PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Diabētiskā retinopātija un VEGF

E. Sokolova, M. Pavlovičs, A. Ļišņova, I. Solomatins
Diabētiskā retinopātija un VEGF
Diabētiskā retinopātija ir ilgstoša un slikti kontrolēta cukura diabēta komplikācija, kas izpaužas ar stipru redzes asuma zudumu un aklumu. Diabētiskā retinopātija skar aptuveni 150 miljonus cilvēku visā pasaulē, Pasaules Veselības organizācijas dati liecina, ka līdz 2025. gadam pacientu skaits divkāršosies.

Diabētiska makulas tūska

Pacientiem ar cukura diabētu iespējamība saslimt ar diabētisko retinopātiju ir aptuveni 24%. Diabētiska makulas tūska (DMT) ir galvenā redzi apdraudošā diabētiskās retinopātijas komplikācija. Viskonsīnas universitātes epidemioloģiska pētījuma dati liecina, ka DMT ir aptuveni 20% cilvēku, kas ar 1. tipa cukura diabētu slimo 15 gadus, un 25% 2. tipa cukura diabēta pacientu. Pacientiem bez makulas tūskas arī vēlīnā slimības stadijā var saglabāties labs redzes asums. DMT ārstēšana ir ļoti būtiska, lai saglabātu redzi pacientiem ar cukura diabētu.

Makulas tūsku diagnosticē ar biomikroskopu, klīniski fiksējot tīklenes sabiezējumu un/vai cietu eskudātu. Pētījumā par diabētiskās retinopātijas agrīnu ārstēšanu (ETDRS) aprakstīts specifisks DMT tips - klīniski nozīmīga makulas tūska (CSME), kuras ārstēšanai indicēta lāzerterapija. [4] Pēc angiogrāfiskiem izmeklējumiem diabētiska makulopātija tiek klasificēta kā lokāla vai difūza, išēmiska un ne-išēmiska. Diabētisku makulopātiju, ko izraisa plīstošas mikroaneirismas, klasificē kā lokālu, bet neovaskularizēti kapilāri izsauc difūziju. Prognoze pacientiem ar išēmisku formu ir ļoti slikta, jo tīklenē trūkst asiņu.

Diabētiskā retinopātija (DR) ir tīklenes slimība, bet līdzīgas vaskulāras un išēmiskas izmaiņas vēlākās stadijās var konstatēt arī citās acs daļās. Dziļas tīklenes išēmijas sekas ir neovaskularizācija (jaunu asinsvadu veidošanās) optiskajā diskā (NVD), tīklenē (NVE), varavīksnenē (NVI), leņķī (NVA). Neovaskularizācija redzes leņķī var attīstīties par neovaskulāru glaukomu (sekundāra slēgšanas leņķa). Daudzus gadus šos stāvokļus ārstēja ar tīklenes panretinālo fotokoagulāciju (PRP), kas veicina patoloģisku jauno asinsvadu regresiju uz varavīksnenes un uz leņķa. [5]

 

Diabētiskās retinopātijas ārstēšana

Intensīva glikēmijas kontrole ir viens no diviem svarīgākajiem veidiem, lai mazinātu varbūtību zaudēt redzi DMT dēļ. Perspektīvā pētījumā Anglijā par diabēta kontroli un komplikācijām [6] secināts, ka intensīva glikozes kontrole asinīs DMT attīstības risku samazina par 23%.

Fotokoagulācija ar lāzeru ir otrs svarīgākais ār-stēšanas virziens, lai pārtrauktu/aizkavētu redzes zaudēšanu DMT dēļ. Tādi klīniski pētījumi kā diabētiskās retinopātijas pētījums (DRS) un ETDRS rāda, ka savlaicīga iejaukšanās ar lāzeru var redzes zaudēšanu samazināt par 90%. [8; 9] Proliferatīvas diabētiskas retinopātijas gadījumos PRP lāzers ir izvēles ārstēšanas veids. Diemžēl zonās, kas apstrādātas ar PRP lāzeru, rodas rētas un funkciju zudums. Kortikosteroīdi nomāc VEGF izpausmes un mazina angioģenēzi. Trombocītu augšanas faktors (PDGF) ir pretiekaisuma citokīns, kas izsauc VEGF gēna izpausmi, šo efektu var nomākt ar kortikosteroīdu iedarbību. Triamcionola (IVTA) injekcijas stiklķermenī bieži izmanto tīklenes traucējumu ārstēšanai, tomēr, lai gan intravitreālās steroīdu injekcijas ir salīdzinoši drošas, tām ir vairāku komplikāciju risks: katarakta, glaukoma, endoftalms, stiklveida ķermeņa asiņošana, tīklenes atslāņošanās.

