Hroniskas sāpes ir raksturīgs senioru (> 65 gadus vecu) dzīves pavadonis. Sāpes apgrūtina un ierobežo. Tās var kļūt par cēloni depresijai un trauksmei, nopietni ietekmējot attiecības ar līdzcilvēkiem. Senioru hronisko sāpju risināšana ir komplekss process, kura galvenais mērķis ir pārtraukt sāpju ciklu.
Šajā sakarā būtiska ir paša pacienta aktīva — gan fiziska, gan psiholoģiska iesaiste, pieņemot fiziskās aktivitātes kā neatņemamu turpmākās dzīves sastāvdaļu. Savukārt ārstēšanā iesaistīto speciālistu uzdevums ir piemērot atbilstošu medikamentozu ārstēšanu, fizisko aktivitāšu un procedūru kopumu, koriģēt diētu un sniegt psihoemocionālu atbalstu, mācot pārvaldīt sāpes.
Locītavu bojājums ir viens no izplatītiem hronisku sāpju iemesliem dažādu vecumu cilvēkiem. Tādas deģeneratīvas izmaiņas locītavās kā osteoartrīts (OA) var būt vispārīga un arī locītavas veidojošo audu novecošanās, kā arī ģenētiskas predispozīcijas, dzīvesveida, dažādu provocējošu faktoru (piemēram, citu artrīta formu) izraisīta slimība.
OA galvenā pazīme — locītavu bojājums. Šī slimība ir ļoti heterogēna, tās izpausmes — dažādas. Pacients var sūdzēties par sāpēm, smelgšanu, stīvumu, nogurumu, sliktu miegu un samazinātu aktivitāti. OA biežāk skar ceļu, gūžu, pirkstu locītavas, mugurkaulu.
Izmeklējot OA pacientu, vērojamas patoloģiskas izmaiņas locītavas skrimšļaudos un subhondrālajā kaulā, lokāls sinovīts un muskulatūras vājums. OA diagnozi pamato ar pacienta anamnēzi, klīnisko un radioloģisko izmeklējumu datiem. OA pacientu aprūpei ir trīs galveni mērķi:
- mazināt simptomus (arī sāpes),
- apturēt fizisku ierobežojumu tālāku attīstību, uzturot vai cenšoties palielināt locītavu kustīgumu un stabilitāti,
- uzlabot pacienta dzīves aktivitāti.
Nefarmakoloģiskie risinājumi
Pacienta izglītošana
Ārstniecības vadlīnijās OA pacienta izglītošana un izpratnes veicināšana par slimību ir viens no stūrakmeņiem. Regulāras fiziskas aktivitātes un kognitīvi biheiviorālā terapija pētījumos uzrāda nelielu, tomēr pastāvīgu progresu pacientu pašsajūtā. Šīm terapijas metodēm nav blakņu, tās ir demokrātiskas, tāpēc visur pasaulē tiek uzskatītas par pamatu OA ārstēšanā.
Fiziskās aktivitātes, vingrošana
Fizisko aktivitāšu uzdevums ir mazināt sāpes, palielināt vai saglabāt kustību apjomu, stiprināt muskulatūru, veicināt kustīgumu un mazināt ierobežojumus, ko rada slimība. Publicēti daudzi sistemātiski pārskati par nejaušināti kontrolētiem dažādu vingrojumu programmu pētījumiem pacientiem ar gūžas un ceļa locītavas OA.
Pārskati liecina, ka efektīvas ir visu veidu fiziskās aktivitātes gan ūdenī, gan uz zemes, gan svaru zālē. Fizisko aktivitāšu efektivitāte OA simptomu mazināšanā vērtējama kā vidēja. Tā vērojama pēc regulāras iesaistes fiziskās aktivitātēs vairāku mēnešu garumā un ir labāka motivētiem, disciplinētiem, izglītotiem pacientiem.
Rekomendācijās minēts, ka fizisko aktivitāšu kopā iekļaujami gan stiepšanās vingrojumi, gan tādi, kas mobilizē mīkstos audus, kā arī vingrojumi, kas veicina muskuļu spēku un tonusu. Ir fiziskās aktivitātes, kas piemērotas sāpju paasinājuma laikā, un tādas, kas der, kad nesāp. Sāpju periodos jāpilda izometriski vingrojumi, iespējams, arī riteņbraukšana, kustības ūdenī. Posmos, kad sāpju nav vai tās ir nelielas, piemērotas stiepšanās un muskuļu spēku attīstošas aktivitātes. OA pacientiem fiziskas aktivitātes ieteicams īstenot visu turpmāko dzīvi vismaz trīs reizes nedēļā.
