PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Multidisciplināra pieeja 1. tipa cukura diabētam

A. Helds, I. Trēziņa, B. Basankoviča, L. Zvaune
Multidisciplināra pieeja 1. tipa cukura diabētam
Saslimstība ar cukura diabētu visā pasaulē strauji pieaug uz 2. tipa cukura diabēta rēķina, slimības 1. tipa slimnieku skaita pieaugums ir samērā neliels. Rakstā problēmas izklāsts endokrinologa, oftalmologa un neirologa skatījumā.

Endokrinologa skatījums: slimības etioloģija, ārstēšana un akūtās komplikācijas

(prof. A. Helds)

Epidemioloģija

Starptautiskās Diabēta federācijas (IDF) dati par pacientiem vecumā no 20 līdz 79 gadiem liecina, ka ar visu tipu cukura diabētu 2013. gadā Ķīnā slimoja 98,4 miljoni, Indijā — 65,1 miljons, ASV — 24,4 miljoni, Krievijā 10,9 miljoni. Latvijā 2013. gadā uzskaitē bija 81 421 diabēta pacients: 76 595 — 2. tipa, 4295 — 1. tipa, cita veida diabēta pacienti — 513. Pacienti vecumā līdz 20 gadiem — 480. 2013. gadā no jauna uzskaitē reģistrēti 6580 pacienti.

Diabēta finansiālais slogs

Lielais slimnieku skaits nosaka arī straujo izdevumu pieaugumu šo slimnieku aprūpei. IDF dati liecina, ka diabēta pacientu aprūpei 2013. gadā pasaulē izlietoti 548 miljardi dolāru, tie ir vidēji 11% no valstu veselības budžeta. Rēķinot uz vienu diabēta slimnieku, izdevumi dažādās valstīs ievērojami atšķiras. Visvairāk naudas izdeva Norvēģijā (10 368 dolārus), ASV (5621 dolāru), bet, piemēram, Somālijā tikai 30 dolārus. Tātad cukura diabēts un tā ārstēšana šobrīd kļuvusi ne tikai par medicīniska rakstura problēmu, bet slogu valstu ekonomikai. Šobrīd pat sāk lietot terminu “cukura diabēta epidēmija”.

Lai mazinātu pieaugumu saslimstībai ar cukura diabētu, būtu jāzina slimības profilakses iespējas. Pašlaik jau zināms, kā apdraudētajiem indivīdiem jārīkojas attiecībā uz slimības 2. tipa profilaksi, diemžēl profilakses iespējas 1. tipam pagaidām nav noskaidrotas.

Slimības etioloģija

1. tipa cukura diabēta iemesls lielākajai daļai slimnieku ir autoimūns iekaisums Langerhansa saliņu insulīnu producējošās bēta šūnās, tālāk notiek šo šūnu bojāeja un insulīna producēšanas izsīkums. Bēta šūnu reģenerācija nenotiek, insulīna deficīts ir neatgriezenisks. Brīdī, kad parādās slimības klīniskie simptomi, insulīnu spēj ražot mazāk kā trešā daļa no bēta šūnām. Atšķirībā no slimības 2. tipa nav defekta audu insulīna receptoru līmenī. Pagaidām vēl nav skaidri zināms, kas izsauc autoimūno procesu bēta šūnās. Mehānismā nozīme varētu būt dažām vīrusu infekcijām, arī attiecīgā cilvēka ģenētiskajām īpatnībām, jo slimības attīstībai ir saistība ar vairākiem gēniem, piemēram, gēnu, kas lokalizēts HLA reģionā sestajā hromosomā. Lielākā daļa cukura diabēta slimnieku pieder HLA — DR–3 un/vai DR–4 haplotipam, tomēr šo haplotipu cilvēku iespēja saslimt ar diabētu nav tik liela, lai tam būtu nozīme, plānojot profilaktiskos pasākumus. Tā kā pagaidām no populācijas nav iespējams izdalīt indivīdus, kam ir liela varbūtība saslimt, praktiskās medicīnas pamatuzdevums ir agrīna slimības diagnosticēšana pēc klīniskajiem simptomiem. Jo savlaicīgāk slimību diagnosticē, jo vairāk bēta šūnu vēl spēj producēt insulīnu un diabēta kompensācija ir vieglāka.

