Fibromialģija. Vai varam efektīvi palīdzēt pacientiem?

Fibronozīmē “saistaudi”, myo — “muskuļi” un algia — “sāpes”. SSK–10 klasifikatorā fibromialģijai atbilst kods M79.0, un to klasificē kā ne–locītavu reimatisms — neprecizēts reimatisms, fibromialģija, fibrozīts. [2]

Epidemioloģija

Fibromialģija (FM) ir 2—4 % populācijas. [3; 4] Tā bieži norit kopā ar tādām slimībām kā reimatoīdais artrīts, sistēmas sarkanā vilkēde, sāpes muguras lejasdaļā, Sjögrensindroms jeb sausuma sindroms un osteoartrīts. [5] Slimības dzimumu sadalījums sievietēm—vīriešiem ir no 8:1 līdz 30:1 [6], ja FM noteikšanā izmanto 1990. gada Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas (American College of Rheumatology — ACR) fibromialģijas kritērijus, pēc kuriem nosaka sāpju punktus. Ja epidemioloģisko datu iegūšanai FM noteikšanā nelieto sāpju punktus, tad dzimumu attiecība atšķiras: no 4:1 līdz 1:1. [7; 8] Lielākajā daļā FM epidemioloģisko pētījumu to dalībnieku vidējais vecums ir 40—60 gadi, un populācijas pētījumu dati liecina par to, ka FM sastopamība pieaug līdz ar vecumu. [9]

Fibromialģijas cēloņi un patoģenēze

Joprojām līdz galam nav zināms viens noteikts FM etioloģiskais faktors. Šobrīd aktuāla ir hronisku sāpju neirobioloģiskā izpēte un pieaugusi izpratne par šiem procesiem. Fibromialģijas patoģenēzē iesaistītie procesi parādīti 1. attēlā (adaptēts no Schmidt—Wilcke T, et al). [10] FM patoģenēzē galvenā loma ir centrālajai nervu sistēmai. Liela nozīme FM attīstībā ir ģenētiskiem faktoriem, jo FM pacientu pirmās pakāpes radiniekiem risks saslimt ar FM ir astoņas reizes lielāks nekā vispārējā populācijā. FM pacientiem atrod to gēnu polimorfisma izmaiņas, kas atbild par neirotransmiteru metabolismu un noārdīšanos — katehol–O–metiltransferāzes gēns, 4. dopamīna tipa gēns, serotonīna 5–hidroksitriptamīna 2A receptora gēns, serotonīna transportēšanas procesu gēni. [11] Šā brīža izpratne par FM liek domāt par gēnu izmaiņām CNS darbībā, kas atbild par sāpju mehānismiem, un šo gēnu mijiedarbību ar ārējās vides un individuāla organisma faktoriem dzīves laikā.

Vides faktoru ietekme

Ar FM attīstību saistītas dažādas infekcijas. Jebkurš ieildzis febrils stāvoklis, kura dēļ nepieciešams gultas režīms, var būt saistīts ar FM attīstību. [12] Kā iespējamie FM izraisošie faktori tiek minēti dažādi infekciju izraisītāji: Epšteina—Barras vīrusa infekcija, parvovīrusa, brucelozes un Laimas slimības ierosinātāji. Fiziska trauma (īpaši muguras trauma) minēta saistībā ar iespējamu FM attīstību. Daļai pacientu FM sākas bez provocējošā faktora. [13] FM biežāk attīstās cilvēkiem, kas sirgst ar slimībām, ko izraisa tādas perifērās nervu sistēmas radītas sāpes kā reimatoīdais artrīts, ankilozējošais spondilīts, locītavu hipermobilitāte, tāpēc, ārstējot šīs slimības, jāietekmē arī perifērās nervu sistēmas sāpju mehānismi, šai pacientu grupai izvēloties kombinētu ārstēšanu. [16; 17]

