Trauksme grūtniecības un pēcdzemdību periodā var radīt būtiskas ilgtermiņa fiziskās un psihiskās veselības problēmas gan mātei, gan bērnam un visai ģimenei kopumā. Perinatālas trauksmes diagnostika nav vienkārša, jo trauksmi nereti uzskata par normālu un pašsaprotamu parādību šajā periodā, taču šāds uzskats var apgrūtināt klīniski nozīmīgu simptomu atpazīšanu. Par perinatālas trauksmes traucējumiem un diagnostiku vēstīts Doctus 2025. gada maija numurā.
Konstatējot paaugstinātu trauksmes līmeni sievietēm grūtniecības un pēcdzemdību periodā, jāatceras, ka strādājam ar māti un bērnu tandēmā. Perinatālas trauksmes ārstēšana primāri nav farmakoloģiska — medikamentoza terapija nepieciešama tikai tad, ja nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodes nav devušas uzlabojumu, traucējumiem ir smagas izpausmes vai arī pacientam šīs metodes nav pieejamas; ārstēšanā svarīga ir daudzdimensionāla pieeja, jo jānovērtē iespējamie riski un ieguvumi gan mātei, gan bērnam.
Palīdzība perinatālas trauksmes gadījumā
Grūtniecības un pēcdzemdību laikā trauksmes ārstēšanas galvenie mērķi ir panākt simptomu remisiju, novērst to atkārtošanos vai pasliktināšanos. Nepieciešams arī mazināt vai novērst blakusslimību izpausmes, psihoaktīvo vielu vai alkohola pārmērīgas lietošanas radītos traucējumus, samazināt to ietekmi uz pēcnācēju. Veselības aprūpes sniedzējiem jāpievērš uzmanība psihosociālo problēmu risināšanai, ja tādas pastāv.
Psihosociālā palīdzība ietver kontakta izveidošanu starp pacientu un tādiem palīdzības resursiem kā sociālie dienesti, krīzes un atbalsta centri. Šīs iestādes var palīdzēt pacienta finansiālajai un/vai dzīvesvietas nestabilitātei un var sniegt atbalstu tiem, kuri piedzīvo intīmā partnera vai cita veida vardarbību. Faktori, kas jāņem vērā, ir trauksmes traucējumu veids un smagums, simptomu profils, ietekme uz mātes diskomfortu un funkcionēšanu, kā arī drošuma apsvērumi. Sākotnējā ārstēšanas izvēle ir atkarīga no slimības rakstura un smaguma, iepriekšējās atbildreakcijas uz ārstēšanu, ja tāda bijusi, un paša pacienta izvēles.
Garastāvokļa un trauksmes traucējumus ar vieglu vai vidēji smagu gaitu bieži var risināt tikai ar nefarmakoloģiskām metodēm: dzīvesveida korekciju, pašpalīdzības metodēm, psihosociālo atbalstu un psiholoģisko palīdzību. Ja šīs metodes nav sniegušas cerēto rezultātu, tām var pievienot farmakoloģisku terapiju. [1 ]
Pašpalīdzības metodes un dzīvesveida korekcija trauksmes mazināšanai
Ir dažādas nefarmakoloģiskas metodes, kas var palīdzēt trauksmes gadījumā, — trauksmes vadīšanas tehnikas pašpalīdzībai, atbalsta terapija, krīžu intervence, KBT un citas. Efektīvas pašpalīdzības metodes arī perinatālas trauksmes gadījumā ir dziļā/diafragmālā elpošana, apzinātības un pieņemšanas (mindfulness ) praktizēšana un progresīvā muskuļu relaksācija. Ar dažām trauksmes vadīšanas un emociju regulācijas tehnikām var iepazīties NVD tīmekļvietnē (https://www.vmnvd.gov.lv/lv/media/6629/download ).
