Kas jauns sirds mazspējas diagnostikā un ārstēšanā?

2008. gada novembrī Viļņā notika Pirmā starptautiskā Baltijas sirds mazspējas (SM) konference, iezīmējot jautājumu loku, kuri aktuāli daudziem speciālistiem – ģimenes ārstiem, kardiologiem, elektrofiziologiem, sirds ķirurgiem un arī māsām, kas ikdienā saskaras ar sirds mazspējas pacientiem. Biežākie SM attīstības iemesli joprojām ir koronārā sirds slimība, arteriāla hipertensija un kardiomiopātijas. Mirstība piecu gadu laikā pacientiem ar SM sasniedz 50%. Satraucoši, jo tā ir ievērojami augstāka nekā mirstība no krūts vēža sievietēm vai priekšdziedzera vēža vīriešiem. Tāpēc svarīgi ir apzināt tos slimniekus, kam ir augsts SM attīstības risks, lai savlaicīgi uzsāktu pamata slimības ārstēšanu.

Pasaulē ar hronisku sirds mazspēju (HSM) slimo apmēram 20 miljoni cilvēku, ASV - 7,5 miljoni ar ikgadēju pieaugumu 550 000 - vidēji līdz pieciem slimniekiem uz 1000 iedzīvotājiem, bet tas ir atkarīgs no slimnieku vecuma. Piemēram, pēc 75 gadu vecuma vidēji ir 40 jaunu HSM slimnieku gadā uz 1000 šīs populācijas.Sirds mazspējas klasifikācija pēc strukturālām izmaiņām (ACC/AHA) vai pēc simptomiem, kas saistīti ar funkcionālo kapacitāti (NYHA) [13-15]

Par spīti ievērojamiem sasniegumiem HSM diagnostikā un kompleksā ārstēšanā, mirstība joprojām ir ļoti augsta - 40-50% gadā slimnieku grupā ar NYHA III-IV funkcionālo klasi. Vīriešu mirstība ir par 25% augstāka nekā sievietēm.

Sirds mazspēju raksturo slikta dzīves kvalitāte un prognoze, turklāt tā ir visdārgākā sirds-asinsvadu problēma.

2008. gada nogalē SM diagnostikai un ārstēšanai veltīti vairāki nozīmīgi pasākumi: Eiropas Kardiologu biedrības Sirds mazspējas asociācijas kongress, kur tika publicētas jaunākās Vadlīnijas SM diagnostikai un ārstēšanai (Minhenē), Latvijas II kardiologu kongress (Rīgā), Baltijas I SM konference (Viļņā).Sirds mazspējas klasifikācija strukturāliem bojājumiem  vai funkcionālām kapacitātēm (NYHA klases)

Aktualitātes 2008. gada EKB SM asociācijas Vadlīnijās

Publicēta SM klasifikācija, kas balstās uz slimības gaitu (skat. 1. tabulu).

Otra nozīmīga klasifikācija balstās uz strukturāliem sirds bojājumiem un slodzes kapacitātēm (skat. 2. tabulu). Šī klasifikācija ļauj apzināt tos slimniekus, kuriem ir sirds-asinsvadu saslimšanas A un B stadijas. A un B stadijās iekļauj pacientus, kam ir saslimšanas bez vai ar strukturāliem sirds-asinsvadu bojājumiem, bet pagaidām vēl nav HSM simptomātikas. Tie ir slimnieki, kam tuvākā nākotnē noteikti attīstīsies sirds mazspēja ar sistolisku vai diastolisku disfunkciju.

Jaunas prevencijas un ārstēšanas metodes aizkavē slimības manifestācijas sākumu un uzlabo prognozi, līdz ar to kardiovaskulārā slimība tiek novirzīta no vi dē ja ve cuma populācijas uz vecākiem un pagarinās dzīvildze.Biežākās sirds muskuļa slimības, kuras izraisa sirds mazspēju

Eiropa strauji "noveco" - šobrīd cilvēki, kas vecāki par 65 gadiem, veido 13,7% populācijas, un tas ir apmēram divas reizes vairāk nekā pasaulē kopumā. Vidējā dzīvildze pagarinājusies līdz 75,1 gadam. Tas nozīmē, ka tuvākajā laikā SM slimnieku skaits varētu pieaugt.

