PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Kontracepcijas līdzekļi hronisku slimību un veselības traucējumu gadījumos. Pierādījumos balstīta medicīna

Z. Krastiņa
Kontracepcijas līdzekļi hronisku slimību un veselības traucējumu gadījumos. Pierādījumos balstīta medicīna
Pasaules Veselības organizācija ir izstrādājusi savas kontracepcijas vadlīnijas ekstraģenitālu problēmu gadījumos. Rakstā salīdzinājumam minētas arī ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) rekomendācijas, kas dažos gadījumos tomēr atšķiras. PVO izstrādātās vadlīnijas Latvijā ir iztulkotas, un speciālistu asociācijas tās ir ieteikušas lietošanai.

Atgriežoties no kursiem Royal Colleague of Obstetricians and Gynecologists, kārtējo reizi esmu emociju varā. Latvija tā kā būtu Eiropas valsts. Fakts. Tikai diemžēl medicīnas profesionāļu attieksme pret sevi (lasi - savu izteikto vārdu) un pacientiem Latvijā bieži vien ir tālu no Eiropas vai, piemēram, Lielbritānijas vadošo speciālistu un zinātnieku attieksmes. Viens iecienīts, zināms ģimenes ārsts var izteikt privātu negatīvu viedokli, pat paust kļūdainas ziņas publiskā telpā par tādu visā pasaulē aktuālu tēmu kā HPV vakcinācija, un pārējiem atliek vien gatavoties kārtējai aizstāvības cīņai.

Mums nav tiesību pacientiem paust tikai savu personisko viedokli, ja ir daudz un pamatotu pierādījumu, uz ko būtu balstāma taktika un rekomendācijas katrā konkrētā gadījumā. Diemžēl Latvijā EBM (evidence based medicine - pierādījumos balstīta medicīna) pieejas vietā biežāk tomēr dominē sociālais relatīvisms - "visi tā dara, es darīšu tāpat".

Pasaules Veselības organizācija ir izveidojusi īpašu pētnieku grupu, kas novērtējusi un sniegusi savu atzinumu par kontracepcijas metožu piemērotību dažādās klīniskās situācijās, tostarp hronisku, ne-ginekoloģisku jeb ekstraģenitālu problēmu gadījumos. Dažkārt vērtējums un ieteikumi varētu šķist pārāk liberāli, tomēr tie ir ļoti pārdomāti; ir ieguldīts darbs, laiks un nauda, lai šie secinājumi patiešām būtu pamatoti un balstīti pierādījumos.

Lai precizētu kādas metodes atbilstību situācijai, ir definētas četras kategorijas, kas praktiski nozīmē divu pakāpju pozitīvu attieksmi pret metodes lietošanu (1. un 2.), un divu pakāpju noliegumu metodes lietošanai (3. un 4.) - skatīt 1. tabulā.

Kontracepcijas metodes piemērotības  novērtējums hronisku slimību gadījumos Kontracepcijas metodes piemērotības  novērtējums hronisku slimību gadījumos
1. tabula
Kontracepcijas metodes piemērotības novērtējums hronisku slimību gadījumos

Ja pacientes veselības stāvokļa regulāra novērtēšana ir sarežģīta (piemēram, paciente dzīvo attālā lauku rajonā), tad praktiskajā dzīvē varētu lietot tikai divas kategorijas - "jā" vai "nē", kam attiecīgi atbilst "jā" - ja ietilpst 1. un 2. kategorijā, un "nē", ja metode attiecībā pret konkrēto veselības stāvokli ietilpst 3. vai 4. kategorijā.

Epilepsija

Kombinētā orālā kontracepcija: tabeles, arī plāksteris un maks­ts gredzens, "tīrie" gestagēnu kontracepcijas līdzekļi - Mirena, minipilles - 1. kategorija, bet jāņem vērā, ka daži antikonvulsīvie medikamenti var pazemināt šo līdzekļu efektivitāti. Praktiski nav nekādu ierobežojumu kontracepcijas metodes izvēlē.

