PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Urīnizvadkanāla sašaurinājums. Terapijas izaicinājumi

V. Melne
Urīnizvadkanāla sašaurinājums. Terapijas izaicinājumi
Urīnizvadkanāla sašaurinājums jeb uretras striktūra ir komplicēta slimība. Ņemot vērā ne tikai pacienta sūdzības, kas var būt saistītas ar kādu citu priekšdziedzera slimību, piemēram, priekšdziedzera labdabīgu hiperplāziju, prostatītu un priekšdziedzera vēzi, bet arī slimības daudzveidīgo etioloģiju, šīs slimības ārstēšana ir tikai ķirurģiska.

Svarīgi rūpīgi izmeklēt pacientu, lai noteiktu pareizu diagnozi un izvēlētos piemērotu terapiju. Ķirurģiskās terapijas metodes ir dažādas, šobrīd visbiežāk izmantotā ķirurģiskā metode ir urīnizvadkanāla bužēšana jeb dilatācija un minimāli invazīva endoskopiska iekšējā uretrotomija. Pēc šīs manipulācijas pozitīvu rezultātu novēro 50—80 % pacientu ar uretras striktūru. Biežāk veiksmīgāku terapijas rezultātu vēro pacientiem, kam uretras striktūra ir idiopātiskas izcelsmes, viņiem arī recidīvus novēro retāk. Striktūras recidīvs agrīnāk un biežāk attīstās gadījumos, kad striktūras garums ir lielāks par 1 cm, veiktas vairākas uretrotomijas un ir attīstījusies plaša spongiofibroze. [1; 2] Izzinot uretras striktūras etioloģiju, rodas iespēja identificēt šīs slimības riska faktorus, un gadījumos, kad šī slimība attīstījusies, izvēlēties pacientam individuāli atbilstīgāko terapiju. Ir dažādas terapijas iespējas — ne tikai jau minētās, bet arī uretroplastija, kad ir lielākas iespējas uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, samazināt apakšējo urīnceļu simptomātiku un samazināt hospitalizācijas reižu skaitu. Terapijas efektivitāte atkarīga no striktūras etioloģiskiem faktoriem, striktūras lokalizācijas vietas un garuma, iepriekšējās terapijas, uretras un periuretrālo audu izmaiņām pacientiem pēc mazā iegurņa vai starpenes rajona traumām. [1]

Lai izprastu uretras striktūras slimību un to daudzveidīgo sašaurinājuma lokalizāciju, svarīgi zināt urīnizvadkanāla anatomiju, tā parādīta 1. attēlā.

Urīnizvadkanāla anatomija Urīnizvadkanāla anatomija
1. attēls
Urīnizvadkanāla anatomija

Uretras striktūras sastopamība un izplatība

Vīriešiem urīnizvadkanāls ir garāks, tāpēc viņiem uretras striktūras vēro daudz biežāk nekā sievietēm. Vidējais vīriešu vecums, kad vēro uretras striktūru, ir 45,1 gads. Vidējais uretras striktūras garums ir 4,2 cm, biežāk striktūra attīstās priekšējā urīnizvadkanāla daļā (92,2 %), galvenokārt bulbārā urīnizvadkanāla daļā (46,9 %), turklāt bulbārās daļas striktūru biežāk vēro gados jaunākiem vīriešiem. Lielākai pacientu daļai (73,6 %) vispirms izmantota kāda no terapijas metodēm, tikai tad pacients nonācis rekonstruktīvās uroloģijas centros. 32,1 % veikta vairāk nekā viena terapijas procedūra (bužēšana, uretrotomijas u.c.), bet 23,2 % veikta tikai uretrotomija. Uretroplastiju veic 97,4 % pacientu, kam pēc uretras striktūras iepriekšējas terapijas vēro atkārtotu uretras striktūru. [1; 3]

Terminoloģija un anatomija

Termins “uretras striktūra” attiecas uz urīnizvadkanāla priekšējo daļu. Išēmiskas spongiofibrozes rezultātā veidojas rētaudi spongiozajos jeb porainajos erektilos audos. To apzīmē par “īsto” striktūru. Šo rētaudu kontrakcijas dēļ sašaurinās urīnizvadkanāla lūmens.