Ja ir progresējošas DR formas ar tādām komplikācijām kā stiklveida ķermeņa asiņošana (VH), tīklenes atslāņošanās (TRD) un fibrovaskulārā proliferācija, redzes iznākums parasti ir nelabvēlīgs. Tad ķirurģiska iejaukšanās ir izvēles procedūra. [12]

Nacionālā Acu institūta pētījumā par diabētiskas retinopātijas ārstēšanu ar vitrektomiju secināts, ka agrīna vitrektomija nodrošina labāku redzes uzlabošanos pacientiem ar nesenu smagu stiklveida ķermeņa asiņošanu.

Lai gan ir dažādas terapeitiskas iespējas, redze zūd satraucoši daudzos DMT gadījumos. ETDRS dati liecina, ka 12% pētījuma dalībnieku redze pēc lāzerkorekcijas turpināja pasliktināties. Turklāt terapija ar lāzeru ir destruktīva procedūra, kas neņem vērā diabētiskās retinopātijas patofizioloģiju un var izraisīt audu bojājumus.

Nesen parādījusies interese DMT gadījumos izmantot VEGF. Kaut arī aprakstīti nelabvēlīgi efekti (nefatāli cerebrovaskulāri notikumi un miokarda infarkts [13], anti-VEGF līdzekļi izrādās daudz efektīvāki nekā terapija ar lāzeru, kas saistīta ar pārāk lielu audu bojājumu. Tādas komplikācijas kā glaukoma un katarakta, ko novēro pēc intravitreālām kortikosteroīdu injekcijām, var novērst, izmantojot anti-VEGF. Šo iemeslu dēļ tie kļuvuši par iecienītu izvēli DMT gadījumos ar glaukomu, kā arī tad, kad lāzera un intravitreālu steroīdu lietošana ir kontrindicēta.

Diabēta pacientiem, kam ir arī hipertensija, risks saslimt ar DMT un DR ir lielāks. Turklāt ir tendence, ka DR šiem pacientiem attīstītās daudz ātrāk nekā pacientiem bez hipertensijas. [14]

Renīna-angiotensīna-aldosterona sistēmai (RAAS), kas regulē asinsspiedienu un uztur ūdens līdzsvaru, ir tieša saistība ar patoloģiskām mikrovaskulārām izmaiņām, kas rodas DR gadījumā. [16] Angiotensīns II, galvenais bioaktīvais RAAS produkts, darbojas kā endokrīns, parakrīns un intrakrīns hormons, un tas ir spēcīgs arteriolu vazokonstriktors. Pētījumi in vitro liecina, ka angiotensīns II tieši stimulē VEGF sekrēciju kultivētās gludās muskulatūras šūnās [17] un sirds endotēlija šūnās. [18] Tāpēc tīklenes mikrovaskulāra sašaurināšanās vietām var izraisīt palielinātu VEGF ražošanu tīklenē, bet tas var radīt angioģenēzi. [17; 19] Mehānismu, kas savieno angiotensīnu II ar palielinātu VEGF sintēzi, vēl noskaidro, bet pierādīts, ka hipoksiju inducējošais faktors (HIF-1) ir iesaistīts starpšūnu signalizācijas ceļa līmenī.

Asinsvadu endotēlija augšanas faktors

VEGF molekulas vēsture

Isaac Michaelson ierosināja, ka patoloģiskas angioģenēzes attīstībā galvenais notikums ir aktīva angioģenēzes faktora - "faktora X" - sintēze un atbrīvošana išēmiskajā tīklenē. [20] 1971. gadā Jūda Folkmans iepazīstināja ar ideju par nomāktu angioģenēzi kā līdzekli, lai ārstētu vēzi, pēc tam tika atklāts anti-angiogēna faktors. [21] Pagāja gandrīz 40 gadu, līdz tika izolēts un identificēts sākotnēji ierosinātais "faktors X". 1983. gadā Sengers un kolēģi atklāja galveno mediatoru, kas iesaistīts angioģenēzē, tas izrādījās proteīns, ko izdalīja no jūrascūciņu audzēja šūnu līnijas. Tas spēcīgi spēja izraisīt noplūdi no asinsvadiem un tika nosaukts par asinsvadu caurlaidības koeficientu (VPF). [22] 1989. gadā Napoleone Ferrara ar kolēģiem norādīja uz molekulu liellopu hipofīzes folikulu šūnās, kas veicina endotēlija šūnu izplatīšanos, un nosauca to par asinsvadu endotēlija augšanas faktoru (vascular endothelial growth factor - VEGF). [23] Pēc tam Daniel Connelly ar kolēģiem klonēja VPF, bet Ferrara ar kolēģiem klonēja VEGF, tad arī apstiprinājās, ka abi faktori ir vienādi proteīni. [24; 25] 1992. gadā divos neatkarīgos pētījumos pierādīja, ka hipoksija varētu regulēt VEGF izpausmi. [26; 27] Pierādījumi no klīniskiem pētījumiem apstiprināja VEGF būtisko nozīmi acu neovaskularizācijā. Secināja, ka stiklveida ķermenī pacientiem ar aktīvu proliferatīvu retinopātiju, kas saistīta ar cukura diabētu un vēnu okluzīviem traucējumiem, bijis paaugstināts VEGF līmenis. [28]

