Orbītas traumas. Multidisciplinārs izaicinājums

Visbiežāk pacienti ar acābola vai orbītas traumām ir jauni vīrieši, kas iesaistīti starppersonu vardarbībā. Geriatrijas pacienti šādas traumas parasti gūst krītot, savukārt plašs pacientu spektrs acu vai orbītas traumas gūst autoavārijās.

Kopš 2019. gada līdz ar elektroskūteru popularitātes pieaugumu orbītas traumas ieguvušas vēl vienu etioloģiju.

Orbītas kompleksā anatomija

Pamatā tas ir cieto audu baseins, veidojot aptuveni 30 ml tilpuma, kas notur acābolu un pavadošās struktūras. Lai gan orbītas lūzumus diagnozes klasificēšanai pamatā iedala četrās “sienās” (laterālā, mediālā, apakšējā un augšējā siena), vienas sienas struktūras veido vairāki kauli. Augšējo sienu pamatā veido frontālais kauls, laterālo sienu — vaiga un spārna kauls, mediālo sienu — asaru, etmoidālais un spārna kauls, bet apakšējo sienu — augšžokļa, aukslēju un vaiga kauls.

Biežākie traumu iemesli, klīnika

Lai gan etmoidālais kauls ir plānākais no orbītas sienu veidojošām struktūrām, trieciena rezultātā pa vaiga kaulu biežāk tomēr novēroti laterālās un apakšējās sienas lūzumi, tāpēc tā ir vieta, kur visbiežāk notiek lūzumi pēc trulas orbītas traumas.

Izolētu orbītas lūzumu mehānismu izskaidro gan ar ieliekšanās, gan hidraulisko teoriju, kad spēks tiek pārnests caur kaulu un acābolu. Izpratne par sejas anatomiju palīdz saistīt klīniskās atrades un vadīt ārstēšanu. Apakšējā taisnā muskuļa vai blakus mīksto audu iesprostojums var ierobežot vertikālu acu kustību, un pacientam tas var izraisīt dubultošanos jeb diplopiju. Ja bojāts infraorbitālais nervs, kas šķērso orbītas pamatni, var rasties traucēta jušana visā tā inervācijas zonā, skartās puses augšžokļa zobu jutība (stomatologa konsultācija šajā gadījumā nav indicēta).

Izmeklējot pacientu, kuram ir orbītas trauma, vienmēr jāpārbauda labākais koriģētais redzes asums abām acīm, intraokulārais spiediens, jāveic acs priekšējo daļu mikroskopija, fundus apskate, ultrasonogrāfija, lai izslēgtu tīklenes vai dzīslenes atslāņošanos, relatīvo aferento zīlītes defektu, jāizslēdz dubultošanās, jāpārbauda acābola kustības abām acīm, plakstu izmaiņas (hematoma, retrakcija, ptoze jeb plaksta noslīdēšana), jākonstatē, vai nav izveidojusies zemādas emfizēma.

Mediālā taisnā muskuļa iesprostojums var ierobežot horizontālās acu kustības. Izmeklēšanā var novērot acābola retrakciju un plaksta krokas sašaurināšanos (pseido–Duane sindroms). Mediālās sienas trauma var bojāt nazolakrimālo drenāžas sistēmu un mediālo kantālo cīpslu, kas attiecīgi var izraisīt epiforu jeb asarošanu.

Orbītas kaulu datortomogrāfija ir pirmās izvēles attēldiagnostikas metode. Pacientiem akūtā periodā jāvairās no deguna šņaukšanas (arī no Valsalva manevra), lai samazinātu orbītas emfizēmas risku. Steroīdi var mazināt orbītas tūsku, var apsvērt antibiotiku nepieciešamību, lai izvairītos no sekundāra orbītas celulīta vai augšžokļa sinusīta. Ķirurģiska iejaukšanās tiek apsvērta šādos gadījumos: pastāvīga diplopija, klīniskas muskuļa iesprostojuma pazīmes (nevar pakustināt aci), enoftalms vairāk nekā 2 mm 14 dienas pēc traumas.

Tā kā orbīta ir slēgta telpa, akūtas asiņošanas (piemēram, infraorbitālās vai etmoīdās artērijas plīsuma) vai mīksto audu pietūkuma izraisīts tilpuma pieaugums var izraisīt strauju intraorbitālā spiediena, kā arī intraokulārā spiediena (IOS) paaugstināšanos.