Mugurējās uretras stiktūra netiek ietverta kopējā uretras striktūras diagnozes terminoloģijā, jo mugurējā uretrā notiek obliterējošs process — cēlonis ir fibroze, piemēram, pēc traumatiskas urīnizvadkanāla distrakcijas vai attīstās pēc radikālas prostatektomijas. To varētu definēt kā uretras stenozi vai uretras kontraktūru, bet terminu “uretras striktūra” joprojām plaši izmanto gan priekšējās, gan mugurējās uretras sašaurinājuma gadījumā. [4; 5]

Etioloģija

Idiopātiska

Nezināmu iemeslu uretras striktūras attīstība, ko vēro 31,9 % gadījumu. [1; 3]

Iedzimta anomālija

Uretras striktūra bez identificējama cita etioloģiskā faktora. Uzskatīt par iedzimtu to var gadījumos, ja zināms, ka anamnēzē nav bijušas urīnceļu infekcijas, traumas, instrumentālas urīnizvadkanāla izmeklēšanas u.c. Šajos gadījumos uretras striktūra parasti ir īsa.

  • Reti sastopama uretras striktūra ir Cobb’s collar — proksimālās uretras bulbārās daļas membranozo audu striktūra, kas izraisa tādus tipiskus uretras striktūras simptomus kā augšējo urīnceļu dilatācija, enurēze, urīnceļu infekcija, vāja urīna strūkla, hematūrija un akūta urīna retence. Tā ir reta slimība, ko novēro jauniem zēniem.
  • Embrionālās attīstības periodā dažādu traucējumu iespaidā urīnizvadkanāla atvere var izveidoties patoloģiskās vietās — dzimumlocekļa apakšpusē (hipo-espādija) vai augšpusē (epispādija). Iedzimtas priekšējās uretras striktūras diagnosticēšanas grūtības rodas gadījumos, kad jaundzimušam puisēnam urīnizvadkanāla ārējā atvere ir lokalizēta pareizi.
  • Mugurējā uretras vārstule ir iedzimta urīn-izvadkanāla gļotādas anomālija, kas var radīt daļēju vai pilnīgu uretras sašaurinājumu. Uretras vārstules ir izvietotas mugurējā uretrā un bieži var izraisīt smagus nieru (hidronefroze, nieru mazspēja u.c.), urīnvadu un urīnpūšļa darbības traucējumus (abpusējs vezikoureterāls reflukss, recidivējošas urīnceļu infekcijas, obstruktīvi urinācijas traucējumi u.c.). [6]

Infekcijas

Vēsturiski infekciozs uretrīts, ko izraisa seksuāli transmisīvas slimības, bija galvenais uretras striktūras attīstības etioloģiskais faktors. Ap 40 % no visām striktūrām 1960.—1980. gadā bija saistītas ar uretrītu. Šobrīd attīstītajās valstīs uretras striktūras attīstība pēc uretrīta ir < 3 %. Uroģenitālās sistēmas infekcijas, piemēram, gonokoku infekcija, mūsdienās ir daudz retākas nekā pirms dažiem gadu desmitiem, jo informācija par seksuāli transmisīvām slimībām ir pietiekami plaša, iespējama veiksmīga antibakteriālā terapija.

Uretras striktūras attīstībā hlamīdiju un ureoplasma urealyticum (izraisa nespecifisku uretrītu) ietekme nav skaidra.