Dziļā/diafragmālā elpošana ātri un efektīvi iedarbojas uz veģetatīvo nervu sistēmu, to līdzsvaro, mazinot trauksmi un neļaujot pastiprināties emociju intensitātei. Uzmanības pievēršana elpai darbojas kā pirmā palīdzība brīžos, kad emocionāli jūtamies izsisti no līdzsvara, — tas ir ātrākais un vienkāršākais veids, kā atgriezties realitātē un apzināties to, ko patiesībā jūtam un kas mums patiesībā vajadzīgs. Nedaudz palēninot izelpu, tiek stimulēta parasimpatiskās nervu sistēmas darbība, kuras funkcija ir nomierināt prātu un ķermeni, dodot smadzenēm signālu, ka briesmas garām. Elpošanas vingrinājumi jāveic, pastiprinātu uzmanību pievēršot ieelpai un izelpai, sajūtām, kas rodas, gaisam ieplūstot un izplūstot no ķermeņa. Izelpai vienmēr jābūt garākai par ieelpu: ieelpo lēnām, skaitot līdz četri, un izelpojot skaita atpakaļ no četri līdz viens vai lēni skaita līdz seši, atkārto vairākas reizes.
Trauksmes mazināšanā un pašsajūtas uzlabošanā nozīmīga loma ir dzīvesveida korekcijām saistībā ar uzturu, fizisko aktivitāti un miegu. Lai gan uztura izmaiņas vien neizārstēs pēcdzemdību trauksmi, tās var pozitīvi ietekmēt emociju regulēšanu un smadzeņu darbību.
Regulāras, uzturvielām bagātas ēdienreizes un adekvāta hidratācija paaugstina enerģijas līmeni un veicina terapijas efektivitāti. Mērenas intensitātes slodze grūtniecības laikā — vairāk nekā 150 minūtes nedēļā, pastaigas var novērst trauksmes simptomu rašanos vai mazināt to intensitāti. [2 ]
Aktivitātes veids piemērojams individuāli, ņemot vērā tādus faktorus kā finansiālais nodrošinājums, atbalsts bērnu aprūpē, fiziskie ierobežojumi un iespējamie veselības riski (piemēram, ēšanas traucējumi, traumas), un jāpielāgo mātes grūtniecības un pēcdzemdību atveseļošanās norisei. Miega traucējumi perinatālajā periodā ir bieži, tie veicina trauksmes rašanos un pastiprina tās intensitāti. Slikta miega kvalitāte palielina risku iepriekš diagnosticētu psihisku traucējumu recidīvam. Ja iespējams, mazuļa ēdināšanu naktīs var veikt cits pieaugušais ar iepriekš sagatavotām piena vai maisījuma porcijām.
Psiholoģiskās palīdzības iespējas
Psiholoģiskā palīdzība ieteicama kā pirmās izvēles terapija vidēji smagas depresijas, trauksmes, obsesīvi kompulsīvu traucējumu (OKT) un posttraumatiskā stresa sindroma (PTSS) izpausmju vai vieglas smaguma pakāpes traucējumu ārstēšanai, ja dzīvesveida korekcijas un psihosociālais atbalsts nav pilnībā efektīvs vai pacientam nav pieejams. [1 ]
1. tabula
Diagnozes valsts apmaksātas psiholoģiskās un psihoterapeitiskās palīdzības saņemšanai
Interpersonālā psihoterapija (IPT), kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT) un uz apzinātību balstīta psihoterapija, kā arī citi psihoterapijas veidi ar KBT elementiem ir visefektīvākās metodes perinatālu garastāvokļa un trauksmes traucējumu ārstēšanā. [3 ; 4 ] Trauksmes psiholoģiskā ārstēšana parasti tiek veikta reizi nedēļā, parasti no četrām līdz 16 sesijām, ir arī pierādījumi par efektivitāti vienu dienu ilgām KBT darbnīcām pēcdzemdību depresijas un trauksmes simptomu mazināšanā. [5 ] Terapeitiskās sesijas ir efektīvas, ja norit individuāli vai grupās gan klātienē, gan virtuālā formātā (telefoniski vai videokonferencē). Latvijā šobrīd valsts apmaksātas psihiskā atbalsta konsultācijas ir pieejamas pacientiem ar noteiktām diagnozēm[6 ]
Nosūtījumu konsultāciju saņemšanai var izsniegt ģimenes ārsts vai psihiatrs (bērniem — bērnu psihiatrs), izvērtējot pacienta sūdzības. Sagatavojot nosūtījumu, ārsts noteiks nepieciešamo terapijas ilgumu līdz desmit valsts apmaksātām vizītēm. Valsts apmaksātas psihiskās palīdzības konsultācijas sniedz klīniskie un veselības psihologi, klīniskie un veselības psihologi ar tālākizglītību psihoterapijā un ārsti psihoterapeiti. Speciālistu saraksts aplūkojams NVD tīmekļvietnes sadaļā “Psihiskā veselība” (https://www.vmnvd.gov.lv/lv/psihiska-veseliba ).