Klīniskā aina

Slimība attīstās strauji: parādās slāpes, sausuma sajūta mutē, bieža urinēšana ar lielu urīna daudzumu, hronisks nogurums, enerģijas zudums, svara samazināšanās. Šādu sūdzību gadījumā glikozes līmeņa noteikšana asinīs ļauj droši diagnosticēt slimību. Dažreiz slimība attīstās pakāpeniski vairākās nedēļās ar mazāk izteiktiem simptomiem. Aizdomu gadījumā jānosaka glikēmija un dažreiz veicams arī orālais glikozes tolerances tests (OGTT) ar 75 gramiem glikozes.

Diagnozes apstiprināšana

Cukura diabēta diagnoze apstiprinās, ja pacientam ir kādi klīniski diabēta simptomi, glikozes līmenis tukšā dūšā 7 mmol/l vai augstāks, bet OGT testā — 11,1 mmol/l vai augstāks. [1] Kā papildu kritērijus dažreiz izmanto arī glikētā HbA1c noteikšanu — tā palielināšanās virs 6,5% var liecināt par diabētu. Nosakot diagnozi, vēlama arī C peptīda pārbaude, 1. tipa cukura diabēta gadījumā tā līmenis būs zemāks.

Jāatzīmē, ka OGTT kā diagnostikas metode nozīmi zaudē, jo rekomendācijās ieteikts pārbaudīt glikozes līmeni pēc vienas un divām stundām. Rezultātu izvērtēšanai izmantojami OGTT kritēriji.

Ārstēšana

Pēc diagnozes noteikšanas uzreiz jāsāk insulīna preparātu lietošana. Vēlams izmantot īsas darbības insulīnu analogu preparātus pirms katras lielās ēdienreizes un garas darbības analogus vai nu no rīta pirms brokastīm un vakarā pirms gulētiešanas, vai retāk — tikai vienreiz dienā (izvēli nosaka preparāta veids).

Cilvēku īsas darbības insulīni un garas darbības NPH insulīni 1. tipa cukura diabēta pacientiem nespēj nodrošināt labu glikēmijas profilu diennakts laikā.

Pēc insulīnterapijas sākšanas jāņem vērā, ka pēc vairākām nedēļām daļai slimnieku uz kādu laiku labas glikēmijas nodrošināšanai var būt nepieciešamas ievērojami mazākas insulīna devas nekā terapijas sākumā. Tas skaidrojams nevis ar bēta šūnu reģenerāciju, kura nenotiek, bet gan ar veselo šūnu spēju uz laiku palielināt insulīna producēšanu. Nereti šo īpatnību izmanto nekompetenti padomdevēji, kas insulīna preparātu vietā iesaka dažādus tautas līdzekļus. Pēc kāda laika šāds pacients atkal nonāk endokrinologa aprūpē jau dekompensētā stāvoklī, nereti pat ketoacidozē.

Ārstēšanas mērķi

Diabēta pacienta ārstēšanas mērķis ir laba dzīves kvalitāte bez diabēta akūtajām vai hroniskajām komplikācijām. Šo mērķi var sasniegt, ja ārstējošais ārsts un pats pacients izprot slimības gaitu un ārstēšana pēc vispārējiem principiem tiek piemērota katram indivīdam. Pirmais priekšnoteikums — pacientam jāizprot slimības raksturs un ārstēšanās principi un šīs zināšanas aizvien jāpapildina. Pacientam regulāri jāveic glikēmijas paškontrole, rezultāti jāfiksē dienasgrāmatā, kas jāatrāda ārstam, un kopā ar ārstu jākoriģē ārstēšanās process. Diabēta kompensācijas labad gan ārstam, gan diabēta aprūpes māsai, gan pašam pacientam regulāri jāiegulda liels darbs. Ja tas tiek darīts, novērst komplikāciju attīstību ir iespējams.

Akūtās komplikācijas

Diabēta akūtās komplikācijas ir diabētiskā ketoacidoze, ketoacidotiskā koma un hipoglikēmija.

Ketoacidoze un ketoacidotiskā koma

Ketoacidozes un ketoacidotiskās komas cēloņi:

  • nediagnosticēts cukura diabēts, kad diagnoze tiek noteikta jau komplikācijas laikā;
  • insulīna injekciju pārtraukšana;
  • insulīna devu nepalielināšana situācijās, kad insulīna vajag vairāk (piemēram, dažādu infekciju gadījumā).

