PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Depresija un sirds

I. Mintāle
Depresija un sirds
Ikdienā bieži lietojam vārdu “depresija”, ar to domājot nogurumu, nomāktību, hronisku stresu. Populārs izteiciens jau no studentu laikiem ir “pavasara depresija” — stāvokļi un situācijas, ko viegli varam novērst ar regulāru fizkultūru, pareizu uzturu, adekvātu atpūtu un kam nav nekāda sakara ar depresijas diagnozi. Taču ikdienas praksē nepamanām pacientus, kam neārstēta depresija var pasliktināt kādas slimības gaitu.

Kardiovaskulāro slimību pacienti, īpaši, ja slimība sākusies pēkšņi - akūts miokarda infarkts (MI) vai insults -, izteikti pārdzīvo savu situāciju, uzdodot jautājumus - "kāpēc tieši es?" vai " par ko man tas viss?" utt. Viņi ir ārkārtīgi norūpējušies par savu veselības stāvokli un baidās no visa ārstēšanas procesa: no medikamentiem, no fiziskām aktivitātēm, no izmeklējumiem, manipulācijām...

Ik slimība pacientam rada stresu un raizes, bet parastā gadījumā, ārstam sadarbojoties ar pacientu, skaidrojot, izglītojot un motivējot, cilvēkam izdodas atgriezties normālā dzīves ritmā. Uz pacientu pozitīvi un atveseļojoši darbojas arī regulāras pārbaudes un rezultātu uzlabošanās. Tomēr ir liela pacientu grupa, kam nepieciešama īpaša uzmanība, jo viņi to "pieprasa", vienmēr sūdzoties, čīkstot, neticot veselības uzlabošanai. Šādās situācijās jādomā par depresijas klātbūtni.

Epidemioloģija

Depresija kardiovaskulāriem pacientiem tiek novērota ārkārtīgi bieži, to konstatē 20% pacientu, kas hospitalizēti ar akūtu koronāru sindromu (AKS), salīdzinot ar 4% kopējā populācijā, bet vēl biežāk - pat 40% gadījumu (tas izriet no slimības smaguma) - depresiju konstatē sirds mazspējas pacientiem. Depresija sirds mazspējas slimniekiem ir neatkarīgs mirstības un atkārtotas hospitalizācijas riska faktors. Divus gadus pēc ICD implantācijas vairāk nekā ¼ pacientu ir depresija (īpaši tiem, kam ir bieži "šoki"). Pacientiem pēc koronāro artēriju šuntēšanas (KAŠ) depresija ir 15-20% gadījumu. [1] Depresija ir apmēram divreiz biežāka problēma sievietēm nekā vīriešiem, īpaši jaunām sievietēm ar akūtu miokarda infarktu (AMI) - līdz 40%. [2]

Tajā pašā laikā tikai 10-25% pacientu ar koronāro sirds slimību (KSS) un depresiju lieto piemērotus terapijas līdzekļus. [3]

Vai depresija ir sirds slimību riska faktors vai riska marķieris?

Kā tad īsti ir? Vai depresija var pasliktināt sirds slimības gaitu un prognozi? Depresija pasliktina dzīves kvalitāti (skat. 1. attēlu), jo netieši ietekmē dzīvesveidu. Aptaukošanās, smēķēšana, mazkustīgums, nepareizs uzturs - visus šos kardiovaskulāro slimību (KVS) riska faktorus var veicināt depresija. Līdz ar to strauji pieaug sirds un asinsvadu sistēmas slimību risks.

Depresijas un KVS iespējamā saistība Depresijas un KVS iespējamā saistība
1. attēls
Depresijas un KVS iespējamā saistība

Depresijai ir arī psihobioloģiska iedarbība uz cilvēka organismu - aktivējas simpatiskā nervu sistēma, paaugstinās serotonīna un kateholamīnu līmenis asinīs, veidojas endotēlija disfunkcija, palielinās iekaisīgas aterosklerozes ātrums (C reaktīvais olbaltums (CRO), interleikīns 6 (IL 6), audzēja nekrozes faktors (TNF)). [4] Depresijas pacientiem atrasts paaugstināts β tromboglobulīna līmenis, arī trombocītu 4. faktors, aktīvāki glikoproteīna II b/III a un P selektīna receptori uz trombocītu vir-smas (skat. 2. attēlu). [5]