Antikonvulsantu un estrogēnu mijiedarbība

Antikonvulsanti, kas samazina steroīdo hormonu līmeni kombinētās orālās kontracepcijas lietotājām, t. i., pazemina kontracepcijas līdzekļa efektivitāti:

  • barbiturāti (ieskaitot fenobarbitālu un pirimidonu),
  • karbamazepīns un okskarbazepīns,
  • felbamāts,
  • fenitoīns,
  • topiramāts,
  • vigabatrīns.

Antikonvulsanti, kas nesamazina steroīdo hormonu līmeni kombinētās orālās kontracepcijas lietotājām, t. i., nepazemina kontracepcijas līdzekļa efektivitāti:

  • etosuksimīds (a),
  • gabapentīns (b),
  • lamotrigīns (b),
  • levetiracetāms,
  • tiagabīns (b),
  • valporskābe,
  • zonisamīds.

(a - nav pieejami farmakokinētiskie dati; b - farmakokinētiskajos pētījumos tika lietotas mazākas devas, nekā lieto klīniskajā praksē.)

Galvassāpes

Ne-migrēnas tipa

  • 1. kategorija visu hormonālo kontracepcijas līdzekļu uz sāk šanai;
  • 2. kategorija, ja runā par līdzekļa turpināšanu, kad hor mo nālās kontracepcijas līdzekļa lietošanas laikā ir parādījušās ne-migrēnas tipa galvassāpes. Ir jāizvērtē, vai līdzeklis būtu turpināms.

Droši var lietot kā Mirenu, tā arī "parasto", nehormonālo intrauterīno kontracepciju.

Migrēna bez auras, ja vecums

  • 2. kategorija kombinētās orālās kontracepcijas - tabeles, arī plāksteris un maksts gredzens - lietošanai;
  • 3. kategorija, ja šo līdzekļu lietošanas laikā parādās migrēna ar auru;
  • droši var lietot (1. kategorija) minipilles - gestagēnu kontracepcijas līdzekļus, intrauterīno kontracepciju, arī hormonālo - Mirena.
    Kontracepcijas metožu lietošana kā aizsardzība pret ļaundabīgu audzēju Kontracepcijas metožu lietošana kā aizsardzība pret ļaundabīgu audzēju
    2. tabula
    Kontracepcijas metožu lietošana kā aizsardzība pret ļaundabīgu audzēju

Migrēna bez auras, ja vecums > 35 gadiem

  • 3. kategorija uzsākšanai un 4. kategorija kombinēto kontracepcijas līdzekļu lietošanai, proti, "nē". Atliek "tīrie" gestagēni - minipilles un Mirena, kam attiecīgi piešķirta 1. un 2. kategorija.

Migrēna ar auru (jebkurā vecumā)

  • 1. kategorija tikai nehormonālai kontracepcijai, nav pieļaujama kombinēto kontracepcijas līdzekļu lietošana (3. un 4. kategorija);
  • varētu sākt "tīro" gestagēnu kontracepcijas tablešu lietošanu (2. kategorija), bet, ja aura pirmo reizi parādās to lietošanas laikā, tad kategorija mainās uz 3., un tas nozīmē, ka jāpārtrauc jebkādu hormonālās kontracepcijas līdzekļu lietošana;
  • pētījumos konstatēts, ka pacientēm, kam ir migrēna ar raksturīgo auru, ir lielāks risks smadzeņu išēmijas (insulta) attīstībai nekā tad, ja nav raksturīgās auras. Šādos gadījumos no drošajām kontracepcijas metodēm atliek tikai hormonus nesaturošā dzemdes spirāle.
  • Mirena arī ir viena no iespējām (2. kategorija), bet pastāv risks, ka migrēnas aura parādās, tādā gadījumā - 3. kategorija (šī spirāle jāizņem).

Hiperholesterinēmija

  • 1. kategorija nehormonālai kontracepcijai;
  • 2. kategorija "tīrai" gestagēnu kontracepcijai - Mirena un minipilles.

