Slimības sākumā nav subjektīvu simptomu, tāpēc daudziem pacientiem glaukomatozs bojājums tiek konstatēts jau tālu progresējušā stadijā ar plašu, neatgriezenisku bojājumu redzes nervā. Būtiski uzsvērt, ka glaukomatozais bojājums, kas radies, nav uzlabojams vai novēršams, tādēļ liela nozīme ir savlaicīgai ārstēšanai, nepieciešamības gadījumā veicot arī ķirurģisku iejaukšanos.
Atbilstošas diagnostikas, ārstēšanas un ilgstošas, regulāras slimības pārraudzības dinamikā gadījumā glaukomatozā bojājuma progresija var tikt palēnināta un/vai, ideālā variantā, apstādināta. [3 ]
Riska faktori
Riska faktoru apzināšana ir būtiska, lai izvērtētu pacienta monitorēšanas biežuma nepieciešamību, vismaz līdz brīdim, kamēr ir zināma individuālā progresija. Riska faktoru akumulācija vienam indivīdam būtiski palielina glaukomas attīstības risku.
Būtiskākie riska faktori
Demogrāfiskie:
vecums (glaukoma ir ļoti reti sastopama pirms 40 g. v., reti — pirms 50 g. v.; glaukomas prevalence pacientiem > 75 g. v. — 5 %),
slimība sastopama ģimenē — ģimenes anamnēze (it īpaši pirmās pakāpes radiniekiem),
rase (galvenokārt lielāks risks afrikāņu
izcelsmes cilvēkiem).
Acs faktori:
paaugstināts intraokulārais spiediens (IOS) ir būtiskākais riska faktors glaukomas attīstībai,
eksfoliāciju sindroms kombinācijā ar paaugstinātu IOS,
mērena līdz augsta tuvredzība (> -3 Dsph),
redzes nerva diska hemorāģijas,
pigmenta dispersijas sindroms,
plāns radzenes centrālais biezums acī ar paaugstinātu IOS.
Sistēmiskas slimības:
zems diastoliskais asinsspiediens (60 mmHg un zemāks),
glaukomas attīstība saistībā ar citām sistēmiskām slimībām nav viennozīmīgi pierādīta. [4 ]
Diagnostika
Lai apstiprinātu glaukomas diagnozi, nepieciešams apstiprināt acs patoloģiju ar raksturīgu progresējošu redzes nerva bojājumu un ar atbilstošu redzes lauka defektu. Glaukomas gadījumā joprojām nepastāv vienoti un vispārīgi akceptēti diagnostikas kritēriji, ņemot vērā individuālo variāciju un dažādu anatomisko stāvokļu ietekmi uz rezultātu interpretāciju. [6 ]
Primāra glaukoma klasiski norit asimetriski, sākotnēji ietekmējot vienu un pēc tam arī otru redzes nervu. Sekundāras glaukomas bieži skar tikai vienu aci,kurā ir konstatējama kāda cita primāra acu patoloģija, kas izraisījusi glaukomas turpmāko attīstību.
