PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Ādas melanocitārie veidojumi. Diferenciāldiagnostika

R. Karls, E. Sidhoma, I. Koha
Atšķirt naevus no dzimumzīmes, izvērtēt, kurš naevus ir atipisks un kurš displastisks, izšķirt dažādos naevus, tos precīzi klasificēt — ar ādas veidojumu diferencēšanu “grēko” gan ģimenes ārsti, gan dermatologi, gan onkologi. Šajā rakstā šie jautājumi izskaidroti tā, lai diferencēt ādas veidojumus ikdienas darbā būtu vieglāk.

Ādas melanocītu veidojumi ir biežākās ādas neoplāzijas gaišādainiem cilvēkiem. Ādas melanocītu formas veidojas no naevi šūnām, kas pieder melanocītu šūnu rindai. Embrionālās attīstības laikā melanocīti ceļo no nervu kores un savā ceļā spēj “aizkavēties” dažādos ādas līmeņos. Paši melanocīti sastopami ādā, matos, acīs, centrālajā nervu sistēmā un apzarnī. Šūnas, kas veido naevus, ir lielākas par melanocītiem, un tām nav dendrītisko izaugumu. Tāpēc nevocīti spēj veidot šūnu ligzdas. Šīm šūnām ir sava predisponējoša lokalizācijas vieta — dermoepidermālais savienojums un derma.

Kas ir naevus?

Termins “melanocītu naevus” norāda uz veidojumu tieši no naevi šūnām. Klīniski tie ir daudzveidīgi un mainīgi veidojumi uz ādas. Zināms, ka kopējais melanocītu skaits indivīdam korelē ar melanomas risku.

Jo lielāks melanocītu naevi skaits, jo lielāks melanomas risks. Naevi ilgi tika uzskatīti par melanomas prekursoriem, tomēr šāds apgalvojums pēdējos gados aktualitāti zaudējis.

Līdz ar pieaugošiem melanomas un citu ādas ļaundabīgo veidojumu draudiem naevi tiek pievērsta īpaša uzmanība. Ja par kādu jautājumu rodas pastiprināta interese, nekavējoties parādās spekulācijas, mīti, un starp tiem jāatrod patiesība.

  • Ir plašs pigmentēto ādas veidojumu klāsts — labdabīgie melanocītu naevi, pigmentētie keratinocītu veidojumi, ļaundabīgie melanocītu veidojumi.
  • Ļaundabīgie veidojumi (arī melanoma) agrīni maz atšķiras no labdabīgiem veidojumiem.
  • Ādas veidojumu skaits populācijā palielinās. Veidojumu skaits cilvēkam palielinās līdz ar nodzīvotajiem gadiem, bet iedzīvotāju vidējais vecums pieaug.
  • Veidojumus slikti atpazīst gan iedzīvotāji, gan profesionāļi.
  • Galvenā dilemma: nepalaist garām melanomu, jo tas var izrādīties fatāli pacientam; nav iespējams pakļaut biopsijai visus pigmentētos veidojumus.

Naevi tautā mēdz saukt par dzimumzīmēm. Šis termins iesakņojies daudzu cilvēku un profesionāļu prātā. Par dzimumzīmi pareizi būtu saukt veidojumu, kas redzams dzimšanas brīdī vai parādās dzīves pirmajos mēnešos. Iedzimtie veidojumi ir ļoti dažādi: īstie iedzimtie naevi, jaundzimušo angiomas, tauku dziedzeru naevi (naevus sebaceus), mongoļu plankums, tauku dziedzeru naevus un citi. Šie argumenti liek šķirt terminu “naevus” un “dzimumzīme” lietošanu.

Epidemioloģija

Centrāleiropas pieaugušajiem iedzīvotājiem uz ķermeņa ir vidēji 20—30 melanocītu veidojumu diametrā virs 2 mm. Parasto naevi skaits pieaug no bērnu vecuma līdz 35—40 gadu vecumam. Ja naevi skaits ir ap 50, melanomas risks palielinās 4—5 reizes, ja ap 100 — risks pieaug 8—10 reizes.

