Grūtniecība gūžas locītavas patoloģiju gadījumā. Endoprotezēšanas nozīme pirms grūtniecības

Gūžas locītavas endoprotezēšana (GLE) ir viena no visefektīvākajām ortopēdiskajām operācijām sāpju mazināšanai un dzīves kvalitātes uzlabošanai pacientēm ar gala stadijas gūžas bojājumu. [2] Tomēr kā šīs patoloģijas un to ārstēšana var ietekmēt grūtniecību un dzemdības, kā arī kad labāk veikt endoprotezēšanu sievietēm, kuras vēl plāno bērnus? Rakstā tiks stāstīts par biežāk diagnosticētajām gūžas locītavas slimībām jaunām sievietēm, indikācijām operācijai un dažādu implantu veidu nozīmi.

Biežākās gūžas locītavas patoloģijas reproduktīvā vecumā

Gados jaunām sievietēm (< 40—50 gadi) smagu gūžas locītavas bojājumu biežāk izraisa sekojošas patoloģijas.

• Pirmkārt, gūžas locītavas attīstības displāzija (GLAD). Tā ir izplatīta patoloģija ar acetabulum seklumu un locītavas nestabilitāti, bieži izpaužas ar agrīnu osteoartrītu (koks­artrozi). Sievietēm displāzija sastopama 2,76 reizes biežāk nekā vīriešiem. [3] Tā ir vadošais iemesls agrīnai gūžas endoprotezēšanai. Piemēram, Norvēģijā 26 % no visiem gūžas endoprotezēšanas gadījumiem pacientēm, kas jaunākas par 40 gadiem, tiek veiktas tieši displāzijas dēļ. [4]
• Otrkārt, koksartroze (osteoartrīts). Primāra forma jaunām sievietēm ir reta, taču sekundārs osteoartrīts bieži rodas pēc bērnības ortopēdiskām slimībām, traumām, femoroacetabulārā impingementa (FAI) vai iekaisīgām slimībām (reimatoīdais artrīts). [1]
• Treškārt, avaskulārā nekroze (AVN). Šajā gadījumā augšstilba kaula galviņas asins­apgādes traucējumi izraisa kaulaudu atmir­šanu un iespējamu deformāciju. Biežākie cēloņi ir steroīdu lietošana, pārmērīga alkohola lieto­šana, sirpjveida šūnu anēmija, pēctraumas stāvokļi. AVN veido ap 10 % no GLE indikācijām, biežāk 35—50 gadu vecumā. [2]
• Visbeidzot, grūtniecības laikā var parādīties arī tranzitoriskā osteoporoze gūžā (pārejoša parādība III trimestrī), kas jānošķir no citām sāpju etioloģijām.

Ja sievietei jau ir izteikts gūžas bojājums ar kustību ierobežojumu un sāpēm, var būt nepieciešama GLE, neskatoties uz jauno vecumu. [2]

Ietekme uz grūtniecību un dzemdībām

Gūžas locītavas slimības pašas par sevi tieši neapdraud grūtniecību, bet izraisa sāpes un kustību ierobežojumus, kas var traucēt topošajai māmiņai. Displā­zija vai osteoartrīts nav tieši saistīti ar būtisku augļa attīstības vai augsta riska grūtniecības komplikāciju pieaugumu. [3]

Taču, palielinoties ķermeņa masai un mainoties smaguma centram, var saasināties locītavas nestabilitāte, īpaši displāzijas vai FAI gadījumā, un pasliktināties sāpju sindroms smaga osteoartrīta vai AVN gadījumā. Dažām pacientēm tas rada papildu vajadzību pēc pretsāpju līdzekļiem grūtniecības laikā, kas ne vienmēr ir vēlams.

Vai gūžas kustību ierobežojums ietekmē dzemdību veidu?

Ja locītavā ir ierobežota gūžas abduk­cija un saliekšana, dzemdību II periods var būt grūtāks, tāpēc reizēm plāno ķeizargriezienu.