Minētā asimetrija glaukomas gadījumā vērojama visos diagnostikas mērījumos, un ir konstatējama savstarpēja atbilstība starp diagnostikas metožu sniegtajiem rezultātiem. Savstarpēja neatbilstība starp redzes nerva izskatu, redzes laukiem, tīklenes nervu šķiedru slāņa biezumu, intraokulāro spiedienu vai izteikta defektu simetrija starp acīm prasa kritiski izvērtēt konkrēto pacientu un izslēgt iespējamu neiroloģisko patoloģiju. [8 ]
Glaukomas diagnoze un subklasifikācija balstās uz sekojošiem izmeklējumiem:
redzes nerva izskats,
redzes lauki,
tīklenes nervu šķiedru slāņa biezums (RNFL — ang. retinal nerve fiber layer ),
intraokulārais spiediens,
priekšējās kameras kakta stāvoklis
gonioskopiski. [3 ]
Intraokulārā spiediena noteikšanai pamatā ieteicams izmantot kontakta tonometrijas metodes (Goldmana aplanācijas tonometrija, iCare u. c.), ņemot vērā, ka bezkontakta tonometrijas gadījumā mērījums bieži vien ir pakļauts lielām rezultātu svārstībām. Pirmreizēji konstatējot paaugstinātu intraokulāro spiedienu, būtiski ir veikt atkārtotus mērījumus (vismaz divus atsevišķus mērījumus dažādos dienas laikos), lai būtu iespējams izvērtēt antiglaukomatozās terapijas sākšanas nepieciešamību vai korekciju un tālāko kontroles plānu. Tāpat būtisks ir radzenes centrālais biezums, ņemot vērā, ka palielināts biezums paaugstina IOS, bet samazināts — pazemina. Tomēr jāpatur prātā, ka nepastāv vispārēji akceptēta konvertācijas formula radzenes biezuma ietekmei uz IOS mērījumu, tādēļ veikt būtiskus kalkulācijas labojumus IOS mērījumā nebūtu ieteicams. [7 ]
1. attēls
Normāls redzes nerva diska izskats [12]
Neskatoties uz straujo attēldiagnostikas metožu attīstību oftalmoloģijas nozarē, gonioskopija joprojām ir neaizstājama diagnostiskas metode, kas ļauj viennozīmīgi izšķirt glaukomas patofizioloģisko variantu — atvērta vai slēgta kakta glaukoma. Visiem pirmreizējiem glaukomas pacientiem rekomendējams veikt gonioskopiju, lai sākotnēji noteiktu glaukomas tipu, līdz ar to arī visatbilstošāko ārstēšanu. [3 ]
2. attēls
Glaukomatozs redzes nerva disks [12]
Veselīga redzes nerva izskats būtiski variē, jo redzes nerva ekskavācijas un diska attiecība normālā populācijā variē no 0 līdz 0,9. Tādējādi diametrāli lieli redzes nerva diski var lieki radīt aizdomas par glaukomu, savukārt diametrāli mazu redzes nerva disku gadījumā glaukomatozas izmaiņas var palikt nepamanītas. Svarīgi ir identificēt iespējamās asimetrijas starp abu acu redzes nerva diskiem, iespējamas hemorāģijas un peripapilāras atrofijas ap redzes nerva diskiem, tādēļ būtiska nozīme ir redzes nerva disku fotografēšanai, lai izvērtētu bojājuma progresiju dinamikā (1. un 2. attēls). [12 ]
Redzes lauka izmeklējums ar standarta automatizēto perimetriju (SAP) ir pamatdiagnostikas metode glaukomas diagnozes noteikšanai un slimības izsekošanai dinamikā. Gadījumos, kad nepieciešama standarta izmeklēšana pacientiem ar pozitīvu glaukomas ģimenes anamnēzi skrīninga nolūkos, rekomendējams izmantot virssliekšņa testus (supratreshold tests ; Humphrey tipa perimetros C20–1 tipa modelis). Virssliekšņa testi ir visatbilstošākie skrīningam, jo izmanto gaišus stimulus, kas ir būtiski virs noteiktā jutības sliekšņa. Gadījumos, kad ir liela glaukomas iespējamība, rekomendējams izmantot sliekšņa programmas (treshold programmes ; Humphrey tipa perimetros — SITA Standard , SITA Fast vai SITA Faster ). Glaukomas gadījumā ir būtiski iespēju robežās izmantot viena veida programmu un testa punktu modeli. [11 ]
Humphrey perimetrijā izvērtēšana balstās uz vidējo novirzi (MD — mean deviation ; vidējā decibelu novirze no normālā redzes lauka atbilstoši vecuma normai) un redzes lauka indeksu (VFI, normālā redzes lauka procentuālais atspoguļojums). VFI ir daudz mazāk jutīgs uz kataraktas attīstību. Redzes lauka izmeklējums pacientiem ar paaugstinātu risku glaukomas attīstībai būtu jāveic vienu reizi gadā, savukārt pacientiem ar konstatētu glaukomu — vienu reizi pusgadā. [3 ]
Optiskā koherences tomogrāfija (OCT) glaukomas gadījumā sniedz papildu informāciju par redzes nerva strukturālo stāvokli, bet ar nosacījumu, ka izmeklējuma kvalitāte ir laba. Tomēr pastāv augsts artefaktu radīto kļūdu risks. Tāpat dažādos pētījumos var tikt konstatēta atkārtotu OCT mērījumu mainība, radot viltus pozitīvas progresijas ainu. OCT izmantojumam ir būtiska nozīme slimības sākumā neliela bojājuma gadījumā, kur tīklenes nervu šķiedru slāņu un ganglionāro šūnu slāņa (GCL — ganglion cell layer ) biezumā var tikt konstatētas izmaiņas. Tomēr jāņem vērā iespējamais “grīdas” efekts, kas var parādīties jau pie vidēja redzes lauka bojājuma, kā rezultātā OCT vairs nespēj uztvert tālākas RNFL vai GCL izmaiņas, tādēļ nav izmantojams turpmākajā progresijas izvērtēšanā. [4 ; 5 ]
Tāpat būtiski ir izšķirt neglaukomatozu optisku neiropātiju no glaukomatozas, it īpaši gadījumos, kad tipiskās glaukomas iezīmes netiek novērotas.
