PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Ieskats epilepsijā

J. Strautmanis
Ieskats epilepsijā
Epilepsija neapšaubāmi ir viena no visnoslēpumainākajām slimībām, ar ko nākas saskarties cilvēcei. Diemžēl attieksmi pret epilepsiju sabiedrībā lielā mērā nosaka mīti un aizspriedumi, nevis zināšanas un pierādījumos balstīta informācija. Jāatzīst, ka arī liela daļa Latvijas neirologu daļēji ir šo mītu un aizspriedumu varā, un tas, manuprāt, galvenokārt ir saistīts ar zināšanu trūkumu. Šajā rakstā mēģināšu īsi izklāstīt šobrīd aktuālo pieeju epilepsijas definīcijai, klasifikācijai, diagnostikai, terapijai un prognozei.

Daži vēsturiski aspekti [1; 2]

Jādomā, ka epilepsija bijusi aktuāla kopš cilvēces pirmsākumiem. Ziņas par epilepsiju sastopamas jau visagrīnākajās vēstures liecībās - Indijā vēdiskajā literatūrā (4500.-1500. g. p. m. ē.), Babilonijā medicīnas rokasgrāmatās (2000. g. p. m. ē.).Epilepsijas izpratne minētajos avotos gan atšķiras. Piemēram, vecākajā pieejamajā Ajurvēdiskās medicīnas izklāstā Charaka Samhita (apm. 400. g. p. m. ē.) sniegts apraksts par epilepsijas (kas apzīmēta ar vārdu apasmara - samaņas zudums) simptomātiku, etioloģiju, dia­gnostiku un terapiju, saprotot epilepsiju kā slimību. Savukārt Babilonijas medicīnas rokasgrāmatā (2000. g. p. m. ē.), sniedzot detalizētu atpazīstamu epilepsijas lēkmju aprakstu, tās tiek skaidrotas ar pārdabisku spēku ietekmi. Katrs lēkmes veids tiek saistīts ar kādu dievību vai garu, parasti ļaunu, un līdz ar to arī ārstēšana ir reliģiska rakstura.Visticamāk, šāda slimības izpratne ir priekštece antīko grieķu „svētās slimības" (de morbo sacro) konceptam. Kaut arī jau hipokratiskajos rak­stos (apm. 500. g. p. m. ē.) asi nosodīts slimības svētums un lēkmes izskaidrotas kā galvas smadzeņu darbības traucējumu izpausme, Eiropā uzskats, ka epilepsija ir saistīta ar pārdabiskiem spēkiem, valdīja līdz pat 18.‑19. gadsimtam. Līdz ar to epilepsijas slimnieki tika uzlūkoti ar bailēm, aizdomām, nesapratni, tika izraidīti no sabiedrības, sodīti un pārmācīti.

SPEL (ILEA) epileptisko lēkmju klasifikācijas sistēma [7] SPEL (ILEA) epileptisko lēkmju klasifikācijas sistēma [7]
1. tabula
SPEL (ILEA) epileptisko lēkmju klasifikācijas sistēma [7]

Tikai 19. gadsimta vidū sāka atjaunoties uzskats par epilepsiju kā smadzeņu darbības traucējumu izpausmi. Līdz tam epilepsijas slimnieki dziedināšanas nolūkos devās svētceļojumos, apmeklējot dažādas vietas, kas tika saistītas ar svēto Valentīnu (epilepsijas slimnieku aizbildni).

Kas ir epilepsija?

Definīciju skaidrojums

Epilepsijas nosaukums cēlies no grieķu vārda epilēpsiē (darbības vārda epilambanein - satvert, saķert, uzklupt). Sākotnēji šis vārds apzīmējis jebkuras slimības kādu lēkmj­veida izpausmi, nevis atsevišķu slimību. [2] Mūsdienās ar vārdu epilepsija saprotam konkrētu galvas smadzeņu slimību. Izpratne par to formulēta dažādās definīcijās. Ar to palīdzību mēģināšu īsos vārdos paskaidrot epilepsijas būtību.

Saskaņā ar Starptautiskās Pretepilepsijas līgas (International League Against Epilepsy) - SPEL (ILAE) un Starptautiskā Epilepsijas biroja (Interanational Bureau for Epilepsy) vienošanos šobrīd aktuālas ir sekojošas definīcijas. [3]

Epileptisko sindromu klasifikācijas sistēma [9] Epileptisko sindromu klasifikācijas sistēma [9]
2. tabula
Epileptisko sindromu klasifikācijas sistēma [9]

  • Epileptiska lēkme ir īslaicīgu, pārejošu klīnisku pazīmju un/vai simptomu notikums, kas rodas nenormālas pārmērīgas vai sinhronas galvas smadzeņu neironālas aktivitātes rezultātā.
  • Epilepsija ir galvas smadzeņu darbības traucējumi ar raksturīgu noturīgu noslieci izraisīt epileptiskas lēkmes un šī stāvokļa neirobioloģiskās, kognitīvās, psiholoģiskās un sociālās sekas. Epilepsijas definīcija prasa vismaz vienas notikušas epileptiskas lēkmes esamību.

Kā redzams, šīs definīcijas ir grūti saprotamas (manuprāt, tādas ir arī oriģinālās netulkotās versijas), tomēr mēģināšu paskaidrot tajās ietverto domu, ņemot vērā to būtisko praktisko nozīmi.

Epileptiska lēkme

Epileptiskas lēkmes definīcijā var izdalīt trīs svarīgākos uzsvarus. [3]

  • Pirmie atslēgas vārdi ir īslaicīgs, pārejošs (transient), kas nozīmē, ka epileptiskai lēkmei ir skaidri laikā noteikts sākums un beigas, lēkme sākas strauji (pēkšņi) un parasti arī beidzas strauji. Praksē svarīga lieta - epilepsijas pamatā ir epileptiskas lēkmes (lēkmes!).
  • Otrkārt, tiek uzsvērts, ka lēkme ir klīnisks notikums, tāpēc definīcijā ir vārdi klīniskas pazīmes un/vai simptomi (signs and/or symptoms), turklāt tie var būt tik variabli, ka sīkāk nav vienā teikumā paskaidrojami (sensori, motori, veģetatīvi simptomi, apziņas, emociju, atmiņas, domāšanas un uzvedības traucējumi). Arī šī daļa ir svarīga praktiskajā dzīvē - lēkmei ir jābūt klīniskai, epilepsijas diagnozi nevar uzstādīt tikai pēc izmeklējumu (piemēram, elektroencefalogrāfijas) rezultātiem!
  • Treškārt, definīcijā īsi paskaidrota lēkmju patoģenēze - nenormāla pārmērīga vai sinhrona galvas smadzeņu neironāla aktivitāte (abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain). Šī definīcijas daļa būtībā citē leģendārā Haglinsa Džeksona (Hughlings Jackson) 1870. gada definīciju, kas uzskatāma par pirmo zinātnisko epilepsijas lēkmju interpretāciju. No praktiskā viedokļa šāds formulējums būtībā nošķir epileptiskas lēkmes no neepileptiskiem paroksizmiem, piemēram, trigeminālas neiralģijas, paroksizmālas distonijas u. c.

