Osteoporozes pārvaldība. Nianses ir detaļās

1. Standartā osteoporozes terapiju sāk ar bisfosfonātiem. Tie pieejami dažādos ievades veidos ar atšķirīgiem lietošanas intervāliem. Pēc kādiem principiem jāvadās, izvēloties konkrēto bisfosfonātu osteoporozes pacientam?

Latvijā jāvadās pēc Nacionālā Veselības dienesta medikamentu izrakstīšanas noteikumiem (pacientiem ar osteodensitometrijā jeb DXA konstatētu osteoporozi neatkarīgi no tā, vai pacientam ir bijis lūzums vai ne), un pirmā izvēle ir perorālie bisfosfonāti, savukārt, ja ir to nepanesamība vai kontrindikācijas, tad jāizvēlas intravenozie bisfosfonāti. Citās valstīs medikamentus izvēlas atkarībā no kaulu lūzumu riska. Piemēram, pacientiem ar vidēju lūzumu risku (nav lūzumu anamnēzē, pēc DXA datiem ir osteoporoze un ir kādi kaulu blīvumu samazinošie riska faktori) priekšroka ir perorālajiem bisfosfonātiem, bet, ja ir nepieciešams ātrāks kaulu blīvuma uzlabojums un anamnēzē ir lūzums, tad jāizvēlas intravenozie bisfosfonāti. Perorālajam alendronātam salīdzinoši ir nedaudz labāks efekts kaulu blīvuma uzlabošanā un lūzumu riska samazināšanā, salīdzinot ar risedronātu. Par intravenozajiem bisfosfonātiem jāatceras, ka ibandronskābei nav pierādīts efekts augšstilba kaula lūzumu riska samazinājumā un to nelieto vīriešu osteoporozes gadījumā, tāpēc priekšroka ir zoledronskābei. Zoledronskābei ir arī priekšroka pacientiem ar jau notikušu augšstilba kaula proksimālās daļas (t. sk. kakliņa) lūzumu.

2. Pēc cik ilga laika pirmo reizi izvērtē medikamenta efektivitāti ar osteodensitometrijas metodi?

Jebkuras antiresorbtīvās terapijas gadījumā (bisfosfonāti vai denosumabs) medikamenta efektivitāti izvērtē ne agrāk kā pēc 1,5—2 gadiem.

Izņēmums ir pacienti ar glikokortiko­steroīdu ierosinātu osteoporozi, tiem, kuri lieto aromatāzes inhibitorus (piemēram, anastrozolu) krūts dziedzera vēža dēļ, un tie, kuri lieto androgēnus nomācošo terapiju priekšdziedzera vēža gadījumā, kad, iespējams, nepieciešama ātrāka DXA kontrole (piemēram, vienu gadu pēc terapijas sākšanas). Osteoanaboliskās terapijas gadījumā (piemēram, pacients lieto teriparatīdu subkutāni katru dienu) kontroles DXA jāveic pēc viena gada. Vēlams, lai pacients veiktu kontroles DXA tajā pašā iestādē un uz tās pašas ierīces, kur bija veikts pirmo reizi, tad dinamika būs korekta, jo starp dažādām ierīcēm var būt neliela atšķirība
rezultātos.

3. Kuros gadījumos var teikt, ka terapija ir efektīva, bet kad tomēr jādomā par terapijas maiņu? Kurus DXA rādītājus izvērtē, un kādam jābūt sagaidāmajam ieguvumam?

Mūsdienās osteoporozes terapija tiek vērtēta kā efektīva, ja pacientam terapijas laikā nav notikuši lūzumi (jauni vai atkārtoti trauslo kaulu lūzumi). Kaulu minerālā blīvuma izvērtēšana pēc DXA ir sekundārs mērķis.

Mēdz būt, ka pacientam terapijas laikā nav būtiska uzlabojuma DXA izmeklējumā, bet tas nenozīmē, ka terapija nav efektīva. Jāatceras, ka kaulu minerālais blīvums fizioloģiski samazinās par 1—5 % (atkarībā no vecuma, dzimuma un citiem faktoriem), līdz ar to DXA bez dinamikas norāda, ka medikamenti palīdz pārvarēt šo fizioloģisko kaulu minerālā blīvuma zudumu. Sagaidāmais ieguvums DXA rādījumos, lietojot bisfosfonātu grupas medikamentus, vidēji ir līdz 8—10 % skrie­meļos un līdz vidēji 7 % ciskas kaula proksimālajā daļā trīs gadu laikā, savukārt, lietojot denosumabu, novērojams lielāks kaulu minerālā blīvuma palielinājums (trīs gadu laikā skriemeļos līdz 10—15 %, ciskas kaula proksimālajā daļā līdz vidēji 8 %). Lai izvērtētu terapijas efektivitāti, kaulu vielmaiņas marķieru noteikšana asins analīzēs nav nepieciešama.