Naevi attīstība

Naevi dzīves laikā pakļauti dažādām attīstības stadijām: evolūcijai un involūcijai. Lentigo simplex tiek uzskatīts par melanocītu naevus sākotnējo attīstības stadiju. Noteikti parādās pēc saules ekspozīcijas un nepazūd ar laiku, kā tas ir ephelides gadījumā. Histoloģiski: epidermas tapiņu pagarināšanās un bazālā slāņa melanocītu hiperplāzija bez šūnu proliferācijas. Naevi klasifikācija parādīta 1. tabulā. Naevi klīniski morfoloģiskās pazīmes apkopotas 2. tabulā.

Naevi klasifikācija Naevi klasifikācija
1. tabula
Naevi klasifikācija

Ir ievērojama atšķirība starp iegūto un iedzimto naevi histoģenēzi. Iedzimtos naevi saista ar embrionālās attīstības procesiem (attīstās kā hamartomas no nervu kores šūnām, kas migrē no dermas uz epidermu), bet iegūto naevi attīstību (attīstās kā epidermas melanocītu proliferācija, kuri vēlāk nonāk dermā) — ar UV starojumu (īpaši bērnu vecumā) un hormonāliem faktoriem.

Naevi klīniski morfoloģiskās pazīmes Naevi klīniski morfoloģiskās pazīmes
2. tabula
Naevi klīniski morfoloģiskās pazīmes

Dzīves laikā palielinās melanocītu naevi skaits un izmērs. Šādas izmaiņas uzskatāmas par normālām vecumā līdz 25—30 gadiem, vecumā no 30 līdz 40 gadiem veidojumi stabilizējas, bet pēc 40 gadu vecuma jaunu veidojumu parādīšanās nav raksturīga un notiek pastāvošo veidojumu involūcija. 2000. gadā Kittler ar kolēģiem konstatēja augšanas pazīmes 60 % naevi vecumā no 0 līdz 10 gadiem, 12 % naevi vecumā no 10 līdz 20 gadiem un tikai 5 % naevi vecumā pēc 30 gadiem.

Iedzimtie naevi

Iedzimtie naevi indivīdam ir jau no dzimšanas. To attīstība tiek determinēta in utero, tie reti parādās pēc dzimšanas vai pirmajos divos dzīves gados. Hamartomas tipa veidojumus sastop ~ 1 % no visiem jaundzimušajiem. Malignizācijas risks lielajiem un gigantiskajiem naevi ir 5—10—15% (jo lielāks naevus, jo lielāks risks). Melanomas, rabdomiosarkomas (neirokutānās melanocitozes izpausme) un psihosociālās slodzes risks. Klasifikācija:

  • mazie iedzimtie naevi: 1,5 cm diametrā (1:100 jaundzimušo),
  • vidēja izmēra: 1,5—10 cm diametrā, lielākais diametrs 19,9 cm (1:1000 jaundzimušo),
  • lielie iedzimtie naevi: 20 cm vai lielāki (1:20 000 jaundzimušo),
  • gigantiskie > 50 cm (1:500 000 jaundzimušo) bieži sedz lielus ķermeņa rajonus — roku, kāju, skalpu.

Taktika iedzimto naevi gadījumā pēc Vācijas rekomendācijām: fotodokumentēšana un mērīšana no dzimšanas, ģimenes anamnēzes izvērtēšana, naevi reģistra izveide (piemēram, www.naevus-netzwerk.de), aizdomīgo rajonu ekscīzija, terapijas mērķi: melanomas profilakse, kosmētiskā izskata uzlabošana.

Naevus krāsa

No klīniskā viedokļa lielāko piesardzību izraisa tumši pigmentētie ādas veidojumi. Vai tas ir pamatoti? Naevus krāsu nosaka melanīna daudzums, tā izvietojuma dziļums ādā. Melanīns epidermā nosaka melno krāsu, melanīns dermoepidermālā savienojumā — brūno krāsu, melanīns papilārā dermā — pelēko krāsu, bet melanīns retikulārā dermā Tyndall efekta dēļ — zilo krāsu. Cilvēkiem ar I ādas fototipu naevi ir sārti, jo šiem cilvēkiem ir maz melanīna un pārsvarā ir feomelanīns, bet indivīdiem ar tumšākiem ādas fototipiem pārsvarā ir eumelanīns un veidojumi ir tumšāki. Ādas veidojuma vērtējumu nevar pamatot tikai ar krāsas izvērtēšanu, lai gan nosacījums “vairāk krāsu — vairāk aizdomu” ir labs palīgs!