Lichen Sclerosus et Atrophicus (Balanitis Xerotica Obliterans) etioloģija nav zināma, bet ir daži pieņēmumi, kas varētu būt šīs slimības pamatā, proti, autoimūnas slimības, infekcijas, hormonālas pārmaiņas, lokāli faktori. Šīs slimības rezultātā tiek skartas ģenitālijas, veidojas destruktīvas rētas ar baltiem plankumiem uz ādas, izraisot niezi un sāpes, fizikālā izmeklēšanā palpē plātnītes uz dzimumlocekļa. Izraisa urīnceļu infekcijas, seksuālus traucējumus, pēc laika var attīsties fimoze un grūtības atvilkt priekšādiņu pāri dzimumlocekļa galviņai, parādās sūdzības par vāju urīna strūklu, vairākumā gadījumu attīstās urīnizvadkanāla ārējās atveres striktūra, var būt saistība ar dzimumlocekļa vēža attīstību. Plānojot uretras plastiku, lichen sclerosus gadījumā āda kā transplantāts nav izmantojama rekonstrukcijai. Ģenitāla lichen sclerosus gadījumā uretras striktūras sastopamība 8—16 %. Lichen sclerosus attīstās visās vecumgrupās. 57 % gadījumu procesā iesaistīta dzimumlocekļa galviņa un priekšādiņa, 4 % — ārējā urīnizvadkanāla atvere, 20 % — urīnizvadkanāls. Lichen sclerosus gadījumā saslimšanas procesā nevēro mugurējās uretras iesaisti. [1; 4; 5; 9]

Uretras striktūra kā sekas pēc priekšdziedzera vēža terapijas

Pacientiem, kam veikta radikāla prostatektomija, uretras striktūras sastopamība ir mainīga un svārstās no 2,7 % līdz 25,7 %, parasti konstatē urīnpūšļa kakliņa kontraktūru. Uretras striktūras attīstība pēc prostatektomijas varētu būt saistīta ar šauru anastomozes izveidi vai nepilnīgu gļotādas savienošanu anastomozes vietā. Lielāks uretras striktūras attīstības risks ir pēc vaļējas prostatektomijas (7,5 %) salīdzinājumā ar robotasistētu radikālu prostatektomiju (2,1 %). [1; 10]

Uretras striktūras attīstība pēc staru terapijas ir 2 %. Pēc brahiterapijas riska līmenis ir augstāks, aptuveni 12 %. Lielāks uretras striktūras attīstības risks ir tad, ja terapijā izmanto lielu devu brahiterapiju, salīdzinot ar mazu devu brahiterapiju un staru terapiju. [1; 10]

Meatus striktūra pēc cirkumcīzijas

Cirkumcīzija ir viena no biežāk veiktajām ķirurģiskām procedūrām jebkurā vecumā. Viena no cirkumcīzijas komplikācijām ir ārējā urīnizvadkanāla atveres(meatus) striktūra (0,2 % bērnu). [4; 9]

Apkārtējās vides faktori

Termiski, ķīmiski, elektriski apdegumi un radiācijas starojums ir ārējās vides faktori, kas var veicināt uretras striktūras attīstību. [4; 9]

Dzimumorgānu trauma

Uretras striktūra var attīstīties pēc traumas (autoavārijās, darbā iegūta trauma, braucot ar velosipēdu, nodarbojoties ar sportu), bieži to identificē tikai tad, kad jau parādījušies uretras striktūras simptomi. Posttraumatiska uretras striktūra attīstās 9,6—36,1 % gadījumu. Trauma var būt ar vieglu kontūziju, daļēju plīsumu, bez epitēlija bojājuma, bez penetrācijas, penetrējoša, amputējoša vai disrupcijas — urīnizvadkanāla atdalīšanas vai atraušanas trauma (iegurņa lūzuma gadījumā ar mīksto audu traumatisku bojājumu). [9]

Trauma bez penetrācijas

Parasti rodas pēkšņas traumatiskas darbības rezultātā (trula trauma, corpora cavernosa vai uretras kontūzija, crushing — saspiešanas sindromagadījumā), izraisot traumu iekšējā struktūrā bez redzama ādas bojājuma. Jebkurā dzimumlocekļa vai starpenes traumas gadījumā jāizvērtē, vai traumatiski nav bojāts urīnizvadkanāls. Termins “dzimumlocekļa lūzums” ir corpora cavernosa tunica albuginea un Buka (Buck) fascijas bojājums, kas parasti notiek aktīva dzimumkontakta laikā. Traumas dēļ parādās sūdzības par sāpēm, pietūkumu, tūlītēju detumescenci vai sāpīgu erekciju, dažos gadījumos var vērot dzimumlocekļa izliekumu, un šajos gadījumos svarīgi ir pēctraumatisku dzimumlocekļa izliekumu nesajaukt ar Peironi slimību.

