Klīniskajā praksē ārstējot slimniekus ar nagu bojājumiem, bieži jāsastopas ne tikai ar eksternu faktoru radītiem bojājumiem, bet arī ar hronisku dermatožu un internu slimību radītiem nagu bojājumiem. Raksta mērķis ir apkopot jaunāko pētījumu teorētiskās zināšanas un apvienot tās ar klīnikā gūto pieredzi, ārstējot slimniekus ar onihodistrofijām – naga plātnītes bojājumu, ko izraisa ilgstošs naga matrices kairinājums. Bojājuma klīniskās izpausmes ir atkarīgas no etioloģiskā faktora un patoloģiskās iedarbības ilguma, veida un dziļuma.
Hroniskas dermatozes
Psoriātisks nagu bojājums
Psoriātisks nagu bojājums jeb onychia psoriaticum sastopams 10-30% gadījumu, un šīs grupas pacientiem ir paaugstināts risks attiecībā uz psoriātisku artrītu.
Pazīmes un slimības norise
Kā pirmās pazīmes psoriātiska nagu bojājuma gadījumā ir punktveida iespiedumi naga plātnītē, ko rada zemnaga gultnē lokalizētie keratinizācijas traucējumi (skat. 1. attēlu). Slimībai progresējot, zemnaga audu hiperkeratinizācija rada sabiezētu, trauslu un nespodru naga plātnīti, kas neārstējot rezultējas ar oniholīzi, proti, naga plātnītes atdalīšanos no gultnes.
5. attēls
Pacients ar atopisku plaukstu un onihodistrofiju
Diagnostika un ārstēšana
2010. gada maijā psoriāzei veltītajā kongresā Vīnē notika plašas diskusijas par jaunākajām iespējām psoriāzes diagnostikā un pacientu aprūpē. Eksperti atzina, ka, praksē ārstējot psoriātisku onihiju, tiek lietoti kortikosteroīdus saturoši krēmi un ziedes, taču to efektivitāte ir minimāla. Izteiktu un progresējošu bojājumu gadījumos laikus sākta citostatisko līdzekļu (metotreksāts, ciklosporīns), leflunomidum, A vitamīna derivātu (acitretīna) lietošana palīdz novērst estētisko bojājumu un patoģenētiski darbojas pret psoriātisko artrītu un onychia psoriaticum. Šīs grupas līdzekļu lietošana prasa pastiprinātu vispārējā veselības stāvokļa kontroli un regulāras bioķīmiskās analīzes, tāpat metotreksāta lietošanas laikā jākontrolē preparāta kumulatīvā koncentrācija un dažkārt jāizsver padziļinātas aknu analīzes lietderība.
Dermatologi auditorijā uzdeva jautājumu, vai nav mēģināts lokāli lietot citostatiķus, piemēram, metotrekstātu, uz ko tika sniegta atbilde, ka šīs grupas līdzekļi, lokāli ievadīti audos, ir ar sliktu penetrāciju, jo molekulas ir lipofilas. No klīniskās prakses zināms, ka lokāli lietotie kortikosteroīdi daļā gadījumu ir efektīvi, taču pacientam ir paaugstināts risks attiecībā uz mikro skopis ko sēnīšu invāziju (sekundāri sakarā ar steroīdu reducēto imunitāti). Daļā gadījumu tiek kombinēta lokālā kortikosteroīdu terapija ar pretsēnīšu lokālo terapiju.
Lietojot kortikosteroīdus lokāli, ir ādas atrofijas rašanās risks. Kongresā tika uzsvērts, ka D vitamīna analogi profilaktiski darbojas pret audu atrofiju. Šajos gadījumos var izvēlēties kombinētos D vitamīna analogu un kortikosteroīdu krēmus, piemēram, calcipotriolum krēmu vai ziedi. Kongresa dalībnieki sekcijas beigās pozitīvi jokoja, ka jāgaida "daivonail" izgudrošana farmācijas plašajā tirgū, jo nagu laka psoriātiskās onihijas kūrēšanai līdz šim nav bijusi pieejama.