Potenciālie faktori, kas parāda saistību starp kardiovaskulāro slimību un depresiju Potenciālie faktori, kas parāda saistību starp kardiovaskulāro slimību un depresiju
2. attēls
Potenciālie faktori, kas parāda saistību starp kardiovaskulāro slimību un depresiju

Depresija palielina atkārtotu koronāru notikumu risku pacientiem ar jau noteiktu kardiovaskulāru slimību - stenokardiju, miokarda infarktu (MI), insultu. Ņemot vērā visu iepriekš minēto, var teikt, ka depresija KVS pacientam palielina saslimstības un mirstības risku. [6] 

Abos variantos - depresija kā pamata diagnoze, kam pievienojas koronāra sirds slimība (KSS), vai KSS kā pamata diagnoze, kam pievienojas depresija, - prognoze ir slikta: atkārtotu koronāru notikumu risks palielinās par 36%. [7]

Ja runājam par depresiju kā riska faktoru sirds slimībām, tad tā mazina cilvēka motivāciju rūpēties par savu veselību, kas, savukārt, palielina depresijas risku. Pacienti ar depresiju parasti nav līdzestīgi zāļu lietošanā, neveidojas pietiekama sadarbība starp ārstu un pacientu. Depresija neveicina pacienta dzīvesveida korekcijas, jo īpaši smēķēšanas atmešanu un fiziskās nodarbības. Veidojas cilvēka sociālā izolācija, kas vēl vairāk palielina KSS risku, un veidojas t.s. "burvju loks".

Rehabilitācija un ārstēšana

Joprojām norit diskusijas par KVS pacientu rehabilitācijas nepieciešamību mūsdienu kardioloģijā, jo nav pārliecinošu pierādījumu šajā jomā, taču jautājumā par depresiju kardiālā rehabilitācija ir svarīgs KVS pacientu ārstēšanas posms. Rehabilitācijai jābūt gan emocionālai, gan psihosociālai un fiziskai, kas nozīmē pacienta pārliecību, izglītošanu un fizisko kultūru. Katram pacientam individuāli jānosaka, vai tā būs "grupu" terapija vai "mājas" terapija (www.escardio.org/guidelines). Skat. 1. tabulu.

Depresijas ārstēšana, ņemot vērā psihosociālos faktorus [8] Depresijas ārstēšana, ņemot vērā psihosociālos faktorus [8]
1. tabula
Depresijas ārstēšana, ņemot vērā psihosociālos faktorus [8]

Pētījumā HF-ACTION noskaidrots, ka fiziska slodze mazina depresiju sirds mazspējas pacientiem. Pētījumā noteiktos iznākumus - nāvi vai atkārtotu hospitalizāciju - fiziskās slodzes grupā novēro par 10% mazāk. Sportotāju grupā novēro arī statistiski nozīmīgi mazāk depresiju gan trīs, gan 12 mēnešus pēc fizkultūras programmas sākšanas. [9]

Ir pietiekami daudz apjomīgu kontrolētu pētījumu ar iedalījumu pēc nejaušības principa, kas apskata antidepresantu farmakoterapijas efektivitāti kardiovaskulāro pacientu depresijas ārstēšanā. Jāatzīst, ka ne visos pētījumos konstatēta absolūta efektivitāte KV pacientu depresijas ārstēšanā (atšķiras dažādu medikamentu efektivitāte). Pierādījumi depresijas medikamenozai ārstēšanai minēti 2. tabulā.

Lielākie kontrolētie pētījumi ar iedalījumu pēc nejaušības principa, lai izvērtētu AD farmakoterapijas efektu uz depresiju saistībā ar KV slimību Lielākie kontrolētie pētījumi ar iedalījumu pēc nejaušības principa, lai izvērtētu AD farmakoterapijas efektu uz depresiju saistībā ar KV slimību
2. tabula
Lielākie kontrolētie pētījumi ar iedalījumu pēc nejaušības principa, lai izvērtētu AD farmakoterapijas efektu uz depresiju saistībā ar KV slimību

Depresijas atpazīšana

Lai identificētu pacientus, kam jāārstē depresija, ieteicamas pacientu pašvērtējuma aptaujas (self-report questionaires). Tiek piedāvāti dažādi varianti:

  • Patient Health Questionnaire (PHQ) (iesaka AHA);
  • Beck Depression Inventory (BDI);
  • 102 Hospital Anxiety Depression Scale (HADS);
  • 103 Cardiac Depression Scale (CDS);
  • 14, 21 and the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-10 (CES-D).