SM ir sindroms, ko izraisa gan sirds-asinsvadu slimības, gan virkne citu saslimšanu. Biežākās slimības, kas izraisa sirds bojājumu ar sekojošu SM attīstību, uzskaitītas 3. tabulā.

Eiropas jaunās Vadlīnijas apvieno gan hronisku, gan akūtu sirds mazspēju. Protams, AMI gadījumā nav runa par hronisku SM, bet jāsaprot, ka tā var attīstīties atkarībā no AMI plašuma, akūtās SM pakāpes un slimnieka vispārējā stāvokļa (skat. 4. tabulu).

Vadlīnijās liela vērība pievērsta SM diagnostikai, balstoties uz objektīviem izmeklējumu rezultātiem. Vairākās tabulās redzamas raksturīgākās izmaiņas, kas pamato SM diagnozi: EKG, krūškurvja RTG, EhoKG un laboratorijas atrades (skat. 5., 6., 7., 8. tabulu).

Ļoti svarīgi prognozēt slimības gaitu, iespējamo dzīvildzi, izvērtēt tos slimnieka stāvokļus, kad nepieciešama koronārā revaskularizācija, elektrokardiostimulācija, kreisā kambara palīgierīču implantācija vai sirds transplantācija, ja šie pasākumi iespējami un tiem nav kontrindikāciju.Sirds mazspējas klasifikācija pie akūta miokarda infarkta

Stāvokļi, kas liecina par sliktu sirds mazspējas prognozi

Riska faktori:

  • vecums,
  • išēmiskas etioloģijas,
  • reanimēta pēkšņa nāve,
  • slikta līdzestība,
  • renāla disfunkcija,
  • diabēts,
  • anēmija,
  • HOPS,
  • depresija.

Klīniskie stāvokļi:

  • hipotensija,
  • NYHA III-IV funkcionālā klase,
  • iepriekšēja hospitalizācija ar sirds mazspēju,
  • tahikardija,
  • trokšņi plaušās,
  • aortas vārstuļa stenoze,
  • zems ĶMI, 
  • elpošanas traucējumi miegā.Biežākās sirds mazspējas EKG izmaiņas (iespējami arī citi iemesli)

Elektrofizioloģiskas atrades: 

  • tahikardija,
  • Q vilnis,
  • plats QRS,
  • KK hipertrofija,
  • ventrikulāras aritmijas,
  • zema sirds frekvences variabilitāte,
  • ātriju fibrilācija,
  • mainīgs T-vilnis.

Funkcionālie / slodzes testi:

  • zems pīķa VO2,
  • zems 6-minūšu iešanas tests,
  • augsta VE/CO2 līkne. Biežākās krūškurvja RTG izmaiņas sirds mazspējas slimniekiem

Laboratorijas un EhoKG atrade:

  • ievērojami paaugstināts BNP/HT pro-BNP,
  • zema KK IF,
  • hiponatriēmija,
  • paaugstināti troponīni,
  • paaugstināti biomarķieri,
  • neirohormonāla aktivācija,
  • paaugstināts kreatinīns / urea,
  • palielināts KK tilpums,
  • paaugstināts bilirubīns,
  • anēmija,
  • zema sirds izsviede (SI),
  • paaugstināta urīnskābe,
  • augsts KK pildīšanās spiediens,
  • restriktīva mitrālā pildīšanās, plaušu hipertensija,
  • labā kambara disfunkcija.