Akūtas komplikācijas ārstē tikai stacionārā, kur pacientam nekavējoties intravenozi ar perfuzoru jāievada insulīna preparāti kopā ar fizioloģisko šķīdumu. Ja kaut kāda iemesla dēļ nogādāšana stacionārā aizkavējas un pacientam ir dehidratācija, pirmajā pusstundā jāievada 1000 ml 0,9% NaCl šķīduma intravenozi, pēc tam nākamajās 2 stundās pa 1000 ml katru stundu.

Hipoglikēmija

Hipoglikēmijas biežākie cēloņi 1. tipa cukura diabēta slimniekiem:

  • insulīna devu pārdozēšana,
  • nepaēšana vai nepietiekama daudzuma ogļhidrātu apēšana ēdienreizē uz nemainītu insulīna devu fona,
  • palielināta fiziskā slodze, nesamazinot insulīna devas vai nepalielinot ogļhidrātu daudzumu attiecīgajā ēdienreizē.

Diemžēl pie mums ir arī gadījumi ar smagām nakts hipoglikēmijām pēc alkohola lietošanas iepriekšējā vakarā, jo pacients vakarā injicējis garas darbības insulīnu un nav samazinājis pirmsvakariņu īsā insulīna devu. Hipoglikēmijas galvenie simptomi ir bada sajūta, aukstu sviedru parādīšanās, trīce, parestēzijas, nereti uzbudinājums ar agresivitāti.

Ja pacients nav bezsamaņā, viņam jāizdzer 15—20 mg ūdenī izšķīdinātas glikozes. Smagākos gadījumos pacientam jāievada 30—40 ml 30% glikozes šķīduma intravenozi. Ja ir pārliecība, ka slimnieka aknās ir glikogēna rezerves, hipoglikēmiju var pārtraukt, ievadot 1 mg glikagona zemādā vai muskulī. Ja pacients 5 minūtēs neatgūst samaņu, intravenozas sistēmas veidā jāievada 10% glikozes šķīdums.

Oftalmologa skatījums: hroniskās komplikācijas

(Dr. I. Trēziņa, Dr. B. Basankoviča)

Galveno hronisko komplikāciju cēloņi ir diabēta radītie sīko asinsvadu bojājumi (mikroangiopātijas) un paātrināts aterosklerozes process lielajos asinsvados (makroangiopātijas). Svarīgākās mikroangiopātiju lokalizācijas vietas ir tīklene, nieru kamoliņi, lielie nervu apasiņojošie asinsvadi. Īpaši nozīmīgas makroangiopātijas ir koronārajos un smadzeņu asinsvados, apakšējās ekstremitātēs.

Diabētiskā retinopātija

Diabētiskā retinopātija biežāk attīstās 1. tipa cukura diabēta (40%) pacientiem, retāk 2. tipa cukura diabēta pacientiem (20%). No 2013. gadā Latvijā reģistrētajiem 4295 pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu diabētiskā retinopātija bija 3781 pacientam (3243 pacientiem neproliferatīva diabētiskā retinopātija, 538 — proliferatīva).

Diabētiskā retinopātija ir mikroangiopātija ar primāru prekapilāro arteriolu, kapilāru un postkapilāro vēnulu bojājumu, slimības gaitā var iesaistīties arī lielāki asinsvadi. Diabētiskās retinopātijas attīstības riska faktori apkopoti tabulā.

Diabētiskās retinopātijas  attīstības riska faktori Diabētiskās retinopātijas  attīstības riska faktori
Tabula
Diabētiskās retinopātijas attīstības riska faktori

Patoģenēze

Diabētiskās retinopātijas patoģenēzes galvenie faktori ir hiperglikēmija, sorbitola vielmaiņas traucējumi, glikozēšanās beigu produktu un brīvo radikāļu veidošanās, šūnu un bazālo membrānu bojājums, endoteliāli vaskulāro augšanas faktoru veidošanās, pericītu apoptoze. Šajos procesos rodas izmaiņas tīklenes asinsvados: hipoksija, išēmija, mikrotrombi, pastiprināta trombocītu agregācija. Visi šie traucējumi acī izraisa mikroaneirismu, hemorāģiju, cietu eksudātu veidošanos, kas progresējot rada proliferatīvu izmaiņu diabētisku retinopātiju.