Hiperholesterēmijas gadījumā 2./3. kategorija iedalīta kombinēto orālo kontraceptīvu lietošanai - lēmums atkarīgs no papildu faktoriem.

ACOG vadlīnijas nosaka: jāņem vērā zema blīvuma holesterīna līmenis, tam jābūt zem 160 mg/dl; nedrīkst būt citi kardiovaskulārie riska faktori. Savukārt PVO vadlīnijas nosaka - vērtējums izriet no citu kardiovaskulāro riska faktoru klātbūtnes (vecums, smēķēšana, cukura diabēts, hipertensija). Ja ir kāds no šiem riska faktoriem, KOK lietošanas kategorija - 3./4.

Hipertensija

Adekvāti ārstēta hipertensija, zināms arteriālais spiediens (laba klientes līdzestība) - minipilles ("tīrie" progestagēni - 2. kategorija) , bet vislabāk (1. kategorija) piemērotas hormonālās un nehormonālās IUS.

Paaugstināts asinsspiediens

  • Sistoliskais 140-159 mmHg vai diastoliskais 90-99 mmHg:
    • var lietot "tīros" gestagēnu preparātus - minipilles,
    • tāpat arī hormonālās un nehormonālās IUS (1. kategorija visiem);
  • sistoliskais > 160 vai diastoliskais >     100:
    • var lietot tīros gestagēnu preparātus - minipilles - 2. kategorija,
    • tāpat arī hormonālās (2. kategorija) un nehormonālās IUS (1. kategorija).

ACOG vadlīnijas attiecībā uz KOK lietošanu hipertensijas pacientēm neizdala asinsspiediena mērījumu robežas, bet dala divās kategorijās:

  • kontrolēts arteriālais spiediens - 1. kategorija;
  • nekontrolēts arteriālais spiediens - 4. kategorija.

Dziļo vēnu tromboze/plaušu trombembolija

  • Anamnēzē dziļo vēnu tromboze:
    • nehormonālās IUS (1. kategorija);
    • "tīrie" gestagēni - minipilles un hormonālās IUS (2. kategorija);
    • kategoriski aizliegta kombinēto orālās kontracepcijas preparātu lietošana (4. kategorija).
  • Esoša dziļo vēnu tromboze:
    • tikai nehormonālās IUS (1. kategorija);
    • āpārtrauc hormonālo metožu lietošana.
  • Dziļo vēnu tromboze/plaušu trombembolija tuviem radiniekiem:
    • visas metodes ir piemērotas (1. kategorija);
    • kombinētā orālā kontracepcija - 2. kategorija.

Zināmas trombogēnas novirzes - Leidena faktora, proteīna s deficīts u. c.

Kategoriski "nē" kombinētās orālās kontracepcijas tabletēm, plāksterim, Nuvaring (4. kategorija). Var lietot "tīros" gestagēnus - minipilles un hormonālās IUS (2. kategorija), kā arī, protams, nehormonālās IUS (1. kategorija).

Sirds išēmiskā slimība

  • Kombinētie hormonālie līdzekļi nedrīkst tikt lietoti (4. kategorija).
  • Varētu sākt "tīro" gestagēnu līdzekļu lietošanu - minipilles (2. kategorija), tomēr, ja išēmiskā slimība parādījusies minipiļļu lietošanas laikā, lietošana jāpārtrauc (3. kategorija).
  • Droši var lietot nehormonālās IUS (1. kategorija), kā arī hormonālās IUS (2. kategorija).

Insults anamnēzē

  • Varētu sākt "tīro" gestagēnu līdzekļu lietošanu - minipilles (2. kategorija).
  • Tomēr, ja insults noticis minipiļļu lietošanas laikā, lietošana jāpārtrauc (3. kategorija).
  • Droši var lietot nehormonālās IUS (1. kategorija), kā arī hormonālās IUS (2. kategorija).

Varikozas virspusējās vēnas

Atļautas visas kontracepcijas metodes.

