PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Probiotikas dažu kuņģa-zarnu trakta slimību gadījumā

E. Krustiņš
Probiotikas dažu  kuņģa-zarnu trakta  slimību gadījumā
Zarnās ir plaša mikrobu ekosistēma un komensālās baktērijas, kas veic pastāvīgu fizioloģisku zarnu imūnās sistēmas stimulāciju, aizsargā pret patogēniem un piedalās barības vielu uzņemšanā. Šā līdzsvara zudums rada vai veicina dažādas gremošanas sistēmas problēmas. [1] Šoreiz īss apskats par probiotiku ietekmi uz atsevišķu kuņģa-zarnu trakta saslimšanu gaitu, nepretendējot nosaukt vai raksturot visus virzienus, kur meklēta vai atrasta probiotiku nozīme. Ārpus raksta robežām atstāta iespējamā ilgtermiņa probiotiku ietekme uz saslimstību ar kolorektālo vēzi [5] un uz laktozes intoleranci. [6]

No sendienām līdz mūsdienām

Kopš 19. gadsimta beigām, kad Iļja Mečņikovs pirmo reizi izteica domu, ka "zarnu mikrobu atkarība no uzņemtās pārtikas ļauj veikt darbības mikrofloras modificēšanai un kaitīgo mikrobu aizvietošanai ar noderīgiem" [2], ir pagājis jau ilgs laiks, un šobrīd veikalos un aptiekās ir plaša izvēle ar dzīvas baktērijas saturošiem produktiem, kas tieši vai netieši tiek reklamēti kā veselību un imunitāti veicinoši. Īpaši strauji šādu produktu tirdzniecība attīstījusies pēdējos 20 gados, sekojot japāņu uzņēmuma Yakulta panākumiem, kas 1990. gadu sākumā tirgoja tāda paša nosaukuma jogurtu ar baktēriju piedevu. [3]Saskaņā ar PVO definīciju dzīvus mikroorganismus, kas, uzņemti pietiekamā daudzumā, sniedz saimniekam veselības uzlabojumus, sauc par probiotikām. [2] Šobrīd pētījumos aktīvi tiek meklēts, kādā mērā probiotiku lietošana uzlabo vesela cilvēka aizsardzības spējas pret infekcijām, [4] un pastiprinātā interese par šo nozīmē, ka pēdējos gados publicēts diezgan daudz meta-analīžu, kas tālāk apkopotas arī Kohreina grupas pārskatos. Tieši tur publicētā materiāla apjoma dēļ vairākumā jautājumu atsevišķu pētījumu rezultāti netiks šeit pieminēti.

Ietekmes veids

Probiotiku mehānismā vēl ir daudz nezināmu lietu. To iedarbība atkarīga no baktēriju, kas ir to sastāvā, spējas izdzīvot un vairoties zarnu vidē, un kolonizēt to. [7] Ir noskaidrots, ka Lactobacillus var mazināt gļotādas caurlaidību caurejas gadījumā. Tāpat šīs baktērijas konkurē ar citām (arī patogēnām baktērijām) par piesaistīšanos zarnas sieniņai. Tāpat, jādomā, baktērijas, kas ir probiotiku sastāvā, izdala virkni vielu, sekmējot pašu un kavējot citu baktēriju augšanu, [8] vienlaikus pazeminot arī iekaisuma mediatoru līmeni audos. [9] Papildus imūnstimulācijai probiotikas nomāc pro-iekaisuma signālu ceļus un uzlabo zarnu barjerfunkciju. [4]

