Būtisks palīgs ikdienas praksē HOPS pacientu pārvaldībā ir GOLD vadlīnijas, kas regulāri tiek atjaunotas. Arī 2025. gads nācis ar saviem papildinājumiem un precizējumiem — 2025 GOLD ziņojumā iekļauti 164 jauni avoti, kas palīdzēs uzlabot HOPS pacientu aprūpi un sasniegt labākus klīniskos mērķus. Rakstā izceltas GOLD ziņojuma sadaļas, kur veiktas izmaiņas vai papildinājumi.
Kā plaušu funkcija var norādīt uz veselīgu novecošanos?
Piedzimstot plaušas nav pilnībā nobriedušas. Tās aug un nobriest līdz cilvēka 20—25 gadu vecumam (sievietēm agrāk), kad sasniedz spēka pīķi. Tālāk seko īsa plato fāze un noslēguma fāze ar vieglu plaušu funkcijas pasliktināšanos saistībā ar normālu fizioloģisku novecošanos. To saucam par plaušu funkcijas trajektoriju, ko publikācijās attēlojam līknes veidā. Normālu plaušu funkcijas attīstību var ietekmēt daudzi ārēji un iekšēji faktori.
Mēs varam sekot līdzi plaušu attīstības un novecošanās procesam, salīdzinot ar normālu vidēju plaušu funkcijas trajektoriju līknes veidā laika gaitā, — plaušu funkcijas norma un līknes virs normas tiek saistītas ar veselīgāku novecošanos, bet līknes zem normas norāda uz paaugstinātu incidenci un prevalenci attīstīties respiratoriskām, kardiovaskulārām un metaboliskām slimībām ar priekšlaicīgu nāvi. No šīs perspektīvas spirometriju var uzskatīt par sabiedrības veselības marķieri. Un ir iespējams spirometrijas rezultātus laika gaitā uzraudzīt ar ERS mājaslapas palīdzību: https://gli-calculator.ersnet.org/
Kāda ir disbiozes loma HOPS patofizioloģijā?
Lai analizētu plaušu miokrobiomu, veikta elpceļu materiāla gēnu sekvencēšana. Šīs tehnikas uzskatāmas par jutīgākām nekā tradicionālās kultūras noteikšanas metodes, ko izmantojam klīniskajā praksē un kas nosaka tikai dzīvās baktērijas, kuras kolonizē elpceļus vai ir saistītas ar infekcijas simptomiem. Gēnu sekvencēšanas pētījumi nodrošina ar informāciju par relatīvo mikrobiotas apdzīvotību un dažādību un norāda uz to, ka apakšējais elpceļu trakts nav sterila vide, bet pastāvīgi uztur dažādu veidu baktērijas.
Disbioze ir mikrobioma līdzsvara zudums; to konstatē arī pacientiem ar HOPS un viņu elpceļos. Tādi HOPS riska faktori kā smēķēšana vai nenobrieduši elpceļi ietekmē gļotādas imunitāti, zarnu trakta un elpceļu mikrobiotu, kas iedarbojas abos virzienos (zarnu trakta—plaušu ass).
Disbioze tiek saistīta ar HOPS, biežiem slimības paasinājumiem, visticamāk, iedarbojoties uz gļotādas aizsargspēju un stimulējot plaušu iekaisumu caur imūno atbildi.
Šā brīža novērojumi norāda uz disbiozes lomu HOPS progresēšanā un attīstībā, bet pētījumi jāturpina, lai izstrādātu iespējamos prognozes, diagnostiskos un terapeitiskos mērķus.
HOPS un kardiovaskulārais risks — cik tas ir nopietni?
Pacientiem ar HOPS bieži vien ir kāda kardiovaskulāra slimība un vice versa, kaut arī abu šo problēmu kopsakarības var neapzināti ignorēt, pievēršoties vienai: sirdij vai plaušām.