Retinopātiju iedalījums

Diabētiskā retinopātija:

  • neproliferatīva diabētiskā retinopātija (tai izšķir I, II, III, IV smaguma pakāpi);
  • proliferatīva diabētiskā retinopātija;
  • komplicēta proliferatīva diabētiska retinopātija.

Komplicētas proliferatīvas diabētiskas retinopātijas gadījumā var pievienoties recidivējošs hemoftalms, trakcijas veida tīklenes atslāņošanās, fibrozo membrānu veidošanās, varavīksnenes neovaskularizācija, neo-vaskulārā glaukoma. Diabētiskās retinopātijas stadijas parādītas attēlā. Galvenais redzes pasliktināšanās iemesls cukura diabēta slimniekiem ir tīklenes centrālās daļas (fovea) tūska, cieto eksudātu veidošanās vai išēmija, kuras dēļ attīstās diabētiska makulopātija.

Diabētiskās retinopātijas  (DR) stadijas Diabētiskās retinopātijas  (DR) stadijas
Attēls
Diabētiskās retinopātijas (DR) stadijas

Diabētiska makulopātija

Diabētiskai makulopātijai šķir eksudatīvo un išēmisko formu, precizēt šīs formas palīdz fluorescentā angiogrāfija un optiskā koherentā tomogrāfija (OCT). Diabētisku makulopātiju ārstē ar anti VEGF (vaskulāro endotēlija augšanas faktoru), ievadot to stiklķermenī, izmanto arī glikokortikosteroīdu intravitreālas injekcijas. Reizēm ārstēšanu kombinē ar lāzerfotokoagulāciju — fokālu, makulas barāžu, panretinālu lāzerfotokoagulāciju. Indikācijas lāzerfotokoagulācijai ir diabētiska makulopātija (izņemot išēmisko formu), neproliferatīvas diabētiskas retinopātijas IV smaguma pakāpe un proliferatīva diabētiska retinopātija.

Retinopātijas ārstēšana

Diabētiskās retinopātijas ārstēšanai reizēm izvēlas ķirurģisku pieeju  — vitrektomiju. Vitrektomijas indikācijas ir hemoftalms (3—6 mēnešus ilgi), tīklenes trakcijas ablācija, abas iepriekšminētās patoloģijas reizē, varavīksnenes rubeoze (draudoša sekundāra neovaskulāra glaukoma), persistējoša premakulāra hemorāģija, progresējoša fibrovaskulāra proliferācija.

Pacientu novērošana

Cukura diabēta pacientiem regulāri jādodas uz pārbaudēm pie acu ārsta. Ja oftalmoloģiskais stāvoklis ir stabils un cukura diabēts kompensēts labi, konsultāciju rekomendē reizi gadā. Biežāk jākontrolē pacienti ar progresējošu neproliferatīvo diabētisko retinopātiju, proliferatīvo diabētisko retinopātiju, makulas tūsku, kataraktas izraisītu redzes pasliktināšanos, citām redzi ietekmējošām acu slimībām (glaukomu, tīklenes distrofiju u.c.). Īpaša uzmanība jāvelta grūtniecēm, kam kontrole jāveic ik pēc 3 mēnešiem.

Neirologa skatījums: hroniskās komplikācijas

(Dr. L. Zvaune)

Perifērās nervu sistēmas bojājums ir viena no biežākajām cukura diabēta komplikācijām gan insulinējama, gan neinsulinējama cukura diabēta gadījumā. Diabētiskā neiropātija (DN) ir 30% cukura diabēta pacientu. Apmēram 10% pacientu to konstatē jau cukura diabēta diagnozes noteikšanas brīdī un 40—50% pacientu pēc 10 slimības gadiem. [1] Pierādīts, ka DN tās vēlīnajās stadijās var būt neatgriezeniska. Cukura diabēts ir biežākais netraumatisku amputāciju iemesls. Hroniskas neiropātiskās sāpes ievērojami pasliktina pacientu dzīves kvalitāti, bieži saistītas ar trauksmi, depresiju un miega traucējumiem. Cukura diabēts saistīts ar dažādiem neiroloģiskiem traucējumiem, kas skar perifēro un/vai autonomo nervu sistēmu. Lēni progresējoša aksonāla distāla simetriska sensori motora polineiropātija ir visbiežākā forma.