Lichen ruber planus
Pazīmes un slimības norise
Lichen ruber planus gadījumos onihodistrofiskas naga plātnītes izmaiņas konstatē tajos gadījumos, kad lihenoīdās pāpulas lokalizējas naga matricē vai saknes daļā, bet klīniskās izpausmes būs atkarīgas no lokalizācijas (mediāla, distāla, laterāla, kombinēta). Pēc klīniskajām izpausmēm izolēts nagu bojājums var nebūt atšķirams no onihomikozes (skat. 2. attēlu).
2. attēls
Naga bojājums Lichen planus slimniekam
Diagnostika un ārstēšana
Diferenciāldiagnostikā palīdz uzsējums no naga plātnītes bojātās daļas. Jāatceras, ka mikroskopiskās sēnītes nereti mēdz uzslāņoties citām hroniskām dermatozēm, tāpēc to diagnosticēšana nenozīmē aizdomās turētās hroniskās dermatozes noliegšanu. Šajos gadījumos vadās pēc klīniskās ainas izmaiņām ārstēšanas procesā. Ja, izārstējot onihomikozi, nagu plātnītes bojājums saglabājas, jādomā par citu dermatožu diagnozi apstiprinošu metožu izmantojumu. Biopsija netiek veikta gadījumos, kad uzslāņojusies sekundārā bakteriālā vai mikroskopisko sēnīšu patogēnā mikroflora. Šajos gadījumos vispirms sanē sekundāro patogēno mikrofloru, lai nepieļautu tās dziļāku invāziju audos.
Lichen planus 25% gadījumu var izpausties ar izolētu gļotādu bojājumu, ādas izsitumu lokalizācija biežāk ir distāla un simetriska, taču perēkļus var konstatēt arī citās lokalizācijās, bet atipisku bojājumu gadījumos diagnozi precizē ar biopsiju.
Lokālajā terapijā tiek lietoti kortikosteroīdus saturoši krēmi un ziedes.
Darjē slimība
Keratosis follicularis jeb Darier slimība, jeb Darier-White slimība ir autosomāli dominanta genodermatoze, ko klīniski raksturo taukainas hiperkeratotiskas pāpulas seborejiskajās zonās, nagu distrofiskas izmaiņas (skat. 3. attēlu) un gļotādas izmaiņas.
3. attēls
Nagu distrofiskās izmaiņas keratosis follicularis slimniekam
Patoģenēze
Mutācijas gēnā ATP2A2 izsauc keratosis follicularis. ATP2A2, kas lokalizējas 12q23-24.1, kodē endoplazmatiskā tīkla Ca2+ - ATP izoformas 2 proteīnu (SERCA2), kas ir kalcija jonu pumpis. Šis pumpis uztur zemu citoplazmatisko Ca2+ līmeni, aktīvi transportējot kalcija jonus no citosola uz endoplazmatiskā tīkla tubulām.
Abnormāla keratinocīta-keratinocīta adhēzija un aberanta epidermas keratinizācija ir primārās keratosis follikularis histoloģiskās pazīmes.
Pazīmes un slimības norise
Keratosis follicularis (Darjē slimības) pacienti skartajos apvidos subjektīvi bieži jūt niezi un dažreiz sāpes. Darjē slimnieki ir paaugstināta riska grupā attiecībā uz bakteriālajām un virusālajām slimībām, īpaši herpes simplex vīrusa un poxvirus infekcijām.
Primārie bojājumi parādās kā miesaskrāsas vai dzeltenbrūnas pāpulas, kas vēlāk veido kārpveida virsmas. Parasti pirmie perēkļi parādās seborejiskajās virsmās - piere, skalps, nazolabiālais trijstūris, ausis, krūškurvis, mugura.
