Kas ir nootropie medikamenti. Kāda ir to loma mūsdienu medicīnā?

Lai gan šīs aktīvās vielas ir efektīvākas gadījumos, kad kognitīvās funkcijas ir acīmredzami traucētas, tās ir interesantas arī veseliem indivīdiem, kuri ieinteresēti uzlabot atmiņu, piemēram, studentiem, kam ir liela mācību slodze, vai senioriem ar atmiņas traucējumiem novecošanās dēļ.

Dabiskos nootropos līdzekļus var brīvi iegādāties kā uztura bagātinātājus vai kā zāles, kam nav nepieciešama recepte, piemēram, Ginkgo biloba, tos viegli pasūtīt arī interneta vietnēs. Tomēr, lai gan šos līdzekļus lieto veseli cilvēki, protams, jāņem vērā fakts, ka trūkst klīnisku pierādījumu par to efektivitāti, drošumu un kvalitāti, īpaši ilgstošā lietošanā.

Klasifikācija

Nav vienotas pieejas nootropo līdzekļu klasificēšanai. Dažādos literatūras avotos klasiskos nootropos līdzekļus nošķir no vielām, kas uzlabo smadzeņu vielmaiņu, bet citi apvieno šīs divas grupas. Nootropos līdzekļus var klasificēt dažādi, visizplatītākie klasifikācijas ceļi — pēc izcelsmes, pēc darbības mehānisma, pēc terapeitiskās lietošanas veida. [2]

Nootropie līdzekļi pēc izcelsmes iedalāmi:

• dabā sastopamie (piemēram, miega vitānija (Ashwagandha), Ginkgo biloba, brahmi),
• sintētiskie (piracetāms, oksiracetāms, pramiracetāms u.c.).

Pēc darbības mehānisma grupā ietilpst dažādi līdzekļi — holīnerģiskie, serotonīnerģiskie, dopamīnerģiskie un antioksidanti. [1]

Tomēr neviens liels klīniskais pētījums nav sniedzis pārliecinošus, konsekventus pierādījumus tam, ka uztura bagātinātāji vai tādi dabiskie līdzekļi kā Ginkgo biloba var uzlabot atmiņu vai izziņas spējas, tomēr Ginkgo biloba un citus dabā satopamos līdzekļus kognitīvās veselības saglabāšanai ir atļauts tirgot. [3]

Neiroloģisko biedrību federācijas (EFNS) vadlīnijas norāda, ka vairākiem medikamentiem pierādījumi par efektivitāti Alcheimera demences (AD) ārstēšanā ir nepietiekami. Vadlīnijās ietverti šādi medikamenti (EFNS A līmenis): piracetāms, nicergolīns, pentoksifilīns, pretiekaisuma līdzekļi, kā arī cerebrolizīnam ir pretrunīgi pierādījumi AD ārstēšanā. [4]

Raksturojums

Jāuzsver, ka šie zāļlīdzekļi ir psihometaboliski aktīvi, taču lielākajai daļai pēc vienas devas lietošanas nav tūlītējas iedarbības, tāpēc nepieciešams regulārs un ilgāks lietošanas periods.

Nootropie līdzekļi neietekmē emocionālo stāvokli, nepalielina fiziskās darbspējas.

Nootropie preparāti atšķiras pēc darbības mehānisma, to farmakoloģiskie efekti ir atšķirīgi, tāpēc jāpiemin, ka tie ir papildu terapijai nozīmējami zāļlīdzekļi. [2; 5]

Darbības mehānismi

Vairākiem nootropajiem līdzekļiem darbības mehānisms nav pilnībā noskaidrots. Tiek uzskatīts, ka šie līdzekļi modulē neirotransmitera koncentrāciju smadzenēs, piemēram, stimulē dažādu neirotransmiteru (dopamīna) izdalīšanos, daži no tiem pozitīvi regulē acetilholīna vai glutamāta receptoru aktivitāti.