Indikācijas neiroloģiskai izmeklēšanai
Sekojošos gadījumos pacientam nepieciešams izslēgt neiroloģisku slimību.
Redzes nerva nobālējums ir izteiktāks par ekskavācijas apjomu — it īpaši kopā ar zīlītes patoloģiskām reakcijām vai krāsu redzes izmaiņām. Glaukomatoza defekta gadījumā nobālējums un atrofija iestājas tālu progresējušas slimības gadījumā, kad neiroretinālā apmale var būt jau zudusi.
Redzes lauka defekti respektē vertikālo viduslīniju — glaukomatoza defekta gadījumā lielākoties tiek respektēta horizontālā redzes lauka viduslīnija.
Pacienta vecums < 50 gadiem — jaunākiem cilvēkiem salīdzinoši biežāk ir sastopamas neglaukomatozas optiskas neiropātijas nekā glaukomatozas.
Zems redzes asums — redzes asums < 20/40 var liecināt par neglaukomatozu optisku neiropātiju. Glaukomatoza defekta gadījumā centrālā redze bieži netiek skarta līdz pat tālu progresējušai stadijai.
Redzes lauka progresija ar normālu IOS — gadījumos, ja paralēli kontrolētai glaukomai ar normālu IOS parādās RL progresija, nepieciešams izslēgt tilpumprocesus un citus iespējamos neglaukomatozas optiskas neiropātijas iemeslus. [13 ; 14 ]
Ārstēšana — mērķa spiediens
Ņemot vērā, ka paaugstināts IOS ir būtiskākais acs riska faktors glaukomas attīstībai, kuru iespējams ietekmēt, tad antiglaukomatozās terapijas mērķis ir ar dažādiem mehānismiem to samazināt, sasniedzot mērķa spiedienu. Mērķa spiedienu nepieciešams atkārtoti izvērtēt un pielāgot atbilstoši redzes lauka defekta progresijai. [3 ; 5 ]
Diagnozes brīdī progresijas ātrums nav zināms, tādēļ sākotnēji jāvadās pēc sekojoša principa: jo lielāks ir redzes nerva bojājums un jo lielāks ir sagaidāmais dzīves ilgums, jo zemākam jābūt mērķa spiedienam.
Lielāks bojājums un augstāks IOS pieprasa adekvātu un savlaicīgu IOS kontroli, it īpaši pseidoeksfoliāciju gadījumā:
agrīna bojājuma gadījumā (redzes lauka vidējā novirze MD ≤6 dB) — vēlams esošā IOS samazinājums par 20 %, bet maksimāli IOS pieļaujams ne augstāks par 18—20 mmHg;
vidēja bojājuma gadījumā (redzes lauka MD > 6—12 dB) — vēlams 30 % esošā IOS samazinājums, IOS vēlams 15—17 mmHg robežās;
tālu progresējuša bojājuma gadījumā (redzes lauka MD > 12 dB) — vēlama IOS samazināšana, lai IOS vidēji būtu 10—12 mmHg robežās. [4 ]
Galvenie terapijas principi
Glaukomas diagnozes gadījumā nepieciešams sākt ārstēšanu ar monoterapiju (vai selektīvu lāzertrabekuloplastiju, ja priekšējās kameras kakts ir atvērts). Nepieciešams ievērot vairākus sekojošus principus.
