PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Staru proktosigmoidīts

A. Grietēna, I. Lase, E. Bodnieks, K. Bernarde
Staru proktosigmoidīts
Staru proktīts ir nopietna staru terapijas komplikācija, kura būtiski ietekmē pacientu dzīves kvalitāti un kuras ārstēšanas iespējas ir ierobežotas. Problēma ir aktuāla, ņemot vērā onkoloģisko slimību izplatību. Slimības ārstēšanai nepieciešama multidisciplināra pieeja, sākot ar optimālākās onkoloģiskās slimības ārstēšanas metodes izvēli – staru terapijas deva, ilgums, nepieciešama turpmāka novērošana pie onkologa, gastroenterologa, endoskopiska terapija – un beidzot ar ķirurģisku ārstēšanu.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(dr. E. Bodnieks)

Paciente 73 gadus veca, ārstējusies P. Stradiņa KUS 10. nodaļā pagājušā gadā no 5. līdz 19. jūnijam. Pacientei hroniska dzelzs deficīta anēmija sakarā ar hronisku asiņošanu no apakšējā gremošanas trakta.

Sūdzības iestājoties:

  • sāpes vēdera lejasdaļā, kas saistītas ar defekāciju,
  • vēdera izeja ar asins piejaukumu (brīžiem tie ir recekļi, brīžiem tās ir svaigas sārtas asinis, brīžiem - pilienu veidā),
  • tenesmi,
  • izteikts vājums, galvas reiboņu epizodes un arī hipotensija.
    Laboratorie izmeklējumi (05.06.2008.) Laboratorie izmeklējumi (05.06.2008.)
    Tabula
    Laboratorie izmeklējumi (05.06.2008.)

Ar līdzīgu klīnisko ainu un sūdzībām paciente ir stacionēta P. Stradiņa KUS 10. nodaļā vairākkārt arī 2007. gadā.

Anamnēze

1985. gadā veikta holecistektomija. 1996. gadā, sakarā ar Ca in situ endometrii, saņēmusi staru terapiju 25 reizes (septiņas no tām bija iekšējās apstarošanas). 1997. gadā strumektomija sakarā ar nodozu strumu. Pēdējos piecus gadus prevalē arteriālā hipertensija un slodzes stenokardija.

Ar anēmiju slimo kopš 2006. gada, desmit gadu pēc saņemtās staru terapijas. Regulāras epizodes ar asiņošanu no taisnās zarnas. Paciente visas stacionēšanas reizes saņēmusi Er masas pārliešanu, divas devas katrā reizē. Ambulatori ar donoru palīdzību saņēmusi Er masas devas Bicur Holim klīnikā. Asiņošana atkārtojas ik pēc trim četriem mēnešiem.

Laboratorie izmeklējumi

Iestājoties stacionārā, ir mērens dzelzs deficīts, albumīna un kopējā olbal tuma deficīts, elektrolītu deficīts. Iekaisuma rādītāji nav izteikti.

FKS atrade FKS atrade
1. attēls
FKS atrade

Regulāri hemo+ reakcija fēcēs. Nedaudz izmainīta koagulogramma (skat. tabulu).

Saņemtā terapija

2007. gada 26. jūlijs

Radiācijas proktosigmoidīts ar asiņošanu no angiodisplāzijām. Divas asiņojošas vietas ap 10 cm no ānusa. Veikta argona plazmas koagulācija. Atkārtots seanss pēc 2-4 nedēļām (skat. 1. attēlu).

Lokālā terapija - mesalazīna svecītes 0,5 x 2 p/r 5-7 dienas. Ambulatori turpināt Ferro-folgamma 250 mg x 2, otilona bromīdu 40 mg x 3.

2007. gada 29. augusts

Paciente atkārtoti tiek stacionēta sakarā ar asiņošanu no gremošanas trakta. Endoskopiski lūmenā ir svaigas asinis un recekļi, kurus evakuēt izdodas tikai daļēji. Vairākās vietās asiņošana ar plūšanu, šīs zonas koagulē ar argona plazmu. Tomēr vizuāli nav pārliecības, ka koagulētas visas asiņojošās vietas (skat. 2. attēlu).