Uzreiz jāpaskaidro, ka epileptiska lēkme vēl nenozīmē, ka cilvēkam ir epilepsija. Lēkmes var būt dažādu funkcionālu traucējumu un slimību izpausmes, piemēram, epileptiskas lēkmes var tikt novērotas pacientiem ar hipoglikēmiju, elektrolītu disbalansu, intoksikāciju u. c. Šādas lēkmes sauc par simptomātiskām epileptiskām lēkmēm, jo tās ir kādas citas slimības simptoms. [4]

Epilepsijas slimnieku iedalījums atkarībā no prognozes [10] Epilepsijas slimnieku iedalījums atkarībā no prognozes [10]
3. tabula
Epilepsijas slimnieku iedalījums atkarībā no prognozes [10]

Epilepsija

Arī epilepsijas definīcijā var atzīmēt trīs būtiskākos punktus.

  • Pirmkārt, kā jau minēts, jābūt vismaz vienai notikušai epilepsijas lēkmei. Epilepsijas diagnozi nevar uzstādīt tikai pēc epileptiformām EEG izmaiņām, ir jābūt lēkmei! [3]
  • Otrkārt, Epilepsija ir galvas smadzeņu darbības traucējumi ar raksturīgu noturīgu noslieci izraisīt epileptiskas lēkmes (Epilepsy is a disorder of the brain characterized by enduring predisposition to generate epileptic seizures). Šī definīcijas daļa ir vissarežģītākā, un ietvertā doma ir daudzveidīga. [3]
    • Šādi ir formulēta ideja, ka lēkmju iemesls pastāv ne vien lēkmes brīdī, bet arī lēkmju starplaikā. [4]
    • Tā attiecināma uz jautājumu, cik epileptiskām lēkmēm ir jābūt, lai uzstādītu diagnozi. Pasaulē atzītā praktiskā pieeja parasti atzīmē divas neizprovocētas lēkmes ar vismaz 24 stundu intervālu. [4] Tomēr definīcijas autori uzskata, ka arī vairākas etioloģiski nesaistītas epileptiskas lēkmes nav epilepsija. Savukārt viena lēkme saistībā ar noturīgiem galvas smadzeņu darbības traucējumiem, kas paaugstina epilepsijas lēkmju risku nākotnē, ir epilepsija. [3] Uzreiz gan jāpiebilst, ka no praktiskā viedokļa droši prognozēt epileptisku lēkmju atkārtošanās risku pēc pirmās lēkmes ir gandrīz neiespējami. Drošākais prognostiskais faktors ir otrā epileptiskā lēkme, līdz ar to jau minētā praktiskā pieeja šobrīd ir pilnībā attaisnojama un arī ar definīciju saskanīga, tomēr šī definīcija dod zināmu rīcības brīvību diagnozes uzstādīšanā.[5]
  • Treškārt, definīcijā ir runa par saistītiem neirobioloģiskiem, kognitīviem, psiholoģiskiem un sociāliem traucējumiem, tādējādi uzsverot nepieciešamo komplekso pieeju pacienta novērtējumam un terapijai. [3]

Kā redzams, epilepsijas definīcijā nav norādes uz etioloģiskajiem faktoriem, jo epilepsija ir polietioloģiska. Līdz ar to no medicīniskās terminoloģijas viedokļa epilepsija pat neatbilst slimības kritērijiem. Tā drīzāk ir slimību grupa, un atsevišķi autori labprātāk lieto terminu epilepsijas (epilepsies; sīkāk par to sadaļā par epilepsijas sindromiem).

Epileptiskās lēkmes

Epileptiskās lēkmes rodas galvas smadzeņu nervu šūnu īslaicīgu darbības traucējumu (pārmērīgu elektrisko izlāžu) rezultātā. Jebkura galvas smadzeņu neironu grupa potenciāli ir epileptiska, līdz ar to epileptiska lēkme var izpausties ar jebkuras neironu grupas darbības traucējumu simptomātiku. Piemēram, ja lēkme rodas galvas smadzeņu rajonā, kas atbild par ožu, pacients jutīs īpatnēju smaržas sajūtu, ja par redzi atbildīgajā rajonā, tad zibensveida vai citus redzes fenomenus, ja par kustībām atbildīgajā rajonā, tad krampjus utt. [4]

Epilepsijas diagnostikas algoritms [13] Epilepsijas diagnostikas algoritms [13]
4. tabula
Epilepsijas diagnostikas algoritms [13]

Lēkmju iedalījums

Epileptiskās lēkmes joprojām iedala četrās grupās saskaņā ar SPEL (ILAE) 1981. gada klasifikācijas sistēmu (1. tabula). 2001. gadā SPEL (ILAE) gan ir publicējusi jaunu klasifikāciju, tomēr klīniskajā praksē tā vēl nav nostiprinājusies, tāpēc šobrīd par to nerakstīšu.

Parciālas lēkmes

Parciālas lēkmes sākas lokalizētā (fokālā) galvas smadzeņu rajonā, klīniskās izpausmes ir saistītas ar noteikta iesaistītā smadzeņu rajona funkcionālo nozīmi. [6]Parciālas lēkmes sīkāk iedala pēc klīniskās simptomātikas:

  • Motoras parciālas lēkmes izpaužas kā ātra kloniska raustīšanās ekstremitātēs, parasti vienpusēji, var būt arī griešanās lēkmes.
  • Sensoras lēkmes izpaužas ar dažādiem jušanas fenomeniem - parestēzijas, viegla vēja sajūta, redzes traucējumi (gaismas zibšņi, vienkāršas halucinācijas), apkārtējās pasaules uztveres izmaiņas (makropsijas, mikropsijas), skaņas fenomeni (dūkoņa), ožas, garšas un līdzsvara traucējumi.
  • Veģetatīvas lēkmes izpaužas ar īpatnējām epigastrālām sajūtām (kā braucot karuselī), svīšanu, pietvīkumu, zosādu u. c.
  • Lēkmes ar psihiskiem simptomiem - pēkšņas bailes, dusmas, nereāla stāvokļa sajūtas, deja vu (jau bijis) un jamais vu (pretēji deja vu - neatpazīst pazīstamu situāciju) fenomeni, automātismi, neadekvāta uzvedība. Šādas lēkmes ir grūti klīniski diferencēt no dažādiem psihiatriskiem stāvokļiem.