Biežākais SM iemesls ir KSS un tās komplikācijas

Biežākie sirds mazspējas attīstības iemesli joprojām ir koronārā sirds slimība (KSS), arteriāla hipertensija un kardiomiopātijas. Kā konferencē uzsvēra Latvijas Kardioloģijas centra ambulatorās nodaļas vadītāja Iveta Mintāle, piecu gadu laikā pacientiem ar sirds mazspēju mirstība sasniegusi 50%. Satraucoši, ka mirstība sirds mazspējas dēļ ir ievērojami augstāka nekā mirstība no krūts vēža sievietēm vai priekšdziedzera vēža vīriešiem. Slimības iznākumu pasliktina tādas nozīmīgas blakusslimības kā cukura diabēts, nieru mazspēja, anēmija un hroniska obstruktīva plaušu slimība.Biežākās sirds mazspējas EhoKG izmaiņas

I. Mintāle uzvēra SM klīniskos simptomus, SM prognozi un ārstēšanas augstās izmaksas. Piemēram, pēkšņas nāves risks pieaug sešas līdz deviņas reizes pēc diagnozes uzstādīšanas. Augstās ārstēšanas izmaksas nosaka slimnieku bieža hospitalizācija un mājas aprūpe, SM slimnieku pirmreizēja hospitalizācija ir 21%, atkārtota hospitalizācija - 79% gadā.

Koronārās sirds slimības komplikācijas

  • Miokarda infarkts un reinfarkti: miocītu bojājums un fibrozes attīstība: kreisā kambara remodelācija ® neirohormonāla aktivācija (NHA) ® miocītu apoptoze.
  • Miokarda išēmija: akūta reģionāla kreisā kambara sistoliskās funkcijas samazināšanās, palielinās diastoliskās relaksācijas traucējumi ® NHA ® miocītu hipertrofija un miokarda fibroze.
  • Hibernācija: apoptoze un nekroze.
  • Endotēlija disfunkcija: samazinās NO un prostaglandīni, palielinās endotelīna produkcija.
  • Mitrāla regurgitācija:
    • hipertensija,
    • miokardīts,
    • kardiomiopātijas,
    • vārstuļu kaites.
  • Plaušu tūska:
    • palielinās kapilāru caurlaidība,
    • intra-alveolārās struktūras pildās ar sārtu transudātu.Biežākās laboratorijas testu izmaiņas sirds mazspējas slimniekiem
  • Hronisks sastrēgums plaušās:
    • interstīcija sabiezēšanās un fibroze,
    • alveolās makrofāgi ar hemosiderīna graudiņiem.
  • Akūts un hronisks sastrēgums aknās:
    • centrālo vēnu dilatācija un izlocīšanās,
    • fibroze (ciroze).
  • Nieru funkcija:
    • samazinoties sirds izsviedei un vazokonstrikcijai, samazinās nieru asinsapgāde ® Na + ūdens aizture ® palielinās cirkulējošā asins tilpums, GFĀ samazinoties, palielinās Na reabsorbcija;
    • palielinās ADH (antidiurētiskā hormona) sekrēcija hipofīzē:
    • atbrīvojas renīns, angiotenzīns II un aldosterons, kas izraisa asinsvadu un sirds remodelāciju.

Sirds mazspējas diagnostikaEKB SMA Vadlīniju ieteiktās pacientu izglītības tēmas

Konferencē liela uzmanība tika pievērsta arī sirds mazspējas diagnostikas jautājumiem. Dr. G. Vēvere (Latvija) stāstīja par biomarķieru noteikšanas pieaugošo lomu gan sirds mazspējas diagnostikā, gan diferenciāldiagnostikā (piemēram, lai diferencētu elpas trūkuma iemeslu pacientiem ar plaušu slimībām). Eiropas Kardiologu biedrības SM vadlīnijās šobrīd minēti divi nātrijurētiskie peptīdi: BNP un NT-proBNP. Taču tiek pētīti arvien jauni biomarķieri.

 Ne mazāk svarīgas ir arī jaunas attēldiagnostikas metodes, kas ienāk kardiologu ikdienā. Jāmin trīsdimensiju ehokardiogrāfija un sirds magnētiskā rezonanse. Ar šīm metodēm un to priekšrocībām iepazīstināja asoc. prof. S. Aiditiene (Lietuva). Modernās attēldiagnostikas metodes ļauj ne vien precīzāk noteikt sirds funkciju, bet arī izvērtēt iespējamu sirds sieniņu kontrakciju disinhroniju. Īpaši svarīgi tas ir pacientiem, kam tiek plānota sirds resinhronizācijas terapija.