Visplašāk pētītie neirotransmiteri atmiņai un domāšanai ir acetilholīns un glutamāts, taču pašreizējie pierādījumi liecina arī par citiem neirotransmiteriem, piemēram, dopamīnu, norepinefrīnu, gamma aminosviestskābi (GASS) un serotonīnu. GASS ir inhibējošais neirotransmiters centrālajā nervu sistēmā, tā regulē arī neironu aktivitāti. Saskaņā ar izvirzīto hipotēzi uzskata, ka AD gadījumā ir samazināta acetilholīna biosintēze un holīnerģiskie procesi. [5; 6]

Nootropajiem līdzekļiem piemīt vairākas farmakoloģiskas darbības, piemēram:

• paaugstina acetilholīna līmeni smadzenēs,
• palielina skābekļa piegādi smadzenēm,
• apgādā smadzenes ar aktīvām vielām (piemēram, neirotransmiteriem, fermentiem, hormoniem). [1]

Preparāti, kam piemīt nootropas īpašības 

Literatūras avotos tiek minēti ļoti daudzi medikamenti, kam bez primārās iedarbības piemīt arī nootropa aktivitāte, piemēram, antidepresanti, antioksidanti, daži kalcija kanālu inhibitori, bet primārās to indikācijas ir pavisam citas.

Nootropo līdzekļu izpēte pieaug, arvien apjomīgāks preklīniskais un klīniskais darbs palīdzēs pārliecināties par šo zāļu ietekmi uz veseliem cilvēkiem, kā arī padziļināti izpētīs šo līdzekļu iedarbību disfunkciju gadījumā. [7] Tabulā apkopoti vairāki nootropie līdzekļi, kas pieejami Latvijā.

Secinājumi

• Nootropie līdzekļi ir zāļu grupa, kas ietekmē smadzeņu metabolismu centrālajā nervu sistēmā. Tie galvenokārt uzlabo kognitīvo funkciju, jo īpaši gadījumos, kad notikuši šie traucējumi.
• Nootropo līdzekļu iedarbība nav tūlītēja, tie jālieto kādu laiku, tikai tad vērojams uzlabojums. 
• Tie nav pirmās izvēles līdzekļi, taču tiek lietoti atmiņas un mācīšanās traucējumu gadījumā un kā papildu terapija pacientiem ar AD, hiperkinētiskiem traucējumiem vai senilu demenci.
• Kamēr šo līdzekļu sfēra strauji attīstās, nepieciešama rūpīga izpēte, lai novērtētu šo līdzekļu drošumu, lietojot tos profilaksei un slimību ārstēšanai.

Komentē Dr. Dace Sarkanābola–Bērziņa

Divdesmit gadu ilgajā neirologa praksē esmu centusies palīdzēt daudziem pacientiem ar atmiņas traucējumiem. Ir bijuši pacienti gan ar Alcheimera slimību (AS), gan ar vaskulāru un jaukta tipa demenci, gan tādi, kuri atzīmē atmiņas un koncentrēšanās spēju pasliktināšanos, bet vairāku gadu laikā demence neattīstās. Ne visi atmiņas pasliktināšanās traucējumi nozīmē demences attīstību, bet par tās iespējamu veidošanos gan mums katru reizi jāpiedomā. 

Attiecībā uz terapiju mums katram jau ap 30—40 gadu vecumu būtu jādomā par sirds un asinsvadu sistēmas slimību novēršanu, par smadzeņu veselības saglabāšanu, jo manā skatījumā sabiedrībā tomēr visai maz nodarbojas ar aktivitātēm svaigā gaisā, daudzi vispār ar aktivitātēm nenodarbojas. Valstī diemžēl pēc starptautiskiem statistikas datiem uz vienu iedzīvotāju esot vislielākais alkohola patēriņš un arī smēķētāju (gan tabakas cigarešu, gan elektronisko cigarešu) lietotāju nav maz. Tāpat kognitīvo spēju saglabāšanai ļoti svarīga ir miega kvalitāte.

Ja preparāti atmiņas uzlabošanai Latvijā ir pieejami, tad medikamenti, kas ārstētu AS, diemžēl nav. 2024. gada decembrī Eiropas Zāļu aģentūra apstiprināja lekanemabu agrīnas AS ārstēšanai. Tā nozīmēšanai ir jāveic specializēta pacientu izmeklēšana atbilstoši pētījumā izmantotam protokolam. Viens no punktiem ir cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana. Diemžēl, ja pacientam ieminas, ka jāveic lumbālpunkcija, bieži vien pie šī etapa arī apstājas, jo pacients vai viņa radinieki nepiekrīt manipulācijai. Latvijā pašreiz šis medikaments nav pieejams, un tas maksā dārgi.