Parciālas lēkmes var būt saistītas ar samaņas zudumu, ja lēkmes norisē iesaistās limbiskās sistēmas smadzeņu zonas. Parciālas lēkmes bez samaņas zuduma sauc par vienkāršām parciālām lēkmēm, bet ar samaņas zudumu - par kompleksām parciālām lēkmēm. Vienkāršas parciālas lēkmes parasti ilgst līdz vienai minūtei [8], tomēr jebkura parciāla lēkme var pāriet ģeneralizētā lēkmē, un šādu ģeneralizētu lēkmi sauc par sekundāri ģeneralizētu lēkmi (pretstatā primāri ģeneralizētai). Agrāk parciālas epilepsijas lēkmes tika sauktas par epileptiskas lēkmes auru. Mūsdienu terminoloģijā aura ir parciāla lēkme.

Biežākās parciālās lēkmes ir no deniņu daivas un pieres daivas, retāk no paura un pakauša galvas smadzeņu daivām. [6]

 Deniņu daivas lēkmes

Garšas, ožas (parasti nepatīkamas) sajūtas, var būt bālums, piesārtums, epigastrālas sajūtas, sirds ritma izmaiņas, kā arī citas veģetatīvas izpausmes, kas apgrūtina diferenciāldiagnozi ar ģīboni. Bez tam vērojami arī vairāki psihiski fenomeni - deja vu un jamais vu fenomeni, auditoras, vizuālas halucinācijas (it kā atmiņas atkārtojums). Bieži sajūtas ir grūti aprakstāmas.

Ar deniņu daivu visbiežāk ir saistītas kompleksās parciālās lēkmes (agrāk tika sauktas par psihomotorām lēkmēm). Lēkmēm raksturīgs samaņas zudums, kas var būt no lēkmes sākuma vai attīstīties lēkmes gaitā (vienkāršai parciālai lēkmei seko kompleksa). Šādas lēkmes saistītas ar automātismiem (primitīvas, stereotipas kustības - čāpstināšana, drēbju braucīšana u. c.), dažreiz var būt sarežģītākas darbības - čiepšana, piedauzīga uzvedība, urinācija. Lēkmes var ilgt tikai dažas sekundes, tomēr parasti ilgst 1-3 minūtes; pēc kompleksām parciālām lēkmēm parasti ir vērojams apjukums. [6]

Epilepsijas diferenciāldiagnozes Epilepsijas diferenciāldiagnozes
5. tabula
Epilepsijas diferenciāldiagnozes

Pieres daivas lēkmes

Biežākais veids ir griešanās lēkmes (adversive) - toniska vai kloniska acu, galvas pagriešana uz vienu pusi, bieži saistīta ar rokas raustīšanos vai saliektas rokas pacelšanu tajā pašā pusē. Retos gadījumos var būt iesaistīta kāja. Retākos gadījumos pieres epilepsija izpaužas kā Džeksona lēkme - vienkārša motora kloniska lēkme, parasti rokā. Pēc lēkmes bieži ir vērojama parēze iesaistītajā ekstremitātē. Šādu pēclēkmes parēzi, kas var ilgt pat vairākas stundas pēc lēkmes, sauc par Toda (Todd) parēzi. Runas centru iesaiste var izpausties kā pēkšņs runas spēju zudums vai neskaidra ņurdēšana. Pieres daivas lēkmes var izpausties arī ar kompleksām parciālām lēkmēm, šajos gadījumos vērojams pēkšņs samaņas zudums ar abpusējiem automātismiem. Šādas lēkmes ir īsas, bieži naktīs.

Pieres daivas lēkmes visbiežāk nepareizi tiek uzlūkotas par neepileptiskām - psihogēnām - lēkmēm un tiek neadekvāti ārstētas. [6]

Paura daivas lēkmes

Parasti raksturīgi pozitīvi sensori traucējumi - parestēzijas. [6]

Pakauša daivas lēkmes

Dažādi redzes fenomeni - gaismas, krāsu bumbas, zibens u. c. [6]

Ģeneralizētas lēkmes

Ģeneralizētas lēkmes sākas vienlaicīgi abās smadzeņu puslodēs, līdz ar to klīniski parasti ir vērojams pēkšņs samaņas zudums. [6]

Toniski-kloniska krampju lēkme

Visdramatiskākais un biežākais ģeneralizēto lēkmju veids. Primāri ģeneralizēta toniski-kloniska lēkme sākas bez priekšsajūtas. Lēkme sākas ar tonisku krampju fāzi, ir dzirdams kliedziens, muskuļi toniski sasprindzināti ekstenzijā, opistotonuss, elpošana aizturēta, cianoze. Pēc tam seko kloniskā fāze - ritmiska, ģeneralizēta raustīšanās. Atsevišķos gadījumos ir vērojama tikai toniskā vai tikai kloniskā fāze. Lēkme parasti ilgst 1-3 minūtes. Pēc lēkmes var būt reflektora urīna un fēču nolaišana, pacients samaņu atgūst pakāpeniski 15-60 minūšu laikā. Pēc lēkmes parasti ir galvas, muskuļu sāpes un miegainība. [6]

Tipiskie absansi

Pēkšņa, īslaicīga atslēgšanās uz dažām sekundēm, kuras laikā pacients zaudē kontaktu ar apkārtni, pārtrauc iesākto darbību. Plakstiņu rajonā var būt neliela raustīšanās. Lēkmes parasti ir ļoti biežas, pat vairāki desmiti dienas laikā. Tomēr bieži ne pacients, ne tuvinieki tās nav pamanījuši vai arī nepievērš tām uzmanību. Šādas lēkmes parasti vērojamas bērniem un noved pie mācīšanās traucējumiem, jo bieža šāda atslēgšanās rada izteiktas koncentrēšanās grūtības. [6]

Klīniskajā praksē joprojām saglabājas jēdzieni lielā lēkme (grand mal) un mazā lēkme (petit mal). Šie termini ir saglabājušies no viduslaiku Francijas un parasti ar grand mal saprotam ģeneralizētu toniski klonisku lēkmi, bet ar petit mal - absansus. Jāatzīmē, ka šādi jēdzieni neatbilst mūsdienu epileptisku lēkmju klasifikācijai un rada daudz neskaidrību, jo ar mazajām lēkmēm pacienti un ārsti mēdz apzīmēt arī parciālas lēkmes, miokloniskas lēkmes un citus īslaicīgu lēkmju veidus, tāpēc šādu vienkāršotu terminu lietošana rada jucekli un daudz neskaidrību.