Sievietēm ar endoprotezētu gūžu ķeizargrieziena īpatsvars ir paaugstināts (pat 29—42 %), taču tas saistīts gan ar piesar­dzību, gan ar lokāliem dzemdību prakses standartiem. [1]

Ja locītava ir stabila un paciente var kontrolēti kustēties, dzemdības pa dabīgiem ceļiem parasti ir iespējamas, ievērojot drošas kustību amplitūdas.

Kādi ir grūtniecības iznākumi un ietekme uz māti?

Mazākos pētījumos būtisks komplikāciju pieaugums netika konstatēts, savukārt Somijas populācijas datu analīze, kurā tika iekļautas 2429 sievietes ar veikto GLE un 7276 kontroles personas, atklāja mēreni paaugstinātu priekšlai­cīgu dzemdību biežumu (13,7 % pēc GLE salīdzinājumā ar 7,1 % pirms GLE), bērnu ar mazu dzimšanas svaru attie­cībā pret gestācijas vecumu (8,3 % salīdzinājumā ar 3,3 %) un nedzīvi dzimušo gadījumu skaitu (2 % salīdzinājumā ar 0,3 %). Autori šo pieaugumu daļēji skaidroja ar pacientu blakusslimībām un lielāku vecumu. [1; 6]

Endoprotēzes stabilitāte netiek būtiski apdraudēta — Somijas reģistra pētījumā sešu gadu protēžu stāvokļa rādītāji sievietēm, kuras pēc GLE dzemdēja, bija līdzvērtīgi kontrolgrupai. [1]

Pētījumu dati liecina, ka aptuveni 60 % sieviešu grūtniecības laikā izjūt vieglas līdz mērenas gūžas sāpes, kas bieži izzūd pēc dzemdībām. [5]

Jāņem vērā — ja locītavas bojājums netiek novērsts laikus, tad smagas artrozes dēļ grūtniecība var būt īpaši mokoša, ar hroniskām sāpēm un ierobežotām kustībām.

Kāda ir ietekme uz jaundzimušo?

Atsevišķi pētījumi rāda nedaudz palielinātu priekšlaicīgu dzemdību, maza augļa izmēra un zema dzimšanas svara biežumu pacientēm ar gūžas endopro­tēzi, taču tas skaidrojams ar sievietes vecumu vai blakusslimībām, nevis pašu implantu. [1] Nav konstatēta iedzimtu anomāliju palielināšanās vai citu specifisku neonatālu problēmu riska pieaugums.

Kādas ir dzimstības tendences?

Statistiski sievietēm pēc gūžas endoprotezēšanas ir zemāki dzimstības rādītāji nekā vispārējā populācijā (par 20—60 %), [7] iespējams, hronisku sāpju anamnēzes dēļ vai tāpēc, ka operāciju veic lielākā vecumā. Tas uzsver agrīnas ārstēšanas nozīmi, lai sieviete varētu pilnvērtīgi plānot ģimeni.

Indikācijas gūžas endoprotezēšanai pirms grūtniecības

Indikācijas saglabājas tādas pašas kā vispārējā populācijā — stipras, konservatīvi neārstējamas sāpes, kas ierobežo ikdienu, izteikta rentgenoloģiska locītavas destrukcija. [2] Ja pastāv gala stadijas artroze, progresējoša AVN vai displāzijas izraisīts nopietns locītavas bojājums, operāciju nevajadzētu atlikt tikai tādēļ, ka paciente ir jauna vai vēlas bērnus.

Svarīgi ņemt vērā auglības aspektus, taču sievieti no operācijas atturēt nav ieteicams, jo grūtniecība ar smagi bojātu gūžu var būt ļoti apgrūtinoša. [1]

Konkrētas indikācijas pirms grūtniecības

• Smaga koksartroze ar sāpēm miera stāvoklī, opioīdu nepieciešamību un funkcionāliem traucējumiem.
• Progresējoša AVN (Ficat III—IV) ar galviņas deformāciju.
• Displāzija ar nozīmīgu osteoartrīta ainu, kad kaulu korekcijas vairs nav pietiekamas.

Pēcoperācijas rehabilitācijai ieteicams vismaz 3—6 mēnešus ilgs posms pirms grūtniecības, lai locītava pilnībā nostiprinātos.