 Diemžēl jau implantēts biventrikulārs elektrokardiostimulators ir kontrindikācija magnētiskas rezonanses izmeklējumam, tā pēc ierīces turpmāka optimizācija notiek ehokardiogrāfijas kontrolē.

Asoc. prof. R. Jonkanaite (Lietuva) uzsvēra savlaicīgas sirdskaišu diagnostikas un regulāras novērošanas nozīmi, lai nepieciešamības gadījumā veiktu savlaicīgu ķirurģisku ārstēšanu, nepieļaujot sirds mazspējas attīstību. Tāpat šajā konferencē varējām dzirdēt, ka ne vienmēr pietiekami tiek novērtēta sirds mazspēja pacientiem ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju.

Dr. K. Karu (Igaunija) atgādināja EhoKG kritērijus, kas norāda uz kreisā kambara pildīšanās traucējumiem, kuri savukārt rada diastolisku disfunkciju. Viens no precīzākajiem parametriem ir transmitrālās plūsmas E viļņa maksimālā ātruma attiecība pret mitrālās vārstules fibrozā gredzena diastoliskās kustības ātrumu (E/E'). E/E' > 15 liecina par paaugstinātu kreisā kambara pildīšanās spiedienu.

Sirds mazspējas terapija

Vairāki lektori pievērsās dažādiem sirds mazspējas medikamentozas terapijas aspektiem. Smagas sastrēguma sirds mazspējas gadījumā tika ieteikta arī ultrafiltrācija.

Prof. P. Poņikovskis (Polija) prezentācijā minēja vairākas jaunas medikamentu grupas, kas šobrīd ir vēl tikai pētījumu stadijā:

  • vazopresīna receptoru antagonistus, Invazīvā iedzimto sirdskaišu ārstēšana
  • adenozīna A1 receptoru antagonis tus,
  • miozīna aktivatorus.

Taču, kā zināms, jaunajās Eiropas Kardiologu biedrības SM vadlīnijās bez farmakoterapijas minētas daudzas citas iespējas, kas netika aizmirstas arī Pirmajā starptautiskajā Baltijas SM konferencē.

Prof. D. Giedrimiene (ASV) atgādināja, ka pacientiem ar kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 40% pēc kambaru fibrilācijas vai kambaru tahikardijas epizodes sekundārai profilaksei indicēta implantējama kardiovertera-defibrilatora (ICD) implantācija. Primārai profilaksei ICD implantācija indicēta pacientiem pēc MI vai pacientiem ar neišēmiskas ģenēzes kardiomiopātiju un kreisā kambara izsviedes frakciju ≤ 35%.

Savukārt pacientiem ar kreisā kambara dilatāciju, EF ≤ 35% un QRS ≥ 120 ms, ja uz optimālas medikamentozas terapijas fona saglabājas sirds mazspējas simptomi III-IV FK līmenī, indicēta sirds resinhronizācijas terapija.

Šobrīd notiek pētījumi, lai izvērtētu biventrikulāras stimulācijas lomu sirds mazspējas simptomu mazināšanā arī pacientiem ar šauru QRS, jo līdzšinējie dati liecina, ka arī pacientiem ar šauru QRS novērojama mehāniska disinhronija.

Doc. O. Kalējs pastāstīja par jaunumiem sirds resinhronizācijas iekārtu jomā. OptiVol ir jauna CRT-D tipa iekārta ar papildu iespēju reģistrēt šķidruma saturu or ga nis mā, tādējādi tās implantācija ļauj savlaicīgi atklāt sastrēguma attīstību plaušās un citos parenhimatozos orgānos, kā arī ie vē ro ja mi samazina SM simptomus. Līdz šim Latvijā veiktas 128 resinhronizācijas iekārtu implantācijas, bet elektrostimulatoru imolantācijas (2008. gadā) - jau vairāk nekā simts.