Tādu kardiovaskulāru slimību (KVS) kā arteriāla hipertensija, koronāro artēriju slimība, sirds mazspēja un aritmija sastopamības rādītājs ir paaugstināts pacientiem ar klīniski stabilu HOPS. KVS ir nozīmīgs nāves iemesls pacientiem ar HOPS, īpaši tad, ja elpceļu obstrukcija ir viegla līdz vidēja.
KVS un HOPS gadījumā ir līdzīgi riska faktori (smēķēšana, novecošanās), un KVS attīstību var veicināt vairākas HOPS raksturīgas pazīmes: hronisks sistēmisks iekaisums, patoloģiska plaušu gāzu apmaiņa, plaušu hiperinflācija, fizisko aktivitāšu ierobežojums dispnojas dēļ.
Arī KVS var pasliktināt veselības stāvokli HOPS pacientiem ar tādu mehānismu starpniecību kā patoloģiska miokarda kontraktilitāte, postkapilāra pulmonāla hipertensija un samazināta skābekļa piegāde skeleta muskulatūrai.
Kas no KVS skatpunkta jāņem vērā HOPS paasinājuma gadījumā?
Svarīgi saprast, ka kardiovaskulārais risks līdz ar HOPS paasinājumu pieaug nozīmīgi. Tāpēc paasinājuma laikā ir varbūtība attīstīties tādam nevēlamam kardiovaskulāram notikumam kā miokarda infarkts, kā arī palielinās aritmijas un insulta riski, īpaši tiem, kam nepieciešama hospitalizācija. Svarīgi ņemt vērā, ka risks saglabājas pirmajās pāris nedēļās pēc izrakstīšanas no slimnīcas un joprojām saglabājas nozīmīgs gadu vēlāk.
- Šā brīža GOLD vadlīnijas rekomendē izvērtēt diferenciāldiagnozes HOPS paasinājuma laikā, jo citi stāvokļi, piemēram, akūta sirds mazspēja, var imitēt simptomus.
- Var apsvērt HOPS paasinājuma laikā noteikt tādus KVS marķierus kā troponīns un BNP. Pierādījumi šādi rīcībai pagaidām ir vāji, bet novērojumi uzrāda pozitīvu ieguvumu. Ja paasinājuma laikā kāds no marķieriem ir paaugstināts, nepieciešama papildu izmeklēšana un ārstēšana atbilstīgi KVS rekomendācijām.
- Šobrīd nav pierādījumu, kas atbalsta rutīnas profilaktisku KVS ārstēšanu ar aspirīnu HOPS paasinājuma laikā vai pēc tā. Tāpat bēta blokatori un statīni jāizraksta tikai pēc KVS indikācijām. Svarīgi ņemt vērā, ka HOPS pacientiem nav jāatsakās no bēta blokatoriem, ja pastāv kardiovaskulāras indikācijas.
- HOPS paasinājumu novēršana ir galvenais ārstēšanas mērķis, lai izvairītos arī no kardiovaskulārā riska paaugstināšanās.
Kāda ir DT loma HOPS pacientam?
Stabila HOPS gadījumā datortomogrāfijas (DT) loma HOPS pacientiem iedalāma trīs grupās.
- Diferenciāldiagnozei. Pacientiem ar biežiem paasinājumiem ar pārmērīgu klepu ar krēpām, radot aizdomas par bronhektāzēm vai atipisku infekciju. Pacientiem ar simptomiem, kas neatbilst slimības smaguma pakāpei attiecībā uz plaušu funkcionāliem testiem.
- Plaušu tilpuma samazināšanas gadījumā. Endobronhiālā vārstuļa terapija var būt opcija pacientiem, ja FEV1 pēc bronhodilatatora variē starp 15 % un 45 % un ir
- hiperinflācijas pazīmes. Plaušu tilpuma samazināšanas ķirurģija var būt opcija pacientiem ar hiperinflāciju, smagu augšējās daivas predominantu emfizēmu un zemu fiziskās aktivitātes kapacitāti pēc plašas rehabilitācijas.