Atipiskie absansi

Vērojami biežāk nekā tipiskie absansi, parasti kā simptomātiska epilepsija bērniem ar kādu galvas smadzeņu slimību. Atipiskie absansi ir ilgāki, papildus vērojamas mio­kloniskas vai atoniskas komponentes. [6]

Miokloniskas lēkmes

Ļoti īslaicīga muskuļu noraustīšanās, visbiežāk vērojama rokās kā fleksijas kustība (vienpusēja vai abpusēja). Rokās bieži izpaužas kā gribai nepakļauta priekšmetu nomešana (ja lēkmes brīdī pacients kaut ko tur), lēkme kājās var izraisīt kritienu. Samaņa zaudēta netiek. [6]

Toniskas lēkmes

Rumpja un sejas toniska savilkšanās, augšējo ekstremitāšu fleksija, apakšējo ekstremitāšu ekstenzija. [6]

Atoniskas lēkmes

Vērojams pēkšņs tonusa zudums posturālajos muskuļos, tāpēc pacients strauji krīt. Lēkmes ilgst dažas sekundes, pacients var nezaudēt samaņu, tomēr šādas lēkmes ir bīstamas biežā traumatisma dēļ. Nereti klīniski ir grūti atšķirt toniskas no atoniskām lēkmēm. [6]

Medikamentu izvēle atkarībā no lēkmju veida [18] Medikamentu izvēle atkarībā no lēkmju veida [18]
6. tabula
Medikamentu izvēle atkarībā no lēkmju veida [18]

Neklasificējamas lēkmes

Šajā grupā klasificē visas lēkmes, kas neatbilst nevienam augstākminētajam lēkmju veidam, kā arī lēkmes, kuras grūti iedalīt kādā no grupām informācijas trūkuma dēļ. [8]

Epileptiski stāvokļi

Lielākajā daļā gadījumu epileptiskas lēkmes beidzas spontāni. Retos gadījumos tās var sekot viena otrai, attīstoties epileptiskam stāvoklim. Pēc definīcijas par epileptisku stāvokli uzskata atkārtotas vai nepārtrauktas epileptiskas lēkmes, kas ilgst vismaz 30 minūtes un starp kurām pacients neatgūst samaņu. [4]

  • Ģeneralizētu toniski-klonisku kram­pju epileptisks stāvoklis ir medicīniski kritiska situācija, kas var radīt paliekošu galvas smadzeņu bojājumu. Šādu epileptisku stāvokli piedzīvo tikai apmēram 3% epilepsijas slimnieku, visbiežāk pacienti ar smagu epilepsiju, kas mēdz patvaļīgi pārtraukt terapiju, pacienti pēc ilgstošas alkohola vai citu vielu pārmērīgas lietošanas. Šādiem pacientiem prognoze parasti ir labvēlīga. Otra lielā grupa ir pacienti ar akūtām CNS slimībām vai metaboliem traucējumiem (anoksija, insults, audzēji, trauma, encefalīts). Šiem pacientiem prognoze ir nelabvēlīga. [6]
  • Absansu epileptisks stāvoklis vērojams bērniem: klīniski izmainās uzvedība, bērns kļūst dezorientēts, daļēji reaģē uz apkārtni. Vērojami automātismi, mioklonijas. Stāvokļa epileptisko izcelsmi sākotnēji noteikt grūti.
  • Komplekss parciālu lēkmju epileptisks stāvoklis: retāks nekā absansu stāvoklis. Izpaužas kā izmainīts mentāls stāvoklis, apjukums, dezorientācija, automātiska uzvedība, retrogrāda amnēzija. [6]
  • Epilepsia partialis continua (Kožev­ņikova epilepsija): atkārtota ritmiska raustīšanās atsevišķās muskuļu grupās. Stāvoklis var ilgt stundām, dienām un pat nedēļām. Slikti padodas terapijai, parasti vērojams simptomātiskas epilepsijas gadījumos (vaskulāri traucējumi, tumori). [6]

Epilepsijas sindromi

Kā jau minēju iepriekš, epilepsija nav viena slimība, bet drīzāk slimību grupa ar dažādu etioloģiju, patoģenēzi, klīnisko norisi, prognozi un ārstēšanu. Lai grupētu dažādas epilepsijas formas pēc lēkmju veida, etioloģijas, pacienta vecuma, klīniskās norises un prognozes, ir izstrādāta epilepsijas sindromu klasifikācijas sistēma. Līdzīgi kā epileptisko lēkmju klasifikācijā, klīniskajā lietošanā ir 1989. gadā izstrādātā klasifikācija (2. tabula), kaut arī 2001. gadā ir publicēta jaunāka.

Redzams, ka, līdzīgi kā epileptiskās lēkmes, arī epilepsijas sindromus iedala fokālos un ģeneralizētos, kā arī sindromos, kurus nevar klasificēt ne kā fokālus, ne kā ģeneralizētus. Otra svarīgākā pazīme sindromu iedalījumam ir etioloģiskie faktori - idiopātiski sindromi (raksturīga ģenētiska predispozīcija, normāla neiroloģiskā atrade un attīstība), simptomātiskie sindromi (saistīti ar strukturālu galvas smadzeņu bojājumu), kriptogēni sindromi (domājams, saistīti ar strukturālu bojājumu, bet tas nav pierādāms izmeklējumos). [6]

Katrā no apakšgrupām ietilpst daudz un dažādi sindromi. Daudzus no tiem ir viegli atpazīt (juvenilā miokloniskā epilepsija), daudziem ir labi izpētīta etioloģija un patoģenēze (labdabīgie ģimenes neonatālie krampji), turpretī citi sindromi vēl nopietni jāizpēta. Jāatzīst, ka klasifikācija nav perfekta. Vairāki sindromi pārklājas, var pāriet viens otrā. Daudzi ir reti vai grūti atpazīstami, turklāt bieži vien sindromoloģiska diagnoze nav iespējama informācijas trūkuma dēļ. [6]

