Cistiskā fibroze (CF) ir kompleksa slimība ar plaša spektra fiziskām un psiholoģiskām izpausmēm. Pacientam tā nozīmē multidisciplināras komandas uzraudzību mūža garumā, tāpēc īpaši būtiska ir gan agrīna diagnostika (visiem jaundzimušajiem Latvijā no bērna 48. līdz 72. dzīves stundai veic asins piliena skrīningu 23 slimībām, arī CF), gan aprūpes standartu ievērošana. Rakstā iztirzāta neliela daļa jautājumu par CF pacienta aprūpi.
Kā uzraudzīt cistiskās fibrozes pacienta plaušu funkciju?
Plaušu veselības uzraudzībā svarīga ir elpceļu drenāžas un inhalācijas tehniku efektivitātes izvērtēšana laika gaitā, līdzestība parakstīto medikamentu lietošanai. Klīniskais novērtējums jāveic ne retāk kā ik pēc trīs mēnešiem vai tad, ja parādās jauni simptomi (īpaši klepus). Lai pacientu uzraudzītu, var organizēt arī attālinātas konsultācijas.
Spirometrija būtu jāveic katrā vizītē, lai pārskatītu terapiju un tās ietekmi. Tomēr jāņem vērā, ka spirometrijas jutīgums konstatēt agrīnas strukturālas izmaiņas plaušās ir relatīvi mazs.
Pieejai krūškurvja rentgenogrammai jābūt, bet izmantošanai rutīnā šobrīd trūkst stingru pierādījumu. Jutīgāka izmeklēšanas metode ir augstas izšķirtspējas datortomogrāfija. Strukturāla magnētiskās rezonanses attēlveidošanas tehnoloģija attīstās un varēs nodrošināt gan funkcionālu, gan strukturālu informāciju par pacienta plaušu stāvokli. Klīniskajā praksē šā izmeklējuma lietderību vēl izvērtē. [1]
Inhalējamie medikamenti — kāda ir to loma?
Nozīmīgi medikamenti elpceļu simptomu pārvaldībā pacientiem ar CF ir mukoaktīvie līdzekļi: mukolītiķi, mitrinātāji u.c. Šā brīža vadlīnijas atbalsta mukoaktīvas terapijas nepieciešamību visiem CF pacientiem pēc piecu gadu vecuma, un ir pierādījumi, ka ieguvumi sagaidāmi arī jaunākiem bērniem.
Alfa dornāze ir vienīgais mukolītiskais līdzeklis, kas ir pierādīti efektīvs CF pacientiem, uzlabojot plaušu funkciju, mazinot paasinājumus un palēninot FEV1 samazinājumu laika gaitā.
Par elpceļu mitrinātājiem sistemātiska pārskata ietvaros secināts, ka samazināt plaušu paasinājumu biežumu un uzlabot plaušu funkciju vecākiem bērniem un pieaugušajiem ar CF var 7 % sālsūdens inhalācijas ar nebulaizeru. Hipertoniska sālsūdens lietošana uzrāda drošumu arī lietošanai zīdaiņiem.
Šobrīd rekomendēts, ka ilgtermiņa uzturošā terapija ar alfa dornāzi un/vai hipertonisku sālsūdeni ir svarīga visiem pacientiem ar cistisko fibrozi, kuri netiek ārstēti ar CFTR modulatoru terapiju. [1]
Paasinājums — antibiotikas per os, intravenozi vai inhalējot?
Plaušu paasinājums ir intermitējošs, klīnisks CF plaušu slimības gaitas pasliktinājums, ko pārsvarā ārstē ar perorāli vai intravenozi lietotām antibiotikām. Tas ir nozīmīgs iemesls saslimstībai un slimības progresēšanai, kas izraisa plaušu funkcijas samazinājumu, dzīves kvalitātes pasliktināšanos un īsāku dzīvildzi.
Nesenos pētījumos ziņots, ka apmēram puse pacientu vispirms tiek ārstēti ar perorālām vai inhalējamām antibiotikām un tikai tad ar intravenozi ievadāmām antibiotikām un ka 25—35 % pacientu neizdodas atjaunot plaušu funkciju, kāda tā bijusi pirms paasinājuma. Paasinājumu biežumu samazina tādas intervences kā terapija ar CFTR modulatoriem, ilgstoša azitromicīna lietošana, mukolītiķi.
Paasinājuma reizēs, kas saistītas ar P. aeruginosa, rekomendē lietot vismaz divu antibiotiku kombināciju, bet pierādījumu līmenis nav pilnīgs. Klīniskajā pētījumā STOP secināts, ka ilgāka antibakteriālā terapija (virs 14 dienām) nesniedz klīnisku ieguvumu, tāpēc optimālais antibakteriālās terapijas ilgums ir 10—14 dienas.
