PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Sausās acs sindroms. Riska faktori, izmeklējumi un ārstēšana

D. Vaganova, E. Barkāne
Mūsdienās vienas no biežākajām sūdzībām acu ārstu praksē ir par sauso aci. Tās diagnostika un ārstēšana ne vienmēr ir vienkārša, jo pacienta sūdzības var būt ļoti dažādas: sausuma sajūta, acu apsārtums, smilšu sajūta, bailes no gaismas, acu asarošana. Sausās acs sindroms (SAS) ir arvien pieaugoša sabiedrības veselības problēma, kas pareizi diagnosticējama un atbilstīgi ārstējama.

Sausās acs sindroms — acs kairinājums, kas rodas asaru plēvītes izmaiņu dēļ. SAS var noritēt ļoti vieglā formā un ar nelielu diskomforta sajūtu vai arī ļoti smagā formā ar komplikācijām, kas var apdraudēt redzi. Lai gan tradicionāli sausās acs sindroms saistīts ar neadekvātu asaru produkciju vai ūdeņainā slāņa deficītu, jāatceras, ka būtisks ir asaru plēvītes kopējais stāvoklis ar sabalansētiem visiem tās komponentiem. [1]

Ir divi galvenie SAS veidi:

  • asaru produkcijas samazinājums (hiposekrēcija), kas ietver idiopātisku Šegrēna sindromu vai sekundāras saistaudu slimības (piemēram, reimatoīdo artrītu) un neŠegrēna sindromu (piemēram, ar vecumu saistīts);
  • ar asaru iztvaikošanu saistītais: asaras no acs  virsmas iztvaiko pārāk strauji, raksturīgākie cēloņi ir Meiboma dziedzera slimības, plakstiņu funkciju traucējumi, retāk A vitamīna deficīts, kontaktlēcu nēsāšana, acu alerģijas.

Slimības ārstēšanas galvenais uzdevums ir uzlabot radzenes dzīšanu un samazināt pacienta diskomfortu. [2]

Normālā fizioloģija

Asaru orgāns sastāv no sekretorās daļas un asaru novadceļiem. Pie asaru producējošās sistēmas pieder asaru dziedzeris un asaru papilddziedzeri, kas izvietoti konjunktīvā. Asaru dziedzeris (glandulae lacrimalis) atrodas ārējās augšējās orbītas daļā (fossa gl. lacrimalis). Asaru dziedzeri inervē n. lacrimalis. To veido parasimpatiskās un simpatiskās šķiedras, kas atzarojas no n. trigeminus pirmā zara.Asaru novadceļi sastāv no asaru pun-ktiem (augšējā un apakšējā) plakstu mediālajā daļā, tālāk tie pāriet asaru kanāliņos un izveidojas asaru maiss. No tā veidojas deguna un asaru kanāls, kas atveras deguna apakšējā ejā. Ir divi asaru sekrēcijas veidi:

  • bāzes asaru sekrēcija — nodrošina nelielu asaru daudzumu, lai mitrinātu acs virsmu. Bazālo sekrēciju nodrošina asaru papilddziedzeri;
  • reflektorā asaru sekrēcija — kairinājuma dēļ izdalās daudz asaru. To nodrošina asaru dziedzeris.

Plakstiņu mirkšķināšanas dēļ acs priekšējā virsma vienmērīgi pārklājas ar asarām, veidojot asaru plēvīti. Asaru plēvītei ir kompleksa šķidruma struktūra, kas aizsargā un mitrina radzenes un konjunktīvas atklātās daļas. Tā izstrādājas smalkā asaru sistēmas sekretorās un sadalošās funkcijas mijiedarbībā. Asaru plēvīte izlīdzina radzenes virsmu, lai tā būtu gluda, spīdīga, un piedalās gaismas staru laušanā, uzlabo refrakciju. Asaras apgādā radzenes epitēliju ar skābekli, barības vielām un darbojas kā mīkstinoša vide starp acs virsmu un plakstiem. Tā satur antivielas un trīs substances ar antibakteriālām īpašībām: lizozīmu, bēta lizīnu un laktoferīnu. Asaru kustība no acs virsmas aizvada vielmaiņas beigu produktus un aizskalo nolobījušās vecās šūnas un svešķermeņus, apvijot tos ar mucīnu.