Ietekme saistīta ar dažādiem psiholoģiskiem stresoriem — psiholoģiskām traumām bērnībā, strīdiem, karu, katastrofām un vajāšanu. [18] Šie notikumi var izraisīt hipotalāma—hipofīzes—virsnieru ass un simpātiskās nervu sistēmas izmaiņas FM un ar to saistīto stāvokļu pacientiem. FM pacientiem ir palēnināta sirdsdarbība, simpātiskās nervu sistēmas un autonomās nervu sistēmas darbības disbalanss stresa situācijās. [21] FM simptomi un patofizioloģiskie mehānismi savstarpēji pārklājas ar tādiem sindromiem kā kairinātu zarnu sindroms, intersticiāls cistīts/sāpīga urīnpūšļa sindroms, hroniskas iegurņa sāpes, žokļa locītavu disfunkcijas sindroms, depresija un panika. FM sastop dažādu reimatisku slimību gadījumā — reimatoīdā artrīta, sistēmas sarkanās vilkēdes, Sjögren sindroma gadījumā. [22]

Plašā sāpju izplatība FM pacientiem norāda uz būtisku CNS iesaisti slimības patoģenēzē. [23]

Iespējamie fibromialģijas sāpju rašanās mehānismi

Sāpju centralizācija ir galvenais process FM patoģenēzē. Uzskata, ka ir divas pacientu grupas: “primārā” FM — indivīdi, kam nav nociceptīvu sāpju vai bojājuma vai iekaisuma substrāta, un šiem indivīdiem attīstās reģionālas sāpes — galvassāpes, žokļa locītavu disfunkcija, iekaisīgu zarnu slimība, dismenoreja, intersticiāls cistīts, kā arī somatiski un psiholoģiski simptomi (nespēks, trauksme, depresija) agrīnā vecumā, laika gaitā sāpes izplatās plaši. Otrai FM pacientu grupai raksturīgas centralizētas sāpes, kas parādās kā blakusslimība tādam nociceptīvam sākumam kā osteoartrīts, autoimūnas slimības un sirpjveida šūnu anēmija. [24]

FM pacientiem ir samazināta μ opioīdu receptoru saistīšanās spēja sāpju reģionos galvas smadzenēs, kas netieši liecina par endogēnu opioīderģisku aktivitāti. Šie dati apstiprina klīnisko opioīdu neefektivitāti hronisku FM sāpju ārstēšanā, tomēr FM sāpes mazliet mazina opioīdu antagonista naltreksona lietošana mazās devās. [25; 26]

FM pacientiem glutamāta koncentrācija cerebrospinālajā šķidrumā ir pastiprināta, protonu magnētiskās rezonanses spektroskopija rāda pastiprinātu insulāru glutamāta koncentrāciju, kas mainās saistībā ar klīniskām un eksperimentālām sāpēm. Pregabalīna lietošana FM farmakoloģiskā terapijā samazina dažādu neirotransmiteru aktivitāti un ir saistīta ar insulārās glutamāterģiskās aktivitātes mazināšanos, kas korelē gan ar neiroradioloģisku, gan klīnisku atbildreakciju uz terapiju ar pregabalīnu. [27; 28] Kvantitatīvā sensorā testēšana, sāpju izraisīti potenciāli un ādas biopsija norāda uz smalko nervu šķiedru funkcijas izmaiņām, samazinātu smalko nervu šķiedru blīvumu audos pacientiem ar FM. [29]

Dažādi neiroloģiski mehānismi regulē sāpes, tomēr līdz šim nav iegūti pārliecinoši pierādījumi par to, ka šo mehānismu koordinācijas izmaiņas radītu FM.

Neiroloģisko mehānismu izmaiņas konstatē gan pacientiem ar FM, gan pacientiem bez FM, un tas liek domāt par FM pacientu endofenotipiem vai neiroloģisku epifenomenu. Iespējamie FM rašanās mehānismi parādīti 2. attēlā.