VEGF molekulas izpēte

Asinsvadu endotēlija augšanas faktori (VEGF) ir augšanas faktoru apakšgrupas, kas darbojas kā signālolbaltumvielas gan vaskuloģenēzē (embrija asinsrites sistēmas veidošanās no jauna), gan angioģenēzē (asinsvadu pieaugums no iepriekšējām asinsrites sistēmām). VEGF izdalās galvenokārt tīklenes pigmentētā epitēlija šūnās, per-ocītos, astrocītos, Millera šūnās, gliālās šūnas un endotēlija šūnās. VEGF ir vairāki elementi, piemēram, VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D un placentas augšanas faktors (PGF). VEGF-A ir 36-46 kDa glikozilēts proteīns, kas iegūts ar alternatīvu metodi no viena mRNS, 8-eksonā VEGF gēna. [29] VEGF-A izteikts kā piecu mRNS savienošanas variants - izoformās 121, 145, 165, 189 un 206 atbilstīgi aminoskābju daudzumam. Lielākām izoformām (189 un 206) ir palielināta spēja saistīt heparīnu, kas atspoguļo to spēju saistīties ar šūnu virsmu un apakšmembrānu.  Diemžēl lielākām izoformām ir ierobežota difūzija vai tās vispār nav. Mazākas izoformas (121 un 145) ir viegli difūzas, bet tām ir ierobežota heparīnu saistošā spēja. Izoformai 165 ir vidēja līmeņa difūzija un heparīnu saistīšanas spēja. VEGF 165 ir galvenā izdalītā izofora, un tā ir izšķirīga gan attīstības, gan patoloģiskā angioģenēzē. [30] Citas VEGF formas audzēju attīstībā, iespējams, ir nozīmīgākas nekā DR. [31]

VEGF ražošana

VEGF ražošana tiek izraisīta, reaģējot uz išēmiju vai hipoksiju. Audu hipoksijas rezultātā tiek ražots DNS saistošs proteīns, saukts par "hipoksiju inducējošo koeficientu 1" (HIF-1). HIF-1 ir heterodimērs, pamatā spirālveida proteīns, kas sastāv no divām apakšvienībām: konstitutīvi izteiktas HIF-1 bēta subvienības un augšanas faktora, ko regulē HIF-1 alfa apakšvienība. [32] HIF-1 atbild arī par cilvēka eritropoetīna gēna regulāciju hipoksiskajās šūnās, kas ir vēl viens audu hipoksijas pielāgojums. [33] HIF-1 saistās ar VEGF gēnu un iniciē transkripcijas procesu. Rodas un uzkrājas VEGF mRNS, palielinot mRNS transkripciju un samazinot mRNS degradāciju [34], kas izraisa starpšūnu VEGF molekulu uzkrāšanos. Pavadoņproteīns, ko sauc par ORP 150 (skābekļa regulēta olbaltumviela), atbild par VEGF nodošanu no endoplazmatiskā retikula uz Goldži ķermenīti. ORP 150 izpausmi mRNS inducē arī hipoksija. [35]

VEGF darbība

Visi VEGF grupas locekļi stimulē šūnu atbildes reakciju, saistoties ar tirozīnkināzes receptoriem uz endotēlija šūnu virsmas, izraisot to dimerāzi un aktivējoties caur transfosfolirāciju. VEGF ir divi receptoru veidi: VEGF receptors 1 (VEGFR-1 jeb Flt-1) un 2 (VEGFR-2 jeb KDR). Cilvēkam VEGFR- 1 ir proteīns, ko kodē Flt-1 gēns, [35] un VEGFR-2, kas ir kināzes sfērā ietilpstošs receptors (KDR, III tipa tirozīnkināzes receptors), ko kodē KDR gēns. [36] VEGFR-2, šķiet, ir galvenais receptors, kas ir gandrīz visu šūnu reakciju uz VEGF-A starpnieks. VEGF receptoriem ir trīs daļas: ekstracelulārā, kas sastāv no septiņiem imūnglobulīnveida domēniem, viena transmembrānas hidrofobo reģionu aizņemošā daļa un starpšūnu daļa, kas satur splittirozīnkināzes domēnu. [37] Kad VEGF molekula saistās ar VEGF receptoru ārpus šūnas daļas, starpšūnu daļa izraisa tirozīna aminoskābes atlikumu fosforilēšanos un šūnu signāls ir transudēts. Transdukcija izraisa intracelulāru signalizācijas ceļu kaskādi. Viens no šūnu inducētajiem ceļiem ar VEGF ir proteīnkināzes C (PKC) ceļš. [38] Pārējie ceļi veicina angioģenēzi, sintezējot slāpekļa oksīdu un inducējot šūnu izplatīšanos.