Ikdienas praksē ārstiem ne-psihiatriem visvienkāršāk lietot Eiropas Kardiologu biedrības KV slimību profilakses vadlīnijās ieteiktos divus jautājumus pacienta iespējamās depresijas izvērtēšanai.

  • Vai jūtaties nomākts, depresīvs, bezcerīgs?
  • Vai esat zaudējis interesi un dzīvesprieku?

Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem pēc AKS, MI, pacientiem ar sirds mazspēju. [10]

Atliek vēl tikai apspriest vienu pietiekami svarīgu jautājumu - kurš būtu atbildīgs par agrīnu de-presijas atpazīšanu sirds un asinsvadu sistēmas slimību pacientiem? Kardiologs? Ģimenes ārsts? Rehabilitācijas ārsts? Medicīnas māsa?

Tā kā, pacientu redzot pirmo reizi, diez vai radīsies doma par iespējamu depresiju, to, visticamāk, var noteikt atkārtotās vizītēs, tad laikam visbiežāk savu pacientu varēs novērtēt ģimenes ārsts un viņa medicīnas māsa. Un, protams, objektīvi situāciju palīdzēs precizēt speciālists! Lai antidepresantu lietošanu rosinātu kardiologs, medikamentam būtu jābūt vienkārši lietojamam (viena tablete reizi dienā), bez nozīmīgu blakņu spektra, ar pamanāmu un ātru efektivitāti. Praksē esmu gan nopietnas depresijas gadījumā nosūtījusi pacientu pie psihiatra, gan parakstījusi antidepresantu terapiju tad, kad tas šķiet iespējams bez psihiatra piesaistīšanas. Jāatzīst, ka pēdējā laikā esmu pārliecinājusies par jaunākās paaudzes antidepresantiem kā ļoti efektīviem preparātiem, kas atbilst iepriekšminētajām "prasībām", proti, ir efektīvi, vienkārši lietojami, bez blaknēm, kas neapšaubāmi palielina pacienta līdzestību.

Jāatceras, ka depresija ir nozīmīga pacientu dzīves kvalitātes noteicēja, tāpēc tā jāārstē, jo ir pietiekami pierādījumi KVS iznākuma uzlabošanā gan fiziskās slodzes, gan antidepresantu terapijai. Tā pārliecinoši uzlabo KVS pacientu dzīves kvalitāti. Lai mazinātu depresijas negatīvo ietekmi uz KVS pacientu prognozi, ārstēšana jāsāk iespējami agrīni. 

Literatūra

  1. Jiang W, Alexander J, Christopher E, Kuchibhatla M, Gaulden LH, Cuffe MS, Blazing MA, Davenport C, Califf RM, Krishnan RR, O'Connor CM. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalisation in patients with congestive heart failure. Arch Intern Med, 2001; 161: 1849-1856.
  2. Whang W, Kubzansky LD, Kawachi I, Rexrode KM, Kroenke CH, Glynn RJ, et al. Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women: results from the Nurses' Health Study. J Am Coll Cardiol, 2009; 53: 950-958.
  3. AHA Scientific Statement 2014.
  4. Hoen P, Kupper N, de Jonge P. Depression and cardiovascular disease progression: epidemiology, mechanisms, and treatment. In: Hjemdal, et al, eds. Stress and Cardiovascular Disease, 2012, Springer Verlag London.
  5. Lagrissi-Thode F, Wagner WR, Pollock BG, et al. Elevated platelet factor 4 and b thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease. Biol. Psyhiatry, 1997; 42: 290-295.
  6. Hamer M. What are the mechanisms underlying the association between depression and CVD? Dialogues in CV Medicine, 2012; vol. 17: No 2.
  7. Roest AM, Martens EJ, Denollet J, de Jonge P. Prognostic association of anxiety postmyocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta analysis. Psychosom Med, 2010; 72(6): 563-569.
  8. European Heart Journal, 2012: 33; 1635-1701.
  9. Blumenthal JA, Babyak MA, O'Connor C, Keteyian S, Landzberg J, Howlett J, Kraus W, Gottlieb S, Blackburn G, SwankA, Whellan DJ. Effects of exercise training on depressive symptoms in patients with chronic heart failure: the HF-ACTION randomised trial. JAMA, 2012; 308: 465-474.
  10. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C,Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G,Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syva¨nne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. The European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J, 2012; 33: 1635-1701.