Par medikamentiem mūsu aptiekās 

Pirms aptuveni 15 gadiem esmu terapijā rekomendējusi donepezilu (acetilholīnesterāzes inhibitoru) pacientei ar AS, kurai citā valstī papildus tika nozīmēts rivastigmīns un memantīns. Šī terapija pacientes kognitīvās spējas būtiski neuzlaboja, bet, salīdzinot periodu, kādā patoloģija progresēja citam AS skartajam, var atzīmēt, ka vismaz gadu pusotru slimības progress noritēja daudz lēnāk. Minētie preparāti jālieto bez pārtraukuma, diemžēl ne visiem pacientiem ir finansiāls atbalsts un ne visi var šo terapiju visu atlikušo dzīvi nodrošināt. Vienai manai pacientei šobrīd ir nozīmēts donepezils kopā ar memantīnu un galantamīnu. 

Memantīns manā praksē pacientiem tiek nozīmēts no aptuveni 2013. gada, kad to varēja nopirkt Latvijā. Novērojot pacientus ilgākā periodā, preparāts palēnina kognitīvo spēju pasliktināšanos, bet pilnībā neapstādina.

Diemžēl, ja pacientam ir Alcheimera demence, tās attīstība turpinās. Citos gadījumos, kad ir tikai atmiņas traucējumi, preparāts ir apstādinājis atmiņas zaudēšanu un kognitīvās spējas saglabājas. 

No aptuveni 2011. gada arī Latvijā parādījās preparāts ar galantamīnu sastāvā. Arī tas pasaulē tiek rekomendēts atmiņas uzlabošanai un demences novēršanai. Latvijā šis medikaments parādījās ap 2010. vai 2011. gadu un tad uz kādu laiku bija pazudis. Pēdējos četrus gadus preparāts ir pieejams, to esmu nozīmējusi pacientiem ar atmiņas traucējumiem, ir labas atsauksmes no pacientu puses, ka preparāts palīdz.

Šobrīd kognitīvo funkciju mazināšanai un profilaksei, zinot patoģenēzes mehānismu, tiek piedāvāts Latvijā ražots acetilholīna esterāzes inhibitors ipidacrini hydrochloridum, kam pēc darbības mehānisma vajadzētu iedarboties līdzīgi kā donepezilam. Manā praksē donepezilu ir saņēmuši tikai kādi trīs pacienti, jo preparāts bija dārgs. Zva.gov.lv redzams, ka no šā gada aprīļa ražotājs donepezilu izņēmis no tirdzniecības Latvijā. Skumji, ka tā, bet pozitīvi tas, ka mums ir Latvijā ražots līdzīgs preparāts ipidakrīns. Vēlētos gan ieraudzīt arī klīniskos pētījumus attiecībā uz kognitīvajām funkcijām šim preparātam, praksē novērotais liecina, ka akūtos gadījumos medikamenta lietošanas instrukcijā minētajās indikācijās preparāts strādā, bet hroniski noritošiem procesiem pārliecību par terapijas nozīmīgu efektivitāti neesmu ieguvusi. 

Pretrunīgi vērtētais cerebrolizīns (arī aktovegīns), kas ir nootropu peptīdu šķīdums ūdenī, manā praksē ir nozīmēts gan intravenozai, gan intramuskulārai terapijai. Klīniski ar specifiskiem testiem terapijas efektivitāti gan neesmu pārbaudījusi, taču, uzticoties pacientu subjektīvajiem datiem, uzlabojas viņu darbaspējas, uztvere un atmiņa, ja medikaments lietots intravenozi. Pēc intramuskulārām injekcijām tik spēcīgu iedarbību neviens no pacientiem nav atzīmējis. 

