguvumiem, ir niecīgi;
Par veselības apdraudējuma riskiem vislabāk:
individualizējiet risku konsultāciju: par ko visvairāk raizējas sieviete;
iespējamos riskus konkrētajai sievietei nodaliet no riskiem, kas zināmi pēc pierādījumiem;
par riskiem spriediet ikdienas, grūtniecības perspektīvā;
skaidrojot iespējamo risku, lietojiet absolūtos skaitļus, piemēram, deviņi gadījumi uz 10 000 sievietēm gadā;
dodiet padomu, kā atpazīt riskus, komplikācijas, blaknes, kas nav gluži viens un tas pats.
Kliente jāinformē, ka biežākās blaknes ir:
svara pieaugums, ko visbiežāk varētu novērot, lietojot KOK un hormonālo injekciju;
spotingi, ko visbiežāk varētu novērot, lietojot KOK, POK, hormonālo injekciju un implantu, IUHS, IUS;
amenorrhea, ko visbiežāk varētu novērot, lietojot POK, hormonālo injekciju un implantu, IUHS;
nausea, ko visbiežāk varētu novērot, lietojot KOK;
sāpes, ko visbiežāk varētu novērot, lietojot IUHS, IUS;
pagarināts menstruācijas periods, ko visbiežāk varētu novērot, lietojot POK, hormonālo injekciju un implantu, IUS.
Komplikācijas
Svarīgākās iespējamās komplikācijas ir kardiovaskulārās (KV) komplikācijas, lietojot KOK, tāpēc sieviete jāizglīto tās atpazīt. Ir ļoti svarīgi agrīni atpazīt KV komplikāciju attīstību, pārtraukt KOK lietošanu un aizdomu gadījumā uzreiz doties pie ārsta, izstāstīt par simptomiem. Jo agrāk diagnosticē komplikāciju attīstību un sāk terapiju, jo ātrāk novērš KV komplikāciju procesu un terapijas efekts ir labāks. Iesaka izmantot angļu abreviatūru ACHES (latviski: sāpes), kas atšifrējama šādi:
A = Abdominal pain (severe) - sāpes vēderā un KV komplikāciju attīstība vēdera dobuma asinsvados;
C = Chest pain (severe), cough, shortness of breath - sāpes krūškurvī, klepus, aizdusa un KV komplikāciju attīstība krūškurvja dobuma asinsvados;
H = Headaches (severe), dizziness, weakness or numbness - galvassāpes, reibonis, vājums, nejutīgums un KV komplikāciju attīstība galvas dobuma asinsvados;
E = Eye problems (vision loss, blurring), speech problems - redzes un runas problēmas un KV komplikāciju attīstība galvas dobuma asinsvados;
S = Severe leg pain (calf or thigh) - sāpes apakšējās ekstremitātēs un KV komplikāciju attīstība apakšējo ekstremitāšu asinsvados.
Ieguvumi veselībai
Veselības ieguvumi sievietei noteikti saistāmi ar hormonālās kontracepcijas lietojumu. Pētījumu meta-analīzēs pierādīts un mūsdienās vairs netiek apšaubīts, ka ilgtermiņa ieguvumi veselībai, lietojot hormonālo kontracepciju, ir šādi:
mazinās osteoporozes attīstības risks sievietei;
mazinās anēmijas attīstības risks sievietei;
mazinās policistisku olnīcu sindroma risks sievietei;
mazinās ģimenes risks dzemdes un olnīcu vēža attīstībai sievietei;
mazinās dismenorejas izpausmes;
mazinās dispareinijas izpausmes;
mazinās apjomīgas menstruācijas;
mazinās endometriozes klīniskā izpausme un attīstība;
mazinās premenstruālā sindroma izpausmes.
Turklāt jaunākie hormonālās kontracepcijas veidi (injekcija, implants, plāksteris, maksts riņķis, dzemdes sistēma) ir viegli lietojami, atvieglo līdzestību ikdienā, mazina lietotājas kļūdas un nesaistās ar kuņģa-zarnu trakta problēmām.
Nobeigumā
Pētījumi 1990. gadu beigās, salīdzinot strukturētu kontraceptīvo konsultēšanu ar vienkāršu rutīnas konsultēšanu jeb medicīnisku konsultēšanu, skaidri pierāda, ka EKK modelis noteikti uzlabo turpmāko un turpināmo kontracepcijas metodes lietošanu. Piemēram, plašs pētījums Nigērijā par 181 veselības iestādi, izveidojot skaitliski lielas izlases grupas, pierādīja, ka ar EKK modeli kontracepcijas metodes lietošanu gada laikā pārtrauca mazāk kā 10% gadījumu, bet, neizmantojot šo pieeju, kontracepciju pārtrauca lietot 40% sieviešu. Savukārt pētījumā Indonēzijā pierādīts: ja sieviete kontracepcijas metodi "ieguvusi" kā personiskas izvēles metodi pēc EKK, 90% gadījumu viņa turpina metodi lietot vēl pēc gada, taču, ja sieviete nav konsultēta pēc EKK modeļa (skat. 4. attēlu), nozīmēto kontracepcijas metodi pēc gada turpina lietot tikai 20% gadījumu. Ļoti būtiski lietotājas līdzestībai un metodes lietošanas turpināšanai ir tas, ka sieviete metodi "saņem" kā pašas izvēlētu metodi.
4. attēls
EKK modelis
Tikai pēc EKK modeļa izprašanas un apguves var trenēt piemērotas kontracepcijas izvēles mākslu un māku. Uzskatu, ka šī māksla un māka noteikti jāapgūst visiem ģimenes ārstiem un ginekologiem Latvijā.