Svara mazināšana
Visiem OA pacientiem ar lieko svaru, bet jo īpaši tad, ja slimība skārusi kādu no apakšējās ekstremitātes locītavām, ieteicams rūpēties par svara mazināšanu. Sāpju līmeni un fiziskās spējas jau labvēlīgi ietekmē svara mazināšana par 5 %.
Būtiski atzīmēt, ka liekais svars OA pacientiem ir līdztekus kardiovaskulāru un metabolisku slimību cēlonis. Svara mazināšana labvēlīgi ietekmē ne vien OA gaitu, bet arī pārējo slimību simptomus un attīstību. Katra pacienta svara zaudēšanas plāns jāizstrādā individuāli, tā īstenošana ir jāuzrauga un sekas regulāri jākontrolē.
Ortozes
Ortozes pamatā lieto OA simptomu mazināšanai, jo tās palīdz locītavā izlīdzināt nepareizu biomehānisku noslodzi. Tomēr pētījumi neliecina, ka ortožu lietošana mazinātu tālāku OA attīstību. Amerikas Reimatologu asociācija (ACR) un Starptautiskā Osteoartrīta pētniecības biedrība (OARSI) iesaka ārstam katrā konkrētā gadījumā izvērtēt ortozes lietošanas lietderīgumu.
Šūpuļkurpes (rocker shoes)
Reimatoīdā artrīta pacienti, kuriem slimība skārusi pēdas locītavu, atzīmē, ka šūpuļkurpju valkāšana mazinājusi sāpes un kustību ierobežojumus. Visi pētījuma dalībnieki atzīmējuši komforta līmeņa uzlabojumu. Agrīnāka pēdas ortožu izmantošana pacientiem mazina sāpes pēdā un uzlabo ikdienu.
Palīglīdzekļu lietošana
Pacientiem, kuriem OA skāris kādu no svaru nesošām locītavām, atvieglojumu var sniegt spieķa, kruķa vai staiguļa izmantošana. Uz kruķa vai spieķa jābalsta bojātai locītavai pretējā ķermeņa puse, tā mazinot slodzi uz OA skarto gūžu, celi vai pēdu. Spieķu un kruķu uzgaļi regulāri jāmaina! Ērts spieķa augstums ir līdz pacienta gūžai. Vēlams, lai jebkura staigāšanas palīglīdzekļa lietošanu pacientam ierādītu fizioterapeits.
Citi nefarmakoloģiski risinājumi
Saskaņā ar ACR rekomendācijām pacientiem, kuriem būtu veicama artroplastika, bet dažādu iemeslu dēļ operācija netiek īstenota, ieteicamas divu veidu procedūras — elektroterapija (TENS) un tradicionālā Ķīnas akupunktūra.
Akupunktūras efektivitāti OARSI vērtē kā nekonkrētu, tāpēc nerekomendē kā ieteicamu ārstniecībā, savukārt TENS vērtējama kā nepiemērota pacientiem ar vairāku locītavu OA un nepārliecinoša ceļa locītavas OA pacientu ārstēšanā.
Farmakoloģiskās ārstēšanas metodes
Pretsāpju ziedes
Biežāk izmantotie līdzekļi locītavu sāpju mazināšanai ir ziedes, kuru sastāvā ir kapsaicīns, lidokaīns un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL). Saskaņā ar pētījumu datiem kapsaicīna preparāti pierādījuši efektivitāti plaukstas un ceļa locītavas OA simptomu mazināšanā.
Tāpat daži no NSPL izrādījušies efektīvi plaukstas un ceļa locītavas OA simptomu mazināšanā. Smērējamo NSPL efektivitāte vērtējama kā vienlīdz augsta perorāli lietojamajiem, turklāt tie nekairina kuņģa—zarnu traktu. Ziedes vērtējamas kā efektīvas OA sāpju kupēšanā.
Vecāka gadagājuma pacientiem ar simptomātiskām ceļa locītavas OA sāpēm ziedes uzskatāmas par pirmās palīdzības līdzekli. Īstermiņa pētījumi norāda uz lidokaīna plāksteru iedarbīgumu OA sāpju mazināšanā.