Lokāli paciente saņem hidrokortizonu 30 mg (7 dienas), dzelzs hidroksīdu 100 mg x 3, otilona bromīdu 40 mg x 3 (pie izteiktām sāpēm).

FKS atrade FKS atrade
2. attēls
FKS atrade

2007. gada 13. septembris

Nākamā stacionēšana. Zarnas lūmenā daudz asiņaina satura, recekļi. Redz asiņojošas vietas, tās koagulē ar argona plazmu. Slēdziens: staru proktosigmoidīts ar asiņošanu no asinsvadu malformācijām.

Tiek nedaudz mainīta terapija - mesa-lazīna mikroklizmas 4g/60 ml 5 reizes ik pāra dienās, dzelzs hidroksīds 100 mg x 3, pievieno probiotikas, vitamīnus asinsrades stimulācijai, antidrepresantu amitriptilīna hidroksīdu 25 mg x 1, V.

2007. gada 21. septembris

Tiek atkārtota fibrokolonoskopija. Lūmenā asinis vairs neatrod, tās atrod sigmā distāli atsevišķās vietās, rektumā, piekoagulē ar argona plazmu.

Tiek nozīmēta lokāla un perorāla terapija ar hidrokortizonu, dzelzs preparātiem, spazmolītisko preparātu, amitriptilīnu. Paciente turpina ārstēties ambulatori.

2007. gada 30. novembris

Kolonoskopu ievada sigmā. Lūmenā asiņu nav. Vairākas seklas, neregulāras čūlas ap 1-2 cm, tīru, baltu dibenu. Vaskulāro ektāziju skaits ievērojami mazinājies, viena dod kontakta sangvināciju, ko koagulē (skat. 3. attēlu).

Secinājums. Staru proktosigmoidīts ar vaskulārām ektāzijām ar kontakta sangvināciju. Koagulācija. Pēckoagulācijas čūlas. (Pēc koagulācijām veidojas išēmiskas čūlas, jo regulāri tiek piededzināti asinsvadi, gļotāda un tādējādi samazinās apasiņošana.)

FKS atrade FKS atrade
3. attēls
FKS atrade

2008. gada 5. jūnijs

Pacienti stacionē ar kārtējo anēmijas epizodi. Ņemot vērā iepriekš veiktās koagulācijas, ir iespējama fibrozes veidošanās ar lūmena stenozi. Veic CT mazajam iegurnim, lai izvērtētu rektosigmoidālās daļas, ar nolūku - ķirurģiskai ārstēšanai. Datortomogrāfijā redzama sabiezēta taisnās zarnas sieniņa, fibrotiski audi, ir arī stenoze. Pararektālo taukaudu infiltrācija.

2008. gada 1. septembris

Paciente tiek stacionēta ķirurģijas nodaļā, lai veiktu proktosigmoidālo rezekciju. Tiek veikta vidējā apakšējā laparotomija ar taisnās zarnas estirpāciju, hemikolektomija kolon transversum līmenī. Tiek izveidota transverso-stoma un drenāža.

Makropreparāts un mikropreparāti

Makropreparāts: 63 cm garš resnās zarnas fragments. 30 cm garumā no anālās atveres resnās zarnas siena sabiezēta, 1 cm bieza, stiegraina. Proksimāli 4- 5 cm gļotāda rupjāku krokojumu. Proksimālā daļa līdz 12 cm - pieplacinātu krokojumu.

