Ģeneralizēta trauksme un panika. Kas jāzina ģimenes ārstam?

Katru gadu ap 12 % cilvēku cieš no trauksmes, panikas, sociālās fobijas vai citiem neirotiskiem traucējumiem, ap 30 % cilvēku ar tiem saskaras dzīves laikā. [1] Pēc Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) datiem 2014. gadā Latvijā ar neirotiskā spektra traucējumiem ambulatori palīdzību meklēja vairāk nekā 47 000 cilvēku, no tiem 86 % tieši pie ģimenes ārsta. [2] Valsts pētījumu programmas BIOMEDICĪNA 2015. gadā veiktajā pētījumā konstatēts, ka trauksmes traucējumi bijuši 16,1 % cilvēku, kas apmeklē ģimenes ārstu. Biežākie neirotisko traucējumu veidi bija agorafobija (8,1 %) un ģeneralizēta trauksme (6,1 %). [3]

Trauksme

Trauksme būtībā ir normāla reakcija uz stresu un var būt noderīga dažādās situācijās: tā var brīdināt par draudošām briesmām, sagatavoties tām un nezaudēt modrību. [4] Ja trauksme kļūst pārmērīga, nepamatota un izraisa funkcionēšanas traucējumus ikdienā, tā uzskatāma par patoloģisku. Ilgstošs stress veicina bioķīmiskas un strukturālas izmaiņas CNS, tāpēc pasliktinās darbaspējas un sociālā funkcionēšana, tātad ir būtiski trauksmi diagnosticēt laikus un ārstēt. [5]

Trauksmes diagnosticēšanu apgrūtina pavadošo somatisko un fizisko simptomu daudzveidība, bieži vien tā slēpjas aiz medicīniski neizskaidrojamiem simptomiem. Svarīgs aspekts ir novērtēt, vai pacientam nav kāda nopietna somatiska slimība, kas var provocēt vai veicināt trauksmes attīstību. [6] Lai gan psihiatrs mūsu valstī ir tiešas pieejamības speciālists, tomēr psihiatriskā stigma jeb aizspriedumi mūsu sabiedrībā joprojām ir ļoti izteikti, tāpēc daudzi no ieteikuma konsultēties pie speciālista atsakās.

Etioloģija

Kā vienu no galvenajiem trauksmes traucējumu patoģenētiskajiem mehānismiem atzīmē pavājinātu gamma amino sviestskābes (GASS) darbību CNS. Tādējādi netiek mazināta vai kavēta neironu aktivitāte, kas attiecīgi sekmē pārmērīgu stimulāciju. [7] Arī samazināta serotonīna, noradrenalīna un dopamīna koncentrācija starpsinaptiskajā spraugā veicina trauksmes traucējumu attīstību. Palielinot monoamīnu koncentrāciju starpsinaptiskajā spraugā, novēro pozitīvu terapeitisku efektu uz trauksmi, parasti kā pirmās rindas medikamentus ordinē tieši selektīvos serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus (SSAI) un serotonīna noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitorus (SNAI). [11]  Trauksmes attīstību veicina arī izmaiņas mandeļveida kodola darbībā. Sensoriskā informācija nokļūst mandeļveida kodolā caur bazolaterālā kompleksa kodoliem. Bazolaterālais komplekss pārstrādā ar maņām saistīto baiļu atmiņas un tālāk informāciju par potenciālajiem draudiem pārvada uz citām smadzeņu struktūrām, piemēram, mediālo prefrontālo garozu un sensoriskajiem garozas laukiem, izsaucot attiecīgu atbildreakciju. [8] Ir dati par specifisku neirotisko traucējumu iedzimtību un pārmantojamību no paaudzes paaudzē. [9]

Ar trauksmi saistītu slimību novērtējums

Ar trauksmi saistītu slimību novērtējums iekļauj gan slimības dabu, gan ilgumu un smagumu, gan ar to saistīto funkcionālo spēju pasliktināšanos. Jāņem vērā arī faktori, kas varētu būt ierosinājuši slimības attīstību:

• psihiatriska slimība anamnēzē,
• hroniska somatiska slimība anamnēzē,
• reakcija uz iepriekšējo ārstēšanu,
• saziņas kvalitāte ar līdzcilvēkiem,
• sociāla izolācija, dzīvošanas apstākļi,
• psihiska slimība ģimenes anamnēzē,
• anamnēzē fiziska un emocionāla vardarbība, seksuāla izmantošana,
• bezdarbs, imigrācija.