Diabētisko neiropātiju klasifikācija

Ir dažādi veidi, kā klasificēt diabētisko neiropātiju.

Pēc izplatības:

  • ģeneralizēta,
  • fokāla/multifokāla (kraniālo nervu, atsevišķu roku un kāju nervu vai cervikālo, torakālo, lumbosakrālo saknīšu un nervu pinumu neiropātijas).

Pēc klīniskās gaitas:

  • akūta,
  • hroniska,
  • subklīniska (konstatē izmaiņas neirofizioloģiskajos testos, bet neiroloģiskā simptomātika nav pārliecinoša).

Pēc skarto nervu šķiedru bojājuma veida:

  • smalko šķiedru neiropātija,
  • rupjo šķiedru neiropātija,
  • kombinēta smalko un rupjo šķiedru neiropātija.

Ja dominē neiropātiskās sāpes, lieto terminu “sāpīga/doloroza DN”. Reizēm DN klasificē kā tipisku vai atipisku DN. Ar tipisku DN saprot hronisku distālu sensori motoru polineiropātiju. Diabēta pacientiem biežāk nekā vispārējā populācijā sastop arī hronisku iekaisīgu demielinizējošu polineiropātiju (CIDP), kam raksturīgi difūzi motori simptomi. [3; 4; 5]

Klīniski nozīmīga ir autonomā DN, kas bieži vien ir ar grūti koriģējamiem, pacientam subjektīvi traucējošiem kardiovaskulāriem, gastrointestināliem, uroģenitāliem vai sudomotoriem simptomiem. Dažādie DN veidi var pastāvēt vienlaikus, un tas ievērojami apgrūtina diagnostiku un ārstēšanu.

Insulīna neirīts

Retāk sastopama insulīna terapijas izsaukta neiropātija jeb “insulīna neirīts”, tiek lietots arī nosaukums “ār-stēšanas izraisīta neiropātija” (treatment–induced neuropathy of diabetes, TIND). Klīniski tā izpaužas kā akūta sāpīga neiropātija ar vai bez autonomās nervu sistēmas traucējumiem. To 2010. gadā aprakstīja Gibbon un Freeman,pierādot statistiski ticamu saistību starp izteiktām neiropātiskām sāpēm, autonomu disfunkciju un pārāk agresīvu hiperglikēmijas korekciju (HbA1C samazināšana ≥ 2% 3 mēnešos). Biežāk TIND attīstās pēc insulīna terapijas, bet novērojama arī citos straujas glikēmijas samazināšanas gadījumos. Indivīdiem ar TIND pierādīts arī lielāks retinopātijas un mikroalbuminūrijas risks. TIND raksturīgie simptomi liecina par nemielinizēto somatisko šķiedru un autonomo C šķiedru iesaisti šīs patoloģijas patoģenēzē. [2]

Diabētiskās neiropātijas klīniskās izpausmes

Klīniskie simptomi atkarīgi no neiropātijas formas, anatomiskās izplatības un nervu šķiedru bojājuma veida. Perifērām neiropātijām raksturīgi pozitīvi sensorie simptomi (kņudēšana, durstīšana, dedzināšana, šaujošas sāpes) un negatīvi sensorie simptomi (notirpums, saspringums, salšana). Smalko šķiedru bojājuma gadījumā ir izteiktas sāpes, novēro hiperalgēziju, allodīniju, parestēzijas, temperatūras sajūtas traucējumus. Simptomi parasti izteiktāki naktīs. Rupjo šķiedru bojājuma gadījumā var būt līdzsvara traucējumi, sensitīva ataksija, izmainīta vibrācijas un kustību stāvokļa sajūta, izzūd cīpslu refleksi. No kraniālo nervu bojājumiem diabētiskas neiropātijas gadījumā biežāk attīstās n. oculomotorius, n. abducens un n. facialis neiropātijas. Cukura diabēta pacientiem novēro arī kompresijas neiropātijas, bet tās nav specifiskas cukura diabētam. Visbiežāk konstatē karpālā kanāla sindromu, Gijona kanāla sindromu, n. peroneus communis, n. ulnaris vai n. radialis neiropātiju. Autonomās neiropātijas klīniskie simptomi var būt ļoti dažādi, to nosaka vairāk skartā orgānu sistēma. Autonomās neiropātijas pazīmes ir aizcietējumi, caureja, slikta dūša, vemšana, nespēja pilnībā iztukšot urīnpūsli, pārmērīga svīšana, erektilā disfunkcija. Kardiālas formas gadījumā — pastāvīga tahikardija, ortostatiska hipotensija vai pat pēkšņa nāve.