Perorāli lietojamie pretsāpju medikamenti
Paracetamols (acetaminofēns)
Vidēji stipru sāpju gadījumā kā pirmo ārstniecības līdzekli jau desmitgadēm nozīmē paracetamolu. To ierasts uzskatīt par efektīvu, drošu un lētu. Tomēr neseni sistēmiskie pārskati un meta–analīžu dati liecina, ka paracetamola iedarbība ceļa locītavas OA sāpju mazināšanā uzskatāma par mēreni efektīvu. Medikaments darbojas īstermiņā, neuzlabo pacienta funkcionalitāti un nemazina OA raksturīgo stīvumu. OARSI jaunākajās vadlīnijās minēts, ka paracetamola efektivitāte OA sāpju mazināšanā ir zemāka par klīniski vērā ņemamu līmeni. Klīniskajā praksē parasti tiek izmantotas mazākas paracetamola devas, nekā publicēts pētījumos, kas varbūt arī izskaidro pacientu neapmierinātību ar šo medikamentu.
Tāpat ir mainījušies dati attiecībā uz paracetamola saudzīgumu/drošumu — īpaši, ja dienā pacients uzņem 4000 mg šīs vielas. Farmakoepidemioloģisku pētījumu dati liecina, ka lielas (≥ 3000 mg dienā) paracetamola devas pacienta kuņģa—zarnu traktam var radīt tādas pašas problēmas kā NSPL. Pētījumu rezultāti liecina, ka arī regulāra paracetamola lietošana līdzīgi NSPL var veicināt hipertensiju.
Paracetamols ir vājš COX–1 un COX–2 inhibitors. Tas izskaidro tā toksisko iedarbību uz kuņģa—zarnu traktu un nieru artērijām. Paracetamola kombinēšana ar NSPL palielina varbūtību blakņu attīstībai. Tāpat bīstami ir paracetamolu lietot kopā ar bezrecepšu medikamentiem, kuru sastāvā arī ir šī viela. Paracetamola pārmērīga lietošana ir viens no galvenajiem zāļu izraisītas aknu mazspējas cēloņiem un iemesliem aknu pārstādīšanas nepieciešamībai.
Šo faktu dēļ paracetamola piemērošanu ACR un OARSI iesaka tikai tiem pacientiem, kam nav blakusslimību. Savukārt attiecībā uz pacientiem ar blakusslimībām ieteikts katru gadījumu vērtēt individuāli un, izvēloties lietot paracetamolu, būtiski ir pacientam skaidrot zāļu lietošanas riskus.
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
Šīs grupas medikamenti plaši tiek lietoti OA terapijā. Vairāki sistēmiski pārskati par nejaušinātiem, ar placebo kontrolētiem klīniskiem pētījumiem, kuros vērtēta NSPL efektivitāte OA pacientiem, uzrādījuši vidēju īstermiņa efektivitāti. Dati liecina, ka OA izraisītu sāpju mazināšanai NSPL ir efektīvāki nekā paracetamols, bet iespēja pārtraukt terapiju blakņu dēļ (kuņģa—zarnu traktā) ir par 50 % lielāka nekā tad, ja lieto paracetamolu.
Tomēr lielākā pētījumos iesaistīto OA pacientu daļa paracetamola vietā izvēlējās lietot NSPL. Tātad NSPL pacientiem ar vidējām OA izraisītām sāpēm ir laba terapijas alternatīva, turklāt bez paracetamolam raksturīgajām blaknēm. Pacientiem ar blakusslimību risku līdztekus NSPL izraksta protonu sūkņu inhibitorus, bet pacientiem ar augstu risku (anamnēzē asiņošana no kuņģa—zarnu trakta, miokarda infarkts, hroniska nieru mazspēja u.tml.) NSPL neordinē.
Selektīvie COX–2 inhibitori un tradicionālie NSPL
Pašlaik ir divi COX–2 inhibitori: celekoksibs un etorikoksibs. Šos medikamentus pamatā izraksta pacientiem ar augstu risku kuņģa čūlas attīstībai un citām nopietnām gremošanas trakta slimībām, jo COX–2 inhibitori nekairina kuņģa—zarna traktu.
2013. gadā publicēta visaptveroša individuālu pacientu datu meta–analīze par COX–2 inhibitoru ietekmi uz gastrointestinālo un kardiovaskulāro sistēmu uzrādīja mēreni paaugstinātu trombu veidošanās risku, insulta, sirds mazspējas, kardiovaskulāru problēmu izraisītas nāves un zarnu trakta asiņošanas risku, salīdzinot ar placebo.
OARSI iesaka COX–2 inhibitorus izrakstīt pacientiem ar vairāku locītavu OA, kuriem anamnēzē nav citu blakusslimību, kā arī ceļa locītavas OA pacientiem ar nelielu citu blakusslimību risku.
Centrālas darbības analgētiķi
Serotonīna un noradrenalīna atpakaļuzsūkšanās inhibitors duloksetīns ir pierādīts kā efektīvs ceļa locītavas OA sāpju mazinātājs. Pastāvīgu sāpju novēršanai var lietot gan atsevišķi, gan kombinācijā ar NSPL.