Ģimenes ārsts sākumā var uzdot uzvedinošus jautājumus, piemēram, vai pacientam ir nemiers vai nespēja kontrolēt savu nemieru. Ja pacients atbild apstiprinoši, var apsvērt ar trauksmi saistītas slimības iespējamību. Ja pacients atbild noliedzoši, taču aizdomas par iespējamu trauksmi ir, papildus vērts pavaicāt par ikdienas paradumiem, piemēram, vai cilvēks apzināti izvairās no citiem cilvēkiem/pasākumiem, kas sekmē socializēšanās traucējumus. Tā kā ar trauksmi saistītu slimību izpausmes var būt līdzīgas, pacients rūpīgi jāizvaicā un jāizmeklē, izslēdzot neiroloģiskus un citus somatiskus cēloņus. Nozīmīgs palīgs ikdienas darbā ir diagnostiskie kritēriji, specializētas jautājumu skalas.

Ģeneralizēta trauksme F41.1

Laika kritērijs ģeneralizētas trauksmes diagnosticēšanai ir seši mēneši. Tas nozīmē, ka traucējošu, vieglu vai mērenu trauksmi ikdienišķās situācijās pacients atzīmē ilgākā periodā. Novērojama nozīmīga spriedze, nemierīgums, nelaimes priekšnojauta, ko pavada viens no pamata simptomiem un trīs no papildu simptomiem.

Pamata simptomi: sirdsklauves, pastiprināta svīšana, trīce, sausums mutē.

Papildu simptomi:

• krūškurvja un vēdera simptomi (elpošanas traucējumi, smakšanas sajūta, diskomforts vai sāpes krūškurvī, slikta dūša vai abdomināls diskomforts),
• psihiskā stāvokļa simptomi (reibšanas, ģībšanas sajūta, apkārtējie objekti šķiet nereāli, pats sev liekas svešs, bailes zaudēt kontroli, sajukt prātā vai noģībt, bailes nomirt),
• vispārējie simptomi (karstuma, aukstuma viļņi, nejutīgums vai tirpšana),
• spriedzes simptomi (muskuļu saspringums vai sāpes, iekšējs nemiers, nespēja atpūsties, nervozitāte, spriedze, kamola sajūta kaklā, grūtības norīt),
• citi simptomi (pastiprināta reaktivitāte uz nebūtiskiem notikumiem, trauksmes dēļ grūtības koncentrēties, pastāvīga aizkaitināmība, grūtības iemigt).

Mērinstrumenti

Kāda ir mērinstrumentu lietderība trauksmes diagnostikā ģimenes ārsta praksē? GAD–7 pacienta pašnovērtējuma skalā (1. tabulā) pacientam, vērtējot pašsajūtu pēdējās divās nedēļās, pie attiecīgā formulējuma jānorāda atzīme no 0 līdz 3 (no “nemaz” līdz “gandrīz katru dienu”). Ja punktu kopsumma ir vismaz 5, trauksme uzskatāma par klīniski nozīmīgu un pacients jāārstē.

GAD–7 plaši izmanto sijājošajā diagnostikā, skala ir piemērots instruments tādiem traucējumiem kā ģeneralizēta trauksme (jutīgums 89 %, specifiskums 82 %), panika (jutīgums 72 %, specifiskums 81 %), posttraumatiska stresa sindroms (specifiskums 81 %, jutīgums 66 %).

Diferenciāldiagnostika

• Medikamentu pārdozēšana, blaknes, individuāla nepanesība (NSPL, orālie kontracepcijas līdzekļi, neiroleptiķi, retos gadījumos arī antidepresanti).
• Psihoaktīvo medikamentu strauja atcelšana.
• Abstinences stāvokļi.
• Somatiskas slimības: hiper–/hipotireoze, diabēts, koronārā sirds slimība, ļaundabīgi audzēji, hipertensija u.c.

Terapija

Trauksmes diagnostikā ārkārtīgi būtiska ir empātiska, iedrošinoša saruna. Psihiatra konsultācija nepieciešama, ja:

n trauksmes simptomi ir ilgāk par sešiem mēnešiem, ja pacients pauž noturīgas pašnāvības domas, runā par konkrētu pašnāvības plānu;

• ģeneralizēta trauksme ir līdztekus panikas lēkmēm, obsesīvi kompulsīviem traucējumiem, ēšanas traucējumiem;
• simptomi nemazinās pēc terapijas pirmā kursa;
• jāizvērtē psihoterapeitiskas ārstēšanas lietderība.