Prof. V. Sirvidis (Lietuva) dalījās pieredzē par mehānisku atbalsta ierīču izmantošanu sirds funkcijas stabilizēšanai pirms sirds transplantācijas vai pēc sirds operācijas pacientiem ar sirds mazspēju. Arī Lietuvā ir aktuāls sirds donoru jautājums, jo pēdējā laikā to skaitam ir tendence samazināties. Tas vedina domāt, ka vairāk uzmanības jāvelta mehānisku ierīču pilnveidei.

Jaunievēlētā LKB SM darba grupas priekšsēdētāja G. Kamzola ziņoja par aktivitātēm un sasniegumiem SM ārstēšanā. Ievērojami panākumi sasniegti KSS ārstēšanā ar invazīvām metodēm. Pēdējos gados uzsākta iedzimto sirdskaišu invazīva ārstēšana, kas ļauj šīs sirdskaites koriģēt bez ķirurģiskām operācijām (skat. attēlu).

Bieži vien akūtu sirds mazspēju vai akūti dekompensētu hronisku sirds mazspēju nav iespējams ārstēt medikamentozi, un, neskatoties uz optimālu farmakoterapiju, slimnieka stāvoklis strauji pasliktinās. Pēdējos gados šādiem slimniekiem iespējams implantēt sirds kambaru palīgierīces.

LKB prezidenta un LKC vadītāja prof. Andreja Ērgļa vadībā veiktas pirmās cilmes šūnu transplantācijas miokardā slimniekiem pēc akūta miokarda infarkta.

Pacientu izglītība

Savā pieredzē, veidojot Nacionālos reģistrus, dalījās prof. D. Hagers (ASV) un prof. I. Ekmans (Zviedrija). Lai gan Zviedrijā šāds nacionālais Sirds mazspējas pacientu reģistrs ir jau vairākus gadus, izrādās, pacientu izglītības līmenis SM jautājumos, pēc Zviedrijas kardiologu domām, joprojām nav pietiekams. Tikai 1% no pacientiem, kas tiek stacionēti hroniskas sirds mazspējas dekompensācijas dēļ, izprot stacionēšanas iemeslu. Vairākums kā stacionēšanas iemeslu min sliktu pašsajūtu. Tas liek domāt, ka kardiologiem vēl daudz darāmā, lai iemācītu pacientiem laikus atpazīt sirds mazspējas pasliktināšanās pirmos simptomus un doties pie ārsta terapijas korekcijai.

Tāpat lektori uzsvēra īpaši apmācītu māsu lomu optimālas sirds mazspējas pacientu aprūpes nodrošināšanā. Prof. R. Tesalu, Igaunijas Kardiologu biedrības Sirds mazspējas darba grupas priekšsēdētājs, konferences dalībniekus informēja, ka 2008. gadā Tallinā atvērta speciāla nodaļa sirds mazspējas pacientu ambulatorai aprūpei.

SM slimniekiem bieži ir zināšanu un informācijas deficīts. Ņemot vērā slimības progresēšanu un stāvokļa pasliktināšanos, slimniekiem var attīstīties astenizācija un depresija. Tāpēc ļoti svarīgs ir psiholoģiskais atbalsts, pacientu izglītošana, pašaprūpes iemaņu attīstīšana. 9. tabulā apkopotas EKB SMA Vadlīniju ieteiktās pacientu izglītības tēmas.