Asaru plēvītei izšķir trīs slāņus (skat. 1. attēlu):

  • ārējo lipīdu (tauku) slānis —tas tieši kontaktē ar atmosfēru. Lipīdu slāni sekretē Meiboma dziedzeri plaksta skrimslī. Slāņa sastāvā galvenokārt ir vaska un holesterīna esteri. Lai gan slāņa biezums vidēji ir 0,1 µm, lipīdu slānis stabilizē asaru plēvīti starp mirkšķināšanas reizēm un aizkavē tā iztvaikošanu;
  • vidējais ūdeņainais slānis —veido lielāko asaru plēvītes daļu, tas ir ap 7 µm biezs. Tā veidošanos nodrošina mazie asaru dziedzeri — Krause un Wolfring, kā arī lielais asaru dziedzeris. Šajā slānī bez ūdens ir arī neorganiskie sāļi, proteīni (aptuveni 60) un glikoze. Galvenās funkcijas ir radzenes barošana, normāla vir-smas pH uzturēšana, vielmaiņas galaproduktu aizvadīšana un aizsargfunkcija pret baktērijām;
  • iekšējais mucīna (gļotu) slānis —tikai 0,02—0,04 µm biezs. To ražo kausveida šūnas. Mucīna slānis piestiprinās pie radzenes epitēlija mikrobārkstiņām, aizpildot visus nelīdzenums un hidrofobo radzeni pārveidojot hidrofilā.
    Asaru plēvītes uzbūve Asaru plēvītes uzbūve
    1. attēls
    Asaru plēvītes uzbūve

Riska faktori

Asaru produkciju un asaru plēvītes stabilitāti var ietekmēt vairāki riska faktori.

Medikamentu lietošana

Visbiežākais riska faktors ir medikamentu lietošana. Ir ļoti daudz medikamentu, kas var izraisīt vai pastiprināt acu sausumu, visbiežāk tie ir antihistamīni, antiholīnerģiskie līdzekļi, estrogēni, izotretionīns, selektīvie serotonīna receptoru antagonisti, amiodarons, diurētiķi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, glaukomas medikamenti (bēta blokatori, konservanti). [1; 2; 3; 4]

Vecums

Liela ietekme ir vecumam. Sausās acis sevišķi bieži ir vecāka gadagājuma pacientiem. Tas saistīts ar asaru produkcijas samazinājumu, plakstu un acs virsmas izmaiņām un nervu sistēmas darbības traucējumiem, lokāli un sistēmiski lietojamo medikamentu daudzumu, kā arī blakus slimību dēļ. 5—30% pacientu, kas vecāki par 40 gadiem, slimo ar sauso aci. Pieaugot mūža ilgumam, palielinās arī to pacientu skaits, kam ir sausā acs. [5]

Dzimums

Asaru dziedzera sekretoro funkciju nosaka androgēni. Hormonālo izmaiņu dēļ (grūtniecība, barošana ar krūti, menopauze) sievietes no sausās acs sindroma cieš biežāk. Nav pierādīta arī estrogēnus aizvietojošās terapijas ietekme. [6] Vecākas sievietes slimo gandrīz divreiz biežāk nekā gados vecāki vīrieši.

Ārējās vides faktori

Ilgstošs redzes sasprindzinājums, kas saistīts ar retāku mirkšķināšanu, piemēram, darbs ar datoru, mikroskopu, pie auto stūres, ilgstoša lasīšana u.c. Normāli cilvēks mirkšķina acis līdz 22 reizēm minūtē, bet, strādājot pie datora, apmēram trīsreiz retāk. Gaisa kvalitāte telpā — sauss gaiss un kondicionieru vai ventilatoru lietošana, piesmēķēta telpa — ir SAS papildu riska faktors.

Acu operācijas

Operācijas griezienā tiek ietekmēta radzenes jutība, tāpēc pacients retāk mirkšķina un novēro sausās acs simptomus. Visbiežāk tas notiek pēc redzes korekcijas operācijas (LASIK, fotorefraktīvās keratektomijas), [1] kataraktas operācijas[7] ar radzenes griezienu u.c.

Citi faktori

Citas acu un plakstu slimības, piemēram, plakstiņu iekaisums, konjunktivīts. Kontaktlēcu nēsātājiem biežāk attīstās SAS.