Penetrējošas dzimumlocekļa traumas

Traumētas uretras terapijas taktika atkarīga no traumas veida, izvērtējot, vai trauma iegūta ar lielu vai mazu ātrumu. Maza ātruma jeb enerģijas traumas gadījumā nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās ar traumatiskā bojājuma eksplorāciju, brūces attīrīšanu no svešķermeņiem, atjaunojot anatomisko struktūru. Asas vai plēstas ruptūras jeb lacerācijas gadījumā indicēta primāra rekonstrukcija. Intensīvas enerģijas traumas gadījumā nepieciešama suprapubikāla urīna diversija — cistostomija — ar sekojošu novēlotu rekonstrukciju.

Amputācijas trauma

Ideāla ķirurģiska terapija ir mikroreimplantācija, tomēr ir dzimumlocekļa distālās daļas amputācijas gadījumi, kad šī distālā daļa netiek atrasta, tad veicama parciāla penektomija.

Urīnizvadkanāla atraušanas trauma

Biežāk rodas negadījumos — autoavārijās (iegurņa kaulu lūzums ar mīksto audu bojājumu), strādājot ar mehāniskām ierīcēm, izmantojot vakuuma ierīces seksuāla uzbudinājuma laikā u.c. Atrāvuma gadījumā urīnpūšļa katetrizācija rūpīgi jāizvērtē, īpaši, ja katetrizācijas laikā jūtama pretestība. [9]

Uretras striktūras simptomi, diagnostika un izmeklēšanas metodes

Urīnizvadkanāla lūmens ir mainīgs. Platākā urīnizvadkanāla lūmena daļa ir bulbārā daļā (33–36 French), šaurākā daļa ir urīnizvadkanāla ārējās atveres līmenī (21–27 French) ar nelielu paplašinājumu fossa navicularis rajonā. Urīn-izvadkanāla lūmena diametrs ir 78 mm². [3]

Pacientiem ar uretras striktūru sūdzības parādās, kad urīnizvadkanāls sašaurinās līdz 10–15 French. Visbiežāk pacientiem ir obstruktīva tipa urinēšanas simptomi. Sūdzības ir par vāju strūklu, nepilnīgu urīnpūšļa iztukšošanās sajūtu, pēcmikcijas pilināšanu, pagarinātu urinēšanu, saraustītu urīna strūklu, kas komplicējas ar atkārtotām recidivējošām urīnceļu infekcijām (41 %), inkontinenci (11 %), dažkārt attīstās pat urīna retence. Simptomi var būt ilgstoši, līdz kļūst traucējoši. Jānoskaidro, vai pacientam anamnēzē bijusi trauma, urīnpūšļa katetrizācija un instrumentāla urīnceļu izmeklēšana vai priekšdziedzera operācija, kāda bijusi seksuālā dzīve (traumatiska, atraumatiska). Izmeklējot pacientu, jāveic ārējā apskate, pievēršot uzmanību ārējai urīnizvadkanāla atverei, vai priekšādiņa brīvi atbīdāma pāri dzimumlocekļa galviņai, palpatori var identificēt spongiofibrozes rajonus, jāiekļauj digitāli rektāla izmeklēšana, identificējot priekšdziedzera izmaiņas. [3]

Diagnozes precizēšanai, lai noteiktu striktūras lokalizāciju un garumu, jāveic šādi izmeklējumi:

  • urīna analīze, lai pirms tālākās terapijas izslēgtu urīnceļu infekciju;
  • urofloumetrija — izmeklējumā tiek analizēta urīna strūkla. Slikta urofloumetrijas rezultāta gadījumā vēl vairāk pastiprinās aizdomas par uretras striktūru, kaut gan normāls urīna plūsmas ātrums neizslēdz uretras striktūru. Ja urīna plūsmas ātrums < 10 ml/s, 96 % atklāj klīniski nozīmīgu uretras striktūru. Pēdējos gados urīna plūsmas ātrumu 15 ml/s uzskata par zemāko neveiksmīgas terapijas robežlīmeni, jo arī šādu plūsmas ātrumu vēro uretras striktūras gadījumā;
  • fleksibla uretroskopija, kad iespējams vizualizēt patieso uretras lūmena sašaurinājumu un uroepitēlija izmaiņas, kas išēmiskas uretras striktūras gadījumā izskatās baltā vai pelēkā krāsā. Tomēr šim izmeklējumam ir arī trūkumi, jo nav iespējams noteikt uretras striktūras garumu (2. attēls);
    Uretras striktūra  endoskopiskas izmeklēšanas laikā Uretras striktūra  endoskopiskas izmeklēšanas laikā
    2. attēls
    Uretras striktūra endoskopiskas izmeklēšanas laikā
  • kontrastizmeklēšana — dinamiska retrogrāda uretrogramma un mikcijas cistouretro-gramma, ar 90 % specifiskumu un jutību. Retrogrāda uretrogramma ir uretras striktūras diagnostikas “zelta standarts”. Retrogrādo cistouretrogrāfiju veic, pacientam atrodoties 45° laterālā pozīcijā. Retrogrādai uretrogrammai ir divi veidi: statiskais un dinamiskais izmeklēšanas veids. Statiskās uretrogrammas laikā attēlus iegūst pēc kontrastvielas ievadīšanas urīnizvadkanālā, bet tā sniedz ierobežotu informāciju — tikai par priekšējo urīnizvadkanāla daļu, radot attēlu interpretācijas kļūdas, kas saistītas ar mugurējās uretras izmaiņām, tāpēc, papildinot izmeklējumu ar dinamisko mikcijas cistouretrogrammu, iegūst informāciju ne tikai par visa urīnizvadkanāla anatomiskām izmaiņām, striktūras lokalizāciju, garumu un lūmena diametru, bet arī par urīnpūšļa izmaiņām un augsta spiediena vezikouretrālu refluksu, refluksu ductus ejaculatorius un sēklas pūslīšos (3. attēls);
    A — membranozās daļas  urīnizvadkanāla sašaurinājums,  B — bulbārās daļas  urīnizvadkanāla sašaurinājums A — membranozās daļas  urīnizvadkanāla sašaurinājums,  B — bulbārās daļas  urīnizvadkanāla sašaurinājums
    3. attēls
    A — membranozās daļas urīnizvadkanāla sašaurinājums, B — bulbārās daļas urīnizvadkanāla sašaurinājums
  • ultrasonoskopijas izmeklējuma laikā iegūst informāciju par spongiofibrozes apjomu, kas sonogrāfiski ir anehogēns, neregulāras densitātes rajons. Ultrasonogrāfijas laikā var precizēt striktūras garumu, kā arī noteikt citas urīnizvadkanāla patoloģijas: konkrementus, fistulas un divertikulus. [4; 5; 9; 10] (4. attēls).
    Urīnizvadkanāla ultrasonogrāfija Urīnizvadkanāla ultrasonogrāfija
    4. attēls
    Urīnizvadkanāla ultrasonogrāfija

Ārstēšana

Uretras striktūras ārstēšana ir ķirurģiska. Terapijas mērķis ir atjaunot uretras striktūras rajona funkcionalitāti un anatomiju. Ir dažādas terapijas metodes, katram pacientam terapiju izvēlas individuāli, ņemot vērā simptomus, pacienta vēlmes, iepriekšējo terapiju un tādas striktūras īpašības kā garums, lokalizācija un etioloģija. Šobrīd iespējamas dažādas terapijas metodes: dilatācija jeb bužēšana, endoskopiska uretrotomija, urīnizvadkanāla stenta implantācija, uretroplastija ar vai bez transplantāta (vaiga, lūpas gļotādas) u.c. [9]

Urīnizvadkanāla dilatācija jeb bužēšana

Uretras striktūras vecākā terapijas metode ir urīnizvadkanāla bužēšana. Striktūras vietu dilatē ar dinamisku paplašināšanu.

Balondilatācija ir bužēšanas veids, kad striktūras rajonā ievieto balonu un rentgena kontrolē piepilda ar kontrastvielu, pakāpeniski paplašinot striktūras vietu.