Ietekme uz dažu kuņģa-zarnu trakta saslimšanu gaitu 

Infekcioza caureja

2010. gada Kohreina pārskatā secināts, ka probiotikas pārliecinoši saīsina infekciozu caureju ilgumu un norises smagumu, ja tās lieto līdztekus rehidratācijai. Tajā pašā laikā pētījumu dažādība un atšķirības uzbūvē neļauj izdarīt vienotu secinājumu par piemērotāko lietošanas režīmu, devu, probiotiku celmu vai iespējamām lietošanas atšķirībām bērnu, pieaugušo un gados vecāku cilvēku grupās. Vairākumā pētījumu lielākoties iesaistīti citādi veseli cilvēki bez būtiskām blakus saslimšanām. [10]Tāpat arī viens no caurejas iemesliem ir antibiotiku lietošana. Tās izjauc mikroorganismu vides līdzsvaru zarnās, maina ogļhidrātu metabolismu, samazinot īso ķēžu taukskābju uzsūkšanos, tāpēc veidojas osmotiska caureja. Probiotiku ražotāji norāda, ka to produkti mazina ar antibiotiku lietošanu saistītu caureju biežumu un uzlabo fēču konsistenci. Viens no mikroorganismiem, kam konstatēta laba aizsargājoša iedarbība, ir Sacharomyces boulardii, kas vairākos nejaušināta iedalījuma pētījumos ticami mazina ar antibiotiku lietošanu saistītu caureju, tostarp arī H. pylori terapijas laikā. [11] Vēl Kohreina pārskatā konstatēts, ka pētījumos ar nelielu dalībnieku skaitu probiotikas caurejas ilgumu saīsina par 0,6-0,8 dienām, bet šķidras vēdera izejas reižu skaitu dienā par apmēram 1 reizi. [10] Tajā pašā laikā trūkst plašu divkārši nepārredzamu nejaušināta iedalījuma pētījumu, kas šo ietekmi apstiprinātu lielam dalībnieku skaitam. [7; 12] Tāpat probiotikas samazina arī antibiotiku izraisītu caureju biežumu gan bērniem, gan pieaugušajiem. [12] Šajā gadījumā, lai novērstu vienu saslimšanu gadījumu ar antibiotiku radītu caureju, probiotikas būtu jālieto 7 bērniem (NNT - number needed to treat). Margināli labāka varētu būt lielu devu/koncentrācijas (vairāk nekā 5 miljardi kolonijas veidojošo vienību) probiotiķu lietošana. [13]

Clostridium difficile infekcija

Atsevišķi tiek pētītas arī Cl. difficile toksīnu radītas caurejas pēc antibiotiku lietošanas. To ārstēšanā pētīti gan Sacharomyces boulardi, Lactobacillus rhamnosus GG, L. Plantarum, L. Acidophilus, gan Bifidobacterium bifidum celmi - vairākumā gadījumu, tiesa, pētot slimības novēršanu. [14]Meta-analīzē, salīdzinot 31 pētījumu par dažādiem probiotiķiem, secināts, ka profilaktiska to lietošana vismaz divas reizes samazina Cl. difficile incidenci pēc tam. [15]Tomēr, piemēram, 2006. gada Kohreina apskats par šo tēmu ir ievērojami skeptiskāks: esot ļoti mazs skaits (n=4) pētījumu, kas atbilst kvalitātes kritērijiem, un mazā pacientu skaita/uzbūves nepilnību dēļ nevarot izdarīt pietiekamus secinājumus; no pārbaudītajiem celmiem vienīgi Sacharomyces boulardii uzrādot vieglu efektu Cl. difficile caurejas gadījumā. Ar to nepietiekot, lai probiotikas ieteiktu kā papildu metodi Cl. difficile infekcijas ārstēšanai - un arī ne kā monoterapiju ar probiotikām. [16]