 

Uz augšu ↑
Chain

Saistītie raksti

  • Sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju

    Sirds mazspēja (SM) ir patofizioloģisks stāvoklis, kad sirds funkcijas traucējumi izraisa sirds nespēju sūknēt asinis audu metabolisma vajadzībām. Tā skar apmēram 2% iedzīvotāju, un tās izplatība pieaug līdz ar iedzīvotāju vecumu (no aptuveni 1% 40 gadus vecu iedzīvotāju populācijā līdz 10% iedzīvotāju grupā pēc 75 gadu vecuma). Sirds mazspēja ir visbiežākais hospitalizācijas iemesls pacientiem pēc 65 gadu vecuma. [1] Lasīt visu

  • Sirds mazspējas ārstēšanas īpatnības gerontoloģijā

    Eiropas Savienībā ir vismaz 15 miljoni (~2% populācijas) sirds mazspējas (SM) slimnieku, bet ASV ir 5 miljoni SM slimnieku, turklāt ik gadu šāda diagnoze tiek noteikta vēl pusmiljonam iedzīvotāju. SM biežums progresīvi pieaug, kļūstot par galveno saslimstības un mirstības iemeslu veciem cilvēkiem. Vecu SM pacientu ārstēšana sagādā grūtības tāpēc, ka lielos klīniskos pētījumos veci cilvēki pārsvarā netiek iekļauti, līdz ar to veciem cilvēkiem nav iespējas saņemt pierādījumos balstītu ārstēšanu. Turklāt, ņemot vērā blakusslimības un ar vecumu saistīto riska pieaugumu, veci pacienti retāk saņem specializētu intervencionālu vai ķirurģisku ārstēšanu. Lasīt visu

  • Medikamenti hroniskas sirds mazspējas attīstības aizkavēšanai pacientiem pēc akūta miokarda infarkta

    Kompensatoro mehānismu ieslēgšanās miokarda infarkta akūtajā fāzē ļauj mobilizēt organisma sistēmas akūtas sirds mazspējas apstākļos, saglabāt homeostāzi un izdzīvot. Turpretī hroniska angiotensīna-aldosterona un simpātiskās nervu sistēmas aktivācija, kas seko akūtai infarkta fāzei, ir graujoša, jo izraisa asinsrites sistēmas remodelāciju ar sekojošu progresējošu hronisku sirds mazspēju. Mūsdienīga ārstēšana ievērojami samazina mirstību no miokarda infarkta, taču izdzīvojušie papildina hroniskas sirds mazspējas slimnieku rindas. Kādas iespējas sniedz modernais farmakoloģisko līdzekļu klāsts šīs nepatīkamās tendences ietekmēšanai? Lasīt visu

  • MODY tipa diabēts

    Rakstā par MODY tipa diabētu no praktiskā viedokļa: galvenās klīniskās un laboratoriskās pazīmes visizplatītākajiem MODY veidiem, kā arī iezīmes, kas varētu palīdzēt MODY diferencēt no 1. un 2. tipa cukura diabēta, un informācija par klīniskajiem testiem, kas palīdzētu identificēt pacientus, kuriem nepieciešama molekulāri ģenētiskā testēšana. Lasīt visu

  • Iekaisīgu zarnu slimību ārpuszarnu izpausmes. II daļa*

    Lai gan iekaisīgu zarnu slimību (IZS) izplatības rādītājs Latvijā ir zems, pacientu skaits pakāpeniski pieaug. Paula Stradiņa KUS statistikas dati rāda stacionēto Krona slimības (KS) pacientu skaita pieaugumu 18—44 gadu vecumā, čūlainā kolīta (ČK) gadījumā pēc 60 gadu vecuma. Šajā Doctus numurā par IZS izpausmēm ārpus zarnām balsta—kustību aparātā, ādā, sirdī, acīs, uroģenitālajā sistēmā, CNS. Lasīt visu

  • Tetovējumi. Riski un komplikācijas

    Termins “tetovēšana” radies no taitiešu vārda “tattau”, un process apzīmē permanentu jeb paliekošu pigmenta granulu ievadīšanu ādā. [10] Tetovēšana izsenis izmantota reliģiskiem, estētiskiem, sociāliem un kulturāliem mērķiem, [20] mūsdienās tie kļuvuši par popkultūras fenomenu — pētījumos ASV vismaz viens tetovējums ir 24 % respondentu, [24] Eiropā vidēji 12 % no populācijas. [33] Lasīt visu