Un tomēr sindromoloģiska diagnoze ir kritiski svarīga, lai varētu prognozēt slimības tālāko norisi un izvēlēties adekvātu ārstēšanu. Dažādi labdabīgie bērnības epilepsijas sindromi sastāda apmēram ceturto daļu bērnības epilepsiju (piemēram, labdabīgā bērnības epilepsija ar centrotemporāliem pīķiem jeb Rolandiskā epilepsija). Šo sindromu gadījumā reizēm ir vērojamas tikai atsevišķas lēkmes, turklāt dažu gadu laikā tās pilnībā izzūd, epilepsijas risks nākotnē ir neliels. Šādos gadījumos terapija nav nepieciešama vai ir nepieciešama īslaicīgi. Labvēlīgā prognoze un ārsta spēja to paskaidrot pacientam un vecākiem novērš nevajadzīgas psiholoģiskas un sociālas sekas un komplikācijas. Savukārt, dažādi ļaundabīgie epilepsijas sindromi (piemēram, Vesta sindroms) ir saistīti ar refraktorām lēkmēm, mentālu retardāciju un prasa agresīvu terapiju. Arī šajos gadījumos svarīgi ir paskaidrot iespējamo prognozi, lai vecāki, izlasot vispārīgu informāciju par epilepsiju (lielākajai daļai epilepsiju ir visumā labvēlīga prognoze), nebūtu nepamatoti optimistiski. [6]

Mīti un realitāte Mīti un realitāte
7. tabula
Mīti un realitāte

Epilepsijas epidemioloģija un dabiskā norise

Epilepsijas incidence ir vidēji 50 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā, prevalence 5-10 gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem (0,5-1%). Vienu epileptisku lēkmi dzīves laikā piedzīvo 2-5% cilvēku. Atšķirība starp prevalenci aktīvai epilepsijai un prevalenci epilepsijai dzīves laikā skaidrojama ar to, ka lielākā daļa pacientu (divas trešdaļas) sasniedz ilgstošu remisiju. [10]

Biežākie lēkmju veidi ir parciālas lēkmes (ar vai bez sekundāras ģeneralizācijas) - 60% slimnieku, primāri ģeneralizētas toniski-kloniskas lēkmes - 30%, bet absansi un mioklonijas - mazāk par 5% slimnieku. [10]

Interesants ir jautājums par epilepsijas prognozi un dabisko norisi. Joprojām ārstu un pacientu vidū ir izplatīts viedoklis, ka epilepsija saglabājas visu mūžu, lēkmes ar laiku kļūst tikai biežākas un smagākas. Tomēr epidemioloģiskie pētījumi liecina par pretējo. [8] Lēkmes atkārtošanās risks pēc pirmreizējas lēkmes dažādos pētījumos ir ļoti variabls. Populācijas pētījumos risks ir apmēram 30%, hospitalizētu pacientu pētījumos risks sasniedz 80%, vidēji tas būtu vērtējams kā 50%. [10]

Epilepsijas dabiskā norise bez terapijas īsti nav zināma. Tas saistīts ar ētiskiem apsvērumiem, jo pacienta iekļaušana pētījumā bez adekvātas terapijas neatbilst Helsinku deklarācijas ētikas principiem. Tomēr atsevišķi epidemioloģiski pētījumi liecina, ka spontāna remisija vērojama apmēram 50% slimnieku. [10]

Kopsavilkumā visus epilepsijas slimniekus atkarībā no prognozes var iedalīt četrās grupās (3. tabula).

Mirstība

Konstatēts, ka mirstība pacientiem ar epilepsiju ir divas trīs reizes augstāka nekā vidēji populācijā. Interesanti, ka visaugstākā mirstība ir pirmo desmit gadu laikā pēc diagnozes uzstādīšanas. Tas varētu liecināt, ka liela loma mirstībā ir epilepsijas etioloģiskajiem faktoriem (piemēram, audzējiem, traumām, asinsrites traucējumiem). Biežākie nāves iemesli ir elpceļu infekcijas (bronhopneimonija), onkoloģiskas slimības, ar epilepsiju saistīta nāve, traumas. [11]

Saistībā ar lēkmju veidu konstatēts, ka pacientiem tikai ar absansiem un pacientiem ar kompleksām parciālām lēkmēm mirstība ir tāda pati kā vidēji populācijā, pacientiem ar miokloniskām lēkmēm līdz pat četras reizes augstāka, bet pacientiem ar ģeneralizētām toniski-kloniskām lēkmēm - 2,4 reizes augstāka. Interesanti, ka mirstība ir augstāka arī tiem pacientiem, kam lēkmes tiek kontrolētas ar medikamentiem, un pacientiem, kas sasnieguši ilgtermiņa remisiju. [11]

Ar epilepsiju saistīta nāve sīkāk iedalāma kā nāve epileptiska stāvokļa dēļ, pēkšņa negaidīta nāve un traumas.

  • Mirstība epileptiska stāvokļa gadījumos ir 10-20%, tomēr pētījumos nav atsevišķi izdalīti pacienti ar epilepsiju un simptomātisku epileptisku stāvokli. [11]
  • Pēkšņa negaidīta nāve pēc definīcijas nav saistīta ar traumām vai slīkšanu un vērojama pirms tam relatīvi veseliem cilvēkiem. Pēkšņas nāves risks epilepsijas pacientiem ir 24 reizes augstāks nekā vidēji populācijā. Pacientiem ar remisiju pēkšņas nāves risks ievērojami mazinās. Riska faktori pēkšņai nāvei ir pacienta vecums (jauni pieaugušie), lēkmju sākums agrīnā vecumā, ģeneralizētu toniski-klonisku lēkmju esamība, biežas lēkmes, politerapija, slikta līdzestība u. c. Iespējamie mehānismi - sirds ritma traucējumi, apnoja, pēkšņa galvas smadzeņu elektriskās aktivitātes pārtraukšanās. [12]
  • Epilepsijas slimnieku mirstība no traumām un noslīkšanas ir augstāka nekā vidēji populācijā. Pacientiem ar deniņu daivas epilepsiju un pacientiem ar smagu epilepsiju ir ievērojami augstāks pašnāvības risks. [11]

Diagnostika

Diagnostikas algoritms saskaņā ar SPEL (ILAE) rekomendācijām parādīts 4. tabulā. Visgrūtāk ir saprast, vai lēkmjveida stāvoklis, kas radījis aizdomas par epilepsiju, ir epileptiska lēkme vai neepileptisks paroksizms. Lielākā daļa lēkmju ar samaņas zudumu un paroksizmāliem kustību traucējumiem nav epileptiskas. Otra dia­gnostikas problēma ir konstatēt, vai pacientam var uzstādīt epilepsijas diagnozi (kā jau minēju iepriekš, daudzas epileptiskas lēkmes ir simptomātiskas, turklāt izolētas epileptiskas lēkmes var nekad neatkārtoties, un tādā gadījumā tā nav epilepsija). [8]

Pats svarīgākais moments diagnostikā ir lēkmes apraksts. Diemžēl lielākā daļa lēkmju notiek brīdī, kad klāt nav pieredzējušu novērotāju. Liecinieki parasti ir pārāk pārbijušies vai aizņemti palīdzot, lai precīzi aprakstītu lēkmes norisi. Tomēr svarīgi būtu censties uzzināt, kā lēkme ir sākusies, vai ir bijušas priekšsajūtas (kādas?, cik ilgi?), vai bija samaņas traucējumi, krišana, urīna nolaišana, kāda bija ķermeņa poza, acābolu stāvoklis, krampju lokalizācija, veids, ilgums, ādas krāsa, ievainojumi, pēclēkmes pašsajūta u. c. Pēc lēkmes apraksta tiek vērtēta paroksizmālā notikuma atbilstība epileptisku lēkmju vai citu paroksizmālu stāvokļu aprakstam.