Helicobacter pylori infekcija

Pieaugot antibiotiku rezistencei pasaulē, arī H. pylori eradikācija ar standarta trīskāršo terapiju kļūst mazāk iedarbīga, un viens no cerīgajiem virzieniem, kā to palielināt, ir probiotikas. [17] No in vitro un dzīvnieku pētījumiem šobrīd jau ir nokļūts pie pētījumiem pacientu vidē. Probiotiku efektivitāte šajā ziņā var sasniegt 10-20%, kas pats par sevi ir ļoti maz, bet var izrādīties būtiska kombinētajā terapijā. [17] Tā 2007. gada nejaušināta iedalījuma pētījumā probiotikas un laktoferīns kombinācijā ar standarta terapiju bija efektīvāka metode nekā standarta terapija viena pati (72,3% vs. 88,6% eradikācija). [18] Lactobacillus gasseri OLL2716, šķiet, noder gadījumos, kad vērojama H. pylori rezistence pret klaritromicīnu. Nejaušināta iedalījuma pētījumā ar 229 pacientiem 3 nedēļu ilga šo baktēriju saturoša jogurta lietošana pirms trīskāršās terapijas un 1 nedēļu tās laikā būtiski palielināja H. pylori izskaušanas sekmes (82,6 vs. 69,3% tikai trīskāršās terapijas grupā) arī to pacientu vidū, kam ģenētiski konstatēja H. pylori rezistenci pret klaritromicīnu, eradikācijas pakāpe pēc L. gasseri OLL2716 lietošanas bija augstāka (38,5% vs. 28% bez statistiskas ticamības). Baktērija mazina H. pylori radīto iekaisumu kuņģa gļotādā un H. pylori skaitu, bet precīzs mehānisms nav zināms [19], iespējams, kavējot H. pylori adhēziju pie epitēlija. [20]

Iekaisīgu zarnu slimības

Probiotikas mēģina izmantot arī iekaisīgu zarnu slimību ārstēšanā. Ņemot vērā šā brīža hipotēzi, ka iekaisīgu zarnu slimību patoģenēzē būtisks ir normālās zarnu mikrofloras uzturēts neadekvāts imūnsistēmas kairinājums, tiek pieļauts, ka probiotikas varētu mainīt zarnu mikrofloras sastāvu, tādējādi samazinot kairinošo baktēriju daudzumu, pat ja nav precīzi zināms, kas tās par baktērijām. [21] Šobrīd probiotiku lietošana attaisnojusies divos virzienos. Pirmkārt, tie ir pacienti pēc kolektomijas ar recidivējošu tabakmaka (pouch) tipa ileo-anālās anastomozes iekaisumu. Probiotiku lietošana remisijas laikā būtiski mazina recidīvu skaitu. [21]Otrkārt, ir dati, ka E. nisle celms mazina čūlainā kolīta recidīvu risku. [22] Bet attiecībā uz Krona slimību šādu datu ir vēl mazāk, proti, probiotiku lietošanai Krona slimības pacientiem ir apšaubāms efekts. [21; 23] Tātad šobrīd šķiet, ka probiotiku terapijai varētu būt zināms potenciāls iekaisīgu zarnu slimību ārstēšanā, bet dati neļauj tās pārliecinoši rekomendēt kā efektīvu līdzekli, [21] lai gan nesenā meta-analīzē minēts, ka no visām analizētajām kuņģa-zarnu trakta slimībām vislabākais efekts probiotikām ir tieši ileo-anālās anastomozes iekaisuma recidīvu mazināšanā. [24] Diemžēl fakts, ka probiotikas nav uzskatāmas par medikamentiem, nozīmē - ražotājam nav jāpierāda, ka produkts ir iedarbīgs, jāpierāda vien tā drošums, lai to drīkstētu tirgot, tāpēc lieli pētījumi šajā jomā diez vai ir gaidāmi. [22]

