PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Pusaudžu akne

E. Sidhoma, A. Erta
Pusaudžu akne
Freepik
Akne (acne vulgaris) jeb pinnes ir hroniska iekaisīga ādas slimība, kas skar matu folikulus un tauku dziedzerus. Lai gan akne un tās varianti sastopami visās vecumgrupās, visbiežāk tā novērojama tieši pusaudžiem. Klīniskā aina ir variabla, veidojoties komedoniem, papulām, pustulām un mezgliņiem uz sejas un arī ķermeņa ādas.

Arvien biežāk tiek uzsvērta aknes ietekme ne vien uz pacienta fizisko veselību, bet arī psihoemocionālo stāvokli, pazeminot pašnovērtējumu, apgrūtinot savstarpējo attiecību veidošanos, veicinot depresiju un pat spēju novest līdz suicidālām domām. [1]

Šajā kontekstā kā kritiskais vecums jāatzīmē tieši pusaudža gadi, kad veidojas pašapziņa un pašpārliecinātība. Nereti akne tiek uztverta kā pašlimitējoša slimība, tai nepievēršot pietekami lielu uzmanību, taču jāuzsver aknes negatīvā ietekme uz pacienta dzīves kvalitāti, kā arī tādas komplikācijas kā pigmentācijas traucējumi un rētošanās, ja akni neārstē savlaicīgi.

Epidemioloģija

Akne ir viena no visbiežākajām ādas slimībām, jo skar 9,4 % populācijas. [2] Tā var attīstīties jebkurā vecumā, taču visbiežāk pusaudžiem, sākoties pubertātes vecumam, līdz ar palielinātu sebuma produkciju un atrisinās 20—30 gadu vecumā.

Tomēr akne var turpināties vai no jauna parādīties pieaugušo vecumā. [3]

Globāli novērota tendence aknes sastopamībai pieaugt, taču iemesls nav skaidrs. Iespējams, tas saistīts ar ēšanas paradumu maiņu un rietumu kultūrai raksturīgo diētu, ātrāku pubertātes iestāšanos, ģenētisko dreifu vai citiem ārvides faktoriem. [4] Vecumā no 12 līdz 25 gadiem akne ir ~ 85 % pusaudžu un jauniešu! [5] Aknes attīstību veicina androgēnu sekrēcijas sākšanās virsnieru un dzimumdziedzeros. Tā ātrāk izpaužas meitenēm, iespējams, norādot uz ātrāku pubertātes sākumu, bet smagāk skar zēnus vēlīni pusaudža gados, kas saskan ar teoriju par androgēnu spēju veicināt sebuma produkciju. [6]

Ietekmējošie ārējie faktori

Atzīts, ka nozīme aknes attīstībā ir ģenētiskai predispozīcijai, lai gan precīza tās loma nav noteikta. Identiskajiem dvīņiem pētījumos konstatēta augsta atbilstība, kā arī tendence, ka pozitīvas ģimenes anamnēzes gadījumā attīstās smaga aknes forma. [7] Gēni, kas varētu veicināt aknes predispozīciju, saistīti ar transformējošā augšanas faktora β signālceļu kaskādi, iekaisuma citokīniem un androgēnu metabolismu. [2; 8; 9]

Arī ārvides faktoriem ir nozīme aknes izplatībā. Aknes saistība ar diētu ir viens no pēdējā laika aktuālākajiem jautājumiem, sevišķu uzmanību pievēršot ogļhidrātu, piena produktu un tauku lietošanai uzturā. Nesenā literatūras apskatā par 2009.—2020. gadu secināts, ka akni veicina augsta glikēmiskā indeksa un slodzes ogļhidrāti, piena produkti, trekns uzturs un šokolāde, bet akni mazinoša ietekme ir zivju, dārzeņu un augļu lietošanai uzturā. [27]

Pētījumos novērots, ka populācijās, kurām nav rietumu kultūras ēšanas paradumu ietekmes jeb vesternizācijas un kuru diētas pamatā ir minimāli pārstrādāti augu un dzīvnieku valsts izcelsmes produkti, akne nav novērojama. [11] Iespējama loma aknes attīstībā varētu būt paaugstinātam insulīnam līdzīgā augšanas faktora līmenim, kā arī hormoniem un citām bioaktīvajām molekulām, kas ir pienā. [12; 13]