Anatomiskā lokalizācija

Ādas uzbūves īpatnības dažādās anatomiskās vietās (ģenitālijas, krūtsgals, paduses, cirkšņi, starpene, perianālā zona, paceles un elkoņu ieloki, naba, auss, skalps, konjunktīva, akrālās un zemnaga lokalizācijas) nosaka naevi īpatnējās specifiskās pazīmes. Zemnaga naevi struktūra ir lineāra. Naevi uz plaukstām un pēdām, ģenitāliju rajonā nobriest ļoti lēni un ilgi saglabā pierobežas lokalizāciju. Šajos rajonos nav novērojami intradermālie naevi.

Naevus dzīves cikls — nevoģenēze

XIX gs. beigās Unna publicēja naevi attīstības koncepciju Abtropfung, proti, UV staru ietekmē aktivējas epidermas melanocīti un attīstās lentigo simplex, kas vēlāk transformējas par pierobežas, bet vēl vēlāk par kombinēto un visbeidzot par dermālo naevus. Šī teorija labi izskaidro naevus klīnisko izpausmi dažādos vecumos: bērnam — makulozu, pusaudzim un jaunietim — papulozu, pieaugušajam — nodulāru veidojumu klātbūtni uz ādas. Bērniem nav atrodami nodulāri intradermāli naevi. Šūnas no ādas virsmas ieslīd dziļākos ādas slāņos.

Pagājušā gadsimta 80. gados Cramer izvirzīja teoriju Hochsteigerung: šūnas no dermas migrē uz epidermu. Šī koncepcija izskaidro faktu, ka ar gadiem cilvēkam iegūto naevi skaits samazinās, dziļākie dermas nevocīti migrē virsmas virzienā.

Šīs divas koncepcijas izskaidro Kincannon un kolēģu 1994. gada publikācija par naevi skaita dinamiku. Cilvēks piedzimst ar iedzimtiem naevi, no 2—3 gadu vecuma naevi skaits pieaug, jo nāk klāt iegūtie naevi, šis process turpinās līdz 35—40 gadu vecumam, kad naevi skaits progresīvi samazinās (progresējoša fibroze pašos naevi un transepidermāla naevus šūnu eliminācija). Melanocītu veidojumu skaits vecumā pēc 40 gadiem samazinās, bet pieaug keratinocītu veidojumu skaits uz seborejas keratožu rēķina.

2006. gadā Zalaudek publicēja datus, kas pēc naevi dermatoskopiskas novērošanas dažādās vecumgrupās liecina par duālo nevoģenēzes koncepciju. Ādā atrodas neaktīvu melanocītu/naevus šūnu ligzdas, kas UV starojuma ietekmē spēj aktivēties.

Faktori, kas ietekmē naevus

Klīniskajā praksē liela uzmanība pievērsta veidojumu ABCD pazīmju izmaiņām, kas var liecināt par veidojuma malignitāti, bet reti tiek izvērtēti citi faktori, kas atstāj ietekmi uz naevus šūnām un naevi kopumā. Pirms naevus ekscīzijas un veidojuma uzskatīšanas par aizdomīgu (par melanomu) vērts pārskatīt ietekmējošos faktorus.

Gaismas ekspozīcija

Saules ekspozīcija un dažādi saules apdegumi, vidējas intensitātes saules ekspozīcija, hroniska saules ekspozīcija, neonatālā fototerapija.

Ādas trauma

TEN/Stevens—Jonhson sindroms, epidermolysis bullosa, smagi saules apdegumi, lichen sclerosus.

Sistēmiskā imūnsupresija

Ķīmijterapija (īpaši bērniem), orgānu transplantācija, HIV infekcija/AIDS, TNF inhibitoru lietošana, ciklosporīns.

Hormonālās izmaiņas

Grūtniecība, augšanas hormons (ietekmē izmēru, bet ne skaitu), Adisona slimība, vairogdziedzera hormoni, α melanocītstimulējošais hormons.