Mikroprerparāti:

  • rezekcijas gali - resnās zarnas siena ar atrofiskām izmaiņām, anālās atveres siena parasta;
  • platā zona - resnās zarnas siena ar submukozas sklerozi, atrofijas apvidiem gļotādā;
  • šaurā zona - resnās zarnas siena ar masīvu intersticiālu sklerozi, saistaudu savairošanos, hroniskām gļotādas un submukozām čūlām, kuras ir aktīvas; čūlu rajonā zarnu sienā iekaisuma infiltrācija; hronisks "gļēvs" iekaisums ar sklerozes apvidiem; zarnas gļotādā ir arī arterioloskleroze ar lūmena stenozi;
  • apzarnis - taukaudi ar saistaudu savairošanos to virsmā;
  • oments - taukaudi ar venozu stāzi.
    Staru proktīta FKS atrade Staru proktīta FKS atrade
    4. attēls
    Staru proktīta FKS atrade

Klīniskā diagnoze

Stāvoklis pēc staru terapijas sakarā ar Ca in situ endometrii.

Staru proktosigmoidīts. Asiņošana no angioektāzijām. Pēc koagulācijas čūlas. Rektosigmoidāla fibroze ar stenozi.

Hroniska, sekundāra dzelzs deficīta anēmija, subkompensēta.

Ateroskleroze. Primāra arteriāla hipertensija II pak. Slodzes stenokardija II pak.

Stāvoklis pēc holecistektomijas 1985. gadā.

Stāvoklis pēc tirioidektomijas 1997. gadā.

Teorētiskais apskats (dr. K. Bernarde)

Vēsture

1895. gadā Viljams Rentgens atklāj rentgena starus. 1897. gadā Volšs apraksta pacientu ar spastiskām sāpēm vēderā un caureju; viņš bija strādājis ar rentgena stariem un novērojis, ka šīs sūdzības izzūd, pārklājot vēderu ar svinu. Tas ir pirmais apraksts, kas norāda, ka rentgena stari spēj izsaukt kuņģa, tātad gremošanas orgānu bojājumus un sūdzības. 1917. gadā aprakstīti zarnu darbības traucējumi pacientam ar ļaundabīgu audzēju pēc staru terapijas. 1930. gadā ieviests termins "staru proktīts" pacientiem pēc iegurņa orgānu apstarošanas.

Izplatība

Šodien, pēc literatūras datiem, vidēji izplatība ir 2,5-25% no kopējā staru terapijas pacientu skaita. Pamatā tie ir pacienti pēc mazā iegurņa orgānu audzēju apstarošanas, sievietes pēc ginekoloģiskiem audzējiem, vīrieši pēc prostatas vēža. Literatūrā minēts, ka pēc 1970. gada, kad pilnveidojās staru terapijas metodes, šī izplatība būtiski nav mazinājusies.

Staru proktīta FKS atrade Staru proktīta FKS atrade
5. attēls
Staru proktīta FKS atrade

Radiācijas bojājuma mehānismi

  • Tieša rtg staru ietekme uz šūnām un šūnu bojāejas izraisīšana.
  • Šūnu dalīšanās un augšanas traucējumi.

Bojājums norit vairākās fāzēs. Sākotnēji attīstās epitēlija šūnu bojājumi - veidojas čūlas, zarnu epitēlija barjeras zudums, šķidruma un elektrolītu zudums caur zarnu lūmenu un asiņošana no gļotādas. Līdz ar barjeras funkcijas traucējumiem pacientiem notiek baktēriju translokācija un var attīstīties sepsis. Šīs pārmaiņas novēro agrīnā stadijā pēc staru terapijas uzsākšanas. Tad seko izmaiņas asinsvados, akūta vaskulopātija - veidojas kapilāru endotēlija šūnu tūska, kapilāru un limfvadu sieniņu permeabilitātes pieaugums un intersticiāla tūska. Vēlīnos gadījumos hroniska staru kolīta pamatā ir progresējošas asinsvadu un saistaudu izmaiņas, kad tiek novērots asinsvadu sieniņas sabiezējums, obliterējošs endartrīts, kas noved pie zarnu sienas išēmijas, veicina angioneoģenēzi, teleangioektāziju attīstību un šajā stadijā jau veidojas išēmiskas čūlas, nekrozes, var veidoties starpzarnu saaugumi, ja process iet dziļumā līdz serozajam slānim. Var attīstīties arī fistulas. Raksturīga arī fibrozes attīstība; kā redzams mikropreparātos, šādas izmaiņas bija arī mūsu pacientei.