VEGF inducēta angioģenēze diabētiskās retinopātijas gadījumā ir svarīgs faktors. [39]. VEGF indukcija aktivē mitogēnaktivēto proteīnu (MAP), kā rezultātā veidojas endotēlija šūnu proliferācija. Šī kaskāde sakrīt ar fosfatidilinozitola 3 kināzes (PI3) aktivēšanās ceļu pēc VEGFR-2 indukcijas. [33] VEGF stimulē endotēlija šūnas, lai atbrīvotu matrices metaloproteināžu (MMP) un urokināzes tipa plazminogēna aktivatorus, kā rezultātā degradējas apakšmembrānas, padarot šūnu migrāciju iespējamu. [41] Endotēlija šūnu izplatīšanai un migrācijai seko apakšējās membrānas sintēze jaunizveidotajiem kapilāriem. Šo kapilāru stabilitāti komplektē pericīti un gludās muskulatūras šūnas, ko regulē trombocītu augšanas faktors (PDGF). [42]

VGEF kā terapeitisks līdzeklis

Daudz darba pielikts, lai izpētītu VEGF mehānismu neovaskularizācijas un asinsvadu išēmijas seku novēršanai. Ir divi šīs klases zāļu veidi: ranibizumab un bevacizicumab.

Ranibizumabs

Ranibizumab paredzēts intraokulārai izmantošanai kā mazākais antivielas fragments labākai intraokulārai ievadīšanai tīklenē. To 2006. gadā ASV apstiprināja izmantošanai intravitreālajām injekcijām, lai ārstētu neovaskulāru ar vecumu saistīto makulas deģenerāciju. Plaši izmantots ārstēšanas protokols: trīs intravitreālas injekcijas ar četru nedēļu intervālu. Pēc tīklenes izmeklēšanas nosaka turpmākās ārstēšanas nepieciešamību, ņemot vērā neovaskularizācijas stāvokli. Eksperimentālie pētījumi ar intravitreālo ranibizumab uzrādījuši vidējo tīklenes biezuma samazināšanos un pacientu ar DMT redzes uzlabošanos. [44]

II un III fāzes pētījumos RESOLVE [45], RIDE un RISE [13], READ 2 [46; 47] secināts, ka gadu vai divus gadus ilga ārstēšana ar ranidizumab ir efektīvāka nekā fokusa lāzerterapija, uzlabojot koriģētas redzes asumu (BCVA) un samazinot makulas biezumu pacientiem ar izteiktiem DMT traucējumiem. Paralēli šiem pētījumiem divos III fāzes pētījumos (RESTORE [48] un DRCR.net [49]) pierādīts, ka gadu ilga ārstēšana ar ranibizumab kā papildterapija lāzerterapijai ir efektīvāka nekā tikai lāzerterapija, uzlabojot BCVA un makulas biezumu pacientiem ar DMT redzes traucējumiem. Ranibizumab atsevišķi vai kā lāzerterapijas papildinājums uzrāda uzlabojumus pēc pirmajiem plānveida izmeklējumiem šajos pētījumos un tika saistīts arī ar dzīvas kvalitātes uzlabošanos. Okulāras un ne-okulāras blakusparādības pēc ranibizumab lietošanas pacientiem ar vecumu saistīto makulas deģenerāciju vai tīklenes vēnu oklūziju bija līdzīgas.

Bevacizumabs

Bevacizumab ir plaša spektra cilvēkiem paredzēta monoklonāla antiviela pret visām VEGF-A izoformām un saistās ar VGEF molekulu, lai kavētu receptoru darbību. Bevacizumab apstiprināts intravenozai resnās zarnas metastātiska vēža ārstēšanai. Kaut gan bevacizumab lietošana nav apstiprināta intravitreālai izmantošanai acu slimībām, to lieto ārpus indikācijām un medikaments ir ļoti efektīvs ar neovaskularizāciju saistītu patoloģiju ārstēšanā. Pētījuma DRCR otrais posms pēc trim nedēļām uzrādīja labvēlīgāku iznākumu pacientiem, kas tika ārstēti ar bevacizumab, salīdzinot ar lāzera fotokoagulāciju. BOLT pētījumā pēc viena ārstēšanas gada bevacizumab devai bija labāki rezultāti nekā fotokoagulācijai. [54; 55]