Svarīgi atcerēties, ka gadījumos, kad pastāv šaubas par lēkmes raksturu (epileptiska vai neepileptiska), ir jāmeklē papildu informācija vai arī jānogaida. Ārstēšana ex iuvantibus ar mērķi precizēt lēkmju raksturu nav attaisnojama, jo parasti lielu skaidrību neievieš. Neskaidros gadījumos noderīgs ir mājas video ar lēkmju ierakstu (pēdējos gados izplatās filmēšanas iespējas mobilajos tālruņos). [17]

Svarīgākie diferenciāldiagnozes stāvokļi uzrādīti 5. tabulā (skatīt arī rakstu Strautmanis J., Rozentāls G. Epilepsijas diferenciāldiagnostika bērnu vecumā. Latvijas Ārsts, 09. 2004, 34.-38. lpp.).

Lai precizētu, vai lēkme ir provocēta vai neprovocēta, nepieciešams noskaidrot arī notikumus pirms lēkmes. Iespējamie provocējošie faktori ir miega deprivācija, febrila temperatūra, pārlieka stimulantu lietošana, sedatīvu līdzekļu vai alkohola lietošanas pārtraukšana, hipoglikēmija u. c. Laboratorā diagnostika veicama, lai klīnisku aizdomu gadījumos atšķirtu simptomātiskas lēkmes. Pastāvot aizdomām par CNS infekciju, veicama lumbālpunkcija. [8; 17]

Konstatēts, ka pēc epileptiskas lēkmes paaugstinās kreatinīnfosfokināzes un prolaktīna līmenis asinīs. Šos rādītājus var izmantot, lai diferencētu pseidoepileptiskas (psihogēnas) un epileptiskas lēkmes. [8]

Elektroencefalogrāfija (EEG)

Biežāk izmantotā papildu izmeklēšanas metode epilepsijas diagnostikā. Ar EEG palīdzību tiek reģistrēta galvas smadzeņu bioelektriskā aktivitāte.

  • Visbiežāk tiek reģistrēta starplēkmju (interiktāla) EEG. Šāda EEG izmantojama tikai kā papildu metode, lai apstiprinātu diagnozi; tās specifiskums un sensitivitāte ir ierobežota. Epileptiformas izmaiņas EEG var tikt konstatētas veseliem cilvēkiem. Savukārt epilepsijas slimniekiem starplēkmju EEG ne vienmēr ir izmainīta. Stabilas izmaiņas nomoda EEG ir apmēram vienai trešdaļai slimnieku. Lai provocētu iespējamās epileptiformās izmaiņas, EEG pierak­sta laikā tiek lietoti dažādi provocējoši faktori. Kaut arī lielākā daļa EEG izmaiņu ir salīdzinoši nespecifiskas un jāvērtē tikai kontekstā ar klīnisko ainu, atsevišķu sindromu gadījumā specifiskums ir augsts un EEG atradei ir izšķiroša nozīmē diagnozes uzstādīšanā (piemēram, Vesta sindroma, Landau-Klefnera, bērnības absansu epilepsijas gadījumos). EEG var arī palīdzēt prognozēt lēkmes atkārtošanās risku. Ja pēc pirmreizējas lēkmes EEG ir normāla, lēkmes atkārtošanās risks ir ~ 25%, bet, ja ir epileptiformas izmaiņas, tad ~ 60%. [14]
  • Lēkmes (iktāla) EEG bieži palīdz precizēt epilepsijas sindroma diagnozi un izvēlēties ārstēšanu, jo dažādiem lēkmju veidiem ir specifiskas izmaiņas. Diemžēl iktālu EEG pierakstīt ir daudz sarežģītāk nekā interiktālu, jo standarta pieraksts ilgst tikai apmēram 30 minūtes, bet diennakts monitorēšanai ir nepieciešama speciāla aparatūra. Lēkmes EEG traucē arī izvērtēt kustību artefakti, attīstoties krampju lēkmei. [14]
  • EEG monitorēšana tiek izmantota vairākiem mērķiem. Svarīgi ir monitorēt EEG epileptiska stāvokļa gadījumos, lai vērtētu terapijas efektivitāti. Epileptiska stāvokļa gadījumos, uzsākot terapiju ar anestēzijas līdzekļiem, klīniskās pazīmes var izzust, tomēr elektrogrāfiski stāvoklis var nebūt likvidēts. [13]
  • Cits pielietojums ir vidoemonitorēšanai - šāda izmeklējuma laikā EEG tiek pierakstīta vairāku stundu garumā vienlaicīgi ar video ierakstu. Izmeklējums palīdz diferencēt epileptiskas un neepileptiskas lēkmes, konstatēt epilepsijas lēkmju veidu, kvantitatīvi noteikt epileptiformo izmaiņu daudzumu, dokumentēt neatpazītas lēkmes, provocējošus faktorus, noteikt epileptogēno zonu pirms ķirurģiskas ārstēšanas. [14]
  • EEG ar speciāliem elektrodiem. Atsevišķos gadījumos papildus standarta 10-20 skalpa elektrodu sistēmai tiek lietoti specializēti elektrodu veidi. Piemēram, nazofaringeāli, sfenoidāli elektrodi deniņu daivas padziļinātai izmeklēšanai, kā arī intrakraniāli elektrodi epilepsijas ķirurģijas kandidātiem. [14]

Radioloģiskā izmeklēšana

Galvas smadzeņu radioloģiska izmeklēšana ir indicēta, lai konstatētu simptomātiskas epilepsijas iemeslus, kuri prasa specifisku terapiju, un lai palīdzētu formulēt epilepsijas sindromu un noteikt etioloģiju. [15]