80% pacientu ir jaukta ieloku virsmu iesaistīšanās ar pāpulām cirkšņos, padusēs, zem krūtīm. Roku iesaistīšanās patoloģiskajā procesā ir bieži - aptuveni 95% gadījumu. Plaukstu bojājumi: punktveida keratoze - 80%, palmārie iedobumi (palmar pit) - 80%, hemorāģiskas mākulas
Acrokeratosis verruciformis līdzīgie bojājumi - uz plaukstu dorsālajām virsmām plakanas pāpulas ar kārpveida virsmu - ir ~50% gadījumu. Interesanti, ka pacientiem ar Hopf acroceratosis verruciformis (novēro tikai plaukstu dorsālo virsmu bojājumus) atrod mutācijas IATP2A2, un tas liek domāt, ka šis sindroms ir keratosis follicularis (Darjē slimības) lokalizēta forma.
4. attēls
Pacients ar atopisku plaukstu
Diagnostika
Sarkanas un baltas vertikālas līnijas naga plātnītē, kas distālajā daļā veido V veida šķēlumu, ir keratosis follicularis (Darjē slimības) tipisks nagu plātnītes bojājums. Nagu bojājumi, kas jāņem vērā, diagnosticējot Darjē slimību:
balti un sarkani līnijveida zarojumi,
vertikāli nagu plātnītes iespiedumi,
šķērsrievas,
dalīšanās un šķelšanās pa vertikālajām līnijām,
subungvāla hiperkeratoze.
Nagu bojājumi atopiskā dermatīta pacientiem
Atopiskā plauksta un pēda parasti sastopama pieaugušo vecumā pacientiem ar hronisku ādas iekaisumu.
Pazīmes un slimības norise
Atopisku plaukstu un pēdu raksturo ādas sausums, plaisas, lobīšanās. Paasinājumu periodos āda šajos apvidos kļūst sarkana, sulo, parādās pāpulas (skat. 4. attēlu). Biežāk paasinājumi ir ziemas sezonā. Ja hroniskais iekaisuma process skar naga matrici, tad - atbilstīgi bojājuma lokalizācijai - novēro naga plātnītes distrofiskas izmaiņas, kas var rezultēties pat ar oniholīzi (skat. 5. attēlu).
Ārstēšana
5. attēls
Pacients ar atopisku plaukstu un onihodistrofiju
Terapija ir pamatslimības ārstēšana, iespējamo alergēnu (to skaitā kontaktalergēnu) eliminācija, emolientu regulāra lietošana, kā arī imūnmodulatoru lietošana. Smagākos gadījumos tiek ordinēta citostātiska perorāla terapija.
Sistēmiskā sklerodermija
Pazīmes
Sistēmiskās sklerodermijas forma var radīt izmaiņas gan pirkstu falangās, gan nagos (skat. 6. attēlu). Roku pirksti falangu rezorbcijas dēļ kļūst mazāki, kutikulas kļūst cietas un raupjas. Mikroskopējot naga gultni, konstatē sīko asinsvadu patoloģijas. Periunguālo eritēmu konstatē arī tādu reimatoloģisku slimību gadījumos kā, piemēram, dermatomiozīts/polimiozīts.
Nagu plātnītē novēro:
6. attēls
Sclerodermia sistēmiskā forma. Čūlas pirkstu galos, naga distrofiskas izmaiņas
punktveida iespiedumus,
rievas,
Beau's līnijas,
leikonihiju (baltus plankumus/svītras),
oniholīzi.
Ārēju faktoru izraisītas onihodistrofijas
Koilonihija
Koilonihija ir abnormāls naga plātnītes izliekums (skat. 7. attēlu). Naga plātnīte ir plāna un ieliekta uz iekšpusi. To var novērot izteiktas dzelzs deficīta anēmijas gadījumos.
Naga plātnītes izmaiņas var radīt jebkurš hronisks kairinājums, piemēram, ilgstoša macerācija, "ieraduma" jeb patvaļīga ādas kairināšana ap nagiem, nepareizi veikts manikīrs/pedikīrs.