Intracelulārās transkripcijas inhibitori

Bevasiranib ir pirmās zāles, kas reaģē ar RNS (siRNA), un ir paredzētas tam, lai apslāpētu gēnu izpausmi, kura izraisa VEGF, kas lielā mērā atbild arī par DMT izraisīšanu. Bevasiranib pētīja pilotpētījumos, analizējot drošumu un sākotnējo efektivitāti pacientiem ar DMT. Pētījumā (daudzcentru, divkārt maskētā, ar iedalījumu pēc nejaušības principa, 48 pacienti) pētīja trīs bevasiranib devas un secināja, ka makulas biezums samazinās starp 8. un 12. nedēļu. Turklāt lielākas preparāta devas izraisīja lielāku biezuma samazinājumu nekā mazākas devas. [56]

Ārpusšūnu VEGF inhibitori

Pegaptanib bija viens no pirmajiem anti-VEGF līdzekļiem, kas apstiprināts neovaskulāras AMD ārstēšanai. Tas saista un bloķē VEGF izoformu 165. [57] Diabēta retinopātijas izpētes grupa rīkoja kontrolētu Pegaptanib II fāzes pētījumu ar iedalījumu pēc nejaušības principa. Pēc 36 nedēļu ārstēšanas novēroja redzes asuma uzlabošanos, tīklenes sabiezējuma mazināšanos, pegaptanib grupā samazinājās nepieciešamība pēc lāzera fotokoagulācijas. Pavisam nesenā kontrolētā II/III fāzes pētījumā ar iedalījumu pēc nejaušības principa novēroja, ka pegaptanib lietošana saistīta ar redzes uzlabojumu pacientiem ar DMT. [58; 59]

VEGF receptoru ekspresijas inhibitori

Aflibercept ir pilnīgs cilvēka rekombinētais saplūstošais proteīns, kas saistās ar visu veidu VEGF-A un placentas augšanas faktoru (PGF). [60] Pētījums DA VINCI parādīja labvēlīgu rezultātu, salīdzinot ar lāzera fotokoagulāciju, ja DMT gadījumā lieto aflibercept. Primārais iznākums pēc aflibercept lietošanas uzrādīja statistiski nozīmīgu redzes asuma uzlabošanos pirmajā izmeklējumā pēc 24 nedēļām un arī pēc 52 nedēļām. Turklāt tika novērots samazināts tīklenes biezums. Pēc 6 mēnešu ārstēšanas ar aflibercept pacientu acis uzrādīja vidējo pieaugumu 8,5-11,4 burti, salīdzinot ar 2,5 burtiem lāzerkorekcijas grupai. Turklāt pēc 52 nedēļām aflibercept grupas dalībnieku redze uzlabojās par 9,7-13,1 burtu, salīdzinot ar viena burta zaudējumu ar lāzeru apstrādātajās acīs. Pēc viena gada 45-71% pacientu ieguva vismaz 10 burtus, bet 24-46% pacientu ieguva vismaz 15 burtus. Redzes uzlabojumam sekoja OCT tīklenes biezuma samazinājums, preparātu pacienti panesa labi.

Sākts III fāzes klīniskais pētījums ar iedalījumu pēc nejaušības principa, lai noskaidrotu aflibercept efektivitāti pacientiem ar cukura diabēta izraisītu makulas tūsku. [61; 62]

Intracelulārās signālu kaskādes inhibitoru VEGF aktivizēšana

Midostaurin ir spēcīgs vairāku izoformu inhibitors: proteīnkināzes C (PKC), VEGF-R2, PDGFR (trombocītu augšanas faktora receptora), KIT tirozīna kināzes (receptora, kas saistīts cilmes šūnu faktoru) un Flt-3 tirozīna kināzes. [63] Midostaurin bloķē VEGF receptoru signālus un tādējādi novērš tīklenes neovaskularizāciju. [64] PKC 412 rāda išēmijas izraisītas neovaskularizācijas kavēšanu dzīvnieku modelī, [65] tomēr agrīnie farmakodinamikas pētījumi rāda arī pretēju rezultātu, jo īpaši specifiskuma trūkuma ziņā. PKC 412 novērotās blaknes ir slikta dūša/vemšana un nogurums. Labāka panesība konstatēta, lietojot midostaurin 150 mg/dienā ilgstoši. [66] Pat tad tas bija hepatotoksisks, tādējādi novirzot uzmanību uz selektīvāku medikamentu ruboxistaurin. [67]