Klīniskā aina

Sāpes

FM pacienti sūdzas par sāpēm muskuļos, daudzi pacienti atzīmē arī sāpes locītavās. Stīvumu, kas izteiktāks agri no rītiem, kopā ar locītavu sāpēm maldīgi var interpretēt kā artrītisku stāvokli. FM sāpēm un stīvumam ir tipiska simptomu mainība diennakts laikā ar vismazāko to izteiktību aptuveni no plkst. 11 līdz 15. Simptomi intensitātes ziņā pieaug un mazinās dienu un nedēļu laikā. FM paasinājumus izraisa palielināta slodze, infekcijas, mīksto audu bojājums, piemēram, epikondilīts, miega trūkums, aukstuma ekspozīcija un psiholoģisks stress. [10] 40 % pacientu sūdzas par krampjiem kājās. Pacienti var atzīmēt arī elpas trūkumu un atipiskas sāpes krūškurvī. [10]

Nogurums

Noguruma etioloģija FM gadījumā ir daudzpusīga: miegs, kas nepaaugstina fizisko un garīgo tonusu, de-presija, fizisko aktivitāšu trūkums, traucētas adaptācijas spējas, sekundāra endokrīnā disfunkcija, iesaistot hipotalāma—hipofīzes—virsnieru asi ar augšanas hormona deficītu. [10]

Miega traucējumi

Pacienti vienmēr atzīmē miega traucējumus: lai gan guļ 8—10 stundas, tomēr pamostoties jūtas noguruši. Tas galvenokārt ir nekvalitatīva miega dēļ, jo viņi nekavējoties pamostas no niecīgiem trokšņiem vai uzmācīgām domām. [10]

Citas neiroloģiskas izpausmes

Pacientiem var konstatēt vibrācijas hipersensitivitāti, dizestēziju, muskuļu un/vai kopējo vājumu, fascikulācijas, percepcijas traucējumus un dezorientāciju laikā un telpā, kakla daļas muguras smadzeņu mielopātiju, pozitīvu Romberga testu. [10]

Autonomā disfunkcija

FM var izraisīt neirāli mediētu hipotensiju ar reiboni. Neiropātiskas sāpes saistītas ar vazokonstrikciju, tāpēc dažas ķermeņa daļas var būt aukstākas. Sāpīgās kustības var pavadīt pārmērīga svīšana un drebuļi, šie procesi var veicināt sāpes. Pacientiem var novērot arī neirogēnas vai trofiskas tūskas, sausuma sindromu (aptuveni 30 % pacientu), elpošanas un sirdsdarbības traucējumus (elpošanas disregulāciju, aritmijas), zarnu darbības traucējumus un urīnpūšļa disfunkciju. Iekaisīgas zarnu slimības novēro aptuveni 40 % FM pacientu: tas var būt saistīts ar P vielas un serotonīna iesaisti zarnu motilitātē, L4—S1 starpskriemeļu diska slimību vai mugurkaula spinālās stenozes dēļ. [10]

Neiroendokrīnā disfunkcija

Pētījumi rāda, ka dažiem FM pacientiem attīstās neiroendokrīnās funkcijas traucējumi. Hipotalāma—hipofīzes—virsnieru ass un autonomās nervu sistēmas disregulācija var mazināt pacientu adaptācijas spējas stresam un grūtām situācijām, izraisot dezorientāciju, nemieru un citu simptomu pasliktināšanos.