Klasifikācija

Klasifikācijā (skat. 2. attēlu) ir trīs daļas: etioloģija, darbības mehānisms un smaguma pakāpe. [9] Etioloģiskā klasifikācija veidota pēc diviem galvenajiem mehānismiem: samazināta asaru produkcija un iztvaikošana.

Sausās acs sindroma etioloģiskā klasifikācija Sausās acs sindroma etioloģiskā klasifikācija
2. attēls
Sausās acs sindroma etioloģiskā klasifikācija

Samazināta asaru produkcija

Divas galvenās apakšklases: Šegrēna sindroma sausā acs un neŠegrēna sindroma sausā acs.

Šegrēna sindroma sausā acs

Sindromu 1933. gadā atklāja zviedru oftalmologs Šegrēns (Henrik Samuel Conrad Sjögren), tas tika nosaukts viņa vārdā. Šegrēna sindroms ir hroniska autoimūna iekaisuma slimība, kas skar siekalu un asaru dziedzerus, var skart arī citus orgānus. Viens no pirmajiem Šegrēna sindroma simptomiem ir acu un mutes sausums, ko skaidro ar siekalu un asaru dziedzeru funkcijas nepietiekamību. Šegrēna slimība 95% gadījumu skar tieši sievietes. [8]

Primārā Šegrēna sindroma pacientiem novēro autoantivielu klātbūtni serumā, sausās acs simptomus, kas tālāk attīstās par acs priekšējās virsmas slimībām, bet atšķirībā no sekundārā Šegrēna sindroma neattīstās saistaudu slimības. Sekundārs Šegrēna sindroms ir sausās acs sindroms, kas saistīts ar diagnosticējamu saist-audu slimību, visbiežāk reimatoīdo artrītu, sistēmas sarkano vilkēdi, nodozo poliarterītu, Vegenera granulomatozi.

NeŠegrēna sindroma sausā acs

Ar sistēmas slimību nesaistīta sausā acs. Visbiežāk sievietēm menopauzes vecumā, grūtniecēm, sievietēm, kas lieto orālos kontracepcijas līdzekļus, un sievietēm, kam ordinēta hormon-aizvietojošā terapija. Pie neŠegrēna sindroma pieder asaru dziedzera sekrēcijas samazinājums (primārs un sekundārs), asaru dziedzera izvadu obstrukcija, reflektora un medikamentoza hiposekrēcija.

Primārs asaru dziedzera sekrēcijas samazinājums:

  • saistīts ar vecumu;
  • idiopātisks;
  • iedzimts Railija–Deja (Riley–Day) sindroms. Rets iedzimts sindroms, kad novēro asaru dziedzera hipoplāziju, trūkumu vai inervācijas anomāliju. [10] Pacienti ar šo sindromu raudot izdala samazinātu asaru daudzumu. Refleksa asarošana uz kairinātājiem (piemēram, sīpolu) nenotiek;
  • ģimenes disautonomija.

Sekundārs asaru dziedzera sekrēcijas samazinājums:

  • asaru dziedzera infiltrācija;
  • sarkoidoze;
  • limfoma;
  • hemohromatoze;
  • amiloidoze.

Asaru dziedzera izvadu obstrukcija:

  • trahoma;
  • rētojošais pemfigoīds;
  • Stīvensa—Džonsona sindroms;
  • ķīmiski un termāli apdegumi;
  • fibroze pēc starošanas.

Reflektora hiposekrēcija (sensora un motora):

  • cukura diabēts;
  • neirotrofisks keratīts (V sejas nerva — trijzaru nerva);
  • acu operācijas (kataraktas, refraktīvās, radzenes transplantācijas);
  • lokālā anestēzija;
  • kontaktlēcu valkātāji.

Medikamenti, kas samazina ūdens produkciju:

  • antihistamīni;
  • bēta blokatori;
  • fenotiazīdi;
  • atropīns;
  • perorālie kontracepcijas līdzekļi;
  • anksiolītiķi;
  • diurētiķi;
  • lokālie konservantus saturošie acu pilieni u.c.

Pastiprināta asaru iztvaikošana

Pārmērīga iztvaikošana no acs virsmas iekšēju vai ārēju iemeslu dēļ.