Akūtā situācijā adekvāta ir kompjūtertomogrāfijas izvēle, ja magnētiskās rezonanses izmeklējums (MRI) nav pieejams. Plānveidīgi visiem epilepsijas slimniekiem indicētas MRI, izņemot pārliecinošus idiopātiskas ģeneralizētas epilepsijas, Rolandiskās epilepsijas gadījumus ar ātri sasniegtu remisiju. [15]

Funkcionālā magnētiskā rezonanse (fMRI), magnētiskās rezonanses spektroskopija, pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) un vienfotona emisijas datortomogrāfija (SPECT) ir papildu metodesepileptogēnā perēkļa noteikšanai. Šīs metodes pārsvarā izmanto zinātniskiem mērķiem, kā arī epileptogēnā perēkļa noteikšanai pirms operatīvas terapijas. [15]

Ģenētiskā izmeklēšana

Pēdējos gados ģenētiskai izmeklēšanai ir aizvien lielāka loma epilepsijas diagnostikā. Apmēram 40% epilepsijas slimnieku etioloģija ir saistāma ar ģenētiskām izmaiņām. Var izdalīt trīs iedzimtības veidus - Mendeļa iedzimtības tips, ne-Mendeļa iedzimtības tips un hromosomālas slimības. [16]

Mendeļa iedzimtības tips ir raksturīgs vairākiem epilepsijas sindromiem. Pēc Mendeļa tipa iedzimst vairāk nekā 200 slimību, kurām raksturīga epilepsija kā daļa no fenotipiskām izpausmēm, (piemēram, tuberozā skleroze, fragilās X sindroms, neirofibromatoze, metabolās slimības u. c.). Ne-Mendeļa iedzimtības tips raksturīgs dažādām idiopātiskas ģeneralizētas epilepsijas formām (juvenila miokloniska epilepsija, bērnības absansu epilepsija u. c.). [16]

Ārstēšana

Neapšaubāmi epilepsijas ārstēšanas stūrakmens ir medikamenti.

Viens no svarīgākajiem ir jautājums par terapijas uzsākšanu. Bal­stoties uz eksperimentāliem pētījumiem, ilgstoši ir pastāvējis uzskats, ka epilepsijas lēkmes rada turpmākas epilepsijas lēkmes. Tomēr klīniskajā praksē šis fenomens nav apstiprinājies, tāpēc agrīna terapijas uzsākšana pēc pirmreizējas lēkmes vai regulāra terapija pacientiem ar retām lēkmēm ne vienmēr ir nepieciešama. Pierādīts arī, ka profilaktiska pretepilepsijas medikamentu lietošana pēc galvas traumām vai neiroķirurģiskām operācijām nav efektīva, tāpēc nav rekomendējama. [17]

Terapija pēc pirmreizējas lēkmes uzsākama, ja pastāv augsts lēkmes atkārtošanās risks (strukturāla CNS anomālija, epileptiforma EEG, neiroloģisks deficīts, epilepsija brālim vai māsai, krampju lēkme anamnēzē u. c.). Terapiju pēc pirmreizējas lēkmes var neuzsākt, ja ir konstatējami provocējoši faktori pirms lēkmes (alkohola, medikamentu lietošana, drudzis, fotosensitīvi faktori, miega deprivācija, emocionāls stress u. c.). Vienmēr pirms terapijas uzsākšanas jākonsultējas ar pacientu, jāņem vērā pacienta domas par terapijas nepieciešamību. [17]

Terapijas mērķis ir uzturēt normālu dzīvesveidu, pilnībā kontrolējot lēkmes bez pretepilepsijas līdzekļu blaknēm. Ārstēšana uzsākama ar vienu pretepilepsijas līdzekli nelielā devā. Devu var pakāpeniski palielināt vairāku nedēļu un pat mēnešu laikā. Lēna devas kāpināšana nepieciešama, lai izvairītos no devas atkarīgām blaknēm un tādējādi uzlabotu pacienta līdzestību. [17]

Medikamentu izvēle atkarīga no lēkmju veida (6. tabula). Jāņem vērā, ka atsevišķi preparāti var agravēt (pastiprināt) atsevišķas lēkmes vai pat izprovocēt iepriekš nebijušus lēkmju veidus. [8; 17]

Ja pacients medikamentu nepanes, tas maināms pret citu. [17]

Ja medikaments ir neefektīvs, tā nomaiņa pret citu lielākajā daļā gadījumu rezultātu nedos, tāpēc nepieciešams atkārtoti izvērtēt diagnozi (epilepsija?, progresējoša slimība?, lēkmes tips?), izvērtēt kaitējoši pārmērīgu vielu lietošanas iespējamību, noteikt līdzestību (nosakot medikamentu koncentrācijas līmeni asinīs). Ja diagnoze ir pareiza un līdzestība adekvāta, tad nepieciešams devu paaugstināt līdz maksimālai panesamai devai. Ja lēkmju kontrole joprojām nav optimāla, terapijā pievieno otru pretepilepsijas medikamentu. Pirmā medikamenta devu var samazināt, ja pacients sūdzas par kognitīviem traucējumiem vai miegainību. Šāda terapijas izvēles taktika prasa zināmu tālredzību, jau laikus paredzot rīcību neefektīvas terapijas gadījumos. [17]

Pievienojot terapijā otru preparātu, jāņem vērā medikamentu savstarpējā mijiedarbība, kas var būt klīniski ļoti nozīmīga. Svarīgākie enzīmus inducējošie medikamenti ir karbamazepīns, feni­toīns, primidons, fenobarbitāls (koncentrācija asinīs un efektivitāte samazinās). Valproāti ir enzīmu inhibējošie medikamenti (koncentrācija asinīs palielinās, var attīstīties toksiski efekti). Jāatceras, ka līdzīgus efektus var vērot arī citiem (ne-pretepilepsijas) medikamentiem, piemēram, antibiotikām, tāpēc, izrakstot jebkuru medikamentu epilepsijas slimniekam, jādomā par iespējamo savstarpējo mijiedarbību. [19]

Pēc terapijas uzsākšanas viena gada remisiju sasniedz 65-80% pacientu. Retāk remisiju sasniedz pacienti ar parciālām lēkmēm, vairākiem lēkmju veidiem, ar neiroloģisku deficītu, pacienti ar psihiatriskiem traucējumiem. Konstatēts, ka remisiju lielākā daļa pacientu sasniedz pirmo divu gadu laikā. Piecu gadu remisija 15 gadus pēc dia­gnozes uzstādīšanas konstatēta apmēram 75% pacientu, pārējiem 20-30% attīstās hroniska epilepsija, remisijas periodi ir īsi, vai to nav nemaz. [10]