Proteīnkināzes C (PKC) bēta inhibitori

Ruboxistaurin ir perorāli lietojams PKC bēta izoformu selektīvs inhibitors. To izmanto vidēji smagas līdz smagas ne-proliferatīvas diabētiskās retinopātijas ārstēšanai. PKC-diabētiskās retinopātijas pētījums (PKC-DRS) tika izstrādāts, lai novērtētu ruboxistaurin ietekmi uz redzes zudumu pacientiem ar vidēji smagu līdz ļoti smagu ne-proliferatīvu DR. Pētījumā secināja, ka, lietojot ruboxistaurin, novēro mērenu redzes zuduma (dubultošanās no redzes leņķa) samazināšanos. PKC-DMT pētījums (PKC-DMTS) norādīja arī uz DMT progresijas mazināšanos, lietojot ruboxistaurin, lai gan tas bija sekundārs rezultāts. Ruboxistaurin vēl nav reģistrēts DR ārstēšanai. [68]

Secinājumi

  • Lāzera fotokoagulācija joprojām ir zelta standarts proliferatīvas diabētiskās retinopātijas un diabētiskās makulas tūskas ārstēšanai, bet nav pietiekami efektīva daudziem pacientiem.
  • Lai gan tikai daži no šiem medikamentiem ir apstiprināti lietošanai acī (ranibizumab, pegaptanib), ir medikamenti, kas nav apstiprināti, bet klīniskajā praksē tiek lietoti (bevacizumab). Šie anti-VEGF medikamenti tiek izmantoti kā papildinājums lāzerterapijai. Šobrīd novērojama tendence izmantot tos kā primāro diabētiskās makulas tūskas ārstēšanas līdzekli.
  • Nesen tīklenes speciālisti DMT gadījumos sākuši izmantot anti-VEGF līdzekļus.