Medikamentoza terapija
Ne visos gadījumos, lai uzlabotu cilvēka stāvokli, pietiek ar psiholoģisko atbalstu. Tad jāizvērtē arī medikamentozas terapijas nepieciešamību. Ar trauksmi saistītu traucējumu farmakoloģiskās ārstēšanas iespējas ir plašas, perinatālas trauksmes gadījumā jāņem vērā arī papildu faktori: lietoto medikamentu iespējamā ietekme uz augli, pašu grūtnieci, jaundzimušo, kā arī uz pēcdzemdību un laktācijas periodu, ja plānots bērnu barot ar krūti. Ir ļoti svarīgi, lai ārstiem būtu aktuālas zināšanas par ieguvumiem no ārstēšanas un riskiem, lai pacientēm un viņu tuviniekiem sniegtu skaidru un objektīvu informāciju.
Lēmumu pieņemšanu var optimizēt: a) konsultēt pacientu par visiem ārstēšanas variantiem, arī par neārstēšanu, b) palīdzēt izprast personīgās vērtības un preferences par ārstēšanas variantiem, c) nodrošināt pietiekamu laiku lēmumu pieņemšanai. [7 ] Vislabāk sniegt piemērus par efektivitātes un drošuma novērtējumu absolūtos skaitļos, ja šādi dati ir pieejami, piemēram, viens no tūkstoša, kā arī atzīt neskaidrības un pierādījumu trūkumu.
2. tabula
CANMAT rekomendētā farmakoterapija perinatālas trauksmes ārstēšanai [1]
Trauksmes traucējumu ārstēšanas galveno taktiku pamatā ir jaunākās Kanādas tīkla vadlīnijas (CANMAT, 2024. gada klīniskā prakse par perinatālās garastāvokļa, trauksmes un saistīto traucējumu ārstēšanu; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Perinatal Mood, Anxiety, and Related Disorders ) un Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta (NICE, National Institute of Health and Care Excellence ) vadlīnijas, kur kā pirmā izvēle galvenokārt ieteikti selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI). Otrā izvēle ir serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI) (2. tabula). [1 ; 8 ]
NICE vadlīnijās kā pirmā izvēle minēts sertralīns, otrā izvēle — cits SSAI grupas medikaments vai SNAI grupas medikamenti. Trešā izvēle trauksmes ārstēšanai ir pregabalīns, to iesaka nozīmēt, ja nav bijusi atbilde uz SSAI vai SNAI grupas antidepresantiem vai ir novērota šo medikamentu nepanesība.