Diabētiskās neiropātijas patoģenēze

Zināms, ka vēlīno komplikāciju attīstību galvenokārt nosaka hiperglikēmijas pakāpe un ilgums, bet DN patoģenēze joprojām ir neskaidra, tāpēc efektīvas ārstēšanas iespējas ir ierobežotas. 1. tipa CD pacientiem pastiprināta glikēmijas kontrole var ievērojami aizkavēt diabētiskās neiropātijas attīstību, bet 2. tipa CD pacientiem šis efekts novērots mazāk. [1; 6] Joprojām nav skaidrs, kāpēc daļai cukura diabēta pacientu ir izteiktas hroniskas neiropātiskas sāpes, lai gan cukura diabēta kompensācijas rādītāji ir apmierinoši.

Hiperglikēmija

Par galveno patoģenēzes mehānismu tiek uzskatīta hiperglikēmija, kuras dēļ veidojas endotēlija disfunkcija un mikrovaskulāri traucējumi, endoneirāla hipoksija un išēmija, kas izraisa nervu strukturālu un funkcionālu bojājumu. Hiperglikēmija aktivē alternatīvus glikozes vielmaiņas ceļus, tādā veidā pastiprināti veidojas reaktīvi skābekļa oksīdi, kas maina enzīmu aktivitāti. Poliolu vielmaiņas ceļa aktivācija sekmē sorbitola akumulāciju, kas palielina šūnas osmolaritāti un rada oksidatīvo stresu. Savukārt heksamināžu ceļa aktivācija saistīta ar iekaisīgu bojājumu attīstību. [5] Pašlaik lielu uzmanību pētnieki pievērš hiperglikēmijas izraisītai dziļās glikēšanās galaproduktu (advanced glycation end products, AGE) akumulācijai, kas izraisa iekaisuma kaskāžu aktivāciju un vēl vairāk pastiprina oksidatīvo stresu, radot neatgriezenisku šūnu morfofunkcionālu bojājumu. Izpētīts, ka gan 1., gan 2. tipa CD pacientiem ar sāpīgu DN ir mazāka glioksalāzes–1 aktivitāte, kas ir viens no šūnas enzimātiskās aizsardzības sistēmas enzīmiem un aizkavē AGE veidošanos. [7] Dažos pētījumos atklāta arī sāpīgas DN saistība ar palielinātu citokīnu un makrofāgu TNF–α aktivitāti, liekot domāt arī par imunoloģisko mehānismu nozīmi DN patoģenēzē. [8]

Insulīns

Arī insulīnam varētu būt nozīme DN attīstībā. Izpētīts, ka normālos apstākļos insulīnam ir neirotrofisks efekts, kas veicina nervu šūnu augšanu un izdzīvošanas spēju. Slimības apstākļos gan 1. tipa CD gadījumā ar insulīna deficītu, gan 2. tipa CD gadījumā ar insulīna rezistenci samazinās šie pozitīvie insulīna signāli, kas var sekmēt DN attīstību. [9] Arī C peptīda samazināšanās 1. tipa CD gadījumā var radīt nervu šūnu disfunkciju. [5]