Kairinātu zarnu sindroms

Pamazām mainoties priekšstatam par kairinātu zarnu sindromu kā tīri psihosomatisku saslimšanu, pieaug informācija par normālas mikrofloras nozīmi šīs slimības patoģenēzē un attiecīgi ietekmes iespējām uz to. [25] Ir vāji pierādījumi, ka Bifidobacterium lactis DN 173010 250 g dienā varētu mazināt sāpes un pēkšņas defekācijas nepieciešamību, bet ne caurejas vai vēdera uzpūšanos 4 nedēļu laikā. [26] Tāpat VSL#3 baktēriju komplekss vismaz 900 miljardi baktēriju dienā 4 nedēļās, iespējams, mazina vēdera pūšanos, bet ne caureju. [26]Tādējādi saskaņā ar britu vadlīnijām [26] probiotikas varētu ieteikt kā papildu līdzekli, pacientus brīdinot, ka nav pierādījumu par (kāda konkrēta produkta) efektivitāti un ka piemērotākais variants jāmeklē izmēģinājumu ceļā.Arī vairākas publicētas meta-analīzes uzrāda, ka probiotikas ticami mazina kairinātu zarnu sindroma simptomātiku. [24; 27] Pacientu skaits, kam šajā gadījumā jāsaņem probiotikas, lai novērotu vismaz vienu uzlabošanos, svārstās no 9 līdz 21. [28]Bet visas trīs meta-analīzes [24; 27; 28] norāda, ka iegūtais apstiprinājums par efektivitāti nav pārliecinošs un ir nepieciešami plašāki pētījumi.

Aknu encefalopātija

Ir bijuši mēģinājumi lietot probiotikas arī hroniskas aknu encefalopātijas mazināšanai, bet nav datu par to ietekmi uz akūtu aknu encefalopātiju. Uzskata, ka pacientiem ar aknu cirozi un encefalopātiju ir mainīta zarnu mikroflora un neproporcionāli palielināts E. coli un Staphylococus spp. īpatsvars. Palielinot ureāzi neproducējošu Lactobacillus spp. īpatsvaru zarnu traktā, mazinās amonjaka produkcija zarnās, zarnu vide kļūst skābāka un mazinās slāpekļa uzsūkšanās asinsritē. [29] Tajā pašā laikā 2011. gada Kohreina pārskatā, apkopojot par šo tēmu publicētos pētījumus, secināts - nav atrasti pierādījumi, ka probiotikas mazinātu mirstību, nelabvēlīgus notikumus vai paātrinātu atveseļošanos aknu encefalopātijas gadījumā, tāpēc probiotikas nevar rekomendēt aknu encefalopātijas terapijā. [30] Savukārt divu nesenu meta-analīžu autori nonākuši pie pavisam pretēja secinājuma, proti, probiotikas kopumā uzlabo aknu encefalopātijas ārstēšanas gaitu un varētu būt efektīvs līdzeklis terapijas procesā, tiesa, ar piebildi, ka nepieciešami tālāki pētījumi. [31; 32]

Drošums

Probiotikas līdz šim uzrādījušas ļoti labus drošuma rādītājus, bet, tā kā to darbības mehānismi vairākumā gadījumu nav zināmi, bez tālākiem pētījumiem nav arī iespējams spriest par varbūtēju mijiedarbību dažādu baktēriju celmu starpā vai ar citiem medikamentiem. Turklāt daudzi efekti ir specifiski konkrētam celmam un nav vispārināmi. [8]Nozīmīgākais risks, lietojot probiotikas, ir iespējama sepses attīstība, ko apstiprina arī eksperimenti ar dzīvniekiem. Tieši neiznēsātiem jaundzimušajiem un cilvēkiem ar izteiktu imūndeficītu sepses attīstības riska līmenis ir visaugstākais. Lactobacillus spp. ir rets, bet labi zināms endokardīta ierosinātājs, tāpat aprakstīta dažādu Lactobacillus spp. un Bacillus subtilis celmu izraisīta sepse un Saccharomyces boulardi fungēmija. Nav datu, ka bifidobaktērijas būtu izraisījušas šādus nopietnus sarežģījumus. [8] Relatīvi biežākas, bet arī mazāk nozīmīgas blakusparādības ir vemšana un hipersensitivitātes reakcijas, [10] viegli aizcietējumi un vēdera uzpūšanās. [23]Ir zināms, ka daļa Lactobacillus spp. celmu ir dabīgi rezistenti pret vankomicīnu, tāpēc jāraizējas, ka atsevišķos gadījumos šī rezistence zarnās varētu tikt tālāk nodota patogēnākām baktērijām. [8]