Bieži novēro izteiktas izmaiņas ķermeņa masā, kas varētu būt hipotireoīdisma, medikamentu un/vai niecīgās fiziskās aktivitātes sekas. [10]

Diagnostika

Daļai pacientu FM diagnoze tiek noteikta novēloti, jo ārsts pacientam ar hroniskām sāpēm var neatpazīt FM; daļa ārstu nepiekrīt FM kā slimības koncepcijai; daļa ārstu domā, ka fibromialģijas diagnozes noteikšana būs kaitīga pacienta pašsajūtai un/vai veselības sistēmas procesiem. Tomēr, nosakot FM diagnozi un pacientam to izskaidrojot, iespējams mazināt viņa trauksmi, samazināt nevajadzīgu tālāko izmeklējumu skaitu, iespējama agrīna rehabilitācija, kas daļai pacientu būtiski uzlabo klīnisko stāvokli. FM ir subjektīvs traucējums. Nav objektīvu diagnostisko testu, kas palīdzētu pacientu identifikācijā. FM diagnosticēšana atkarīga no rūpīgas izmeklēšanas un ārsta zināšanām par attiecīgo traucējumu. Tomēr diagnostiku sarežģī arī tas, ka FM pacientu grupa ir heterogēna un katram pacientam var būt dažādi simptomi. Bieži pacientiem grūti izstāstīt savus simptomus, kas ļautu agrīni pareizi noteikt diagnozi. Vēl viens šķērslis slimības atpazīšanai — FM reti kad novēro izolēti, biežāk pacienti sirgst ar citām slimībām, kas var traucēt diagnosticēšanā (piemēram, migrēna, žokļu locītavu sindroms, iekaisīgu zarnu sindroms, hroniska noguruma sindroms). [10]

Laboratoriskās un funkcionālas izmeklēšanas metodes

Šos izmeklējumus iesaka pacientiem ar hroniskām plaši izplatītām sāpēm (iekavās norādītas diferenciāldiagnozes vai blakus diagnozes):

• pilna asinsaina, EGĀ, CRO (reimatiska polimialģija, reimatoīdais artrīts);
• kreatinīnkināze (muskuļu slimības);
• kalcijs (hiperkalciēmija);
• TSH (hipotireoīdisms);
• AlAT, AsAT;
• 25(OH)D;
• magnijs;
• B12 vitamīns;
• folijskābe;
• dzelzs, kopējā dzelzs saistīšanas spēja, procentuālā dzelzs saturācija, feritīns;
• pēc anamnēzes un pacienta izmeklēšanas datiem var būt nepieciešami papildu izmeklējumi, domājot par vēl citām diferenciāldiagnozēm.

FM pacientiem neiesaka veikt reimatiskām slimībām vai sistēmas sarkanajai vilkēdei raksturīgu antivielu noteikšanu, ja nav attiecīgu slimības klīnisko izpausmju.

Ja nav aizdomu par citām slimībām un tām, kam nepieciešama attēldiagnostika (piemēram, locītavu slimības), tad rentgenizmeklējumu vai citu veidu attēldiagnostiku neiesaka. [10]

Diagnostiskie kritēriji: slimības novērtēšana

1990. gadā ACR izstrādāja FM kritērijus par hroniskām (≥ 3 mēnešus ilgām) plaši izplatītām sāpēm (abās ķermeņa pusēs, gan virs, gan zem vidukļa, iesaistot aksiālo skeletu) un vismaz 11 no 18 standartizētiem jutīgiem punktiem simetriski no galvaskausa pamatnes līdz punktam uzreiz zem ceļiem. Kaut gan hroniskas un plaši izplatītas sāpes visur tika akceptētas, jutīgo punktu izmeklēšana bija pretrunīga no to pieņemšanas brīža. Izmeklēšanu grūti īstenot, un pat tad, ja to veic pareizi, neizdodas atklāt aptuveni pusi pacientu, kam klīniski diagnosticē FM. Jutīgo punktu kritērijs īpaši problemātisks ir vīriešiem ar FM, jo viņiem, salīdzinot ar sievietēm, ir mazāks jutīgo punktu skaits. Jutīgajiem punktiem arī specifiskums ir šaubīgs, jo vismaz 11 sāpīgus punktus var konstatēt 5 % cilvēku vispārējā populācijā, un tas var liecināt par kopējo stresa indikatoru, nevis par specifisku fibromialģijas indikatoru. Šo un citu iemeslu dēļ tika izstrādāta alternatīva jutīgo punktu izmeklēšana FM diagnostikā, ko ACR apstiprināja 2010. gadā un papildināja 2011. gadā. [10] Fibromialģijas noteikšanas kritēriji uzskaitīti 1. tabulā.