Lai gan aknes un diētas saistība ir pētīta, speciālisti rekomendācijās vēl joprojām ir piesardzīgi. Piemēram, britu Nacionālās Veselības aizsardzības un aprūpes kvalitātes institūta (NICE) aknes terapijas vadlīnijās norādīts, ka šobrīd nav pietiekamas pierādījumu bāzes un nejaušināti kontrolētu pētījumu, kas norādītu uz specifiskas diētas ievērošanu sekmīgā aknes terapijā. Jāņem vērā arī risks attīstīties ēšanas traucējumiem jauniešiem, tāpēc šobrīd tiek rekomendēts pilnvērtīgs un sabalansēts uzturs, neizslēdzot konkrētas produktu grupas. [14]

Patoģenēze

Aknes patoģenēze ir daudzfaktoru, tās attīstībā nozīme ir mijiedarbībai starp pacienta ģenētiskajiem faktoriem, hormonālo disfunkciju (sevišķi androgēnu mediētu), matu folikula mikrobioma disbiozi, iedzimto un šūnu imunitāti, kā arī iespējama loma ārējās vides faktoriem, tādiem kā diēta. [15]

Pēdējā laikā rastā izpratne par aknes patoģenētiskajiem mehānismiem ļāvusi atrast efektīvas ārstēšanas metodes. Pamatā izšķirami četri procesi, kas savstarpēji mijiedarbojas, radot hronisku matu folikulu un tauku dziedzeru vienību iekaisumu: [17]

  • palielināta sebuma produkcija un tauku dziedzeru hiperplāzija sekundāri androgēnu stimulācijas dēļ,
  • keratinocītu folikulāra hiperproliferācija un tauku dziedzera izvada hiperkeratoze, kas izraisa folikula nosprostošanos,
  • pārmērīga mikroorganismu savairošanās folikulā (anaerobās Cutibacterium acnes, kas ir normāls mikrofloras pārstāvis un iepriekš zināmas kā Propionibacterium acnes [16]),
  • iekaisuma reakcija sekundāri C. acnes hiperproliferācijai.

Šo procesu ietekmē veidojas mikrokomedoni mata folikula un tauku dziedzera vienībā, kas uzskatāmi par aknes izsitumu prekursoriem. Tālāk tie attīstās par komedoniem (atvērtiem un slēgtiem), papulām, pustulām un mezgliņiem. Patoģenēzes etapi (1. attēls):

Aknes patoģenēze [28] Aknes patoģenēze [28]
1. attēls
Aknes patoģenēze [28]

  • tauku dziedzera izvada hiperkeratoze un nosprostošanās kavē sebuma izvadīšanu, veidojot mikrokomedonu,
  • androgēni stimulē tauku dziedzerus sekretēt sebumu. Sebuma un keratīna uzkrāšanās mikrokomedonu pārvērš slēgtā komedonā,
  • folikula atverei paplašinoties, veidojas atvērts komedons, kurā oksidētie lipīdi un melanīns piešķir tam tumšo krāsu,
  • sebuma uzkrāšanās nodrošina labvēlīgu vidi bakteriālai proliferācijai (C. acnes), un to sekretētās lipāzes ietekmē triglicerīdi tiek šķelti taukskābēs un tiek aktivēta iekaisuma citokīnu (IL 1, TNF α) sintēze, kas izraisa iekaisuma reakciju. Veidojas iekaisīgas papulas un pustulas,
  • tauku dziedzeru hiperplāzijas rezultātā noris tā sienu ruptūra. Sebums, lipīdi, keratīns un baktērijas nokļūst dermā, ierosinot dermālu iekaisuma reakciju, kas var sadzīt, bet, ja iekaisums intensīvs, veidojas mezgliņi, iespējama rētošanās. [17; 18]

Faktori, kas varētu vēstīt par smagāku aknes norisi vai veicināt tās uzliesmojumus:

  • agrs komedonu aknes sākums, [19]
  • pozitīva ģimenes anamnēze, [20]
  • ādas oklūzija ar taukainiem produktiem (pomade acne), [21]
  • anabolisko steroīdu lietošana, [22]
  • ādas traumēšana ar abrazīviem pīlingiem, [23]
  • psiholoģisks stress, [24]
  • jauniešiem — paaugstināts ķermeņa masas indekss. [25; 26]