Iekšējie iemesli:

  • Meiboma dziedzeru disfunkcija (mugurējais blefarīts — visbiežākais iemesls);
  • acs spraugas un plakstu/acs ābola attiecība (lagoftalms, plaksta koloboma, plaksta izvērsums (ectropion)).

Ārējie iemesli — ja ir hroniska acs virsmas slimība:

  • alerģisks konjunktivīts;
  • A vitamīna deficīts — samazināta mucīna produkcija;
  • lokālie konservanti — izraisa acs virsmas toksicitāti un sekundāru asaru plēvītes nestabilitāti. Biežākais konservants ir benzalkonija hlorīds (BAC). Tas izraisa virsmas epitēlija šūnu bojājumu — punktveida keratītu, kas traucē vir-smas mitrināšanu. BAC ir nozīmīgs iemesls sausai acij pacientiem, kas lieto glaukomas medikamentus ar šo konservantu;
  • kontaktlēcu nēsātāji — primārais iemesls kontaktlēcu nepanesībai ir diskomforts un sausuma sajūta. Ja ir sausā acs, bet sāk lietot kontaktlēcas, tad lietošanas periodā sausuma sajūtu vairāk jutīs mīksto kontaktlēcu lietotājs. Zem mīkstās kontaktlēcas asaru plēvīte ir plānāka nekā zem cietajām, tāpēc sausajām acīm cietās kontaktlēcas ir piemērotākas.

Darbības mehānismu klasificē pēc asaru hiperosmolaritātes un asaru plēvītes nestabilitātes.  Smaguma pakāpju klasifikāciju skat. 1. tabulā.

Sausās acs sindroma smaguma pakāpju klasifikācija Sausās acs sindroma smaguma pakāpju klasifikācija
1. tabula
Sausās acs sindroma smaguma pakāpju klasifikācija

Diagnostikas metodes

SAS ir klīniska diagnoze, kas nosakāma pēc pacienta anamnēzes datiem un viena vai vairākiem testiem. Neviens no testiem nav pietiekami specifisks, lai objektīvi apstiprinātu diagnozi. SAS diagnostikai un ārstēšanas efektivitātes un slimības pakāpes novērtēšanai var izmantot kādu no anketām vietnē PubMed. [11]

Izmeklējumi

Biomikroskopiska novērtēšana

Svarīgi ir novērtēt asaru dziedzeri, meniska lielumu (norma 0,2—0,5 mm), radzenes virsmu un konjunktīvu, plakstu velves, plakstu malas, plakstu stāvokli, asaru punktiņu u.c.

Asaru plēvītes plīšanas laiks (break–up–time — BUT)

Mēra intervālu starp mirkšķināšanu un asaru plēvītes saplīšanas laiku. Šis vienkāršais tests tiek veikts pie spraugas lampas, izmantojot spožu apgaismojumu ar kobaltzilo filtru. Fluorescīnu iepilina plaksta apakšējā malā bez anestēzijas līdzekļu lietošanas. Pacientam jāsamirkšķina acis un jāpārtrauc mirkšķināt acis, līdz novēro asaru plēvītes saplīšanu (skat. 3. attēlu). Testā jāuzņem laiks starp mirkšķināšanu un pirmo sauso punktu uz radzenes, kad plīst asaru plēvīte. Laiks, kas ir mazāk kā 10 sekundes, liek domāt, ka pacientam ir asaru plēvītes nestabilitāte.

Asaru plēvītes plīšanas laika metode Asaru plēvītes plīšanas laika metode
3. attēls
Asaru plēvītes plīšanas laika metode

Epitēlija krāsošanās

Lai novērtētu acs virsmas bojājumu, var izmantot krāsošanu ar fluorescīnu, bengālsārto (Rose–Bengal) vai lizamīnzaļo (Lissamine green). Bengālsārtais un lizamīnzaļais iekrāso ne tikai mirušās un dzīvot nespējīgās šūnas, bet arī veselās šūnas, kas netiek adekvāti pasargātas mucīna slāņa patoloģijas dēļ. Sausās acs sākuma stadijas un vieglākos gadījumus vieglāk atklāt ar bengālsārto krāsošanas metodi, nevis ar fluorescīnu. Lizamīnzaļais krāsojums apvieno fluorescīna un bengālsārtā krāsojuma priekšrocības. Tāpat kā bengālsārtais tas iekrāso veselās epitēlija šūnas, ko nepasargā mucīna slānis, un tāpat kā fluorescīns tas iekrāso deģenerējušās vai mirušās šūnas. Lizamīnzaļais nerada diskomfortu un radzenes toksicitāti, tomēr lizamīnzaļais ir mazāk jutīgs un īslaicīgāks, tāpēc grūtāk izvērtējams pie spraugas lampas (skat. 4. attēlu).