Slēgtas fasciālās telpas (compartment) sindroms rodas, kad intraorbitālais spiediens pārsniedz redzes nerva artēriju perfūzijas spiedienu, izraisot pastāvīgu redzes zudumu 90 minūtēs. Orbītas gadījumā tā ir klīniska diagnoze, kura būtu jāapsver pacientiem ar traumu, dubultošanos vai proptozi, kas izpaužas ar pazeminātu redzes asumu, relatīvo aferento zīlītes defektu (RAPD), oftalmoplēģiju, periorbitālu tūsku un paaugstināta orbitālā spiediena pazīmēm, piemēram, cietiem, blīviem plakstiņiem. Steidzama dekompresija, pārgriežot laterālo kantālo cīpslu gar tās asi un pārgriežot tās apakšējo daļu, mazina spiedienu, ko apliecina ātra acs iekšējā spiediena pazemināšanās. Tas ir viens no akūtiem stāvokļiem oftalmoloģijā, kad jāreaģē nekavējoties, lai samazinātu redzes nerva bojājumu un redzes pasliktināšanos.

1. attēlā redzams piemērs no Mutes, sejas un žokļu ķirurģijas centra — pacients ar intraobitālu hematomu pirms un pēc dekompresijas.

Okulāras traumas oftalmologa skatījumā

Objektīva izmeklēšana sākas ar ārēju apskati. Uz iespējamu orbītas pamatnes lūzumu var norādīt tāda klīnika kā izteikta plakstu tūska, hematoma, subkonjunktivāla hemorāģija un izteikta konjunktīvas hemoze. Detalizēta traumas mehānisma izzināšana palīdz noteikt precīzu diagnozi.

Ir jāpievērš uzmanība diviem galvenajiem faktoriem, kas nosaka lūzuma klīnisko izpausmi: traumas izraisītāja lielumam un enerģijas komponentam.

Ja traumas objekta virsmas laukums ir mazāks par orbitālās atveres izmēru, var būt risks sklēras plīsumam. Ja traumas objektam ir salīdzinoši neliels ātrums un tādējādi zema kinētiskā enerģija, rodas zemas enerģijas blow out orbītas pamatnes lūzums. Spēcīgāks trieciens izraisa vidējas enerģijas traumu, kas var kombinēt infraorbitālā loka un orbītas pamatnes lūzumu.

Orbītas pamatnes lūzuma simptomu sastopamība: periorbitāla hematoma (75 %), diplopija (50—60 %), subkonjunktivāla hemorāģija (40 %) un enoftalms (33 %). Parasti uzskata: ja pacientam ir šie simptomi, acābola stāvokli orbītā un tā kustību apjomu var novērot 2—3 nedēļas pēc traumas, jo orbitālo mīksto audu tūska un hematoma var slēpt enoftalmu pat 3 mm apmērā. Eksoftalms orbītas pamatnes traumas gadījumā iespējams tikai traumas akūtajā fāzē, un to izraisa orbītas audu tūska un/vai hematoma.

Nākamais solis ir acu kustību analīze. Vispirms novērtē acābolu stāvokli taisnā skatiena pozīcijā, pēc tam izvērtē acu kustības horizontāli un vertikāli.

1. Ja diplopija pasliktinās, skatoties uz augšu, un uzlabojas, skatoties uz leju, kamēr acābols traumētajā orbītā taisnā skatiena pozīcijā ir nedaudz novirzīts uz leju, tas norāda, ka apakšējais taisnais muskulis ir iesprostots pirmsekvatoriālajā zonā.
2. Ja kustību ierobežojumi un diplopija ir vienā intensitātē gan uz augšu, gan uz leju vērstā skatienā, kamēr acs taisnā skatiena pozīcijā ir centrēta, tas norāda, ka muskulis ir iesprostots acābola ekvatoriālajā zonā.
3. Ja diplopija pastiprinās, skatoties uz leju, un uzlabojas, skatoties uz augšu, kamēr acābols taisnā skatiena pozīcijā ir nedaudz novirzīts uz augšu, tas liecina, ka apakšējais taisnais muskulis ir iesprostots postekvatoriāli.

Ipsilaterālā supradukcijas vai infradukcijas samazināšanās ir diagnostiski nozīmīga atrade. Jāņem vērā, ka acīmredzami acu kustīguma ierobežojumi ir reti.

Neiroloģisko traucējumu kombinācija ar vertikālu diplopiju un enoftalmu ļauj gandrīz droši noteikt klīnisko diagnozi “orbītas pamatnes lūzums”.

Orbītas traumas mutes, sejas un žokļu ķirurgu skatījumā

Lai gan orbītas kaula lūzumi radioloģiski tiek konstatēti biežāk, tomēr ķirurģiska iejaukšanās indicēta salīdzinoši reti. Biežākās indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir diplopija, acābola ierobežotas kustības vai “iekritis acābols”, nereti blow out gadījumos (piemērs 2. attēlā — blow out tipa lūzums, bet šoreiz nav indicēta ķirurģiska iejaukšanās).