4. Jūsu novērojumi, kādas ir biežākās kļūdas medikamentu lietošanā pacientiem un kāda ir pareiza bisfosfonātu uzņemšanas taktika? Vai šie medikamenti būtiski mijiedarbojas ar citām zālēm?

Perorālajiem bisfosfonātiem ir slikta biopieejamība, tāpēc tie jālieto nošķirti no citām zālēm. Medikaments jālieto no rīta tukšā dūšā, uzdzerot glāzi ūdens, un pēc tam vienu stundu nedrīkst ēst, dzert vai lietot citus medikamentus (izņemot semaglutīdu, kas jālieto pirms bisfosfonāta tabletes). Šo stundu pacientam jābūt vertikālā stāvoklī (stāvus, sēdus vai pastaigājoties), nedrīkst atgulties, jo tad var rasties barības vada kairinājums. Ārstam noteikti jāizskaidro pacientam, ka osteoporozes ārstēšana ir ilgstošs process, pacientam jābūt līdze­stīgam.

Dažreiz rodas pārpratumi — recepte ir izraks­tīta trīs mēnešiem, un pacientam šķiet, ka tikai trīs mēnešus arī jālieto.

Jāpārrunā, ka ārstēšana ar perorālajiem bisfosfonātiem laba efekta gadījumā turpināma pat četrus vai piecus gadus, savukārt intrave­nozie preparāti turpināmi līdz trīs gadu ilgumam; pēc tam, ja nepieciešams, jāmaina terapija uz denosumabu.

5. Kādos gadījumos jāpāriet uz terapiju ar denosu­mabu? Zāļu kompensācijas nosacījumos minēts gan patoloģisks lūzums, gan medikamentu izraisīta osteopo­roze, gan osteoporoze citur klasificētu slimību dēļ, bet ar nosacījumu, ja ir perorāli lietojamo bisfosfonātu terapijas nepanesība vai kontrindikācijas.

Terapija ar denosumabu var būt arī kā pirmās izvēles terapija, ja pacientam ir kontrindicēti bisfosfonāti (piemēram, hroniska nieru slimība ar GFĀ < 35 ml/min vai barības vada slimības, piemēram, ahalāzija). Ja pacientam ir iepriekš sākta ārstēšana ar bisfosfonātiem, bet uz to lietošanas fona notiek jauns lūzums vai pēc kontroles DXA rādītājiem ir negatīva dina­mika, tad jāmaina terapija un jāuzsāk denosumabs. Ja perorālie bisfosfonāti ir lietoti nepārtraukti vairāk nekā četrus vai piecus gadus vai intravenozie — vairāk nekā trīs gadus ilgi un ir plānots turpināt osteoporozes ārstēšanu (piemēram, pacientiem ar vairākiem lūzumiem anamnēzē un augstu kaulu lūzumu risku), tad pēc bisfosfonātiem ir jāsāk ārstēšana ar denosumabu. Denosu­mabam šobrīd nav lietošanas ilguma ierobežojumu. Piemēram, pētījumos ar pacientēm pēcmenopauzes vecumā denosumabs tika nozīmēts pat 10 gadus ilgi.

6. Ko der zināt, izrakstot osteoporozes lietošanā denosumabu: ievades veids, lietošanas ilgums, medikamenta atcelšanas periods, kā arī potenciālās blaknes?

Denosumabs ir subkutāni ievadāms antiresorbtīvs medikaments, kuru jāievada reizi sešos mēnešos. Atkārtotu injekciju vēlams veikt ne vēlāk kā pēc septiņiem mēnešiem, ņemot vērā medikamenta
izvades laiku. Labāk šo procedūru veikt veselības aprūpes speciālistam, jo zinātniskie dati norāda, ka, pacientam pašam veicot injekciju, biežāk novēro lokālu ādas reakciju. Atšķirībā no intravenozajiem bisfosfonātiem, denosumabam nav novērota blakusparādība pēc ievades — gripai līdzīgais sindroms. Lietojot ļoti ilgā laika periodā (> 10 gadus ilgi), reti var būt blakusparā­dība — žokļa osteonekroze, tāpēc pacientiem ar denosumabu jārūpējas par mutes dobuma higiēnu (t. sk. regulāri higiēnista un stomatologa apmeklējumi), līdzīgi kā bisfosfonātu lietošanas gadījumā. Ja kāda iemesla dēļ ārsts plāno atcelt denosumabu, tad nepieciešama vienreizēja zoledronskābes ievade intravenozi. Pretējā gadījumā var notikt straujš kaulu minerālā blīvuma samazinājums skriemeļos un var notikt kompresijas lūzums, neskatoties uz iepriekš saņemto terapiju. Arī pacients jābrīdina, ka terapiju ar denosumabu patvaļīgi nedrīkst pārtraukt.