Krāsošana ar lizamīnzaļo Krāsošana ar lizamīnzaļo
4. attēls
Krāsošana ar lizamīnzaļo

Širmera testi

Jau gadiem populārākais asaru produkcijas tests ir Širmera tests, kura pirmsākumi meklējami 1903. gadā. Širmera testu izmanto asaru produkcijas pārbaudei. Ir dažādas Širmera testa interpretācijas. Parasti testu veic ar vai bez anestētiķa, plānu filtrpapīra sloksnīti novietojot aiz apakšējā plaksta, acis aizvērtas vai atvērtas. Veicot testu, var rasties kairinājums deguna gļotādā. Pēc noteikta laika (parasti 5 minūtēm) nosaka filtrpapīra samitrināšanos. Var noteikt bāzes vai reflektoro asarošanu (skat. 5. attēlu).

Širmera tests Širmera tests
5. attēls
Širmera tests

Asaru osmolaritātes mērīšana

Asaru plēvītes hiperosmolaritāte ir būtisks patoģenēzes faktors SAS gadījumā. Asaru hiperosmolaritāti var uzskatīt par vienīgo elementu, kas raksturo “sausas acs virsmas” stāvokli. Vienreizēja zonde, pieskaroties apakšējā plak-sta asaru meniskam, uzsūc nanometru asaru un visu izanalizē. FDA tikai 2009. gadā apstiprināja komerciālu metodi asaru osmolaritātes noteikšanai.

Ir daudz neatkarīgu pētījumu, kas apstiprina mērījumu saistību ar sausās acs smaguma pakāpi [12; 13; 14; 15; 16], prognozējot atbildreakciju uz terapiju [17; 18; 19], bet ir arī daudzi pētījumi, kur atzīmēts, ka nav korelācijas starp mērījumiem un simptomu izteiktību (skat. 6. attēlu). [20; 21]

Asaru osmolaritātes tests Asaru osmolaritātes tests
6. attēls
Asaru osmolaritātes tests

Citi testi

  • Radzenes jutības pārbaude.
  • Asaru dziedzera un konjunktīvas biopsijas.
  • Evaporimetrija — iztvaikošanas ātruma mērīšana.
  • Meniskometrija — asaru meniska rādiuss/tilpums.
  • Interferometrija — asaru lipīdu slāņa biezums.
  • Fluorimetrija — asaru sekrēcijas apmaiņa.
  • Meibometrija — vidējais lipīdu daudzums plaksta malā.
  • Meibogrāfija — Meiboma dziedzera morfoloģija un blīvums.
    Asaru punktu nosprostotājs Asaru punktu nosprostotājs
    7. attēls
    Asaru punktu nosprostotājs

Ārstēšana

Pacientiem ar sauso aci bieži ir daudz veicinošo faktoru. Jāārstē visi iemesli, kas pakļaujas terapijai. Mākslīgo asaru lietošana kā vienīgais terapijas veids bez iemesla noskaidrošanas un ārstēšanas parasti nedod vēlamo efektu. Pacientam būtu jāizskaidro slimības būtība un hroniskā gaita. Vairākumā gadījumu sausās acs sindroma pacientus nevar izārstēt pilnībā. Tāpēc sausās acs ārstēšana ir ilgstošs un darbietilpīgs process, kas prasa individuālu pieeju pacientam. Slimības agrīna atklāšana un intensīva ārstēšana var palīdzēt izvairīties no komplikācijām — radzenes čūlām, apduļķojumiem, infekcijām u.c. Ārstēšanas terapijas galvenie pamatprincipi (skat. 2. tabulu):

SAS terapijas veidi SAS terapijas veidi
2. tabula
SAS terapijas veidi

  • ārējo faktoru novēršana;
  • medikamentoza ārstēšana;
  • ķirurģiska iejaukšanās;
  • papildu metodes.
    Rekomendācijas sausās acs terapijai  pēc slimības smaguma pakāpes Rekomendācijas sausās acs terapijai  pēc slimības smaguma pakāpes
    3. tabula
    Rekomendācijas sausās acs terapijai pēc slimības smaguma pakāpes

Starptautiskās sausās acs darba grupas (DEWS Dry Eye Workshop) menedžmenta un terapijas apakškomiteja izskatīja un pilnveidoja sausās acs ārstēšanu pēc slimības smaguma pakāpes (skat. 3. tabulu).