Kā primāro monoterapiju rekomendē prostaglandīnus, jo parasti tie ir labi panesami pacientam un nodrošina labu spiediena samazinošu efektu.
Ja no primārās monoterapijas tiek iegūts minimāls efekts vai tā nav vispār, tad monoterapija sākotnēji būtu jāmaina uz citu antiglaukomatozo medikamentu grupu.
Ja sākotnējais monoterapijas efekts ir labs, bet nepietiekams, nepieciešams papildu pievienot otro un/vai trešo citu medikamentu grupu. Labākai līdzestības nodrošināšanai iesakāms lietot fiksētās medikamentu kombinācijas, kurās parasti tiek apvienoti divi medikamenti. Jāizvairās no vienas grupas medikamentu vienlaicīgas lietošanas.
Ja efekts ir labs, bet joprojām nepietiekams, tiek pievienota ceturtā medikamentu grupa, kas nozīmē, ka jābūt skaidram kontroles plānam, lai pārliecinātos, ka ar maksimālo medikamentozo terapiju tiek panākts mērķa spiediens un tiek palēnināta vai apstādināta progresija.
Vienmēr jāpatur prātā, ka jebkura medikamentu grupa var izraisīt acs kairinājumu un alerģisku reakciju. Ja medikaments izraisa alerģiju, tas jāpārtrauc lietot un iespēju robežās jāaizstāj ar citas grupas medikamentu vai bezkonservantu medikamentu.
Sistēmiski karbonanhidrāzes inhibitori (piem., acetazolamīds) pamatā lietojami īslaicīgi, ņemot vērā bieži novērojamos sistēmiskos blakusefektus. Ilgstoša lietošana pieļaujama tikai atsevišķos gadījumos ar atbilstošas devas piemeklēšanu gadījumiem, kad citi ārstēšanas veidi nav iespējami.
Ja pacientam, lietojot maksimālo tolerējamo medikamentozo terapiju, nav sasniegts mērķa spiediens un/vai tiek novērota redzes nerva bojājuma progresija, neatkarīgi no glaukomas stadijas nepieciešams nozīmēt antiglaukomatozu operāciju redzes nerva funkciju saglabāšanai ilgtermiņā. [3 ]
Lāzerterapija
Dažādos pētījumos ir pierādīts, ka lāzertrabekuloplastija (LTP) un medikamentoza terapija sniedz līdzvērtīgu IOS samazinājumu. Tomēr jāpatur prātā, ka medikamentu gadījumā var būt novērojamas alerģiskas reakcijas un citas nevēlamas blaknes.
Kā pirmās izvēles terapija var tikt izvēlēta selektīva lāzertrabekuloplastija (SLTP), kas kopumā ir ekonomiski izdevīgāka metode. LiGhT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Trial ) pētījumā tika konstatēts, ka 74 % pacientu, kam tika primāri veikts SLTP, nebija nepieciešami papildus lokālie medikamenti trīs gadu periodā. Tāpat metode ir atkārtojama, ja sākotnējais efekts ir bijis labs. Pie IOS < 15 mmHg būtisks LTP efekts nav sagaidāms, tādēļ vidēju līdz vēlīnu glaukomas stadiju gadījumos, kur būtu nepieciešams izteikti zems IOS, LTP nav piemērota ārstēšanas metode. [15 ; 16 ]
Gadījumos, kad maksimālā medikamentozā terapija nesniedz nepieciešamo IOS kompensāciju un glaukomas process ir sākotnējs, dažādos gadījumos var apsvērt mikropulsa ciklofotokoagulāciju (MP CFK) IOS samazināšanai pirms ķirurģiskas operācijas, kas var sniegt IOS kompensāciju ilgtermiņā. Tomēr MP CFK gadījumā jāpatur prātā, ka efekts ir pārejošs, tādēļ nepieciešama pacienta uzraudzība vidēji reizi pusgadā, lai konstatētu iespējamu terapijas efekta samazināšanos. [17 ]
Ķirurģiska ārstēšana
Gadījumā, ja rodas nepieciešamība veikt ķirurģisku ārstēšanu, ir ļoti daudz dažādu operācijas metožu; par konkrētas metodes indikācijām izlemj operējošais ķirurgs, ņemot vērā acs anatomiju, iespējamo komplikāciju risku un prognozējamos sarežģījumus pēcoperācijas periodā.