Urīnizvadkanāla vizuāla jeb optiska uretrotomija

Kopš 1973. gada, kad uretrotomiju ieviesa klīniskajā praksē, to uzskata par “zelta standartu” uretras striktūras terapijā. Procedūra vispārējā anestēzijā ir viegli veicama, minimāli invazīva, tās pamatprincips ir pārdalīt rētaudus. Pozitīvs rezultāts sagaidāms, veidojoties jauniem asinsvadiem no labi vaskularizētā spongiozā jeb porainā ķermeņa. Tas atkarīgs no labas spongiozā ķermeņa apasiņošanas, citādi atkārtoti attīstās fibroze un uretras striktūras recidīvs. [2; 4; 9] (5. attēls) Rezultāti pirms un pēc optiskas uretrotomijas parādīti 6. attēlā.

Uretras striktūras  morfoloģiskās izmaiņas Uretras striktūras  morfoloģiskās izmaiņas
5. attēls
Uretras striktūras morfoloģiskās izmaiņas
Optiska uretrotomija Optiska uretrotomija
6. attēls
Optiska uretrotomija

Iekšēja optiska uretrotomija ir mazāk veiksmīga uretras spongiozajā jeb brīvajā daļā, kur spongiozais ķermenis ir plānāks salīdzinājumā ar bulbāro uretras daļu. Svarīgs prognozes faktors ir arī striktūras garums. Veiksmīgs procedūras rezultāts biežāk sagaidāms, ja striktūra ir īsa, mazāk par 1,5 cm. Striktūrai, kas īsāka par 1 cm, vienas endoskopiskas procedūras veiksmīgs rezultāts ir 71—84 % gadījumu, salīdzinot ar pacientiem, kam striktūra ir garāka vai tās ir vairākas (35—54 %). Bulbārās uretras daļas striktūras gadījumā pēc vienas uretrotomijas recidīvu vēro 58 % pēc 60 mēnešiem, brīvās daļas — 84 % un brīvās—bulbārās daļas striktūras gadījumā — 89 %. Labāks rezultāts sagaidāms pēc jatrogēnas uretras striktūras, salīdzinot ar pēctraumatisku. [4; 9]

Visbiežākā uretrotomijas komplikācija ir uretras striktūras recidīvs. Vairākumā gadījumu, lai saglabātu dilatētu urīnizvadkanālu, periodiski veicama urīnizvadkanāla pašdilatācija.

Intermitējošu pašdilatāciju var izmantot, lai uzlabotu un saglabātu veiksmīgas uretrotomijas rezultātu. Tā būtu izmantojama pacientiem, kas nevēlas uretroplastiju, vai gadījumā, ja striktūra lokalizēta tuvu pie ārējā urīnizvadkanāla sfinktera, jo pēc uretroplastijas iespējama urīna nesaturēšana. [9]

Urīnizvadkanāla stenti

Pirmais, kas izmēģināja urīnizvadkanāla stentu, bija Fabian (1980. gadā), metāla stentu veiksmīgi ievietojot urīnizvadkanāla priekšdziedzera daļā. Ir pagaidu un pastāvīgi uretrālie stenti. Pagaidu stenti ir absorbējoši un neabsorbējoši, taču to izmantošanas gadījumā novēro trūkumus un komplikācijas, kas saistītas ar šo stentu kā svešķermeni urīnceļu sistēmā, piemēram, inkrustrāciju, migrēšanu jeb dislokāciju (5 %), diskomforta sajūtu un perineālas sāpes (22 %), gļotādas hiperplastisku proliferāciju, inkontinenci (11—14 %), hematūriju (6 %), konkrementu veidošanos, fibrotiskās striktūras recidīva attīstību, kas turklāt kalpo arī kā infekcijas perēklis, attīstoties urīnceļu infekcijai (4 %), kuras dēļ jāveic stenta ekscīzija. Ņemot vērā plašo komplikāciju skaitu, uretrālos stentus neiesaka kā uretras striktūras pirmās līnijas terapijas metodi, tomēr dažos izņēmuma gadījumos šī metode ir izmantojama, piemēram, ja iepriekšējā terapija bijusi neveiksmīga, sarežģītas mugurējās uretras striktūras gadījumā, gados vecākiem pacientiem ar smagām blakusslimībām, kuri neatbilst uretroplastijai vai atsakās no tās. Urīnizvadkanāla bužēšanas, uretrotomijas un urīnizvadkanāla stenta salīdzinājums apkopots tabulā.