Panika F41.0

Panika ir neprognozējama trauksmes vai baiļu lēkme, kas sākas pēkšņi bez konkrēta provocējoša faktora/šo faktoru nevar identificēt.

Panikas lēkmes nav saistītas ar nepārprotamu stresu vai dzīvībai bīstamām situācijām.

Panikas lēkmi raksturo:

• atsevišķas intensīvu baiļu vai diskomforta epizodes,
• pēkšņs sākums,
• maksimumu sasniedz pirmajās desmit minūtēs un ilgst nepilnas 30 minūtes,
• lēkmi pavada vismaz viens no pamata un trīs no papildu simptomiem.

Pamata simptomi: sirdsklauves, pastiprināta svīšana, trīce un drebuļi, sausums mutē.

Papildu simptomi:

• krūškurvja un vēdera simptomi (elpošanas traucējumi, smakšanas sajūta, diskomforts vai sāpes krūškurvī, slikta dūša vai diskomforts vēderā),
• psihiskā stāvokļa simptomi (reibšanas, nestabilitātes, ģībšanas sajūta, apkārtējie objekti šķiet nereāli, pats sev liekas svešs, bailes zaudēt kontroli, sajukt prātā vai noģībt, bailes nomirt),
• vispārējie simptomi (karstuma, aukstuma viļņi, nejutīgums vai tirpšana).

Lēkme bieži saistīta ar bailēm no nākamās lēkmes (bailes no personiskas katastrofas — kontroles zudums pār sevi, sajukšana prātā, sirdslēkme, pēkšņa nāve), tāpēc pacientam raksturīga izvairīšanās no vietām, kur bijusi panikas lēkme.

Pacienta un ģimenes konsultēšana

• Ieteikt vairākus soļus, ja novēro panikas lēkmes: palikt uz vietas, kamēr lēkme beigsies; koncentrēties uz trauksmes mazināšanu, nevis fiziskiem simptomiem; elpot lēni un mierīgi, elpot dziļi, līdz lēkme beidzas; stāstīt sev, ka trauksmes lēkme un biedējošās domas drīz beigsies, paskatīties pulkstenī, kad lēkme beidzas (realitātē tā būs īsāka, nekā šķiet sākotnēji).

• Identificēt pārspīlētās bailes, kas pavada panikas lēkmi (piemēram, bailes no infarkta).
• Diskutēt par iespējām lēkmes laikā pārvarēt bailes, sajūtas pāries pēc dažām minūtēm.
• Pašpalīdzības grupas var palīdzēt pacientam pārvaldīt panikas simptomus un pārvarēt bailes.

Psihiatra konsultācija

Speciālista konsultācija apsverama šādos gadījumos:

• vairāk nekā četras panikas epizodes vienā mēnesī, lai gan pacients ārstējas;
• simptomi nemazinās pēc terapijas pirmā kursa, panikas traucējumi saistīti ar izteiktiem sociālās funkcionēšanas traucējumiem;
• panika ir līdztekus ģeneralizētai trauksmei, fobijām, obsesīvi kompulsīviem traucējumiem, depresijai;
• ja pacients pauž noturīgas pašnāvības domas, runā par konkrētu pašnāvības plānu.

Fobija F40

Biežākās sūdzības:

• baiļu dēļ pacients izvairās vai ierobežo aktivitātes,
• varētu būt grūtības apmeklēt ārstu, iepirkties, apmeklēt saviesīgus pasākumus,
• brīžiem sūdzas par fiziskiem simptomiem (sirdsklauvēm, elpas trūkumu, “astmu”), izjautājot atklājas specifiskas bailes.

Agorafobija F40.0

Bailes, ka varētu sākties trauksme, panikai līdzīgi simptomi vai ģībšanas sajūta sabiedriskā vietā, cilvēku pūlī, bailes ceļot vienam. Pacients pakāpeniski sāk izvairīties no visām vietām, kur varētu subjektīvi palikt slikti, no kurām nevarētu izkļūt vai kur netiktu sniegta tūlītēja palīdzība. Panikai līdzīgi simptomi vai izvērsta lēkme var sākties arī tad, ja pacients tikai domā par iespējamu nokļūšanu šādās situācijās. Bailes saistītas ar šādiem apstākļiem:

• iziešana vienam no mājas vai bailes palikt vienam mājās,
• ceļošana ar autobusu, mašīnu, vilcienu vai lidmašīnu,
• atrašanās pūlī vai plašos, atklātos laukumos.