Opioīdiem piemīt īstermiņa OA sāpju mazināšanas efekts. Blakņu dēļ tos reti nozīmē ilgstošai lietošanai. Vecāka gadagājuma pacientiem opioīdu pretsāpju līdzekļi veicina aizcietējumus, apjukumu, kritienu un lūzumu risku.
Tramadols (vājš µ opioīdu receptoru antagonists un serotonīna atpakaļuzsūkšanās inhibitors) arī uzskatāms par efektīvu pretsāpju medikamentu OA pacientiem. To lieto atsevišķi vai kombinācijā ar paracetamolu vai NSPL. Zāļu lietošana jāsāk ar nelielu devu (50 mg dienā), ko pakāpeniski palielina. Tā iespējams izvairīties no blaknēm — īpaši vecāka gadagājuma pacientiem.
Injekcijas/intraartikulārā terapija
Glikokortikoīdi
Vairākās vadlīnijās OA pacientu terapijas arsenālā minētas glikokortikoīdu injekcijas. Medikamentam piemīt ātra iedarbība. Maksimālā efektivitāte tiek sasniegta nedēļu pēc preparāta ievadīšanas. Atbildreakcijas ilgums atkarīgs no izvēlētā preparāta un OA formas. Preparāts iedarbojas aptuveni četras nedēļas. Tomēr ievērojamam skaitam pacientu simptomu mazināšanās ilgst pat trīs mēnešus. Ir maz datu par to, bet pastāvīgs izsvīdums (sinovīts) rada labāku atbildreakciju uz glikokortikoīdiem.
Blaknes pēc glikokortikoīdu injekcijām veidojas reti. Ar placebo kontrolētā pētījumā, kura ietvaros divu gadu garumā ik pēc trim mēnešiem daļai dalībnieku ievadīja steroīdu injekcijas, netika novērotas nosakāmas blakusparādības un locītavas spraugas platuma izmaiņas abās grupās. Nav rekomendēts veikt atkārtotas intraartikulāras glikokortikoīdu injekcijas ar depo preparātiem biežāk kā 3—4 × gadā vienā lielā locītavā.
Hialuronskābes preparāti
Hialuronskābe — lielas molekulmasas polisaharīds — ir sinoviālā šķidruma un skrimšļa pamatelements. Intraartikulāru hialuronskābes injekciju uzdevums ir palielināt viskozitāti locītavā, mazināt sāpes un uzlabot funkciju.
Hialuronskābes preparāti atšķiras pēc molekulmasas, viskozitātes, iegūšanas veida un citiem parametriem. Preparātiem ir dažādi ražotāji. Sistēmisko apskatu apkopotie dati par šo injekciju rezultātiem ir pretrunīgi. Ar placebo kontrolētos pētījumos, kur hialuronskābes injekciju rezultātus salīdzina ar fizioloģiskā šķidruma injekciju rezultātiem, secināts, ka hialuronskābes intraartikulāro injekciju efekts ilgst pat 26 nedēļas.
Hialuronskābes preparātu iedarbība, salīdzinot ar glikokortikoīdiem, nav tūlītēja, toties ir ilgāka. Starp hialuronskābes preparātu blaknēm pētījumos minēta reakcija injekcijas vietā, pseidoseptiska reakcija un granulomas veidošanās.
Simptomātiskas lēnas darbības preparāti OSTEOARTRĪTA ārstēšanai
Eiropā reģistrēto zāļu sarakstā bez pretsāpju un nesteroīdajiem pretiekaisuma preparātiem ierindoti arī simptomātiskas lēnas iedarbības preparāti OA sāpju terapijai, kuri no NSPL atšķiras ar lēnāku iedarbību un vērojamu labvēlīgu strukturālu (slimību modificējošu) ietekmi.
Glikozamīna sulfāts
Glikozamīna sulfāts ir aminocukurs, ko iegūst no hitīna — pamatā vēžu, krabju, garneļu un omāru eksoskeleta. Šis preparāts (kristāliskais) Eiropas aptiekās nopērkams arī kā medikaments, bet Lielbritānijā un Amerikā to tirgo vienīgi kā uztura bagātinātāju. Glikozamīna sulfāta un hidrohlorīda preparāti tiek tirgoti visā pasaulē.
Glikozamīna sulfāta lietošanas lietderību vērtē pretrunīgi — pat tik pretrunīgi, ka daļa pētījumu uzrāda efektivitāti zāļu kategorijā tirgotiem glikozamīna sulfāta preparātiem ceļa locītavas OA ārstēšanā, bet uztura bagātinātāju kategorijā ražotos preparātus vērtē kā neefektīvus. Tas liek domāt, ka atšķirības veidojas starp farmācijas uzņēmumu un neatkarīgi veiktu pētījumu datu iegūšanas veidiem, kā arī liek aizdomāties par aptieku un uztura bagātinātāju preparātu atšķirīgo kvalitāti.