Noslēgumam

Diemžēl vairākums pētījumu, kas uzrāda pozitīvu probiotiku ietekmi, ir ar mazu dalībnieku skaitu, kas vēlākās analīzēs neļauj izdarīt secinājumus par terapijas efektu uz atsevišķām dzimuma, vecuma vai citām grupām, turklāt pētījumi par probiotikām parasti attiecas tikai uz vienu celmu [26], tātad nav vispārināmi attiecībā uz visu baktēriju sugu vai pasugu. Attīstoties pārtikas rūpniecībai, ražotāji arvien vairāk cenšas radīt iespaidu, ka to produkts kādā veidā uzlabo veselību, protams, arī probiotikas. Lai ierobežotu nepamatotus apgalvojumus uz pārtikas produktu marķējuma, piemēram, tādus vispārējus apgalvojumus kā "Stiprina imunitāti" vai "Uzlabo veselību", no 2007. gada ir spēkā Eiropas Savienības regula (Nr. 1924/2006) "Par uzturvērtības un veselīguma norādēm uz produktiem", kas nosaka: ražotājiem ir pienākums iesniegt Eiropas pārtikas nekaitīguma iestādei (European Food safety authority) visus dokumentus, kas apliecina - "saskaņā ar vispārpieņemtiem zinātniskiem datiem ir pierādīts, ka norādē minētās vielas klātbūtnei, neesamībai vai samazinātam daudzumam pārtikas produktā vai pārtikas produktu kategorijā ir labvēlīga uzturvērtība vai fizioloģiskā ietekme". [33]Tas attiecas arī uz apgalvojumiem par probiotiku labvēlīgo ietekmi; par spīti virknei it kā labvēlīgu meta-analīžu un Kohreina pārskatu aģentūra EFSA (European Food and Safety Agency) vairākkārt ir paziņojusi, ka probiotikām nav pārliecinoša pozitīva efekta uz veselību, un noraidījusi visus līdzšinējos uzņēmumu pieteikumus šādu apgalvojumu iekļaut produktu marķējumā. [34]Tātad katram pašam jāvērtē, vai dati ir pietiekami, lai attaisnotu šo līdzekļu lietošanu vai ieteikšanu pacientiem. Šobrīd šķiet, ka visvairāk pierādījumu ir probiotiku lietošanai infekciozas caurejas gadījumā un aizsargājošam efektam antibiotiku lietošanas laikā. 