Literatūra

  1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care, 1998; 21(9): 1414-1431.
  2. Heriot WJ, Borger JP, Zimmet P, King H, Taylor R, Raper LR. Diabetic retinopathy in a natural population. Aust J Ophthalmol, 1983; 11(3): 175-179.
  3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology, 1984; 91(12): 1464-1474.
  4. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early treatment diabetic retinopathy study report number 1. Early treatment Role of VEGF in Diabetic Retinopathy The Open Ophthalmology Journal, 2013, Volume 7, 9 diabetic retinopathy study research group. Arch Ophthalmol, 1985; 103(12): 1796-1806.
  5. Oshima Y, Sakaguchi H, Gomi F, Tano Y. Regression of iris neovascularization after intravitreal injection of bevacizumab in patients with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol, 2006; 142(1): 155-158.
  6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993; 329(14): 977-986.
  7. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 1998; 352(9131): 837-853.
  8. Landers MB, Stefansson E, Wolbarsht ML. Panretinal photocoagulation and retinal oxygenation. Retina, 1982; 2(3): 167-175.
  9. Castillejos-Rios D, Devenyi R, Moffat K, Yu E. Dye yellow vs. argon green laser in panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: a comparison of minimum power requirements. Can J Ophthalmol, 1992; 27(5): 243-244.
  10. Nauck M, Roth M, Tamm M, et al. Induction of vascular endothelial growth factor by platelet-activating factor and plateletderived growth factor is downregulated by corticosteroids. Am J Respir Cell Mol Biol, 1997; 16(4): 398-406.
  11. Nauck M, Karakiulakis G, Perruchoud AP, Papakonstantinou E, Roth M. Corticosteroids inhibit the expression of the vascular endothelial growth factor gene in human vascular smooth muscle cells. Eur J Pharmacol, 1998; 341(2-3): 309-315.
  12. Bresnick GH, Myers FL. Vitrectomy surgery for diabetic retinopathy. Ann Rev Med, 1979; 30: 331-338.
  13. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab for Diabetic Macular Edema: Results from 2 Phase III Randomized Trials: RISE and RIDE. Ophthalmology, 2012 (Epub ahead of print): Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2233 0964
  14. Marshall G, Garg SK, Jackson WE, Holmes DL, Chase HP. Factors influencing the onset and progression of diabetic retinopathy in subjects with insulin-dependent diabetes mellitus. Ophthalmology, 1993; 100(8): 1133-1139.
  15. Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL, McMeel JW. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand, 1999; 77(2): 170-175.
  16. Danser AH, van den Dorpel MA, Deinum J, et al. Renin, prorenin, and immunoreactive renin in vitreous fluid from eyes with and without diabetic retinopathy. J Clin Endocrinol Metab, 1989; 68(1): 160-167.
  17. Williams B, Baker AQ, Gallacher B, Lodwick D. Angiotensin II increases vascular permeability factor gene expression by human vascular smooth muscle cells. Hypertension, 1995; 25(5): 913-917.
  18. Chua CC, Hamdy RC, Chua BH. Upregulation of vascular endothelial growth factor by angiotensin II in rat heart endothelial cells. Biochim Biophys Acta, 1998; 1401(2): 187-194.
  19. Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, Nakanishi Y, Kitano S, Hori S. Angiotensin II and vascular endothelial growth factor in the vitreous fluid of patients with diabetic macular edema and other retinal disorders. Am J Ophthalmol, 2002; 133(4): 537-543.
  20. Michaelson IC. The mode of development of the vascular system of the retina with some observations on its significance for certain retinal disorders. Trans Ophthalmol Soc UK, 1948; 68: 137-180.
  21. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J Med, 1971; 285: 1182-1186.
  22. Senger DR, Galli SJ, Dvorak AM, Perruzzi CA, Harvey VA, Dvorak HF. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science, 1983; 219: 983-985.
  23. Ferrara N, Henzel WJ. Pituitary follicular cells secrete a novel heparin-binding growth factor specific for vascular endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun, 1989; 161: 851-858.
  24. Keck PJ, Hauser SD, Krivi G, et al. Vascular permeability factor, an endothelial cell mitogen related to PDGF. Science, 1989; 246: 1309-1312.
  25. Leung DW, Cachianes G, Kuang WJ, Goeddel DV, Ferrara N. Vascular endothelial growth factor is a secreted angiogenic mitogen. Science, 1989; 246: 1306-1309.
  26. Miller JW, Adamis AP, Shima DT, et al. Vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor is temporally and spatially correlated with ocular angiogenesis in a primate model. Am J Pathol, 1994; 145: 574-584.
  27. Shweiki D, Itin A, Soffer D, Keshet E. Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis. Nature, 1992; 359: 843-845.
  28. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med, 1994; 331: 1480-1487.
  29. Tischer E, Mitchell R, Hartman T, et al. The human gene for vascular endothelial growth factor: multiple protein forms are encoded through alternative exon splicing. J Biol Chem, 1991; 266(18): 11947-11954.
  30. Penn JS, Madan A, Caldwell RB, Bartoli M, Caldwell RW, Hartnett ME. Vascular endothelial growth factor in eye disease. Prog Retin Eye Res, 2008; 27(4): 331-371.
  31. Olofsson B, Pajusola K, Kaipainen A, et al. Vascular endothelial growth factor B, a novel growth factor for endothelial cells. Proc Natl Acad Sci USA, 1996; 93(6): 2576-2581.
  32. Semenza GL. HIF-1: using two hands to flip the angiogenic switch. Cancer Metastasis Rev, 2000; 19(1-2): 59-65.
  33. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress. Endocr Rev, 2004; 25: 581-611.
  34. Levy AP, Levy NS, Goldberg MA. Post-transcriptional regulation of vascular endothelial growth factor by hypoxia. J Biol Chem, 1996; 271(5): 2746-2753.
  35. Shibuya M, Yamaguchi S, Yamane A, et al. Nucleotide sequence and expression of a novel human receptor-type tyrosine kinase gene (flt) closely related to the fms family. Oncogene, 1990; 5(4): 519-524.
  36. Holmes K, Roberts OL, Thomas AM, Cross MJ. Vascular endothelial growth factor receptor-2: structure, function, intracellular signalling and therapeutic inhibition. Cell Signal, 2007; 19(10): 2003-2012.