Atkarībā no attīstības laika iedala:

  • akūts staru proktīts, kas attīstās pirmajās dienās un nedēļās pēc apstarošanas;
  • vēlīns staru proktīts, kas attīstās vēlīni, 9-14 mēnešus - reizēm pat vairāk nekā divus gadus pēc apstarošanas. Ir aprakstīti gadījumi, kur pat 30 gadu pēc apstarošanas attīstās šīs pārmaiņas.

Klīniskā aina

Biežākā izpausme ir asiņošana no tais nās zarnas, var būt arī caureja, fēču inkontinence, striktūras, fistulas (reti). Rektālas asiņošanas smaguma pakāpes var iedalīt piecās grupās.

0 - asiņošanu nenovēro.

1 - periodiska, neliela asiņošana, kas neprasa ārstēšanu.

2 - asiņošana, ko var apturēt tikai ar medikamentozu palīdzību.

3 - nepieciešama endoskopiska ārstēšana.

4 - asiņošanu dēļ pacientam ir nepieciešamas hemotransfūzijas (atkārtotas).

Rentgenoloģiskās pazīmes ir nespecifiskas. Var redzēt zarnu sienas sabiezējumus. Tie saistīti ar fibrozes attīstību, kā rezultātā sašaurinās zarnas lūmens. Ir redzami zarnu motilitātes traucējumi, var diagnosticēt arī fistulas. Datortomogrāfiski var konstatēt pararektālo audu sabiezējumu un infiltrāciju.

Endoskopiskās pazīmes: agrīnā fāzē gļotāda ir tūskaina, graudaina, ar izčūlojumiem, kas klāti ar fibrīnu, vai arī var vērot svaigu asiņošanu; vēlīnā fāzē gļotāda ir bāla, atrofiska, ar multiplām tele-angiektāzijām, kas arī var asiņot, ar izčūlojumiem, kas ir saistīti ar išēmiju (skat. 4. un 5. attēlu).

Ārstēšana

Sākotnējā terapija ir medikamentoza un endoskopiska ārstēšana ar argona plazmas koagulāciju. Literatūrā minēta arī lokāla formalīna instalācija, kad argona plazmas koagulācija nelīdz. Ķirurģija ir tikai rezerves ārstēšana, kas ir indicēta rezistentas asiņošanas gadījumā pie striktūrām un fistulām. [Kneebone et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 Nov 1; 51(3): 628-635. Martenson et al. J Clin Oncol 2000 Mar; 18(6): 1239-1245.]

Tas arī pamato to, kāpēc mūsu pacienti tik ātri nenosūtījām uz ķirurģisku ārstēšanu. Tāpat arī nepieciešamais operācijas apjoms ir invalidizējošs - dzīve turpinās ar stomu. Tas ir normāli, ka šāda paciente nāk atkārtoti uz argonu plazmas koagulācijām, uz endoskopiskām procedūrām.

Literatūrā aprakstītas dažādas ārstēšanas metodes.

  • Sukralfāta klizmas (pārklājoša viela, kas palīdz sadziedēt čūlas, kā arī novērš asiņošanas risku). Biežāk lietotā ār-stēšanas metode. Efektivitāte - pat labāka nekā pretiekaisuma medikamentiem, klīniskais efekts ir labs, kaut arī endoskopiskā aina būtiski nemainās.
  • Hiperbārā oksigenācija - ar mērķi uzlabot audu oksigenācijas procesu, efektīva metode.
  • Metronidazola un pretiekaisuma līdzekļu kombinācija - samazina asiņošanas risku, caureju, kā arī eritēmu un čūlu veidošanos.
  • Formaldehīds lokāli - tā instalācija ir aprakstīta gadījumos, kad nepalīdz argona plazmas koagulācija. Veicina koagulācijas nekrozes un palīdz piededzināt bojājumus. Efektīvi asiņošanas gadījumos.
  • 5-aminosalicilāti arī var tikt lietoti, bet pamatā tie ir maz efektīvi (pēc literatūras datiem).
  • Pacientiem ar stenozēm un striktūrām ir jālieto arī vēdera izeju mīkstinoši līdzekļi.
  • Hidrokortizona klizmas - samazina klīniskās izpausmes, bet nemaina endoskopisko ainu.
  • Sudraba nitrātus un dzīvsudraba preparātus lokāli izmanto čūlu un teleangiektāziju piededzināšanai.
  • A vitamīns - mazina klīniskās izpausmes.
  • Dzelzs substitūcija pacientēm ar dzelzs deficīta anēmiju un asiņošanu, lai neizsmeltu tā rezerves organismā.
  • Endoskopiskas ārstēšanas metodes: endoskopiska dilatācija, ja ir stenoze; endoskopiska argonplazmas koagulācija, ja ir asiņošana.