Klīniskā aina

Akne attīstās seborejiskās zonās — uz sejas, krūšu, plecu un muguras ādas —, kas bagātas ar tauku dziedzeriem. Izsitumi tiek iedalīti neiekaisīgos (slēgti un atvērti komedoni) un iekaisīgos (papulas, pustulas, mezgliņi). Klīniskā aina — no vieglas komedonu aknes līdz agresīvai fulminantai aknes formai (2. attēls): [27]

Aknes klīniskā aina Aknes klīniskā aina
2. attēls
Aknes klīniskā aina

  • komedonu akne. Raksturīgi neiekaisīgi komedoni:
    • slēgti komedoni ir gaišas, pelēcīgi baltas 1 mm mazas papulas bez redzamas folikula atveres vai eritēmas,
    • atvērti komedoni ir pelēcīgi melni, ar folikulāru atveri;
  • papulopustulāra akne. Sastopami neiekaisīgi un iekaisīgi izsitumi, kas var būt virspusējas papulas, pustulas (< 5 mm diametrā) un kas var tālāk attīstīties par dziļākiem mezgliņiem. Iekaisīgas makulas liecina par izsitumu regresiju un var būt novērojamas vairākas nedēļas;
  • nodulāra akne un acne conglobata. Raksturīgi mezgliņi, kas ir iekaisīgi elementi > 10 mm diametrā un palpējot ir sāpīgi. Var rezultēties sinusa traktos un audu destrukcijā. Acne conglobata ir reta, smaga aknes forma, kas biežāk raksturīga vīriešu dzimumam, to var pavadīt sistēmiski simptomi. Izsitumi vairāk skar ķermeņa (muguras, dekoltē), roku (plecu) ādu, retāk seju, ar iekaisīgām papulām, jutīgiem un strutojošiem mezgliņiem, sinusa traktiem, kā arī bieži novērojama rētošanās.

Nereti pēc aknes rezolūcijas kā komplikācijas mēdz būt pastāvīgas izmaiņas pigmentācijā, hipo– un hiperpigmentācija, var veidoties rētas — dziļas (ice-pick), hipertrofiskas un atrofiskas (3. attēls). [17; 27] Šīs komplikācijas var radīt papildu psihoemocionālo diskomfortu pacientiem, pasliktinot dzīves kvalitāti, un uzsver savlaicīgas ārstēšanas nepieciešamību.

Pēcaknes rētošanās Pēcaknes rētošanās
3. attēls
Pēcaknes rētošanās

Diagnostika un smaguma pakāpes noteikšana

Akni diagnosticē pēc raksturīgās klīniskās ainas. Pacientu izmeklē vizuāli un palpējot, tiek atrasti aknei raksturīgie izsitumi, parasti dažādās to attīstības stadijās seborejiskās zonās. Nepieciešams konstatēt komedonus. Atbilstošs apgaismojums, pacienta ādas sagatavošana (skūšanās, dekoratīvās kosmētikas noņemšana) var palīdzēt pacienta izmeklēšanā. [17]

Akni var vērtēt gan no slimības objektīvās aktivitātes un atrades viedokļa, gan pēc ietekmes uz pacienta dzīves kvalitāti. Eiropas Dermatoloģijas foruma vadlīnijās efektīvas ārstēšanas taktikas izvēlei aknes pacientus rekomendēts klasificēt grupās, izvērtējot klīnisko ainu, izsitumu elementus un to daudzumu:

  • komedonu akne,
  • viegla līdz vidēja papulopustulāra akne,
  • smaga papulopustulāra un vidēja nodulāra akne,
  • smaga nodulāra akne, acne conglobata. [27]

Novērtējot aknes smaguma pakāpi un izvēloties ārstēšanas metodi, jāņem vērā arī prognozes faktori, kas varētu vēstīt par smagāku slimības norises gaitu:

  • pozitīva ģimenes anamnēze,
  • vēlīns slimības sākums,
  • hiperseboreja,
  • androgēnie veicinātājfaktori,
  • skarta ķermeņa/rumpja āda,
  • rētošanās. [27]

Ārstēšana

Terapijas mērķis, iedarbojoties uz aknes patoģenētiskajiem faktoriem, ir atbrīvot mata folikulus un tauku dziedzeru izvadus, samazināt sebuma produkciju, ārstēt bakteriālo kolonizāciju, kā arī ilgtermiņā novērst rētošanos un hiperpigmentāciju. Pārskats par ārstēšanas taktiku apkopots tabulā.