Bioloģisku faktoru izraisītas onihodistrofijas
Sēnīšu infekcijas
Sēnīšu infekcijas ir eksternu bioloģisku faktoru grupa, kas spēj radīt būtiskas izmaiņas gan periunguālajā zonā, gan naga plātnītē. Mikroskopiskās patogēnās un nosacīti patogēnās, kā arī saprofītiskās (candida) sēnītes predisponējošu faktoru klātbūtnē rada izmaiņas naga krāsā, tekstūrā un formā (skat. 8. attēlu).
7. attēls
Pacients ar koilonihiju
Bakteriālas infekcijas
Bakteriālas infekcijas, kas lokalizējas ap naga valnīti vai zem naga plātnītes, var izraisīt naga plātnītes diskolorizāciju un keratinizācijas traucējumus. Bakteriālu infekciju izsaukts paronihijs parasti ir sāpīgs, audi ap nagu ir pietūkuši.
Infekcija ar Pseudomonae spp. baktērijām rada zaļo nagu sindromu. Tas parasti attīstās cilvēkiem, kas hroniski macerē plaukstas. Zaļgani diskolorētā plātnīte parasti atdalās no naga gultnes - notiek oniholīze.
Ārstēšanā lokāli lieto antibiotiku šķīdumus. Smagākos gadījumos perorālo kursu izvēlas pēc uzsējuma iznākuma un jutības spektra rezultātiem uz antibiotikām, kā arī objektīvās atrades izvērtējuma.
8. attēls
Pacients ar onihomikozi
Arī sistēmiskas bakteriālas infekcijas, piemēram, bakteriāls endokardīts, var radīt izmaiņas naga plātnītē. Tipiskākās ir splinter hemorāģijas.
Vīrusinfekcijas
Vīrusinfekcijas, piemēram, HPV izraisītas kārpas, lokalizējoties ap nagu un ieaugot naga gultnē, rada naga formas destruktīvas izmaiņas - audu HPV radītas hiperproliferācijas dēļ (skat. 9. attēlu). Subjektīvi pacients jūt sāpes.
Iekšķīgo slimību izraisītas onihodistrofijas
Nagu izmaiņu cēloņi var būt virkne hronisku iekšķīgu slimību:
9. attēls
Pacients ar palmārām kārpām
kardiovaskulārās,
plaušu (dzelteno nagu sindroms- lūstoši, dzeltenīgi, trausli, nespodri nagi),
nieru,
aknu,
vairogdziedzera,
audzēji,
sistēmiska amiloidoze,
vitamīnu un mikroelementu trūkums,
malnutrīcija.
Internu hronisku slimību gadījumos ir ilgstoši traucēta oksigenācija un barības vielu piegāde naga matricē. Rezultātā naga plātnīte ir trausla, šķeļas, lūst, parādās Beau's līnijas, plātnīte var atdalīties no naga gultnes (oniholīze).
Prostatas vēzis (PV) ierindojams starp nozīmīgākajām onkoloģiskajām slimībām Latvijā un globāli. 2022. gadā PV bija biežāk diagnosticētais vēzis vīriešiem Latvijā un Eiropā (attiecīgi 1662 un 473 011 gadījumi). [1] Lai gan PV bieži progresē lēni, tas ir viens no vadošajiem onkoloģiskās mirstības cēloņiem vīriešiem — īpaši tad, ja diagnoze noteikta vēlīnā stadijā. Tas arī bija trešais biežākais onkoloģiskas nāves cēlonis Latvijā (471 gadījums) un piektais biežākais onkoloģiskas nāves cēlonis Eiropā (115 182 gadījumi). [2]
D vitamīna deficīts ir prevalents stāvoklis hroniskas nieru slimības (HNS) gadījumā un bieži vien progresē dinamikā. Aprēķināts, ka ap 80 % predialīzes pacientu 25(OH)D koncentrācija serumā ir < 20 ng/ml, un samazinātā nieru funkcija ietekmē gan anaboliskās, gan kataboliskās D vitamīna metabolisma fāzes. [4] Kidney Disease Global Outcome (KDIGO) vadlīnijas rekomendē rutīnas D vitamīna līmeņa kontroli un suplementāru lietošanu pacientiem ar HNS.