Datortomogrāfijā samērā bieži konstatējama zemādas, septāla un preseptāla emfizēma pat nedislocētu lūzumu gadījumā. Tas skaidrojams ar deguna blakusdobumu augšējās, laterālās sienas lūzumiem kombinācijā ar intensīvu deguna šņaukšanu vai Valsalva manevru. Periorbitālas un preseptālas emfizēmas pēc būtības nav ķirurģiskas indikācijas, bet pietiekami bīstamas, ņemot vērā radīto bakteriālo vidi audos. Šādos gadījumos var apsvērt antibakteriālu terapiju.

Orbitālu tūsku gadījumā nereti ir izteiktas preseptālas hematomas, kas apgrūtina acābola izmeklēšanu. Būtisks ir radiologa precīzs apraksts par periorbitālās hematomas apjomu.

Ja pacientam nav oftalmoloģisku sūdzību — netiek diagnosticēta diplopija, ir acābola pilna apjoma kustības bez ierobežojumiem, nav akūtu hematomu, ķirurģiska iejaukšanās nav nepieciešama. Pacients nav jāstacionē, bet novērošanai jānotiek mutes, sejas un žokļu ķirurga uzraudzībā vairākās atkārtotās vizītēs. Pacientiem jāpaskaidro, kādu simptomu gadījumā nekavējoties jāvēršas neatliekamās medicīnas centrā (redzes dubultošanās, sāpes acābola kustību laikā, acābola kustību ierobežojums, palielinās hematoma, strutaini izdalījumi, redzes pasliktināšanās vai zudums traumas pusē).

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska iejaukšanās orbītas lūzumu gadījumos izvērtējama kritiski, ņemot vērā riskus, kas saistīti ar šīm operācijām. Tomēr, attīstoties 3D tehnoloģijām, iejaukšanās kļuvusi mazāk invazīva, kā arī paveicama ātrāk.

Parasti sadarbībā ar oftalmologiem tiek izvērtētas acu kustības, kas to ierobežošanās gadījumā ir biežākā indikācija ķirurģiskai ārstēšanai. Atšķirībā no pediatriskiem pacientiem, kad iejaukšanās šādu traumu gadījumā visbiežāk ir neatliekama, jo ir okulokardiāla refleksa risks no trapdoor traumas mehānisma, visbiežāk ķirurģiski ārstējamas orbitālas traumas tūskas dēļ (nereti arī diezgan nopietnas periorbitālas emfizēmas dēļ) tiek operētas nākamajās divās nedēļās. Tad indicēta nogaidoša taktika un atkārtota izvērtēšana.

Šis laiks dod iespēju veikt ķirurģisku plānošanu pirms operācijas ar 3D tehnoloģijām. Sadarbībā ar Baltijas Biomateriālu ekselences centru Latvijā ir iespējama 3D galvaskausa modeļu drukāšana un 3D operācijas plānošana ar pirms operācijas sagatavotu individuāli pielocītu titāna sietiņu orbītas pamatnes rekonstrukcijai (3., 4. attēls).

Klīniskais gadījums

Pacients vērsies reģionālās slimnīcas uzņemšanas nodaļā ar sūdzībām, ka pēkšņi pietūkuši audi zem acābola. Anamnēze: pacients piedalījies boksa treniņā, saņēmis spēcīgu triecienu orbītas rajonā. Izteiktas sāpes neesot bijušas. Mājās izšņaucis degunu, pēc tam pietūkuši audi zem acābola.

Objektīvi: labākais koriģētais redzes asums abām acīm 1,0. Acu spiediens normas robežās. Acābola kustības brīvas, nesāpīgas, simetriskas visos virzienos. Biomikroskopiski priekšējās acs daļas mierīgas, dziļākās acs daļas bez redzamas patoloģijas. Diplopiju nekonstatē. Relatīvais aferentais zīlītes defekts negatīvs. Palpatori audi ap orbītu nesāpīgi. Audi zem orbītas palpatori pietūkuši, mīksti, nesāpīgi.

DT izmeklējumā sejas kauliem: lakrimālā kaula lūzums bez dislokācijas, zemādas audu emfizēma (5. attēls).

Taktika: lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, ja sāpes. Kontrole pēc nedēļas. Kontroles vizītē pacients akūtas sūdzības neatzīmē, sāpes nedēļas laikā nav bijušas, izdalījumus neatzīmē. Objektīvi tūska dinamikā mazinājusies.