Urīnizvadkanāla bužēšanas, uretrotomijas  un urīnizvadkanāla stenta priekšrocības un trūkumi Urīnizvadkanāla bužēšanas, uretrotomijas  un urīnizvadkanāla stenta priekšrocības un trūkumi
Tabula
Urīnizvadkanāla bužēšanas, uretrotomijas un urīnizvadkanāla stenta priekšrocības un trūkumi

Uretroplastija

Urīnizvadkanāla rekonstrukcijai var izmantot anastomozes (gals—galā anastomozi), substitūcijas un augmentācijas uretroplastiju. Operācijas izvēle atkarīga no striktūras lokalizācijas, veida, garuma, etioloģijas un iepriekšējas terapijas. [9]

Anastomozes uretroplastija

Anastomozes uretroplastija veicama īsas priekšējās uretras striktūras gadījumā vai traumatiskas mugurējās uretras striktūras gadījumā, indicēta gadījumos, kad uretras striktūras garums ir īsāks par 2 cm. Ilgtermiņa veiksmīgs rezultāts 90—95 % gadījumu.

Substitūcijas un augmentācijas uretroplastija

Substitūcijas uretroplastija (augmentācijas anastomozes uretroplastija ir kombinēta uretroplastija ar striktūras audu ekscīziju un substitūcijas uretroplastiju): striktūras ekscīzija un aizvietošana ar audu lēveri vai audu transplantātu.

Veiksmīgs transplantāta uretroplastijas rezultāts atkarīgs no uretras striktūras lokalizācijas un garuma. Bulbārās uretroplastijas veiksmīgs rezultāts 85—90 % gadījumu, bet brīvās uretras daļas divpakāpju substitūcijas uretroplastijas gadījumā — 80—90 % salīdzinājumā ar vienpakāpes substitūcijas uretroplastiju (75—80 % veiksmīgu gadījumu). [9; 13]

Vienpakāpes uretroplastija

Vienpakāpes dorsālas vai ventrālas uretroplastijas gadījumā striktūras vietu ekscidē un aizvieto ar transplantātu (ādu vai vaiga gļotādu) un uretru slēdz. Lai izvairītos no transplantāta kontaminācijas ar urīnu, uz dažām dienām ievieto urīnpūšļa katetru.

Divpakāpju uretroplastija

Divpakāpju uretroplastiju pārsvarā izmanto sarežģītu, garu un vairāku uretras striktūru gadījumā, piemēram, brīvās uretras daļas striktūras gadījumā, kuras biežākais cēlonis ir lichen sclerosus.

Perineāla uretrostomija

Perineālas uretrostomijas gadījumā uretra tiek atvērta distāli no ārējā urīnizvadkanāla sfinktera un proksimāli no uretras striktūras. Pēc operācijas pacients mikciju veic sēdus pozīcijā un ir saglabāta kontinence.

Pacienta novērošana

Lielākajai daļai pacientu novērošanas laikā uretras striktūras recidīvs attīstās pirmajos 12 mēnešos. Fleksibla uretroskopija ieteicama trīs un 12 mēnešus pēc operācijas. Urofloumetriju iesaka, lai novērtētu urīna plūsmas ātrumu pēc operācijas. Uretrogrāfija pēcoperācijas periodā ir grūti interpretējama, tāpēc to neiesaka kā rutīnas izmeklējumu. [9]

Uretras striktūra sievietēm

Tā kā sievietēm anatomiski ir īss urīnizvadkanāls, viņām uretras striktūra sastopama ļoti reti, tā var būt funkcionāla (sfinktera disinerģijas, pseidosinerģijas vai urīnpūšļa kakliņa obstrukcijas gadījumā) vai anatomiska (prolapss, uretrāli divertikuli, audzējs).