Aknes terapijas vadlīnijas [27] Aknes terapijas vadlīnijas [27]
Tabula
Aknes terapijas vadlīnijas [27]

Lokālā terapija

Lokālā terapija ir antibakteriāla un komedolītiska, ar mērķi atbrīvot tauku dziedzeru izvadus, lokālās terapijas līdzeklis iedarbojas uzklāšanas vietās.

Sākot terapiju, iespējams ādas kairinājums, ko var novērst, izvēloties vājākas koncentrācijas līdzekļus, pakāpeniski palielinot lietošanas biežumu un devu vai arī mainot līdzekļa formu (alkoholu saturošu šķidrumu, gelu vietā izvēloties mitrinošus losjonus, krēmus). [30]

Izvēloties ārstnieciskā līdzekļa formu, jāņem vērā paciena ādas tips un aknes smaguma pakāpe. [27]

Retinoīdi

Tie palīdz normalizēt folikulāro keratinizāciju, tiek likvidēti komedoni un novērsta jaunu veidošanās. Tiem piemīt arī pretiekaisuma darbība. Lietojot kombinācijā ar benzilperoksīdu vai lokāli antibiotikām, retinoīdi spēj veicināt to labāku penetrāciju. Aknes terapijā izmanto adapalēnu, tretinoīnu un izotretinoīnu. [28]

Adapalēns uzrādījis labāku panesību, arī pacientu līdzestība bijusi visaugstākā. [27] Kā blakusparādības jāmin lokāls kairinājums, kas izpaužas ar ādas eritēmu, sausumu, zvīņošanos, parasti parādās 2—4 nedēļas pēc terapijas sākšanas. Turpinot terapiju, stāvoklis uzlabojas. [28] Smaga kairinājuma gadījumā var lietot zemas potences kortikosteroīdus lokāli. [31]

Benzilperoksīds

Potents baktericīds līdzeklis, kas samazina C. acnes kolonizāciju folikulos, novērots neliels komedolītisks efekts. Vislabākā efektivitāte kombinācijā ar citiem līdzekļiem. Antibakteriālā rezistence nav novērota, taču iespējama kontaktdermatīta attīstība. [28]

Antibakteriālā terapija

Klindamicīns un eritromicīns ir biežāk lietotās lokālās darbības antibiotikas. [28]

Azelaīnskābe

Šī dikarboksilskābe inhibē C. acnes augšanu, samazinot iekaisīgu akni, tai ir komedolītiskas īpašības. Pretiekaisuma darbība izteiktāka nekā komedolītiskā, novēro mazāk blakusparādību salīdzinājumā ar lokālu retinoīdu lietošanu. Var palīdzēt pēciekaisuma hiperpigmentācijas terapijā. [28]

Sistēmiska terapija

Antibiotikas

Darbības mehānisms vērsts uz C. acnes augšanas mazināšanu, tādējādi samazinot baktēriju mediēto iekaisuma reakciju. Dažām no antibiotikām piemīt arī tieša pretiekaisuma darbība. Tetraciklīnu grupas antibiotikas tiek izmantotas biežāk nekā makrolīdu grupa. [28]

Doksiciklīnam un limeciklīnam (līdz trim mēnešiem) dota priekšroka salīdzinājumā ar minociklīnu un tetraciklīnu. Pieaugošās antibiotiku rezistences dēļ monoterapija nav rekomendējama. [27]

Hormonālā terapija

Var izmantot sieviešu dzimuma pacientēm. Efektīva neatkarīgi no tā, vai seruma androgēnu līmenis ir normas robežās. Kombinētā orālā kontracepcija, kas satur estrogēnu un progestīnu, inhibē olnīcu un virsnieru dziedzeru androgēnu ražošanu un tādējādi samazina sebuma sekrēciju.