Tikpat sarežģīts kā terapijas uzsākšana ir jautājums par tās pārtraukšanu. Vispāratzīta pieeja ir pārtraukt terapiju, ja pacientam lēkmes nav vismaz divus gadus. Tomēr mehāniska pieeja šim jautājumam nav pieļaujama. Lemjot par terapijas pārtraukšanu, jāņem vērā recidīva risks. [8] Lēkmju recidīvs pēc terapijas pārtraukšanas vērojams 10-40% pacientu. Bērniem recidīvi retāki, bet pieaugušajiem, pacientiem ar ilgu lēkmju anamnēzi, strukturālu smadzeņu bojājumu, neiroloģisku deficītu, lēkmju recidīviem anamnēzē, kā arī pacientiem ar juvenilo miokloisko epilepsiju recidīvu risks ir augstāks. [10]

Nemedikamentozās metodes

Ja pacientam gada laikā pēc adekvātas terapijas uzsākšanas un ievērošanas nav panākta adekvāta lēkmju kontrole, tad epilepsija tiek uzskatīta par refraktoru. Šādiem pacientiem ir iespējams terapijā pielietot nemedikamentozās metodes.

  • Epilepsijas slimniekiem nav nekādu diētas ierobežojumu vai speciālu ieteikumu. Tomēr pastāv efektīva epilepsijas ārstēšanas metode ar diētas palīdzību, ko sauc par ketogēno diētu. Metode izstrādāta jau pagājušā gadsimta divdesmitajos gados un plaši lietota pirms Otrā pasaules kara, kamēr lielākā daļa pretepilepsijas medikamentu nebija pieejami. Diētas sastāvā ir daudz tauku un maz proteīnu un ogļhidrātu. Šāds uzturs rada organismā ketoacidozi. Diētas efektivitāte ir saistīta ar ketoacidozes līmeni, kaut arī precīzs darbības mehānisms nav zināms. Jāpiebilst, ka šādu diētu ievērot ir ļoti grūti no pacientu un viņu ģimenes locekļu puses (jāēd pārsvarā tauki!), turklāt pastāv ketoacidotiskās komas risks. Diemžēl Latvijā nav specializētu centru, kas nodarbotos ar šo epilepsijas ārstēšanas metodi. [8]
  • N. vagus stimulācija: pie n. vagus tiek pievienots elektrostimulators, kas vidēji ik piecas minūtes ģenerē aptuveni 30 sekunžu ilgu impulsu. Stimulācijas parametrus var mainīt. Pacienti ar parciālām lēkmēm var paši veikt stimulāciju, sākoties lēkmei, tādējādi to apturot vai saīsinot. Arī šī metode Latvijā pagaidām izmantota netiek. [8]
  • Ja izdodas precīzi identificēt epileptogēno perēkli, refraktoras epilepsijas gadījumos iespējamas ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Pirmsoperācijas posmā nepieciešama rūpīga pacienta izmeklēšana (video EEG monitorēšana, MRI, neiropsiholoģiskā testēšana u.c.). Lielākā daļa operāciju tiek veiktas deniņu daivas epilepsijas gadījumos. Pieejamās metodesir vienas daivas izņemšana jeb lobektomija (parasti temporāla), garozas daļas izņemšana jeb topektomija, puslodes izņemšana jeb hemisferektomija, kā arī pusložu atdalīšana, pārgriežot corpus callosum jeb kallozotomija. Metodes efektivitāte ir atšķirīga dažādos centros, vidēji 75% pacientu lēkmes izzūd, tomēr šāda ārstēšana saistīta ar augstu pēcoperācijas komplikāciju risku. [8]

Literatūra

  1. World Health Organization. Epilepsy: historical overview. Fact sheet N°168. Revised February 2001. www.who.int
  2. Hipokratiskie raksti. Izlase. A. Gailes un A. Van Hofas tulkojums no sengrieķu valodas. Rīga, 2003, 71.-90. lpp.
  3. Fisher R. S., van Emde Boas W. et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE)//Epilepsia, 2005 Apr; 46(4): 470-2.
  4. Kraemer G. Epilepsy from A to Z. A dictionary of medical terms. 2005 Georg Thieme Verlag, Germany.
  5. Beghi E., Berg A. et al. (2005) Comment on Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE)//Epilepsia, 46 (10) , 1698-1699.
  6. Richardson M. P., Chadwick D. W. Classification of seizures. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by Sander J. W. et al. Published by: ILAE (UK Chapter) and The National Society for Epilepsy.
  7. Commision on Classification and Terminology of the International Leage Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of the epileptic seizures//Epilepsia 1981; 22: 489-501.
  8. Leppik I. E. Contemporary diagnosis and management of the patient with epilepsy. Fifth edition 2001, Handbooks in Health Care, Newton, Pennsylvania, USA.
  9. Commision on Classification and Terminology of the International Leage Against Epilepsy: poposal for the classification of epilepsy and epileptic syndromes//Epilepsia 1989; 30: 389-399.
  10. Sander J. W. The natural history of epilepsy in the era of new antiepileptic drugs and surgical treatment//Epilepsia, 2003, 44 (suppl. 1): 17-20.
  11. Sander J. W., Bell G. S. The mortality of epilepsy. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by: Sander J. W. et al.
  12. Bell G. S., Sander J. W. Sudden unexpected death in epilepsy. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by: Sander J. W. et al.
  13. International Leage Against Epilepsy. 2001 Task Force Report: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE task force on classification and terminology (www.ilae-epilepsy.org).
  14. Smith S. J. M. Neurophysiological investigation of epilepsy. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by Sander J. W., Walker M. C. and Smalls J. E. Published by: International League Against Epilepsy (UK Chapter) and The National Society for Epilepsy.
  15. Duncan J. S. Neuroimaging of the epilepsies. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by Sander J. W. et al.
  16. Robinson R. A., Gardiner R. M. Molecular genetics of the epilepsies. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by Sander J. W. et al.
  17. Sander J. W. Starting antiepileptic drug treatment: the treatment of newly diagnosed epilepsy. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by Sander J. W. et al.
  18. National institute for clinical excellence. The epilepsies: diagnosis and management of the epilepsies in children and young people in primary and secondary care. Clinical guideline 20, october 2004.
  19. Patsalos P. N. Pharmacokinetic interactions between antiepileptic drugs. In: Epilepsy 2007: From Cell to Community, A Practical Guide to Epilepsy. 11th ed (2007). Edited by Sander J. W. et al.