Kopsavilkums
Aizsargbrilles Aizsargbrilles
8. attēls
Aizsargbrilles

  • Viena no visbiežākajām pacientu sūdzībām oftalmologa praksē ir par acu apsārtumu, smilšu sajūtu, gaismjutību, sausuma sajūtu acīs vai gluži pretēji — acu asarošanu.
  • Sausās acs sindroms ir vienas vai abu acu kairinājums, kas rodas asaru plēvītes izmaiņu dēļ.
  • Vecums, dzimums, ārējās vides riska faktori, acu operācijas un dažādu medikamentu lietošana pieder riska faktoriem, kas var izraisīt vai pastiprināt sausās acs sindromu.
  • Tā kā sausās acs sindroms var būt daudzfaktoru izcelsmes, ārstēšanā primāri jāizmanto metodes, kas var novērst sākotnējo cēloni.

Literatūra

  1. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. 3rd ed., 2009.
  2. Achtsidis V, Kozanidou E, Bournas P, Tentolouris N, Theodossiadis PG. Dry Eye and Clinical Disease of Tear Film, Diagnosis and Management European Ophthalmic Review, 2014; 8(1): 17–22.
  3. Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol, 2000;118(9): 1264–1268.
  4. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW Jr., Chambers WA. Drug–Induced Ocular Side Effects: Clinical Ocular Toxicology Saunders Elsevier, 2008.
  5. Sharma A, Hindman HB. Aging: A Predisposition to Dry Eyes. Journal of Ophthalmology, 2014 Aug; Article ID 781683.
  6. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Hormone Replacement Therapy and Dry Eye Syndrome. JAMA, 2001; 286(17): 2114–2119. doi:10.1001/jama.286.17.2114
  7. Devgan U, Valley S. Dry–Eye Syndrome after Cataract Surgery. Review of ophthalmology, 2005; Dec 30.
  8. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. 3rd ed., 2011.
  9. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf, Apr 2007; 5(2): 75–92.
  10. Moore BD. Lacrimal system abnormalities. Optom Vis Sci, 1994; 71(3): 182–183.
  11. Foster CS, Yuksel E, Anzaar F, Ekong AS. Dry Eye Syndrome. Medscape.
  12. Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C, et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol, 2011; 151: 792–798.
  13. Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity compared to previous diagnostic tests for dry eye diseases. Curr Eye Res, 2010; 35: 553–564.
  14. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, et al. Tear film osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006; 47: 4309–4315.
  15. Jacobi C, Jacobi A, Kruse FE, Cursiefen C. Tear film osmolarity measurements in dry eye disease using electrical impedance technology. Cornea, 2011; 30: 1289–1292.
  16. See CW, Bilonick RA, Feuer WJ, Galor A. Comparison of two methods for composite score generation in dry eye syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2013; 54: 6280–6286.
  17. Nelson JD, Farris RL. Sodium hyaluronate and polyvinyl alcohol artificial tear preparations. A comparison in patients with keratoconjunctivitis sicca. Arch Ophthalmol, 1988; 106: 484–487.
  18. Larmo PS, Jarvinen RL, Setala NL, et al. Oral sea buckthorn oil attenuates tear film osmolarity and symptoms in individuals with dry eye. J Nutr, 2010; 140: 1462–1468.
  19. Sullivan BD, Crews LA, Sonmez B, et al. Clinical utility of objective tests for dry eye disease: variability over time and implications for clinical trials and disease management. Cornea, 2012; 31: 1000–1008.
  20. Messmer EM, Bulgen M, Kampik A. Hyperosmolarity of the tear film in dry eye syndrome. Dev Ophthalmol, 2010; 45: 129–138.
  21. Bunya VY, Langelier N, Chen S, et al. Tear osmolarity in Sjogren syndrome. Cornea, 2013; 32: 922–927.
Raksts žurnālā