Īpaša efektivitāte novērota iekaisīgas aknes gadījumā. Kā blakusparādības jāmin slikta dūša, vemšana, menstruāciju traucējumi, svara pieaugums, krūšu jutīgums. [28]

Izotretinoīns

Perorāli lietojams retinoīds, kas iedarbojas uz visiem četriem galvenajiem faktoriem aknes patoģenēzē. Tas mazina sebuma sekrēciju tauku dziedzeros, tādējādi mazinot C. acnes kolonizāciju, veicina keratinocītu diferenciāciju, normalizē deskvamāciju, mazina iekaisumu.

Smagai papulopustulārai un vidēji smagai nodulārai aknei izotretinoīna rekomendējamā deva ir 0,3—0,5 mg/kg/dienā, bet acne conglobata gadījumā ≥ 0,5 mg/kg/dienā (4. attēls).

Acne conglobata 18 gadus vecam jaunietim pirms (pa kreisi) un 
pēc (pa labi) terapijas ar p/o izotretinoīnu 1 mg/kg/dienā 6 mēnešus [33] Acne conglobata 18 gadus vecam jaunietim pirms (pa kreisi) un 
pēc (pa labi) terapijas ar p/o izotretinoīnu 1 mg/kg/dienā 6 mēnešus [33]
4. attēls
Acne conglobata 18 gadus vecam jaunietim pirms (pa kreisi) un pēc (pa labi) terapijas ar p/o izotretinoīnu 1 mg/kg/dienā 6 mēnešus [33]

Terapija ieteicama vismaz sešu mēnešu garumā un nepieciešamības gadījumā ir pagarināma. [27] Biežākās blaknes: heilīts, gļotādu sausums, ģeneralizēta kseroze un ādas trauslums. Grūtniecība ir kontrindicēta teratogenitātes dēļ. [28]

Kauzāla asociācija starp depresiju un izotretinoīna lietošanu nav atrasta, tieši pretēji — aknes terapijai novērota spēja samazināt depresiju. [32]

Ādas kopšana

Lai uzlabotu līdzestību un lokālās terapijas efektivitāti, rekomendējams:

  • izvēlēties vienkāršotu ādas kopšanas režīmu, samazinot lokālo terapijas līdzekļu uzklāšanas reižu skaitu un izvēloties kombinētus līdzekļus,
  • izveidot rakstisku plānu ar skaidrām instrukcijām pacientam,
  • informēt, ka līdz pozitīvam terapijas rezultātam nepieciešams laiks, vismaz 6—8 nedēļas,
  • izglītot par nepieciešamību lokālas darbības līdzekļus lietot uz visas aknes skartās zonas, piemēram, sejas, nevis izolēti uz izsitumiem, kā arī par līdzekļu uzklāšanas daudzumu un biežumu,
  • pacientiem ar jutīgu ādu vietējās darbības līdzekļus ieteicams uzsākt pakāpeniski, piemēram, katru otro dienu pirmās pāris nedēļas, un sausuma gadījumā ieteicams lietot nekomedogēnus mitrinošus līdzekļus,
  • divreiz dienā izmantot saudzīgus ādas mazgāšanas līdzekļus ar pH 5,5—7, kas ir tuvu ādas dabiskajam pH un kas mazina ādas kairinājumu un sausumu,
  • informēt pacientus, ka pārmērīga mazgāšana var ādu pārlieku attaukot un stimulēt sebuma produkciju,
  • izvairīties no abrazīviem pīlingiem, ādas mehāniskas traumēšanas, izsitumu spiešanas, kas varētu veicināt iekaisuma procesu, jaunu izsitumu veidošanos un rētošanos,
  • nelietot eļļas saturošu kosmētiku, izvēlēties nekomedogēnu kosmētiku. [23; 28]

Prognoze

Bieži vien akne jauniešiem ap 20 gadu vecumu var pazust spontāni, taču var arī turpināties līdz pat 40 gadu vecumam un ilgāk. Uzliesmojumi biežāk novērojami ziemā un saistībā ar menstruācijām. Iespējamas izmaiņas pigmentācijā un rētošanās, ko var novērst, ja akni ārstē savlaicīgi. [5]