Citi

Sorafenib lietošana, atopiskais dermatīts bērniem.

Tipiskie un atipiskie naevi

Nav starptautiski vienota uzskata vai definīcijas jēdzienam “atipisks naevus”, gluži tāpat kā nav definēts “tipisks naevus”. Atipisks naevus ir klīnisks termins, bet displastisks naevus — morfoloģisks. Būtībā veikls termins, ar kuru iespējams noslēpt diagnostisku nenoteiktību. Šajā grupā visbiežāk iekļūst pierobežas naevi. Jau 1978. gadā Clark piedāvāja šo terminu pacientiem ar daudzveidīgiem veidojumiem un pavadošo ģimenes melanomu. Ģenētiski saistība ar p16 gēna, INK4a (CDKN2A) mutāciju 9p21 hromosomā.

Vēlāk šos pašus veidojumus aprakstīja arī ārpus melanomas ģimenēm. Gan atipisko naevi, gan melanomas kritēriji — asimetrija, neregulāras robežas, krāsu variācija, diametrs > 5 mm. Izveidojās diagnostiskās nenoteiktības niša, kur pēc šiem kritērijiem iederas gandrīz jebkurš naevus uz cilvēka ādas. Šādi veidojas melanomas hiperdiagnostikas fenomens.

Agrāk šiem naevi tika definēts starpstāvoklis starp labdabīgu naevus un melanomu, un liela iespēja šiem naevi ir pārvērsties par melanomu. Atipisko naevi profilaktiska ekscīzija nemazina melanomas risku.

“Atipisks” atkarīgs no novērotāja pieredzes. Tipisks un atipisks atšķiras starp novērotājiem. Kopumā 7—18% cilvēku ir atipiskie naevi. Dermatoskopija ievērojami samazina atipisko veidojumu skaitu.

Naevus īpatnības dažādās vecumgrupās

Bērniem nav novērojami nodulāras struktūras naevi, tādi attīstās tikai vecumā pēc 25 gadiem. Toties bērnu un pusaudžu vecumā iespējams Spitz naevus, kas nosaukts pēc autores Sofijas Špicas, bet kam ir arī otrs nosaukums — “juvenīlā melanoma”. Morfoloģiski šie veidojumi atgādina melanomu (veidoti no vārpstveida šūnām), bet bērnu vecumā tie ir pašlimitējoši, līdz 25 gadu vecumam izzūd paši. Bērnu vecumā novērojams arī īpašs fenomens, kad melanocītu veidojums izzūd, jeb halo naevus. Veidojuma perifērijā vērojama gaiša depigmentēta josla. Iedzimtie naevi bērnu vecumā sākumā uzrāda tumšāk pigmentētu maigu matu augšanu, bet ar gadiem mati kļūst izteiktāki. Arī pats veidojums sākotnēji ir gluds, bet vēlāk centrālā daļa var kļūt papuloza vai pat hiperkeratotiska. Jaunu melanocītu veidojumu rašanās nav raksturīga pēc 40 gadu vecuma. Ja novērojams jauns, augošs veidojums, nepieciešama dermatoskopiskā izmeklēšana un vispirms jāizslēdz iespējamā melanoma.

Naevus un grūtniecība

Naevus šūnām ir estrogēnu receptori, tāpēc grūtniecības laikā novērojamas naevi izmaiņas. Jautājums par saikni starp grūtniecību un melanomas attīstību ir diskutējams. Vairākos novērojumos Zampino 2006. gadā, izmantojot dermatoskopiju, pierādīja, ka sievietēm naevi izmērs palielinās ne vien uz vēdera priekšējās sienas, bet arī muguras augšējā trešdaļā. Novērojumu rezultāti rāda, ka sākotnējais naevi laukums grūtniecības 9. nedēļā bija 7,5 mm2, 37.—38. nedēļā 8,2 mm2 un sešus mēnešus pēc dzemdībām samazinājās līdz 7,6 mm2.

Naevus — melanomas prekursors vai riska indikators?