- Plaušu vēža skrīningam. Ikgadēja zemu devu DT rekomendēta pacientiem ar HOPS smēķēšanas dēļ.
- Svarīgi ņemt vērā, ka DT plaušām var nodrošināt papildu informāciju par HOPS blakusslimībām, izvērtējot koronāro artēriju kalcifikāciju, plaušu artēriju dilatāciju, kaulu blīvumu, muskuļu masu, intersticiālas plaušu patoloģijas, hiatālas trūces un aknu steatozi. Šādas papildu izmaiņas izmeklējumā norāda neatkarīgus riskus visu iemeslu mirstībai.
Vide un HOPS — vai klimats ietekmē pacienta veselības stāvokli?
Klimata pārmaiņas novērojamas visā pasaulē, pieaug intensitāte un biežums tādām dabas parādībām kā karstuma, aukstuma viļņi, plūdi, vētras, dabas ugunsgrēki un putekļu vētras. Ziņots par ekstremālu temperatūru (gan augstu, gan zemu) ietekmi uz pieaugošu mirstību.
Populācijas pētījumos ziņots, ka pacientiem ar HOPS ir paaugstināts mirstības risks gan karstuma, gan aukstuma ekspozīcijas dēļ; interesanti, ka ekstremāls aukstums ir lielāks riska faktors nekā karstums!
Augstākas gaisa temperatūras saistītas ar palielinātu risku HOPS pacientu hospitalizācijai, zemākas temperatūras — ar biežākiem paasinājumiem.
Arī iekštelpu temperatūrai ir nozīme. Augstāka iekštelpu temperatūra saistīta ar simptomu attīstību un biežāku SABA lietošanu, bet zemāka — ar klepus, krēpu pieaugumu, FEV1 samazinājumu un SABA pastiprinātu lietošanu.
Rekomendēts istabas temperatūru uzturēt virs 18 °C aukstā laikā, bet karstuma viļņu periodos mēģināt dzīvojamo telpu temperatūru uzturēt zem 32 °C un guļamistabu temperatūru zem 24 °C.
Pacienti ar biežiem paasinājumiem — ko darīt?
Pacientiem ar biežiem paasinājumiem, kuri lieto bronhodilatatoru monoterapijā, rekomendēta terapijas eskalācija uz LABA + LAMA.
Pacientiem, kuriem tāpat saglabājas paasinājumi, rekomendēts terapiju eskalēt uz LABA + LAMA + IKS. Labvēlīga ietekme uz IKS pievienošanu tiks novērota pacientiem, kam eozinofilu skaits būs ≥ 100 šūnu/µl. Ja pacientam ar kombinēto LABA + LAMA terapiju eozinofilu skaits < 100 šūnu/µl un paasinājumi joprojām ir, var apsvērt šādu taktiku:
- tiem, kas nesmēķē, apsvērt pievienot azitromicīnu, pārskatot rezistences attīstības riskus,
- tiem, kam FEV1 < 50 %, hroniska bronhīta simptomi un anamnēzē smagas gaitas paasinājumi, apsvērt pievienot roflumilastu.
Ja pacientiem ar LABA + LAMA + IKS (vai tiem, kam eozinofilu skaits < 100 šūnu/µl) joprojām ir paasinājumi, var apsvērt šādu taktiku:
- pacientiem ar eozinofilu skaitu
- ≥ 300 šūnu/µl un ir hroniska bronhīta simptomi, apsvērt dupilumaba pievienošanu,
- tiem, kas nesmēķē, apsvērt azitromicīna pievienošanu, pārskatot rezistences attīstības riskus,
- tiem, kam FEV1 < 50 %, hroniska bronhīta simptomi un anamnēzē smagas gaitas paasinājumi, apsvērt pievienot roflumilastu.
Kādai jābūt pulmonālai rehabilitācijai: klātienē vai attālināti?