Diabēts

Ja nav asinsvadu bojājumu, tad pie diabēta (kā insulinējama, tā neinsulinējama) var lietot zināmās kombinētās kontracepcijas metodes - tabletes, plāksteri, Nuvaring, hormonālo IUS (2. kategorija), kā arī nehormonālo IUS (1. kategorija).

Ja diabēts bijis jau ilgstoši, tā rezultātā izveidojušies asinsvadu sieniņu bojājumi - nefropātija, retinopātija, neiropātija:

  • kombinētās kontracepcijas līdzekļi ietilpst "nē" kategorijā;
  • "tīrie" gestagēnu preparāti - minipilles un hormonālā IUS - atļautajā kategorijā;
  • nehormonālā IUS - 1. kategorijā.

Aptaukošanās

 (ĶMI ≥ 30 kg/m²)

  • Nehormonālajām metodēm, "tīro" gestagēnu metodēm - minipilles un hormonālā IUS - 1. kategorija.
  • KOK lietošanai piešķirama 2. kategorija. Literatūrā ir dati par to, ka KOK lietotājām ar aptaukošanos ir lielāks tromb­embolisko sarežģījumu risks nekā pacientēm ar normālu svaru, lai arī kopumā absolūtais risks trombemboliskiem sarežģījumiem ir zems.

Vairogdziedzera problēmas

Neatkarīgi no tā, vai vairogdziedzera funkcija ir pastiprināta, samazināta vai neizmainīta, ir atļauta visu kontracepcijas līdzekļu lietošana.

Krūts vēzis

Pašlaik esošs krūts vēzis: 4. kategorija kombinētajiem orālajiem kontraceptīviem un arī "tīro" gestagēnu metodēm (būtu jāizņem Mirena, ja tiek lietota).

Krūts vēzis anamnēzē: slimības aktivitāte nav reģistrēta vairāk kā piecus gadus - PVO kombinētās orālās kontracepcijas lietošanai, kā arī "tīro" gestagēnu metodēm iedala 3. kategoriju, ACOG - 4. kategoriju.

Krūts vai olnīcu vēzis ģimenes anamnēzē: 1. kategorija kombinētās orālās kontracepcijas lietošanai - rekomendē gan PVO, gan ACOG.

Visos gadījumos 1. kategorija nehormonālajai kontracepcijai.

Kontracepcijas metožu lietošana kā aizsardzība pret ļaundabīgu audzēju

Kontracepcijas lietošanu kā aizsardzību pret ļaundabīgu audzēju skatiet 2. tabulā.

Vērtējot rekomendācijas par kontracepcijas līdzekļu lietošanu, varam secināt, ka bieži vien mūsu, ārstu, priekšstati un rekomendācijas ir pārspīlētas. Tā, piemēram, gadās dzirdēt viedokli, ka varikozu vēnu un/vai vairogdziedzera funkcijas dēļ ginekologs rekomendējis nelietot kontracepcijas tabletes, kas nav pamatoti. Turpretī dažu faktu nezināšana, ģimenes anamnēzes (piemēram, asinsrites sistēmas problēmas) nepilnvērtīga ievākšana var izrādīties ļoti bīstama pacientes dzīvībai un veselībai. Ļoti svarīgi ikdienā būtu ņemt vērā audzēju riska mazināšanas iespējas, īpaši pacientēm ar nelabvēlīgu ģimenes anamnēzi, piemēram, olnīcu vēža gadījumā.

Literatūra

  1. Medical eligibility criteria for contraceptive use; 3rd ed., WHO, 2005.
  2. Kavinitz A. M., Speroff L. Contraception in the perimenopausal woman. Dialogues in Contraception 2005; 9(1): 1-3.
  3. Petitti D. B. Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med 2003; 349(14):1443-1450.
  4. ACOG Practice Bulletin Number 73, June 2006. Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006;107(6): 1456-1472.
  5. Obstetrics, Gynecology and Infertility. Scrub Hill Press, Inc., 2007.