Ne NICE, ne CANMAT trauksmes traucējumu ārstēšanā nerekomendē benzodiazepīnus (BZD), tie būtu jāizmanto tikai īstermiņā vai akūtu krīzes situāciju kupēšanai. [1 ; 9 ] NICE vadlīnijās nav izdalītas atsevišķas rekomendācijas trauksmes ārstēšanai perinatālajā periodā, tiek rekomendēts katru gadījumu novērtēt individuāli un sekot trauksmes ārstēšanas vadlīnijām vispārējā populācijā, piemērojot pacienta vajadzībām. [8 ]
Medikamentus var izrakstīt gan ģimenes ārsti, gan ginekologi, bet, ja par farmakoterapijas uzsākšanu ir šaubas, nepieciešama psihiatra konsultācija. Psihiatra kompetence ir vissvarīgākā sarežģītos vai smagākos gadījumos, piemēram, ja ir blakusslimības, nepietiekama reakcija uz sākotnējo ārstēšanu un augsta riska situācijās. Kad ārstēšana ir sākta, ieteicams to regulāri uzraudzīt. Regulāra standartizētu instrumentu izmantošana, kas mēra simptomu intensitāti, piemēram, ģeneralizētas trauksmes skala 7 (GAD–7), ir ļoti ieteicama, lai sistemātiski uzraudzītu atbildreakciju uz ārstēšanu un iespējamo simptomu pasliktināšanos vai recidīvu. Kamēr pacients ir simptomātisks, novērošana jāveic biežāk (piemēram, ik pēc 1—3 nedēļām), bet, kad simptomi pilnībā izzuduši, biežumu var samazināt (piemēram, vizītes ik pēc 6—8 nedēļām). [1 ]
Daži pētījumi liecina, ka sievietes ar augstu trauksmes līmeni perinatālajā periodā padodas farmakoloģiskai ārstēšanai sliktāk nekā tās, kurām ir tikai depresīvi simptomi vai salīdzinoši zems trauksmes līmenis. Šādos gadījumos ir būtiski vienlaikus nodrošināt gan psiholoģisku, gan farmakoloģisku palīdzību. [10 ]
Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori
Šī antidepresantu grupa (izņemot paroksetīnu, kam ir lielāks risks uz sirds malformāciju attīstību auglim [11 ] ) parasti ir pirmā izvēle trauksmes traucējumu ārstēšanā, jo tiek uzskatīta par visdrošāko. Viena no pirmajām izvēlēm ir sertralīns (terapeitiska deva no 50 mg/dienā, maksimums 200 mg/dienā), jo to var lietot arī laktācijas periodā. SSAI šķērso placentas barjeru un relatīvi maz izdalās ar krūts pienu, izdale dažādiem medikamentiem atšķiras: sertralīns < 2 %; paroksetīns < 4 %; citaloprāms 5—10 %. [12 ]
Riski, kas saistīti ar SSAI lietošanu, ir priekšlaicīgas dzemdības, mazāks dzimšanas svars bērnam, persistējoša pulmonāla hipertensija jaundzimušajam (zems absolūtais risks). [13 ; 14 ] Dzemdību laikā ir palielināts asiņošanas risks un lielāks risks attīstīties pēcdzemdību hemorāģijām. Jāņem vērā, ka daļa šo risku pārklājas ar neārstētu psihisko traucējumu riskiem. Nav datu par to, ka SSAI negatīvi ietekmētu jaundzimušā uzvedības vai kognitīvo attīstību. [15 ]
Serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori
Šajā antidepresantu grupā ietilpst tādi medikamenti kā duloksetīns un venlafaksīns, kuriem ir pierādīta efektivitāte trauksmes traucējumu ārstēšanā un par kuriem zināms, ka saistītais risks grūtniecības laikā ir zems. [11 ] SNAI grupas medikamenti šķērso placentas barjeru, venlafaksīns izdalās ar krūts pienu 2—9 %, nav datu par negatīviem iznākumiem. [12 ] Venlafaksīns (īpaši lielākās devās) var paaugstināt asinsspiedienu, kas var būt problemātiski grūtniecības laikā.