Ķirurģiskās metodes glaukomas gadījumā tiek iedalītas vairākās grupās.
Trabekulektomija — joprojām zelta standarta operācija glaukomas ķirurģiskā ārstēšanā. Nepenetrējošās ķirurģijas metodes — dziļā sklerotomija, kanaloplastija un viskokanalostomija — sagaidāms salīdzinoši mazāk iespējamo komplikāciju, bet tās nav tik efektīvas kā trabekulektomija.Minimāli invazīvās glaukomas ķirurģijas metodes (MIGS) — sniedz vidēju IOS samazinājumu, vairāk piemērotas agrīnu un vidēju glaukomas stadiju gadījumā, tomēr nav pētījumu, kas pierādītu MIGS pārākumu pār trabekulektomijas radīto efektu.Glaukomas ķirurģiskās filtrācijas ierīces — var tikt lietots Molteno , Baerveldt vai Ahmed tipa implants; tie parasti tiek izmantoti gadījumos, kad ir augsts trabekulektomijas neizdošanās risks; pārsvarā tā nav primārā ķirurģiskā ārstēšanas metode. Ciklodestruktīvās procedūras — pārsvarā absolūtas glaukomas gadījumā kā orgānu saglabājoša operācija acs sāpju gadījumā. [18 ]
Pastāv uzskats, ka pusi no veiksmīgas glaukomas ķirurģiskās ārstēšanas veido atbilstošs pēcoperācijas periods. Agrīnajā pēcoperācijas periodā (pirmo mēnesi) nepieciešamas biežas kontroles vizītes ar augstu steroīdu devu lietošanu, lai mazinātu iespējamo iekaisuma procesu operācijas vietā un nodrošinātu efektīvu filtrāciju. Pēcoperācijas kontrole tiek pielāgota pacientam.
Ja IOS ir augsts, sākotnēji nepieciešama sklerālā lēvera šuvju atbrīvošana, nav rekomendējams uzreiz atsākt lokālo antiglaukomatozo terapiju, kas pēc operācijas tiek pārtraukta, jo tas var veicināt operācijas vietas slēgšanos. Tāpat, ja ilgākā kontroles periodā tiek novēroti filtrācijas vietas saaugumi, sākotnēji nepieciešams veikt nīdelingu , lai atjaunotu filtrāciju. Tikai tādos gadījumos, ja šīs manipulācijas nav devušas nepieciešamo efektu, tiek atsākta lokālā medikamentu terapija.
Ņemot vērā, ka pēc glaukomas operācijas var notikt dažādas komplikācijas, pacientiem acs pēkšņu sāpju, apsārtuma, pastiprinātas pēkšņas asarošanas vai redzes pasliktināšanās gadījumā jārekomendē vērsties pie oftalmologa ambulatori vai acu traumpunktā. [4 ]
3. attēls
Glaukomas procesa vadīšana pacientiem ar okulāru hipertensiju, aizdomām par glaukomu un glaukomu [3]
Kontroles intervāli
Glaukomas pacientu kontrole ilgtermiņā ir salīdzinoši individuāla.
Sākot terapiju, nepieciešama IOS kontrole pēc viena mēneša vai nedēļas laikā, ja IOS pārsniedz 35 mmHg.
Turpmākā kontrole atkarīga no redzes nerva stāvokļa (3. attēls).
Noslēgumā
Lai gan glaukoma ilgstoši nerada nekādus simptomus pacientam, tās ietekme uz pacienta dzīvi var būt postoša. Lai nodrošinātu redzes funkciju saglabāšanu, nepieciešama agrīna glaukomas noteikšana un pastāvīga, regulāra procesa kontrole. Glaukoma nav izārstējama slimība, mūsdienās tā var tikt ļoti labi kontrolēta. Savlaicīgi kontrolējot procesu un ievērojot atbilstošas terapijas taktiku, glaukomas process var tikt palēnināts vai pat apstādināts.