Literatūra

  1. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, et al. Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. J Invest Dermatol, 2011; 131: 363-370.
  2. Tan J, Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol, 2015; 172: 3-12.
  3. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol, 1997; 136(1): 66-70.
  4. Lynn DD, Umari T, et al. The epidemiology of acne vulgaris in late adolescence. Adolescent Health, Medicine, and Therapeutics, 2016; 7: 13-25.
  5. Seattle WI. GBD Compare. Seattle: University of Washington; 2013.
  6. Stathakis V, Kilkenny M, Marks R. Descriptive epidemiology of acne vulgaris in the community. Australas J Dermatol, 1997; 38(3): 115-123.
  7. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol, 2013; 168: 474-485.
  8. Suh DH, Kwon HH. Novel findings in the physiopathology of acne. Br J Dermatol, 2015; 172: 13-19.
  9. Navarini AA, Simpson MA, et al. Genome-wide association study identifies three novel susceptibility loci for severe acne vulgaris. Nat Commun, 2014; 5: 4020.
  10. Dall'Oglio F, Nasca MR, Fiorentini F, Micali G. Diet and acne: review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol, 2021; 60(6): 672-685.
  11. Cordain L, Lindeberg S, Hurtado M, et al. Acne vulgaris: a disease of Western civilization. Arch Dermatol, 2002; 138; 1584-1590.
  12. Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW, et al. High school dietary dairy intake and teenage acne. J Am Acad Dermatol, 2005; 52(2): 207-214.
  13. Holmes MD, Pollak MN, Willett WC, Hankinson SE. Dietary correlates of plasma insulin-like growth factor I and insulin-like growth factor binding protein 3 concentrations. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2002; 11(9): 852-861.
  14. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Acne vulgaris: management (NICE guideline 198). www.nice.org.uk/guidance/ng198
  15. O'Neill AM, Gallo RL. Host-microbiome interactions and recent progress into understanding the biology of acne vulgaris. Microbiome, 2018; 6(1): 177.
  16. Corvec S, Dagnelie MA, Khammari A, Dréno B. Taxonomy and phylogeny of Cutibacterium (formerly Propionibacterium) acnes in inflammatory skin diseases. Ann Dermatol Venereol, 2019; 146(1): 26-30.
  17. Thiboutot D, Zaenglein A. (2019). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris. www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acne-vulgaris
  18. Disorders of sebaceous, eccrine and apocrine glands. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 8e. McGraw Hill, 2017.
  19. Lucky AW. A review of infantile and pediatric acne. Dermatology, 1998; 196(1): 95-97.
  20. Ghodsi SZ, Orawa H, Zouboulis CC. Prevalence, severity, and severity risk factors of acne in high school pupils: a community-based study. J Invest Dermatol, 2009; 129(9): 2136-2141.
  21. Plewig G, Fulton JE, Kligman AM. Pomade acne. Arch Dermatol, 1970; 101(5): 580-584.
  22. Melnik B, Jansen T, Grabbe S. Abuse of anabolic-androgenic steroids and bodybuilding acne: an underestimated health problem. J Dtsch Dermatol Ges, 2007; 5(2): 110-117.
  23. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol, 2003; 49(1 Suppl): S1-37.
  24. Yosipovitch G, Tang M, et al. Study of psychological stress, sebum production and acne vulgaris in adolescents. Acta Derm Venereol, 2007; 87(2): 135-139.
  25. Di Landro A, Cazzaniga S, Parazzini F, et al. GISED Acne Study Group. Family history, body mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults. J Am Acad Dermatol, 2012; 67(6): 1129-1135.
  26. Halvorsen JA, Vleugels RA, Bjertness E, Lien L. A population-based study of acne and body mass index in adolescents. Arch Dermatol, 2012; 148(1): 131-132.
  27. Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European Dermatology Forum. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012; 26 Suppl 1: 1-29.
  28. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Acne Vulgaris. In Bolognia J, In Schaffer JV, In Cerroni L. (2018). Dermatology: 588-603.
  29. dermnetnz.org/
  30. Hywel C Williams, et al. Acne vulgaris. Lancet, 2012-01-28, 379(9813): 361-372.
  31. Coman GC, Holliday AC, Mazloom SE, et al. A randomized, split-face, controlled, double-blind, single-center clinical study: transient addition of a topical corticosteroid to a topical retinoid in acne patients to reduce initial irritation. Br J Dermatol, 2017; 177: 567-569.
  32. Huang YC, Cheng YC. Isotretinoin treatment for acne and risk of depression: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol, 2017; 76: 1068-1076.
  33. Zouboulis C, Bettoli V. Management of severe acne. Br J Dermatol, 2015; 172: 27-36.