Pregabalīns
Pregabalīnu var izmantot trauksmes traucējumu, epilepsijas un citu traucējumu ārstēšanā (sākuma deva 150 mg, to sadalot divām vai trim reizēm, devu pakāpeniski var kāpināt līdz 600 mg dienā). Nav pietiekamas informācijas par to, ka pregabalīna lietošana grūtniecības laikā būtu saistīta ar paaugstinātu augļa malformāciju risku, taču pierādījumu apjoms ir zems. [16 ] Šķērso placentas barjeru. Dzīvnieku pētījumos uzrādītas attīstības anomālijas. [17 ] Pregabalīns nelielā daudzumā atrodams mātes pienā, rekomendēts pregabalīnu nelietot, barojot ar krūti, vai barošanu ar krūti pārtraukt, ja pregabalīna lietošana jāturpina. Pregabalīns grūtniecības laikā lietojams tikai situācijās, kad riska un ieguvuma attiecība ir izteikti labvēlīga. [18 ]
Benzodiazepīni (BZD)
BZD ir sedatīvi medikamenti trauksmes, bezmiega, ažitācijas, krampju, epilepsijas un alkohola abstinences sindroma ārstēšanai. Tā kā BZD stimulē smadzeņu atalgojuma sistēmu, tad ir risks veidoties atkarībai gan mātei, gan jaundzimušajam. BZD teratogēnās iedarbības potenciāls uz augli ir zems, iegūtie pētījumu rezultāti liecina par pietiekamu reproduktīvo drošumu. [19 ]
Tātad trauksmes un bezmiega gadījumā šos medikamentus var izmantot kā īslaicīgu, simptomātisku terapiju, bet BZD nevajadzētu būt vienīgajai terapijai, ko saņem pacients, un tas nav risinājums ilgtermiņā. Lietošanas ilgumam nevajadzētu pārsniegt 2—3 nedēļas. BZD šķērso placentas barjeru, izdalās mātes pienā un var izraisīt zīdaiņa sedāciju. [20 ] Ja no BZD lietošanas nav iespējams izvairīties, rekomendēts lietot lorazepāmu, jo tam ir visīsākais pusizvades periods, tas ir ūdenī šķīstošs un neuzkrājas organismā.
Iespējamie riski saistībā ar medikamentu lietošanu jaundzimušajam
Neonatālais adaptācijas (jeb atcelšanas) sindroms
Visiem SSAI un SNAI ir risks izraisīt neonatālo adaptācijas sindromu, kas ir visbiežākā medikamentu lietošanas blakusparādība jaundzimušajiem, kuru māte grūtniecības laikā lietojusi šo grupu medikamentus, sastopamība līdz 30 %. Visaugstākais risks, lietojot paroksetīnu, venlafaksīnu vai fluoksetīnu. [21 ] Šā sindroma ietvaros novēro tādus simptomus kā aizkaitināmība, nepārtraukta raudāšana, satraukums, vemšana, trīce, paaugstināts muskuļu tonuss, ēšanas grūtības, miega traucējumi un respirators distress. Šie simptomi pārsvarā ir viegli, nav bīstami, neprasa īpašu iejaukšanos un 1—4 dienās atrisinās paši no sevis. [22 ]
Persistenta pulmonāla hipertensija
Rets, bet smags stāvoklis, kad jaundzimušā plaušu artērijās ir paaugstināts spiediens, kas negatīvi ietekmē asins oksigenāciju. Sastopamība diviem no tūkstoš jaundzimušajiem, trešajā trimestrī trim no tūkstoša. Vecāki avoti norāda uz atsevišķiem gadījumiem, kad šis stāvoklis konstatēts jaundzimušajiem, kuru māte lietojusi SSAI grupas medikamentus. Tomēr, pārskatot šos avotus, rezultāti rāda, ka risks ir mazāks, nekā sākotnēji domāts, skarot mazāk nekā 1 % jaundzimušo, kuru māte lietojusi SSAI pēc 20. gestācijas nedēļas. [23 ]
Iedzimtas malformācijas un jaundzimušā attīstība
Vairāki pētījumi liecina par to, ka SSAI (īpaši paroksetīna) lietošana varētu būt saistīta ar lielāku risku sirds defektu attīstībai auglim. [11 ] Taču šie pētījumi neņēma vērā paša psihiskā traucējuma iespējamo ietekmi uz šādas malformācijas attīstības iespēju, kā arī risku, kas kopumā ir raksturīgs priekšlaicīgi dzimušiem bērniem. Tātad šis risks joprojām nav pilnībā droši zināms.