Pacienta pašnovērtējuma anketa

Tā kā FM ir subjektīvs traucējums, simptomu smagumu pacienti var izvērtēt paši. Ārsts var nepietiekami izvērtēt pacienta simptomu smagumu un tāpēc noteikt nepareizu diagnozi. Pacienta aptaujas pašnovērtējuma lapas aizpildīšana (2. tabula) var mazināt varbūtību noteikt nepareizu diagnozi un paātrināt klīnisko novērtējumu, ja anketu aizpilda pirms ienākšanas ārsta kabinetā. FM diagnozes noteikšanā var lietot FM kritērijus, kas apkopoti 3. tabulā. [23]

Fibromialģijas diferenciāldiagnožu nozīmīgums

Hronisku izplatītu sāpju diferenciāldiagnoze ir plaša un ietver vairākus psiholoģiskus, hematoloģiskus, endokrinoloģiskus, autoimūnus, infekciozus un neiroloģiskus traucējumus, ļaundabīgus audzējus, vitamīnu un minerālvielu trūkumu (4. tabula). [10]

Ārstēšana

FM ārstēšana ir grūts uzdevums ārstam, jo FM klīniskā aina ir heterogēna, simptomi var būt dažādi, tāpēc ār-stēšanas principiem pilnībā atbilst uzskats “kas der vienam, nederēs citam”. Pamata simptomu (tie ir sāpes, nespēks, miegs bez možuma, garastāvokļa izmaiņas) ārstēšanas galvenie mērķi, ko var ietekmēt FM pacientiem, ir līdzīgi, tomēr būtiska ir personalizēta pieeja. Pasaules autoritatīvās organizācijas apstiprinājušas trīs medikamentus FM ārstēšanā: duloksetīnu, milnaciprānu un pregabalīnu. [30] Nefarmakoloģiskā terapija mazina FM radīto disfunkciju, bet farmakoloģiskā terapija mazina FM simptomus, abu ārstēšanas taktiku saistība parādīta 3. attēlā.

Nefarmakoloģiskā ārstēšana

Pacienta izglītošana par slimību, aktualizējot simptomu nozīmi, iespējamos rašanās iemeslus un to mazināšanas iespējas. Pašaprūpes metodes — censties strādāt un dzīvot aktīvu ikdienas dzīvi. Kognitīvi biheiviorālā terapija mazina sāpes, uzlabo garastāvokli un funkcionālās spējas. Aerobi vingrinājumi, daudzkomponentu terapija ar izglītošanu par slimību vai psiholoģiska terapija un viens no fiziskiem vingrinājumiem, vai meditatīvas aktivitātes (Tai Chi) sniedz iespēju sākt fiziskās aktivitātes ikdienā — īpaši FM pacientiem ar palielinātu svaru vai tiem, kam nav ikdienas fizisko aktivitāšu plāna. Regulāra ārstnieciskā vingrošana vēlama lielākajai daļa pacientu, tā ļauj komunicēt ar citiem pacientiem, tādējādi veicinot ārstēšanās procesus. Literatūrā ir pētījumu dati par ūdens terapijas un galvas smadzeņu magnētiskas stimulācijas efektu, tomēr nepieciešami plašāki pētījumi par šo metožu ilgtermiņa lietderību FM pacientiem.

Farmakoloģiskā terapija

Sākot farmakoloģisko terapiju, būtiski izvērtēt blakusparādības un ieguvumus no terapijas, tāpēc zāles jāizraksta vismazākajā nepieciešamajā devā un īslaicīgi, lai izvērtētu to iedarbību. FM pacienti parasti lieto divu dažādu klašu medikamentus.