Paasinājuma gadījumā pacients, iespējams, jāhospitalizē. Pētījumos konstatēts, ka pacientiem ar CF, kuri slimnīcā pavadījuši jebkādu laiku un antibakteriālu terapiju saņēmuši intravenozi, ir labāki plaušu funkcijas uzlabojumi nekā tiem, kas ārstējušies mājās. [1]
Kādi specifiski veselības izaicinājumi jāpieredz cistiskās fibrozes pacientam?
Uzskaitījums ir samērā plašs, bet jaunākās rekomendācijas, vērtējot CF ietekmi uz citām orgānu sistēmām, fokusējas uz zarnu obstrukciju, vēža risku, ar CF saistītu diabētu, ar CF saistītu aknu slimību, ar CF saistītu kaulu slimību, nierakmeņiem un citām ar nierēm saistītām patoloģijām.
Attiecībā uz diabētu rekomendēts no desmit gadu vecuma ik gadu veikt skrīningu, lielā daļā gadījumu tas rekomendējams ar perorālo glikozes tolerances testu, bet šobrīd daudzas klīnikas piedāvā arī dažādas glikozes kontroles sistēmas.
HbA1c nevar izmantot kā vienīgo skrīninga marķieri, un dažkārt diabēta skrīnings jāveic biežāk.
Pierādījumi par aknu slimību CF pacientiem bieži vien nav uzreiz manāmi, jo pacients ilgstoši ir asimptomātisks. Agrīnākās pazīmes varētu būt hepatomegālijas vai splenomegālijas pazīmes un konstanti paaugstināts aknu transamināžu līmenis. Ik gadu rekomendēts noteikt aknu rādītājus asins analīzēs un arī rutīnā veikt ultrasonogrāfiju. Paaugstināts aknu transamināžu līmenis ir 25 % pacientu, kam parakstīta terapija ar CFTR modulatoriem, lielākoties šis rādītājs ir neliels un pārejošs. [1]
Uzturs un cistiskā fibroze: kā palīdzēt?
Slimībai progresējot, bieži jānovērtē CF pacienta uzture un tā jāmodificē. Optimāls uztures statuss saistīts ar labāku dzīves kvalitāti, plaušu funkciju un garāku dzīvildzi. Iespējams, ka uztura atbalsts būs nepieciešams ilgi, jo pieaug CF pacientu dzīves ilgums un populācija noveco. Intensīvāks uztura atbalsts vajadzīgs pacientiem ar progresējušu slimības stadiju, ilgstošām grūtībām uztura uzņemšanā, pacientiem, kam ir ar CF saistīts diabēts, biežas respiratoriskas infekcijas un samazināta uzturvielu uzņemšana neinvazīvas ventilācijas dēļ.
Medicīniskais papilduzturs var izrādīties risinājums CF pacientiem ar sliktu uztures stāvokli, ja neizdodas iedrošināt un veicināt uzturvielu uzņemšanu ar pārtiku, ir pārskatīti ar uzvedību saistītie faktori nepietiekamai uzturvielu uzņemšanai un ir optimizēta aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapija. Šobrīd jāturpina pētījumi par ilgtermiņa medicīniskā papilduztura ietekmi uz CF pacientu. [1]
Kā risināt auglības jautājumus pacientam ar cistisko fibrozi?
CF aprūpes komandai jāstrādā ar ģimeni un korekti jāinformē par iespējamu auglības samazinājumu, ja plānots ģimenes pieaugums. Liela daļa vīriešu ar CF ir neauglīgi saistībā ar iedzimtu bilaterālu vas deferens iztrūkumu, un ~ 35 % sieviešu ar CF ir samazināta auglība daudzu iemeslu dēļ.
Vīriešu neauglības jautājumu risina ar asistētu reproduktīvu tehnoloģiju palīdzību, piemēram, ķirurģiskā veidā iegūstot spermu no sēkliniekiem. Sievietēm vispirms jāoptimizē visi faktori, kas izraisa samazinātu auglību, piemēram, uzturvielu deficīts. Nepieciešamības gadījumā arī sievietēm apaugļošanās procesā var iesaistīties reproduktologu komanda.
Ziņots par auglības uzlabošanos pēc CFTR modulatoru terapijas, pieņemot, ka šī intervence uzlabo pacientes kopējo veselības stāvokli un tieši ietekmē dzemdes kakla un dzemdes fizioloģiju. [2]
Vai pacientēm ar cistisko fibrozi atšķiras menopauzes vecums?
Šobrīd ir ierobežota informācija par vecumu, kad sievietēm ar CF attīstās menopauzes simptomi. Kādā publikācijā izteikts pieņēmums, ka CF pacientēm menopauze attīstās agrīnāk nekā vispārējā populācijā, un puse no sievietēm šajā vecumgrupā ziņo par CF simptomu pasliktināšanos.