Implantu veidi un to plusi/mīnusi grūtniecības kontekstā

Implanta izvēle atkarīga no pacientes vecuma, kaulu kvalitātes un gaidāmās slodzes.

Vai jāizvēlas cementēta vai necementēta fiksācija?

Jaunām sievietēm ar labu kaulu kvalitāti visbiežāk izvēlas necementētu fiksāciju, jo tā ilgtermiņā kalpo labāk un ir vienkāršāk veikt pārbaudi. Cementētas protēzes vairāk izmanto gados vecākiem pacientiem ar osteoporozi. [2]

Kāds berzes pāru materiāls ir vispiemērotākais konkrētajam pacientam?

Metāls–polietilēns (MoP) — klasisks variants, bet polietilēna nodilums ilgtermiņā var radīt osteolīzi. [2] Keramika–polietilēns (CoP) — mūsdienās populāra izvēle, keramika mazina polietilēna nodilumu. Keramika–keramika (CoC) — ļoti zems nodilums un liela ilgmū­žība, bet pastāv neliela plaisāšanas vai čīkstēšanas iespēja. [2] Metāls–metāls (MoM) — vairs netiek rekomendēts sievietēm reproduk­tīvā vecumā, jo kobalta un hroma joni var radīt toksicitātes risku. [8] 

Optimāla izvēle jaunai sievietei bieži ir necementēta protēze ar keramikas galviņu un augsta tīklojuma polietilēna ieliktni (CoP) vai pilnīgi keramiska  protēze (CoC). Tā samazina nodilumu un nepieļauj iespējamo metāla jonu negatīvo iedarbību. [2]

Ārstēšanas taktika un operācijas laika izvēle

Vieglas displāzijas vai agrīnas artrozes gadījumā, ja sāpes nav izteiktas, var plānot grūtniecību pirms operācijas, bet rūpīgi jāseko stāvoklim. Vidēji smagas formas gadījumā jāņem vērā pacientes vecums un auglības apsvērumi. Ja locī­tavas stāvoklis progresējoši pasliktinās, lietderīgi operēt ātrāk. Smagas formas gadījumā (gala stadijas artroze, izteikta displāzija, AVN) rekomendē veikt endoprotezēšanu pirms grūtniecības, lai novērstu mokošas sāpes un zāļu lietošanas nepiecieša­mību grūtniecības laikā. [2]

Ja bojājums abpusējs, reizēm protezē abas gūžas pirms grūtniecības (1. un 2. attēls). Jāiesaista ginekologs, lai izvērtētu auglības aspektus un plānotu dzemdību taktiku kopā ar ortopēdu. [1]

Profilakse

Svarīgi ir laikus ārstēt hroniskas iekai­suma slimības un uzturēt veselīgu dzīvesveidu, īpaši rūpējoties par normālu ķermeņa svaru un regulārām, locītavas saudzējošām fiziskām aktivitātēm, piemēram, peldēšanu vai riteņbraukšanu.

Personalizētas vingrojumu programmas fizioterapeita vadībā, kas vērstas uz gūžas un korsetes muskuļu stiprināšanu, kustību kontroles uzlabošanu un dzīvesveida korekciju, var būtiski samazināt osteoartrīta un citu locītavu bojājumu risku vai palēnināt to attīstību.

Svarīga arī pacientu izglītošana par riska faktoriem, regulāra ortopēdiskā uzraudzība personām ar ģimenes anamnēzē esošām gūžas problēmām vai jau zināmām deformācijām, kā arī savlaicīgs speciālista apmeklējums, sajūtot pirmās sūdzības par sāpēm vai kustību ierobežojumus. Agrīna diagnostika un ārstēšana, īpaši tādu stāvokļu kā gūžas displāzija vai FAI gadījumā, var atlikt ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību.

Noslēgumā

Mūsdienu pētījumi apliecina, ka gūžas endoprotezēšana pirms grūtniecības sievietēm ar smagu locītavas bojājumu ir pamatots risinājums, kas ļauj bez sāpēm izbaudīt topošās mātes stāvokli un neveicina papildu grūtniecības komplikācijas.