Dati no diviem nejaušinātiem, ar placebo kontrolētiem pētījumiem, kas veltīti ceļa locītavas OA strukturālo izmaiņu vērtēšanai pēc kristāliskā glikozamīna sulfāta lietošanas, uzrāda locītavas spraugas sašaurināšanās procesa samazināšanos, salīdzinot ar placebo. Turpmākais pētījums dalībniekiem uzrādīja, ka glikozamīna sulfāta preparātu lietošana vismaz trīs gadus samazina ceļa locītavas endoprotezēšanas potenciālu. Turklāt glikozamīna sulfāta panesība ir laba.
Ņemot vērā datu neviennozīmīgo raksturu, preparāta lietošanu simptomu mazināšanai var vērtēt kā neskaidru. Tā spēja modificēt slimības gaitu nav pierādīta.
Avokado/sojas pupiņu nepārziepjojamie līdzekļi
Arī šie preparāti tiek ražoti gan kā medikamenti, gan uztura bagātinātāji. Piemēram, Francijā tos lieto ceļa un gūžas locītavas OA pacientiem, tomēr to efektivitāte vērtējama kā vidēja. OARSI savās rekomendācijās preparāta lietošanas efektivitāti vērtē kā neskaidru.
Ķirurģiski risinājumi
Pēc locītavas bojājuma pakāpes ķirurģiskos risinājumus var iedalīt trīs grupās: 1) simptomu mazināšana (locītavas skalošana, locītavas tīrīšana — debridement), 2) tālāku strukturālu izmaiņu attīstības ierobežošana (osteotomija), 3) progresējošas slimības apturēšana (artroplastika vai endoprotezēšana).
Artoskopiska locītavas tīrīšana
Šī procedūra nav pierādījusi efektivitāti ceļa locītavas OA pacientu ārstēšanā, ja salīdzina ar placebo vai neķirurģisku aprūpi. Ir nepieciešami pierādījumi ar specifiski atlasītiem ceļa locītavas OA pacientiem, lai vērtētu procedūras efektivitāti šauri specifiskai pacientu kategorijai. Pašlaik locītavas tīrīšanu veic gadījumos, ja pacientam papildus ir arī citas ceļa locītavas problēmas, piemēram, meniska bojājums.
Osteotomija
Nepareiza noslodze ceļa locītavā OA pacientiem uzskatāma par vienu no būtiskiem faktoriem, kas veicina turpmākas strukturālas izmaiņas. Situāciju var koriģēt divējādi: stiprinot muskulatūru un tā izlīdzinot noslodzi locītavā vai arī risinot šo problēmu ķirurģiski. Osteotomija piemērota pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu mediālu tibiofemorālu OA ar nepareizu varus novietojumu vai vidēji smagu augšējo laterālo gūžas OA ar uzskatāmu gūžas displāziju.
Tomēr, tā kā trūkst pētījumu par šīs ķirurģiskās iejaukšanās drošumu un ilgtermiņa sekām, osteotomiju nemin rekomendācijās, ar ko skaidrojama arī lielā atšķirība dažādu valstu pieejā šīs metodes izmantošanā.
Endoprotezēšana
Locītavas endoprotezēšana gūžas un ceļa locītavas OA gadījumā ir “zelta standarts” traumatoloģijā ortopēdijā, kas pierādīti mazina sāpes un atjauno funkciju. Kaut arī endoprotezēšanu uzskata par vienu no veiksmīgākajiem veselības aprūpes risinājumiem, tomēr pacientu pieredze pēc locītavu nomaiņas nav tikai pozitīva.
Lai gan tehniski operācija ir izdevusies, 10 % pacientu pēc gūžas locītavas un 20 % pēc ceļa locītavas endoprotezēšanas nav apmierināti ar rezultātu.
Endoprotezēšana OA ārstēšanā tiek izvēlēta nevis pēc izmeklējumu datiem un locītavas bojājuma pakāpes, bet pēc pacienta pašsajūtas izvērtēšanas. Locītavu endoprotezē, ja pacients cieš no pastāvīgām sāpēm, viņa dzīves kvalitāte un kustīgums ir ievērojami ierobežoti. Tomēr, lemjot par operāciju, būtiski ir izvērtēt konkrētā pacienta blakusslimības un vēlmi pēc locītavas nomaiņas.