Vinpocetīns, piracetāms, pramiracetāms, nicergolīns manā uzskatā ir lietojami preparāti kognitīvo funkciju profilaksei, kad pacienta subjektīvie simptomi ir aizmāršība un kognitīvie traucējumi nav izteikti. Arī tad, ja ir grūtības koncentrēties darbam, izveidojusies pārslodze, radusies izdegšana, šie preparāti rekomendējami kā papildu terapija nefarmakoloģiskai profilaksei. Klīnisks gadījums no manas prakses ar lielu ticamību: vienam no draugiem nozīmēju piracetāmu instrukcijā rekomendētajās devās, lai mazinātu pārslodzes radītās grūtības, saistītas ar atmiņu. Darba slodze nemazinājās, pat palielinājās, pēc mēneša šķita, ka medikaments neattaisno uz to liktās cerības, taču pēc sešu nedēļu lietošanas kursa draugs atrakstīja, ka tomēr kļuvis vieglāk veikt darbus, uzlabojusies atmiņa, spējas atcerēties mutiski izteiktos priekšniecības rīkojumus, kļuvis vieglāk izteikt un argumentēt savu viedokli, ir atjaunojies vārdu krājums. Šis notikums man lika aizdomāties, ka nereti mēs no medikamentozas terapijas gaidām tūlītēju efektu, kaut tas nebūs “uz klikšķi”. Nervu sistēma tomēr ir sarežģīta sistēma ar vairākiem neiromediatoriem, ko mēs ar farmakoloģiju cenšamies ietekmēt. Minētie preparāti ilgtermiņa lietošanai paredzēti ar noteikumu, ja nerada izmaiņas citās orgānu sistēmās. 

Ginkgo biloba ekstraktu pacientiem nozīmēju, kad atmiņas traucējumi un koncentrēšanās grūtības ir reizē ar nesistematizēta reiboņa sajūtu (pacienti to raksturo kā dullu galvu vai pilnas galvas sajūtu kā pēc alkohola lietošanas).

Šajā gadījumā es pieļauju hroniskus galvas asinsrites traucējumus, kas rada iestiepuma sajūtu vēnulās un arteriolās un samazina asins cirkulācijas ātrumu galvas kapilāros, sekundāri arī gāzu un citu vielu apmaiņu. Lietojot minēto uztura bagātinātāju, uzlabojas asins plūsma un arī smadzeņu audu trofika. Vien jāatceras, ka ginkgo preparāti palielina asinsvada sieniņas tonusu, tātad var paaugstināt arī asinsspiedienu, tāpēc to nozīmēšana pacientiem ar arteriālu hipertensiju ir rūpīgi pārskatāma. 

Ārpus Latvijas pieejamie atmiņas stimulanti

Mana prakse atrodas vietā, kur dzīvo daudzi, kam latviešu valoda nav dzimtā valoda. Dažiem no viņiem Krievijā vai citās bijušās Padomju Savienības valstīs dzīvo radinieki un ir iespēja saņemt kādus preparātus, kas mūsu valstī nav reģistrēti. Katru reizi, kad pacients man tādus parāda un pārjautā, vai drīkst tos lietot, es noteikti izlasu medikamenta sastāvu un instrukciju, kam preparāts domāts, kādas ir rekomendējamās devas, un pārskatu, vai ar preparātiem, kurus nozīmēju es, nevar izveidoties dubultās iedarbības efekts. Preparāti, ar kuriem man gadījies iepazīties, ir glicīns, lecitīns, Neirostim, kas ir aminoskābes saturoši preparāti un uztura bagātinātāji. Ir bijis preparāts aminolons, kas ir GASS saturošs preparāts un pielīdzināms fenibutam. Iepriekš minēto preparātu lietošana maniem pacientiem sarežģījumus neradīja, par terapijas efektivitāti nevaru spriest. Būtiskas izmaiņas nenovēroju.

Mazāk man zināms par Gotu Kolu, kas arī ir “Brahmi”, ko ir kāds no pacientiem rādījis. Šie uztura bagātinātāji ir pieejami arī Latvijā. Publikācijās pierādīta Gota Kola sastāvdaļas Centella asiatica pozitīvā darbība mitohondrijos dzīvniekiem. 2022. gadā publicētā pētījumā (doi: 10.3390/antiox11020215) mazās pētījuma grupas dēļ neieguva ticamus rezultātus. No 2010. līdz 2018. ga­dam bijuši vairāki pētījumi ar minētā auga ekstrakta lietošanu pacientiem ar AS un kognitīviem traucējumiem, bet iegūtie dati bijuši pretrunīgi. Šā iemesla dēļ preparāts, kas satur Centella asiatica, nav medikaments, bet uztura bagātinātājs. Man nav pieredzes par šo preparātu efektivitāti.