Pretsāpju terapija

Sāpes tradicionāli ārstē ar analgētiķiem, nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem vai opioīdiem. Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL) efektivitāte sāpju mazināšanā būtiski neatšķiras no placebo efekta, tāpēc NSPL, visticamāk, neietekmēs sāpes FM pacientiem. Tomēr tos FM pacientiem izraksta: viens no argumentiem par labu NSPL lietošanai — FM ir reimatiska slimība un standarta terapija reimatiskām sāpēm ir NSPL. Otrs arguments NSPL lietošanai: FM pacientiem NSPL jālieto blakusslimības — osteoartrīta dēļ. Tramadols, vājš μ opioīdu receptoru agonists ar serotonīna—noradrenalīna aktivitāti, sāpes mazina nedaudz, bet neietekmē ar veselību saistīto dzīves kvalitāti FM pacientiem; lietojot tramadolu, jāņem vērā nevēlamās blaknes. Blakusparādību un negatīvas ietekmes dēļ uz veselību kopumā iesaka izvairīties no stipro opioīdu lietošanas. Ja tomēr atsevišķu FM pacientu klīniskā stāvokļa dēļ opioīdi jālieto, tad terapija būtu jāsāk ar tramadolu un tikai pēc tam jāapsver morfīna, hidromorfīna un oksikodona lietošana.

Antidepresanti

Antidepresanti un antikonvulsanti ir labāk izpētītie farmakoloģiskie līdzekļi FM ārstēšanā, mazāk pētījumu ir par kanabinoīdiem, dopamīna agonistiem un hipnotiķiem. Antidepresanti ir pamatpreparāti fibromialģijas farmakoloģiskā ārstēšanā — tie paaugstina serotonīna un noradrenalīna līmeni un samazina sāpes, ietekmējot garastāvokli. Uzskata, ka antidepresanti ietekmē descendējošos sāpju signālus caur serotonīna un noradrenalīna molekulām. Ciklobenzaprīns, kas strukturāli ir triciklisko antidepresantu analogs, labvēlīgi ietekmē miegu. Nelielas tricikliskā antidepresanta amitriptilīna devas samazina sāpes, uzlabo miegu un mazina nespēku, bet tā lietošanu samazina antiholīnerģiskā un antihistamīna blakus iedarbība, kā arī tahifilakse (efekts mazinās, ja ordinē atkārtoti).

Antikonvulsanti

Gabapentinoīdi saistīti ar nelielu klīniski nozīmīgu FM simptomu uzlabošanos. Pregabalīns mazina sāpes un miega problēmas, bet neietekmē nespēku, depresiju, trauksmi un dzīves kvalitāti. Nevēlamo blakusparādību dēļ (mutes gļotādas sausums, svara pieaugums, tūska) klīniskajā praksē lieto mazākas medikamentu devas nekā pētījumos. Tikai neliels FM pacientu skaits atzīmē būtiskus uzlabojumus no medikācijas, vairākums pacientu atzīmē vidēju stāvokļa uzlabošanos.

Kopsavilkums

• Fibromialģija ir hronisks izplatītu sāpju sindroms, kura patoģenēzē visbūtiskākās ir izmaiņas centrālajā nervu sistēmā.
• Fibromialģija var rasties reģionālu sāpju sindromu dēļ, kā arī pievienoties dažādām hroniskām slimībām.
• Diagnozes noteikšanā būtiski izmantot slimības kritērijus, izvērtējot pacienta un ārsta viedokli slimības novērtējumā.
• Klīniskā aina rada dažādus slimības fenotipus, kas nosaka individuālu nefarmakoloģisku un farmakoloģisku terapiju, kuru mijiedarbībā ārstēšanas rezultāts var būt ļoti labs, katrā ārstēšanās posmā izglītojot pacientu par fibromialģijas gaitu, ārstēšanai izvirzītajiem mērķiem, to sasniegšanas ceļiem un rezultātiem.