Agorafobija bieži komplicējas ar paniku.

Sociāla fobija F40.1

Bailes nokļūt uzmanības centrā vai uzvesties tādā veidā, kas būtu pazemojoši vai apkaunojoši. Trauksme visbiežāk parādās, uzstājoties publikas priekšā, atrodoties sabiedriskās vietās, ēdot vai negaidīti tiekoties ar paziņām. Bailes pavada:

• sarkšana vai trīce,
• bailes no vemšanas,
• vēlme urinēt vai atviegloties.

Pacients izprot, ka trauksme ir pārmērīga un nepamatota, taču pašam neizdodas to pietiekami kontrolēt, tāpēc cenšas no šādām situācijām izvairīties.

Būtiska informācija pacientam un ģimenei:

• fobijas var ārstēt;
• izvairīšanās no situācijām, ar kurām saistītas bailes, fobijas tikai pastiprina;
• specifisku soļu ievērošana var palīdzēt bailes pārvarēt.

Psihiatra konsultācija nepieciešama, ja:

• fobijas ir ilgāk par trim mēnešiem,
• ar fobijām saistīti nozīmīgi sociālās funkcionēšanas traucējumi,
• fobijas ir līdztekus ģeneralizētai trauksmei, panikai, depresijai, obsesīvi kompulsīviem traucējumiem,
• neefektīvs ārstēšanas kurss pirmajās 12 nedēļās,
• pacients pauž noturīgas pašnāvības domas, runā par konkrētu pašnāvības plānu,jālemj par psihoterapijas izvēli: gan tad, kad psihoterapiju sāk pirmoreiz, gan atkārtotu fobiju saasināšanās periodā. [6]

Farmakoterapija

Farmakoterapeitiskās iespējas atspoguļotas 2. tabulā. Ja pacients piekrīt medikācijai, pirmā izvēle ir SSAI. Ja SSAI izrādās neefektīvi, alternatīva ir SNAI. Taču jāuzmanās, jo SSAI lietošanai mēdz būt blaknes (gastrointestināli simptomi, galvassāpes, nemiers, miegainība, iespējama seksuāla disfunkcija), toties SNAI dažkārt rada atcelšanas sindromu, pašnāvnieciskas domas var rasties lielākā mērā, pārdozēšanas gadījumā iespējama toksicitāte (ciešāk jāuzrauga paroksetīna vai venlafaksīna lietošana).

Ja pacientam kontrindicēti SSAI vai SNAI, ordinē pregabalīnu. Terapijā kā pirmā izvēle nebūtu vēlami benzodiazepīni, izņemot gadījumus, kad tos izraksta lietošanai īslaicīgi (līdz vienam mēnesim) un galvenokārt krīžu pārvarēšanai.

Pētījumi liecina, ka, terapijā izvēloties mebikāru, pacientiem uzlabojas loģiskā un asociatīvā domāšana, palielinās uzmanība un darbaspējas, bet netiek stimulēta produktīvā simptomātika — murgi un patoloģiska emocionāla aktivitāte. [12]

Ja diagnosticēta depresija ar miega traucējumiem un/vai nemieru (pēc etioloģijas tā var atšķirties), pacientam var ordinēt traza-dona hidrohlorīdu (50—150 mg). Pirmajās dienās pēc medikamenta lietošanas pacientam rodas miegainība, kas vēlāk parasti izzūd. Līdzīgi, kā notiek citu antidepresantu lietošanas laikā, arī trazadona hidrohlorīda kursa pirmajās divās nedēļās var pastiprināties pašnāvību risks, ja tāds ir bijis pirms terapijas, var konstatēt arī izmaiņas asinsainā.

Pirms medikācijas pacients jāizglīto par somatiskām trauksmes izpausmēm.

• Terapijas stūrakmens ir SSAI, kuru efekts varētu būt pēc 3—4 nedēļām, terapija ir ilgstoša.
• Dažādu ārstēšanas veidu iespējamie ieguvumi, vēlama psihoterapija.
• Antidepresantu blaknes, kas parasti ir viegli izteiktas un pēc 10—14 dienām pāriet, atcelšanas sindroma iespējamība, zāļu mijiedarbība.
• Medikamenta lietošanas nosacījumi — ilgums, devas.