  37. Veikkola T, Karkkainen M, Claesson-Welsh L, Alitalo K. Regulation of angiogenesis via vascular endothelial growth factor receptors. Cancer Res, 2000; 60(2): 203-212.
  38. Yoshiji H, Kuriyama S, Ways DK, et al. Protein kinase C lies on the signaling pathway for vascular endothelial growth factormediated tumor development and angiogenesis. Cancer Res, 1999; 59(17): 4413-4418.
  39. Simo R, Hernandez C. Intravitreous anti-VEGF for diabetic retinopathy: hopes and fears for a new therapeutic strategy. Diabetologia, 2008; 51(9): 1574-1580.
  40. Antonetti DA, Barber AJ, Hollinger LA, Wolpert EB, Gardner TW. Vascular endothelial growth factor induces rapid phosphorylation of tight junction proteins occludin and zonula occluden 1. A potential mechanism for vascular permeability in diabetic retinopathy and tumors. J Biol Chem, 1999; 274(33): 23463-23467.
  41. Witmer AN, Vrensen GF, Van Noorden CJ, Schlingemann RO. Vascular endothelial growth factors and angiogenesis in eye disease. Prog Retin Eye Res, 2003; 22(1): 1-29.
  42. Crocker DJ, Murad TM, Geer JC. Role of the pericyte in wound healing: an ultrastructural study. Exp Mol Pathol, 1970; 13(1): 51-65.
  43. Heier JS, Antoszyk AN, Pavan PR, et al. Ranibizumab fora treatment of neovascular age-related macular degeneration: a phase I/II multicenter, controlled, multidose study. Ophthalmology, 2006; 113(4): 633 e1-4.
  44. Rodriguez-Fontal M, Alfaro V, Kerrison JB, Jablon EP. Ranibizumab for diabetic retinopathy. Curr Diabetes Rev, 2009; 5(1): 47-51.
  45. Massin P, Bandello F, Garweg JG, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care, 2010; 33(11): 2399-2405.
  46. Nguyen QD, Shah SM, Heier JS, et al. Primary end point (six months) results of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology, 2009; 116(11): 2175-2181.
  47. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, et al. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology, 2010; 117(11): 2146-2151.
  48. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 2011; 118(4): 615-625. 10 The Open Ophthalmology Journal, 2013, Vol. 7.
  49. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology, 2010; 117(6): 1064-1077.
  50. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology, 2011; 118(4): 609-614.
  51. Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, et al. Rationale for the diabetic retinopathy clinical research network treatment protocol for centerinvolved diabetic macular edema. Ophthalmology, 2011; 118(12): 5-14.
  52. Googe J, Brucker AJ, Bressler NM, et al. Randomized trial evaluating short-term effects of intravitreal ranibizumab or triamcinolone acetonide on macular edema after focal/grid laser for diabetic macular edema in eyes also receiving panretinal photocoagulation. Retina, 2011; 31(6): 1009-1027.
  53. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: A phase II randomized clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema. Ophthalmology, 2007; 114: 1860-1867.
  54. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study). 12-month data: report 2. Ophthalmology, 2010; 117(6): 1078-1086.
  55. Michaelides M, Fraser-Bell S, Hamilton R, et al. Macular perfusion determined by fundus fluorescein angiography at the 4-month time point in a prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study): report 1. Retina 2010: 30(5): 781-786.
  56. www.retinalphysician.com/articleviewer.aspx 98 Accessed May 15, 2012.
  57. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET, Feinsod M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med, 2004; 351(27): 2805-2816.
  58. Cunningham ET., Adamis AP, Altaweel M, et al. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology, 2005; 112(10): 1747-1757.
  59. Sultan MB, Zhou D, Loftus J, Dombi T, Ice KS. A phase 2/3, multicenter, randomized, double-masked, 2-year trial of pegaptanib sodium for the treatment of diabetic macular edema. Ophthalmology, 2011; 118(6): 1107-1118.
  60. Aflibercept: AVE 0005, AVE 005, AVE0005, VEGF Trap - Regeneron, VEGF Trap (R1R2), VEGF Trap-Eye. Drugs R D, 2008; 9(4): 261-269.
  61. Do DV, Nguyen QD, Shah SM, et al. An exploratory study of the safety, tolerability and bioactivity of a single intravitreal injection of vascular endothelial growth factor Trap-Eye in patients with diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol, 2009; 93(2): 144-149.
  62. Do DV, Schmidt-Erfurth U, Gonzalez VH, et al. The da VINCI study: phase 2 primary results of VEGF trap-eye in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology, 2011; 118(9): 1819-1826.
  63. Fabbro D, Ruetz S, Bodis S, et al. PKC412--a protein kinase inhibitor with a broad therapeutic potential. Anticancer Drug Des, 2000; 15(1): 17-28.
  64. Wang Y, Yin OQ, Graf P, Kisicki JC, Schran H. Dose- and timedependent pharmacokinetics of midostaurin in patients with diabetes mellitus. J Clin Pharmacol, 2008; 48(6): 763-775.
  65. Comer GM, Ciulla TA. Pharmacotherapy for diabetic retinopathy. Ocular manifestations of systemic disease. Curr Opin Ophthalmol, 2005; 15(6): 508-518.
  66. Propper DJ, McDonald A, Man P, et al. Phase I and pharmacokinetic study of PKC412, an inhibitor of protein kinase C. J Clin Oncol, 2001; 19: 1485-1492.
  67. Campochiaro1 PA and The C99-PKC412-003 Study Group. Reduction of Diabetic Macular Edema by Oral Administration of the Kinase Inhibitor PKC412. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004; 45: 922-931.
  68. The PKC-DRS Study Group. The effect of ruboxistaurin on visual loss in patients with moderately severe to very severe nonproliferative diabetic retinopathy: initial results of the protein kinase C inhibitor diabetic retinopathy study (PKC-DRS) multicenter randomized clinical trial. Diabetes, 2005; 54(7): 2188-2197.
  69. PKC-DRS2 Study Group. Effect of ruboxistaurin on visual loss in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmology, 2006; 113(12): 2221-2230.
  70. The PKC-DMES Study Group. Effect of ruboxistaurin in patients with diabetic macular edema: thirty-month results of the randomized PKC-DMES clinical trial. Archiv Ophthalmol, 2007; 125(3): 318-324.
  71. Aiello LP, Davis MD, Girach A, et al. Effect of ruboxistaurin on visual loss in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmology, 2006; 113(12): 2221-2230.