Citi faktori

Arvien vairāk uzsver, ka DN attīstībā nozīmīgi arī citi apstākļi. Pētījumos atzīmēta ģenētisku un imunoloģisku mehānismu nozīme. Izteikti pieņēmumi, ka 2. tipa CD gadījumā galvenā ietekme varētu būt dislipidēmijai. In vitro pierādīts, ka brīvās taukskābes tiešā veidā izraisa Švanna šūnu bojājumu, sekmē citokīnu atbrīvošanos no adipocītiem un makrofāgiem. Zema blīvuma lipoproteīni (līdzīgi kā AGE) iesaistās oksidācijas ceļā, rada oksidatīvo stresu, bet holesterīns, oksidējoties par oksisterolu, var izraisīt neironu apoptozi. [5] Pētījumā, kur tika salīdzināts 1. tipa CD un 2. tipa CD jauniem cilvēkiem, secināts, ka jaunu cilvēku 2. tipa CD ir ar daudz agresīvāku fenotipu, salīdzinot ar 1. tipa CD attiecībā uz diabēta komplikāciju (galvenokārt sirds išēmiskās slimības un neiropātijas) rašanos. [10] Uzskata, ka 2. tipa CD pacientiem DN riska faktori ir līdzīgi kā vaskulāro slimību gadījumā, proti, smēķēšana, aptaukošanās, hiperlipidēmija, vecums un vidukļa apkārtmērs. Daudzi no šiem faktoriem ir modificējami: motivējot pacientu tos mainīt, iespējams aizkavēt DN veidošanos vai progresu.

Perifēras diabētiskās neiropātijas diagnostiska

Pamatā DN diagnoze ir klīniska: anamnēzes datu ievākšana un fizikāla izmeklēšana, kardiovaskulāra un neiroloģiska izmeklēšana, pēdu rūpīga apskate. Lai gan 50% gadījumu DN var būt asimptomātiska, tomēr, lai novērstu neatgriezenisku bojājumu veidošanos, nepieciešama iespējami agrīnāka DN diagnostika. Vienkārši klīniski diagnostiskie testi:

  • jušanas pārbaude (adatas dūriens, vates pieskāriens),
  • spiediena sajūtas pārbaude (Semmes—Weinstein 10 g monofilaments),
  • vibrācijas sajūtas pārbaude (Rydel—Seiffer 128 Hz graduēts kamertonis),
  • temperatūras sajūtas pārbaude (termotips),
  • cīpslu refleksu pārbaude.

Par jutīgāko no šim metodēm uzskata vibrācijas sajūtas pārbaudi. [6; 8] DN simptomu smaguma izvērtēšanā var izmantot dažādas skalas un pacientu aptaujas, piemēram, vizuālo analogu skalu, Mičiganas Neiropātijas skrīninga instrumentu, McGill sāpju aptaujas anketu, Neiropātisko sāpju aptaujas anketu u.c. [11]

Diagnozes apstiprināšanai izmanto neirofizioloģiskos testus, visbiežāk neirogrāfiju. Gadījumos, kad neirogrāfijas izmeklējums neuzrāda bojājumu un klīniski ir aizdomas par smalko šķiedru bojājumu, rekomendē ādas biopsiju ar intraepidermālo šķiedru blīvuma noteikšanu vai kādu no kvantitatīvās sensorās testēšanas metodēm smalko šķiedru funkciju izvērtēšanai. [6; 12; 15]

Termālā kvantitatīvā sensorā izmeklēšana

Termālā kvantitatīvā sensorā izmeklēšana ir noderīga neinvazīva papildu izmeklēšanas metode diabētiskās neiropātijas diagnostikā, tā izmantojama subklīniskas diabētiskas neiropātijas agrīnai diagnostikai, arī pre–diabēta stadijā, kad parastie neirofizioloģisko izmeklējumu rezultāti ir normas robežās. Šīs metodes priekšrocība pret neirometriju (strāvas uztveres sliekšņu noteikšanas metodi) ir iespēja iegūt apstiprinātus, atkārtojamus mērījumu rezultātus un tos lietot gan klīniskajā praksē, gan klīnisko pētījumu veikšanā, kā arī terapijas efekta kontrolei.