Ilgu laiku naevi tika uzskatīti par melanomas prekursoriem. Šis fakts skaidrojams ar melanomas daudzveidību un klīniski neuzkrītošu izskatu īpaši agrīnās attīstības stadijās. Šobrīd ir pietiekami daudz pierādījumu, ka melanomas attīstība pamatā notiek de novo un mazākā mērā uz iepriekšēja veidojuma (naevus ļaundabīgā transformācija). Daudzos pētījumos pierādīts arī fakts — jo lielāks kopējais naevi skaits, jo lielāks risks melanomas attīstībai dzīves laikā.

Naevus diagnostika

Literatūrā aprakstītas vairāk nekā 30 naevus klīniskās formas. Galvenais uzdevums jebkuras specialitātes ārstam ir savlaicīgi un iespējami precīzāk diferencēt tos no melanomas. Pat ļoti labs klīnicists ar neapbruņotu aci nespēj izšķirt visus naevi veidus. Vienkārša, ērta iekārta — dermatoskops — naevi diagnostiku padara iespējamu. Diagnostisko precizitāti nosaka attiecība, cik labdabīgo veidojumu nepieciešams ekscidēt, lai diagnosticētu vienu melanomu. Izmantojot dermatoskopiju, šī attiecība ir 1 : 4, bez dermatoskopijas — 1 : 28.

Naevus tumšādainiem pacientiem

Dažādos pētījumos dati par melanocītu veidojumu skaitu pacientiem ar IV, V un VI fototipu atšķiras. Baltādainiem 14—61, tumšādainiem 2—11 veidojumi. Jo tumšāks ādas fototips, jo mazāk naevi uz ādas. Biežāk sastopami akrālie veidojumi, kā arī maligni veidojumi akrālās daļās.

Melanomas simulatori

Starp biežākiem melanomas simulatoriem no klīniskā redzes viedokļa ir Spitz naevus, rekurentais naevus, akrālie naevi, naevi ap anusu, uz ģenitālijām, krūtsgala, nabā. Klīniskās izpausmes ziņā šie melanocītu veidojumi ir visbiežākie melanomas simulatori.

Naevi pacientu sijājošā diagnostika

Regulāras pārbaudes ieteicamas šādām pacientu grupām: pacientiem ar kopējo parasto naevi skaitu > 100, pacientiem ar atipisko naevi sindromu, pacientiem ar lieliem iedzimtiem naevi, pacientiem ar ģimenes melanomu, pacientiem ar melanomu anamnēzē.

Naevus profilakse

Profilakses pasākumi veicami no agras bērnības, un tie ir izvairīšanās no lieka UV starojuma, saules aizsarglīdzekļu lietošana, apģērbs.

 

Kopsavilkums

  • Termins “melanocītu naevus” norāda uz veidojumu tieši no naevi šūnām. Klīniski tie ir daudzveidīgi un mainīgi veidojumi uz ādas.
  • Naevi tautā mēdz saukt par dzimumzīmēm, tomēr par dzimumzīmi pareizi būtu saukt veidojumu, kas redzams dzimšanas brīdī vai parādās dzīves pirmajos mēnešos.
  • Iedzimto naevi attīstība tiek determinēta in utero, tie reti parādās pēc dzimšanas vai pirmajos divos dzīves gados. Naevus krāsu nosaka melanīna daudzums, tā izvietojuma dziļums ādā. Ādas uzbūves īpatnības dažādās anatomiskās vietās nosaka naevi īpatnējās specifiskās pazīmes.
  • Faktori, kas ietekmē naevus: gaismas ekspozīcija, ādas trauma, sistēmiskā imūnsupresija, hormonālās izmaiņas un citi. Atipisks naevus ir klīnisks termins, bet displastisks naevus — morfoloģisks termins.Naevus šūnām ir estrogēnu receptori, tāpēc grūtniecības laikā novērojamas naevi izmaiņas — to izmērs palielinās ne vien uz vēdera priekšējās sienas, bet arī muguras augšējā trešdaļā.
  • Ilgu laiku naevi tika uzskatīti par melanomas prekursoriem. Šobrīd ir pietiekami daudz pierādījumu, ka melanomas attīstība pamatā notiek de novo un mazākā mērā uz iepriekšēja veidojuma (naevus ļaundabīgā transformācija).