Der ņemt vērā, ka menopauzes simptomus (nakts svīšanu, locītavu sāpes) var kļūdaini uzskatīt par CF paasinājumu. Būtiska cieša sadarbība starp primārās aprūpes speciālistu un CF komandu, konsultējot sievietes pēc 40 gadu vecuma: izprast stāvokli palīdzēs rūpīga simptomu uzskaitīšana. Īpaši svarīgi šajā grupā izvērtēt kaulu minerālblīvumu, jo CF populācijā osteoporozes riski jau tā ir būtiski augstāki nekā vispārējā populācijā.
Sievietēm ar CF jābūt informētām par ieguvumiem un riskiem, lietojot hormonu aizstājterapiju. [2]
Vai aizmirstam par sāpju sindromu cistiskās fibrozes pacientam?
Blakus jau iepriekš uzskaitītajām ar CF saistītajām veselības problēmām ziņots, ka CF pacienti bieži piedzīvo sāpes dažādās ķermeņa zonās un ka šīs sāpes saistītas ar pieaugošu mirstības risku neatkarīgi no slimības smaguma pakāpes. Protams, jāņem vērā arī hronisku sāpju ietekme uz dzīves kvalitāti. Tomēr pēdējos desmit gadus ir iztrūkums literatūrā par sāpju sindromu CF pacientiem, trūkst klīnisko vadlīniju sāpju pārvaldības stratēģijās un nav standartizētu mērījumu, kas būtu specifiski cistiskās fibrozes pacientiem.
Austrālijā veikts pētījums par 206 respondentiem, no kuriem 117 bija CF pacienti un 89 veselas kontroles grupas dalībnieki. Par jelkāda veida sāpju sindromu ziņoja vairāk nekā 70 % CF pacientu un 28 % kontroles grupas dalībnieku. Arī sāpju biežums mēnesī CF pacientu grupā bija vērā ņemami lielāks (40 % iepretī 10 %). Tika ziņots par sāpēm vismaz trīs lokācijās un sāpju negatīvo ietekmi uz fizioloģiskajiem un psiholoģiskajiem simptomiem. Turklāt sāpju raksturojums nozīmīgi neatšķīrās CFTR modulatoru terapijas saņēmējiem un tiem, kas to nesaņēma.
Pacienti ar cistisko fibrozi ziņoja par sliktāku efektu, lietojot bezrecepšu pretsāpju zāles. [3]
Kā vecāki var rādīt piemēru saviem bērniem ar cistisko fibrozi?
Viens no CF ārstēšanas un rehabilitācijas stūrakmeņiem ir fiziskās aktivitātes uzturēšana, kas veicina dzīves kvalitātes uzlabošanos un regulē slimības gaitu.
Interesants pētījums veikts Beļģijā, kur analizēts, kā vecāku fiziskā aktivitāte ietekmē jauniešus ar CF. Pētījumā piedalījās 26 pieaugušie, kuriem ir bērns ar CF. Ar aktigrāfa palīdzību septiņas dienas tika mērīta pieaugušā un jaunieša fiziskā aktivitāte. Kā pētījuma primārais iznākums tika izvēlēta vidējas līdz intensīvas slodzes fiziskā aktivitāte.
Tika konstatēta pozitīva korelācija starp vecākiem, kas ir fiziski aktīvi, un aktivitātes līmeni jauniešiem ar CF.
Aprēķināts, ka jaunieši, kuru vecāki bija mazāk fiziski aktīvi, veica par 16 minūtēm mazāk vidējas līdz intensīvas slodzes fizisku aktivitāšu dienā nekā jaunieši, kuru vecāki bija fiziski aktīvāki. [4]
Kāda ir cistiskās fibrozes pacienta prognoze?
CF pacientu dzīvildzes un mirstības rādītājus pārsvarā ietekmē plaušu slimības gaita. Vidējie izdzīvotības rādītāji laika gaitā auguši, īpaši valstīs ar augstu ienākumu līmeni, kur iespējama agrīna slimības diagnostika un ir pieeja terapijai. Vidējā dzīvildze CF pacientiem ASV, Kanādā, Austrālijā, Jaunzēlandē un Eiropas valstīs ir 47—53 gadi.
Ar sliktāku prognozi saistīti bieži slimības paasinājumi, pneimotorakss anamnēzē, ar CF saistīta diabēta attīstība, masīva hemoptīze ar indikācijām aprūpei intensīvajā terapijā vai bronhiālās artērijas embolizācijai, infekcijas ar mikroorganismiem, kas nepadodas terapijai, negatīva malnutrīcijas dinamika, lai gan suplementi ir adekvāti, nepieciešamība pēc skābekļa fizisku aktivitāšu laikā vai miegā, straujš FEV1 kritums.
Genotipu analīze lielākoties neko nevar prognozēt, un plaušu funkcija pacientiem ar identisku genotipu ievērojami atšķiras. [5]