Lai gan ik gadu pirms siltās sezonas plašsaziņas līdzekļos izskan brīdinājumi ievērot piesardzību saistībā ar ērču aktivizēšanos, Latvijas SPKC dati liecina, ka saslimstības rādītāji ar ērču pārnestajām infekcijas slimībām, laimboreliozi (LB) un sabiedrības neizpratne būtiski nemainās. Tāpēc raksta mērķis ir atkārtoti pievērst speciālistu uzmanību un aktualizēt LB diagnostikas un ārstēšanas standartus.
Iegurņa orgānu prolapss (POP — pelvic organ prolapse) ir izplatīts stāvoklis sievietēm: 3—6 %, ja stāvokļa raksturošanai izmanto traucējošus simptomus, un līdz 50 %, ja izmanto tīri anatomisku definīciju. [1] Reālo statistiku iegūt grūti, jo cistocēles lielākoties nerada sūdzības, turklāt problēma ir intīma, tāpēc sievietes nereti kautrējas doties pie ārsta, bet dati literatūrā rāda, ka mazā iegurņa orgānu prolapss ir katrai otrajai dzemdējušai sievietei.
Trauksme grūtniecības un pēcdzemdību periodā var radīt būtiskas ilgtermiņa fiziskās un psihiskās veselības problēmas gan mātei, gan bērnam un visai ģimenei kopumā. Perinatālas trauksmes diagnostika nav vienkārša, jo trauksmi nereti uzskata par normālu un pašsaprotamu parādību šajā periodā, taču šāds uzskats var apgrūtināt klīniski nozīmīgu simptomu atpazīšanu. Par perinatālas trauksmes traucējumiem un diagnostiku vēstīts Doctus 2025. gada maija numurā.
Apdegums ir traumas veids, un apdegumu var ārstēt gan ambulatori (galvenokārt ģimenes ārsta uzraudzībā), gan speciālista (kombustiologa) uzraudzībā Valsts Apdegumu centrā (VAC). Rakstā vēstīts par gadījumiem, kad pieļaujams apdeguma pacientu ārstēt ambulatori, un par situācijām, kad pacients jānosūta uz VAC. Aplūkotas termisku apdegumu ambulatorās terapijas iespējas, uzsvaru liekot tieši uz lokālo terapiju, pieaugušiem pacientiem.
Osteoartrīts ir locītavu slimība, ar kuru sirgst 10—12 % pieaugušo un ~ 365 miljoni cilvēku pasaulē. Tā kā osteoartrīts (OA) nav izārstējams, terapija vērsta uz simptomu pārvaldību un funkcionalitātes veicināšanu.
D vitamīna deficīts ir prevalents stāvoklis hroniskas nieru slimības (HNS) gadījumā un bieži vien progresē dinamikā. Aprēķināts, ka ap 80 % predialīzes pacientu 25(OH)D koncentrācija serumā ir < 20 ng/ml, un samazinātā nieru funkcija ietekmē gan anaboliskās, gan kataboliskās D vitamīna metabolisma fāzes. [4] Kidney Disease Global Outcome (KDIGO) vadlīnijas rekomendē rutīnas D vitamīna līmeņa kontroli un suplementāru lietošanu pacientiem ar HNS.