Sievietēm, kas atzīmē apakšējo urīnceļu simptomātiku, iespēja diagnosticēt uretras striktūru ir 2,7 % gadījumu. Visbiežākais etioloģiskais faktors ir infekcija. Visbiežākā ārstēšanas metode, ko izmanto, ir uretras dilatācija jeb bužēšana. Ir tikai daži ziņojumi par uretroplastiju sievietēm, izmantojot audu lēveri vai brīvo transplantātu, rezultāti ir sekmīgi. [9; 14; 15]

 

Kopsavilkums

  • Ar infekciju saistītas uretras striktūras biežums ir būtiski samazinājies, īpaši attīstītajās valstīs.
  • Gandrīz trešdaļai pacientu uretras striktūra ir idiopātiska. Cēloņa identifikācija varētu palīdzēt labākās terapijas taktikas izvēlē, lai pacientu pasargātu no slimības progresa.
  • Svarīgi apzināties visus faktorus, kas varētu samazināt jatrogēni izraisītas uretras striktūras attīstību, stingri izvērtējot urīnpūšļa katetrizācijas, instrumentālas izmeklēšanas indikācijas (īpaši jaunāku pacientu grupai).
  • Ir dažādi uretras striktūras terapijas veidi, ko izvēlas atbilstīgi striktūras lokalizācijai, etioloģijai un garumam.
  • Terapijas rezultāts var būt ļoti veiksmīgs gadījumos, kad izvēlēta pareizā terapijas taktika, neaprobežojoties tikai ar vienkāršāko (uretrotomiju un bužēšanu), bet uretroplastijas indikācijas izvērtējot individuāli, tādējādi uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti, samazinot stacionēšanas reižu skaitu, samazinot apakšējo urīnceļu simptomātiku, kā arī urīnceļu infekciju biežumu un urīna retenci.

Literatūra

  1. Amjad Alwaal, Sarah D. Blaschko, Jack W. McAninch, Benjamin N. Breyer: Epidemiology of urethral strictures. Vol 3, No 2 (June 2014).
  2. Deepak Dubey. The current role of direct vision internal urethrotomy and self-catheterization for anterior urethral strictures. Indian J Urol. 2011 Jul-Sep; 27(3): 392–396.
  3. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol, 2007 May; 177(5): 1667–1674.
  4. Schreiter F, Jordan GH. Urethral Reconstructive Surgery.
  5. Marshall J. Stein, Rowena A. DeSouza. Anterior urethral stricture review. Vol 2, No 1 (March 2013).
  6. www.urethralcenter.it/English_version/pagine/eziologia_stenosi.html
  7. Ottavio Adorisi, Francesca Bassani, Massimiliano Silveri. Cobb’s collar: a rare cause of urinary retention. BMJ Case Reports 2013.
  8. Dewan PA, Keenan RJ, Morris LL, Le Quesne GW. Congenital urethral obstruction: Cobb’s collar or prolapsed congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM). Br J Urol, 1994 Jan; 73(1): 91–95.
  9. Altaf Mangera, Christopher R Chapple. Urethral stricture disease. 2011 Elsevier Ltd.
  10. Conrad Maciejewski, Keith Rourke: Imaging of urethral stricture disease. Submitted Nov 22, 2014. Accepted for publication Feb 04, 2015.
  11. Khan S, Khan RA, Ullah A, ul Hag F, ur Rahman A, Durrani SN, Khan MK. Role of clean intermittent self catheterisation (CISC) in the prevention of recurrent urethral strictures after internal optical urethrotomy. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2011 Apr-Jun; 23(2): 22–25.
  12. Mazdak H, Meshki I, Ghassami F. Effect of mitomycin C on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy. Eur Urol, 2007 Apr; 51(4): 1089–1092; discussion 1092. Epub 2006 Nov 27.
  13. Onkar Singh, Shilpi Singh Gupta, Nand Kishore Arvind. Anterior Urethral Strictures: A Brief Review of the Current Surgical Treatment. Urol Int, 2011; 86: 1–10.
  14. Jerry G. Blaivas, Janice A. Santos, Johnson F. Tsui, Christopher M. Deibert, Matthew P. Rutman, Rajveer S. Purohit, Jeffrey P. Weiss. Management of Urethral Stricture in Women.
  15. Keegan KA, Nanigian DK, Stone AR. Female urethral stricture disease. Curr Urol Rep, 2008 Sep; 9(5): 419–423.
Raksts žurnālā