Nav pierādīts, ka antidepresantu (SSAI, SNAI, TCA) lietošana grūtniecības laikā būtu saistīta ar iedzimtu malformāciju risku. Nav pierādīts, ka antidepresantu lietošana grūtniecības laikā būtu saistīta ar jaundzimušā kavētu attīstību. Nav pierādīts, ka antidepresanti ietekmētu IQ , valodas, uzvedības traucējumu vai garastāvokļa traucējumu attīstību bērniem. [22 ; 24 ] Nav pierādīta saistība starp psihiatrijā lietojamo medikamentu lietošanu grūtniecības laikā un autisma attīstību. [25 ; 26 ]
Neiromodulācija trauksmes ārstēšanā
Neiromodulācija (vai neirostimulācija) ietver ārstēšanas grupu, kas ietekmē CNS ar elektriskās vai magnētiskās stimulācijas palīdzību. Parastā populācijā neiromodulācijas metodes izmanto, kad sākotnējā ārstēšana nav bijusi veiksmīga, un tās ir sniegušas ievērojamus rezultātus depresijas un trauksmes ārstēšanā un simptomu reducēšanā. [27 ]
Neiromodulācija ir neinvazīva procedūra, visbiežāk garastāvokļa un trauksmes traucējumu ārstēšanai tiek lietota transkraniālā elektriskā stimulācija (tDCS) un atkārtota transkraniālā magnētiskā stimulācija (rTMS). Neirostimulācijas procedūras rekomendēts veikt katru dienu vai vairākas reizes dienā vairāku nedēļu garumā.
To izmantošana perinatālajā periodā sākusi izpelnīties zināmu uzmanību. Vairāki klīniskie pētījumi ar perinatālas depresijas pacientēm liecina par efektivitāti un minimālām blakusparādībām mātei, galvenokārt, ja neiromodulāciju lieto kā papildterapiju gadījumos, kad nav pilnīgas atbildreakcijas uz antidepresantiem; tomēr lielākajā daļā pētījumu pierādījumu kvalitāte ir ierobežota. [28 ; 29 ]
Tā kā drošuma dati gan par rTMS, gan par tDCS grūtniecības laikā joprojām ir ierobežoti, tās nav ieteicamas kā regulāras depresijas ārstēšana metodes šajā grupā. Pētījumu trūkuma dēļ pašlaik rTMS vai tDCS nevar ieteikt kā ārstniecisku metodi perinatālas trauksmes, OKT vai PTSS ārstēšanai. [1 ]
Noslēgumā
Perinatālas trauksmes ārstēšanas iespējas ir salīdzinoši plašas — no dzīvesveida korekcijām, psihosociālām intervencēm un psihoterapeitiskām metodēm līdz farmakoloģisku preparātu lietošanai. Sākot trauksmes ārstēšanu, svarīgi atcerēties, ka vienlaicīgi strādājam ar diviem cilvēkiem — ar mātes un bērna tandēmu, tāpēc jāizvērtē un jāizskaidro visi iespējamie riski gan traucējumu ārstēšanai, gan to neārstēšanai. Jāņem vērā pacientes viedoklis un cerības, kā arī atbildreakcija uz iepriekšējo ārstēšanu, ja tāda bijusi.