Sijājošā diagnostika

Amerikas Diabēta asociācijas rekomendācijās noteikts, ka visiem 2. tipa CD pacientiem diagnozes noteikšanas brīdī un 1. tipa CD pacientiem piecus gadus pēc diagnozes noteikšanas būtu jāveic DN sijājošā diagnostika, izmantojot vienu vai vairākus klīniskos diagnostiskos testus. 10% pacientu neiroloģiskie simptomi var nebūt saistīti ar CD. [13] Tāpēc jāizslēdz citas slimības, kas varētu izraisīt līdzīgus klīniskos simptomus (urēmija, alkoholisms, B12 vitamīna deficīts, reimatoloģiskas slimības, hipotireoze, amiloidoze, paraproteinēmija, paraneoplastiskie sindromi, hepatīts, HIV infekcija). Neskaidros gadījumos jāveic arī radioloģiski, ģenētiski izmeklējumi vai audu biopsija. [8; 14]

Kopsavilkums

  • Lielākā daļa izdevumu diabēta ārstēšanā saistāma ar hronisko komplikāciju ārstēšanu, kas bieži ir mazefektīva, tāpēc būtiski ir stāvokli stabilizēt, lai komplikācijas neveidotos.
  • Vienīgais veids, kā aizkavēt komplikāciju attīstību, ir adekvāta individualizēta ārstēšana, cenšoties uzturēt glikēmiju, kas līdzīga fizioloģiskajai.
  • Lai gan dislipidēmija un arteriālā hipertensija 1. tipa cukura diabēta slimniekiem nav tik raksturīga kā 2. tipa pacientiem, tomēr, ja šīs novirzes atrod, to ārstēšana vienlaikus ar hiperglikēmijas likvidēšanu ir obligāta.
  • Visiem 2. tipa CD pacientiem diagnozes noteikšanas brīdī un 1. tipa CD pacientiem piecus gadus pēc diagnozes noteikšanas būtu jāveic diabētiskās neiropātijas sijājošā diagnostika.

Literatūra

  1. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RAC. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6.
  2. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain, 2015 Jan; 138(Pt 1): 43–52.
  3. Knopp M, Rajabally YA. Common and less common peripheral nerve disorders associated with diabetes. Curr Diabetes Rev, 2012 May; 8(3): 229–236.
  4. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, et al. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care, 2010; 33(10): 2285–2293.
  5. Callaghan BC, Cheng H, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: Clinical manifestations and current treatments. The Lancet Neurology, 2012; 11(6): 521–534.
  6. Kaku M, Vinik A, Simpson DM. Pathways in the Diagnosis and Management of Diabetic Polyneuropathy. Current Diabetes Reports, 2015; 15(6): 35.
  7. Skapare E, Konrade I, Liepinsh E, Strele I, Makrecka M, Bierhaus A, Lejnieks A, Pirags V, Dambrova M. Association of reduced glyoxalase 1 activity and painful peripheral diabetic neuropathy in type 1 and 2 diabetes mellitus patients. J Diabetes Complications, 2013 May-Jun; 27(3): 262–267.
  8. Haanpää M, Hietaharju A. Halting the March of Painful Diabetic Neuropathy. PAIN: Clinical updates, 2015 April, Vol XXIII, No 2: 1–8.
  9. Brussee V, Cunningham FA, Zochodne DW. Direct insulin signaling of neurons reverses diabetic neuropathy. Diabetes, 2004 Jul; 53(7): 1824–1830.
  10. Song, Soon H. Complication Characteristics between Young-Onset Type 2 versus Type 1 Diabetes in a UK Population. BMJ Open Diabetes Research & Care 3.1 (2015).
  11. Yang Z, Chen R, Zhang Y, Huang Y, Hong T, Sun F, Ji L, Zhan S. Scoring systems to screen for diabetic peripheral neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3.
  12. Hyllienmark L, Jonsson B, Ekberg K, Lindström P. Abnormal cold perception in the lower limbs: a sensitive indicator for detection of polyneuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 2009 Sep; 85(3): 298–303.
  13. Dyck PJ, Kratz KM, Lehman KA, Karnes JL, Melton LJ 3rd, O’Brien PC, Litchy WJ, Windebank AJ, Smith BE, Low PA, et al. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: design, criteria for types of neuropathy, selection bias, and reproducibility of neuropathic tests. Neurology, 1991 Jun; 41(6): 799–807.
  14. Themistocleous AC, Ramirez JD, Serra J, Bennett DLH. The clinical approach to small fibre neuropathy and painful channelopathy. Practical Neurology, 2014; 14(6): 368–379.
  15. Hyllienmark L, Alstrand N, Jonsson B, Ludvigsson J, Cooray G, Wahlberg-Topp J. Early electrophysiological abnormalities and clinical neuropathy: a prospective study in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2013 Oct; 36(10): 3187–3194.