Ja blakusparādības novēro drīz pēc tam, kad pacients sācis lietot konkrēto medikamentu, var izvēlēties kādu no trim stratēģijām:

• rūpīgi kontrolēt simptomus, ja blaknes ir vieglas un neuztrauc pacientu,
• samazināt konkrētā medikamenta devu,
• smagu blakusparādību gadījumā pārtraukt medikamentu, piedāvājot alternatīvu medikamentu vai ļoti intensīvu psihoterapiju.

Pirmajos trīs mēnešos ik 2—4 nedēļas rūpīgi jākontrolē iespējamās blaknes. Ja medikamentozā terapija ir efektīva, pacients jāinformē, ka medikamenti jālieto vismaz gadu, lai izvairītos no iespējama paasinājuma.

Psihoterapija

Lai dotos pie psihoterapeita, ģimenes ār-sta nosūtījums nav nepieciešams, tomēr daudzi pacienti par šādu ārstēšanas veidu nav informēti vai arī viņi šādam solim jāiedrošina.

Šobrīd lielākais mīnuss šim terapijas virzienam ir finansiālās iespējas. Diemžēl psihoterapija šobrīd vēl neiekļaujas valsts apmaksātajos pakalpojumos, tāpēc pacients jāinformē ne tikai par psihoterapiju kā tādu, bet arī par to, ka ar 2—3 konsultācijām pie speciālista nepietiks, lai izmaiņas būtu kardinālas.

Nākamajās sadaļās katram terapijas virzienam norādīts arī nepieciešamais vidējais vizīšu skaits.

Kognitīvi biheiviorālā terapija

Pirmā izvēle psihoterapijā ir kognitīvi biheiviorālā terapija, kur apvienoti dažādi terapeitiski pasākumi, piemēram, psihiskā izglītošanās, trauksmes atklāšana, relaksācija, problēmas risināšana, kognitīvā restrukturizācija, interpersonālā psihoterapija. Psihoterapijas formāts — individuāls seanss, nepieciešamas 12—20 vizītes.

Kognitīvajā terapijā pacientam māca objektīvi novērtēt trauksmes un uztraukumu idejas. Arī šeit variācijas var būt dažādas: tikai kognitīvā terapija vai, piemēram, kognitīvā restrukturizācija, meta–kognitīvā terapija, nenoteiktības neiecietīguma terapija (intolerance of uncertainty therapy). Lai rezultāts būtu pozitīvs, nepieciešami vismaz 15—20 individuāli seansi.

Praktiskā relaksācija māca prasmi tikt galā ar trauksmi, neilgā brīdī atslābinoties. Relaksāciju pacientam māca trauksmi izraisošos apstākļos. Nepieciešami apmēram 15—20 individuāli seansi.

Pieņemšanas un uzticēšanās terapija

Otrās līnijas izvēles terapija ir pieņemšanas un uzticēšanās terapija (acceptance and commitment therapy) un apzinātība (mindfullness).

Šie ir jaunākie kognitīvi biheiviorālās terapijas virzieni. Tie māca pacientam koncentrēties uz konkrēto brīdi un virzīties uz mērķi, par pamatu ņemot savas vērtības, nevis emocijas un trauksmi. Nepieciešamas apmēram 10—15 vizītes pie psihoterapeita. [6; 10]

KOPSAVILKUMS

• Trauksme ir normāla reakcija uz stresu un var būt noderīga dažādās situācijās: tā var brīdināt par draudošām briesmām, sagatavoties tām un nezaudēt modrību.
• Kā vienu no galvenajiem trauksmes traucējumu patoģenētiskajiem mehānismiem atzīmē pavājinātu gamma amino sviestskābes (GASS) darbību CNS.
• Ar trauksmi saistītu slimību novērtējums iekļauj gan slimības dabu, gan ilgumu un smagumu, gan ar to saistīto funkcionālo spēju pasliktināšanos.
• Farmakoloģiskās terapijas stūrakmens ir SSAI, kuru efekts varētu būt pēc trim četrām nedēļām, terapija ir ilgstoša.
• Pirmā izvēle psihoterapijā ir kognitīvi biheiviorālā terapija, kur apvienoti dažādi terapeitiski pasākumi: psihiskā izglītošanās, trauksmes atklāšana, relaksācija, problēmas risināšana, kognitīvā restrukturizācija, interpersonālā psihoterapija.