Diskusija

Dr. V. Voltnere: Sudraba nitrātu mēs nekad neesam lietojuši. Bet cik procentos gadījumu lokāli to lieto?

Dr. K. Bernarde: Desmit procentos, ja nemaldos.

Prof. V. Pīrāgs: Tiešām ļoti komplicēts gadījums. Visu laiku šķiet, ka ārstēšana ir pārāk gļēva - paciente regulāri atgriežas stacionārā ar to pašu diagnozi, ar tām pašām sūdzībām, ir tikpat smaga anēmija... Vai tiešām tik ilgi vajadzēja gaidīt ar operatīvu terapiju?

Dr. E. Bodnieks: Pacientei jau tika atkārtoti teikts, ka plānota operācija. Paciente bija depresīva, nebija gatava operācijai un regulāri no tās atteicās, saņēma antidepresantu terapiju. Tikai 2008. gada septembrī paciente piekrita ķirurģiskai ārstēšanai.

Doc. A. Puķītis: Pastāv vēl otrs variants - varbūt nevajadzēja operēt, bet cīnīties tālāk, jo ne jau fibroze veidojās no argona plazmas terapijas. Argona plazma ir virspusēja lokāla destrukcijas terapija, kas darbojas ar 2-3 mm. Fibrozes cēlonis ir drīzāk staru terapija.

Prof. U. Dumpis: Kā ir ar audzēju risku? Jo izskatās, ka tas ir hronisks iekaisums.

Dr. K. Bernarde: Jā, literatūrā ir aprakstīts, ka ir paaugstināts audzēja attīstības risks pēc staru terapijas. Pacientiem faktiski jāņem biopsijas un jāseko dinamikā, īpaši, ja ir stenozējušās formas.

Prof. V. Pīrags: Kompleksajiem, multimorbīdajiem pacientiem bieži vien atrisinājums nav labs, droši vien arī viņas dzīves prognoze ir slikta. Diezgan tipisks pacients gados, kas nonāk mūsu slimnīcā, kad jau viss ir noticis un mums ir jāizšķiras, cik agresīvi rīkoties. Protams, ir mīklains jautājums, kāpēc tik agresīva in situ endometrija vēža ārstēšanai? Subjektīvi nomācošākais pacientei droši vien ir ne tik daudz pati anēmija, cik viņas tīri cilvēciskas ciešanas ar tenesmiem un nepārtrauktiem asiņainiem izdalījumiem, caurejām. Radiācijas izraisīti bojājumi patiešām ir mokoši, un jums ir zināmi arī tie gadījumi pēc Černobiļas AES, kad pacientam visnepatīkamākie ir tieši gremošanas trakta hroniskie bojājumi. Pacientei šobrīd viena veida problēma ir atrisināta - ir stoma, savukārt tas rada citu veidu problēmas. Tā ka vieglu risinājumu nav. Es vienmēr atceros profesora Skujas vārdus, ka medicīnā pacientu pilnībā izārstēt var reti, bet samērā bieži var apārstēt, respektīvi - panākt stabilizāciju. Bet pacienta ciešanas jūs varat atvieglot vienmēr.

 

Raksts žurnālā