Covid–19 pandēmijas ietvaros attīstījās vairāki telemedicīnas novirzieni, attālinātas rehabilitācijas iespējas. Visvairāk pētītās telemedicīnas modalitātes HOPS pacientiem ir pulmonālā rehabilitācija un pašaprūpes intervences.
Klīniskās prakses vadlīnijās ziņots, ka telerehabilitācija var sniegt līdzīgu klīnisko iznākumu kā rehabilitācija aci pret aci, un tiek rekomendēts pieaugušajiem ar stabilu hronisku elpceļu slimību piedāvāt iespēju izvēlēties veselības aprūpes centrā organizētu rehabilitāciju vai attālinātas rehabilitācijas iespējas (Cochrane 2021 pārskats, stingra rekomendācija, vidējas kvalitātes pierādījumi).
Tomēr, tā kā attālinātai rehabilitācijai nepieciešams atbilstīgi izglītots personāls, adekvāta infrastruktūra un tehnoloģiskais nodrošinājums, jābūt drošiem, ka pulmonālā rehabilitācija attālināti tiek izmantota efektīvi.
Ko darīt ar pacientu, kas šobrīd lieto LABA + IKS?
Kopumā jāņem vērā: ja šobrīd ir indikācija inhalējama kortikosteroīda pievienošanai, tad tas ir kombinācijas LABA + LAMA + IKS veidā, jo tā ir pārāka par LABA + IKS. Pacientiem, kas šobrīd lieto šos terapijas līdzekļus, jāpārskata paasinājumu anamnēze un iepriekšējā atbildreakcija uz terapiju ar IKS.
- Ja anamnēzē nav paasinājumu, apsvērt iespēju terapiju mainīt uz LABA + LAMA.
- Ja ir iepriekšējo paasinājumu anamnēze, bet šobrīd paasinājumu nav, tas var norādīt uz pozitīvu atbildreakciju ārstēšanai. Ja dispnoja saglabājas neatkarīgi no kombinētās terapijas LABA + IKS, terapija jāeskalē uz LABA + LAMA + IKS.
- Ja pacients šobrīd cieš no paasinājumiem, jānosaka eozinofilu skaits asinīs, kas noteiks tālāko ārstēšanas plānu.
- Ieguvumi un riski IKS atcelšanai rūpīgi jāpārskata, eozinofilu skaits virs 300 šūnām/µl var būt indikators paaugstinātam paasinājumu riskam, ja IKS lietošana tiks atcelta.
Cik bieži HOPS pacientam ir pulmonāla hipertensija?
Pulmonālu hipertensiju definē kā stāvokli ar paaugstinātu vidējo plaušu artērijas spiedienu (mPAP) > 20 mmHg, kas noteikts ar labās sirds katetrizācijas palīdzību.
Vieglas pakāpes pulmonāla hipertensija HOPS pacientiem ir bieži, epidemioloģiskie pētījumi norāda 25—30 % HOPS pacientu, kam ir paaugstināts mPAP. Pulmonāla hipertensija HOPS gadījumā ir klīniski nozīmīgs stāvoklis, jo saistīta ar palielinātiem veselības aprūpes resursu tēriņiem, biežākām hospitalizācijām un sliktāku prognozi.
Ehokardiogrāfija ir labākais neinvazīvais rīks, kā noteikt pulmonālas hipertensijas iespējamību. Arī paaugstināts NT–proBNP un palielināta plaušu artērijas un aortas diametra attiecība augstas izšķirtspējas DT izmeklējumā ir potenciāla norāde uz pulmonālu hipertensiju HOPS pacientam.
SAĪSINĀJUMI
SABA — short-acting beta2 agonist — īsas darbības bēta agonists
LAMA — long-acting muscarin antagonist — ilgas darbības antiholīnerģiķi
LABA — long-acting beta2 agonist — ilgas darbības bēta agonists
IKS — inhaled corticosteroids — inhalējamie kortikosteroīdi