7. Ja konstatēts osteonekrozes gadījums, lietojot bisfosfonātus vai denosumabu, kādas ir osteoporozes terapijas iespējas? Vai ir iespējams mainīt medikamentus savā starpā un izvairīties no šādas blaknes?

Žokļa osteonekroze ir ļoti reta antiresorbtīvo medikamentu lietošanas blakne. Biežāk tā attīstās pacientiem ar onkoloģiskām slimībām, kuru gadījumā pacientiem bisfosfonāti vai denosumabs tiek nozīmēti ar malignitāti saistītās hiperkalciēmijas un kaulu metastāžu gadījumā, un šajos gadījumos pacientiem ir lielākas medikamentu devas un biežāka to ievade (piemēram, osteoporozes ārstēšanā denosumaba deva ir 60 mg/ml subkutāni reizi sešos mēnešos, savukārt onkoloģiskiem pacientiem 120 mg/ml subkutāni reizi četrās nedēļās). Ja pacientam, lietojot antiresorbtīvo terapiju, attīstās šī retā blakne, tad terapija pārtraucama. Ja pacientam ir ļoti augsts kaulu lūzumu risks, var mainīt terapiju uz osteoanaboliskajiem medikamentiem (Latvijā ir pie­ejams teriparatīds), bet tos var lietot līdz 24 mēnešiem pacienta dzīves laikā. Tāpēc paliek jautājums — kā rīkoties pēc tam? Cik droša būs antiresorbtīvās terapijas atsākšana pacientiem, kuriem jau bijusi žokļa osteo­nekroze? Jebkurā gadījumā pirms terapijas sākšanas ar pacientu jāpārrunā mutes dobuma higiēnas jautājumi; ja nepieciešams, pirms terapijas sākuma jārekomendē arī stomatologa konsultācija. 

8. Ģimenes ārsta praksē retāk izrakstīts, taču nozīmīgs medikaments osteoporozes pārvaldībā — teriparatīds. Kādos gadījumos lemj par šāda medikamenta nozīmēšanu pacientam ar osteoporozi? Kas jāzina par lietošanas veidu, ilgumu un medikamentu mijiedarbību?

Teriparatīds ir osteoanabolisks jeb kaulu veidošanos stimulējošs medikaments, ko rekomendē pacientiem ar ļoti augstu kaulu lūzumu risku un notikušiem diviem vai vairāk skriemeļu lūzumiem. Tie var būt pacienti ar pēcmenopauzes osteoporozi, sekundāru vai medikamentozu, piemēram, glikokortikosteroīdu izraisītu osteoporozi. Pēc Latvijas Nacionālā Veselības dienesta kompensācijas noteikumiem teriparatīdu var nozīmēt jebkuras specialitātes ārsts (t. sk. ģimenes ārsts) pacientiem ar osteoporozi neatkarīgi no dzimuma ar DXA T skalas rādījumiem, kas sliktāki nekā -2,5 no standartnovirzes, ja uz bisfosfonātu terapijas fona 12 mēnešu laikā attīstījies jauns osteoporotisks lūzums vai pasliktinās DXA rādītāji, vai ir kontrindicēta bisfosfonātu lietošana.

Osteoanabolisko terapiju rekomendē ne ilgāk kā 24 mēnešus. Pēc tam nepieciešams turpināt terapiju ar bisfosfonātiem vai denosumabu.

Teriparatīds ir katru dienu subkutāni ievadāms medikaments (līdzīgi kā insulīna pilnšļirce); šo injekciju pacients subkutāni var veikt pats. Latvijā ir pieejami teriparatīda biosimilārie medikamenti. Osteoanabolisko terapiju nelieto pacientiem ar osteosarkomu vai cita veida kaulu audzēju anamnēzē, neprecizētu hiperkalciēmiju, primāru hiperparatireoīdismu, pacientiem ar Pedžeta slimību, grūtniecības laikā un pacientiem, kuriem nav slēgušās kaulu augšanas zonas. 

9. Kuros gadījumos osteoporozes pārvaldību var veikt ģimenes ārsts, bet kad būtu nepieciešama endokrinologa osteoporozes speciālista iesaiste? 

Ģimenes ārsts lielākajā daļā gadījumu var pārvaldīt osteoporozes ārstēšanu, ja jūtas drošs šajā terapijā. Ārsts, kurš ir apguvis padziļinātas zināšanas osteoporozes ārstēšanā (ne tikai endokrinologs), visbiežāk iesaistās ārstēšanā, ja pacientam pamata terapija nav pietiekami efektīva un notiek jauni lūzumi, neskatoties uz ārstēšanu, kā arī gadījumos, ja pacients ir ļoti augstā kaulu lūzumu riskā (piemēram, pacients ar vairāku skriemeļu kompresijas lūzumiem).