Literatūra

  1. Collins SM, Bercik P. The relationship between intestinal microbiota and the central nervous system in normal gastrointestinal function and disease. Gastroenterology, 2009; 136(6): 2003-2014.
  2. Joint FAO/WHO Expert Consultation - Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. WHO publications, 2001.
  3. WHO, Europe puts health claims to the test. Bulletin of the World Health Organization, 2009; 87(6): 645-732.
  4. Preidis GA Versalovic J. Targeting the human microbiome with antibiotics, probiotics, and prebiotics: gastroenterology enters the metagenomics era. Gastroenterology, 2009; 136(6): 2015-2031.
  5. Bassaganya-Riera J, et al. Immunoregulatory mechanisms underlying prevention of colitis-associated colorectal cancer by probiotic bacteria. PLoS One, 2012; 7(4): e34676.
  6. Shaukat A, et al. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Ann Intern Med, 2010; 152(12): 797-803.
  7. Nagpal R, et al. Probiotics, their health benefits and applications for developing healthier foods: a review. FEMS Microbiology Letters, 2012. e-published ahead of print 04-May-2012(-).
  8. Boyle RJ, Robins-Browne RM, Tang ML. Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr, 2006; 83(6): 1256-1264; quiz 1446-1447.
  9. Matarese LE, Kandil HM. Preventing bacteria-induced disease with bacteria. Nutr Clin Pract, 2012; 27(2): 242-246.
  10. Allen SJ, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2010; (11): CD003048.
  11. McFarland LV. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010; 16(18): 2202-2222.
  12. Hempel S, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2012; 307(18): 1959-1969.
  13. Johnston BC. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev, 2011; (11): CD004827.
  14. Leffler DA, Lamont JT. Treatment of Clostridium difficile-associated disease. Gastroenterology, 2009; 136(6): 1899-1912.
  15. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol, 2006; 101(4): 812-822.
  16. Pillai A, Nelson R. Probiotics for treatment of Clostridium difficile-associated colitis in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2008; (1): CD004611.
  17. Matsushima M. Takagi A. Is it effective? to How to use it?: the era has changed in probiotics and functional food products against Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol, 2012; 27(5): 851-853.
  18. de Bortoli N, et al. Helicobacter pylori eradication: a randomized prospective study of triple therapy versus triple therapy plus lactoferrin and probiotics. Am J Gastroenterol, 2007; 102(5): 951-956.
  19. Deguchi R, et al. Effect of pretreatment with Lactobacillus gasseri OLL2716 on first-line Helicobacter pylori eradication therapy. J Gastroenterol Hepatol, 2012; 27(5): 888-892.
  20. Myllyluoma E, et al. Effects of multispecies probiotic combination on helicobacter pylori infection in vitro. Clin Vaccine Immunol, 2008; 15(9): 1472-1482.
  21. Sartor RB. Efficacy of probiotics for the management of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol (NY), 2011; 7(9): 606-608.
  22. Kruis W, et al., Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut, 2004; 53(11): 1617-1623.
  23. Cain AM, Karpa KD. Clinical utility of probiotics in inflammatory bowel disease. Altern Ther Health Med, 2011; 17(1): 72-79.
  24. Ritchie ML, Romanuk TN. A meta-analysis of probiotic efficacy for gastrointestinal diseases. PLoS One, 2012; 7(4): e34938.
  25. Ghoshal UC, et al. The gut microbiota and irritable bowel syndrome: friend or foe? Int J Inflam, 2012: 151085.
  26. McKenzie YA, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet, 2012; 25(3): 260-274.
  27. McFarland LV, Dublin S. Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol, 2008; 14(17): 2650-2661.
  28. Hoveyda N, et al. A systematic review and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol, 2009; 9: 15.
  29. Liu Q, et al. Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatology, 2004; 39(5): 1441-1449.
  30. McGee RG, et al. Probiotics for patients with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev, 2011; (11): CD008716.
  31. Holte K, Krag A, Gluud LL. Systematic review and meta-analysis of randomized trials on probiotics for hepatic encephalopathy. Hepatol Res, 2012.
  32. Shukla S, et al. Meta-analysis: the effects of gut flora modulation using prebiotics, probiotics and synbiotics on minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther, 2011; 33(6): 662-671.
  33. Council EP, et al. Regulation (EU) No 1924/2006 Of the European Parliament and of the Council. Oficial Journal of the European Union, 2006; 404: 9-25.
  34. EFSA. Response to comments on the Scientific Opinion of the EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) on the scientific substantiation of health claims related to fermented milk containing Lactobacillus casei DN-114 001 plus yoghurt symbiosis (Actimel®), and reduction of Clostridium difficile toxins in the gut of patients receiving antibiotics and reduced risk of acute diarrhoea in patients receiving antibiotics pursuant to Article 14 of Regulation (EC) No 1924/2006. 15-June-2011  25-June-2012]; Available from: www.efsa.europa.eu/en/supporting/pub/164e.htm.