Ņemot vērā minerālkortikoīdu receptoru antagonistu iedarbību uz nierēm, svarīgi izvērtēt šo medikamentu efektivitāti un drošumu gadījumos, kad tie lietoti kopā ar citiem diurētiķiem. Šajā pētījumā noskaidrota gan finerenona panesība un efektivitāte lietojot kopā ar diurētiķiem, gan analizēts, vai finerenons samazina vajadzību pēc citiem diurētiķiem sirds mazspējas pacientiem ar viegli samazinātu vai saglabātu izsviedes frakciju (HFmrEF/HFpEF).
Kādas ir pamata indikācijas to izrakstīšanai pieaugušajiem? Vai uzskats, ka antidepresanti rada pierašanu, ir patiess? Aktivējoši un sedējoši antidepresanti — vai šis efekts atkarīgs no devas? Lasiet Dr. RAIVJA LOGINA atbildes uz šiem un citiem jautājumiem.
ARTJOMS ŠPAKS, torakālais ķirurgs un bronhologs, Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Plaušu slimību un torakālās ķirurģijas centra torakālās ķirurģijas virsārsts, ļoti atbildīgi izturas pret uzticētajiem pienākumiem un ir ar plašu interešu loku, bet šobrīd savu brīvo laiku apzināti atvēl sev un ģimenei, jo karjerā nonācis pie secinājuma par ģimeni kā vienu no patiesākajām dzīves vērtībām.
Trešdien, 20. augustā, plkst.11 Rīgā, tirdzniecības centrā “Galerija Centrs” atklās fotoizstādi “Ziedu skaņa”, kurā portretēti desmit cilvēki ar invaliditāti ar unikāli izveidotām ziedu un augu rotām.
Ar saulainiem sveicieniem pašā vasaras viducī vēlamies paziņot, ka REĢISTRĀCIJA XII Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresam ar Starptautisku dalību (XII LGK) rit jau pilnā sparā! Reģistrēties var šeit: www.gastro2025.com. Turpinot šo jauko tradīciju, arī šogad KONGRESS norisināsies klātienē plašajās un mūsdienīgajās ATTA centra telpās- Krasta ielā 60, Rīgā, kur gaidīsim Jūs šā gada 29. novembrī jau no plkst. 9.00.
Jauns pētījums liecina, ka multiplā skleroze (MS) var nemanāmi sākt ietekmēt ķermeni līdz pat 15 gadiem pirms pirmo acīmredzamo neiroloģisko simptomu parādīšanās. Pētnieki atklāja pastāvīgu veselības aprūpes apmeklējumu skaita pieaugumu saistībā ar neskaidriem simptomiem, piemēram, nogurumu, sāpēm un psihiskās veselības problēmām, un pieaugošas ārstu konsultāciju tendences bija vērojamas ilgi pirms diagnozes noteikšanas.
Lielai daļai pacientu ar terminālu nieru slimību un hemodialīzi tiek novēroti kognitīvi traucējumi. Šajā pētījumā secināts, ka hemoglobīna līmenis spēlē nozīmīgu lomu kognīcijas izmaiņās.
Antitrombotiskā terapija, t.i. antiagreganti un antikoagulanti, ir vadlīnijās rekomendēta standartaprūpe pacientiem ar diagnosticētu koronāro artēriju slimību. Šajā sistemātiskajā pārskatā un meta-analīzē vērtētas ar dzimumu saistītās atšķirības antitrombotiskai terapijai pacientiem ar diagnosticētu koronāro artēriju slimību.
Veselības ministrija veikusi padziļinātu DNL analīzi. Kopš 2019. gada darbnespējas lapas sāka izsniegt elektroniski. Diagnoze tajās šobrīd nav obligāta - analizējot datus, konstatēts, ka 80,4% gadījumos kā klasificētais cēlonis tiek noradīts “cits cēlonis”, taču ņemot vērā, ka diagnozes norādīšana nav obligāta, nav iespējams secināt, kuru slimību (cēloņu) dēļ visbiežāk tās tiek atvērtas.
Pieraksties un saņem praktiskus, vērtīgus medicīnas un farmācijas jaunumus
