Sadzīvē iegūta pneimonija bērnam: kāda ir rīcība ambulatorajā etapā?

Tas, cik bieži sastopama pneimonija bērniem, atkarīgs no ģeogrāfiskās atrašanās vietas. Ja runājam par resursiem bagātām valstīm, tad ikgadējā pneimonijas sastopamība bērniem ir 3,3 gadījumi uz 1000 bērniem, kas jaunāki par pieciem gadiem, un 1,45 gadījumi uz 1000 bērniem vecumgrupā no 0 līdz 16 gadiem. Diemžēl apmēram puse bērnu, kas jaunāki par pieciem gadiem, pneimonijas dēļ tiek stacionēti. Valstīs, kur vakcinācijas kalendārā ir pneimokoku vakcīna, kopš tās ieviešanas pneimonijas izplatība ir mazinājusies.

Riska faktori

Bērniem no zemākiem sociāli ekonomiskiem slāņiem ir augstāks pneimonijas risks, tas korelē ar ģimenes locekļu skaitu: jo kuplāka ģimene un jo lielāka mācību iestāžu dažādība, ko bērni apmeklē, jo riski augstāki.

Predisponēt pneimonijai un pastiprināt tās smaguma pakāpi var dažādas hroniskas kardiopulmonālas slimības un citi medicīniski stāvokļi: iedzimta sirds slimība, bronhopulmonāla displāzija, cistiskā fibroze, bronhiālā astma, neiromuskulāras slimības, daži kuņģa—zarnu trakta traucējumi (piemēram, gastroezofageālā atviļņa slimība, traheoezofageālā fistula) un iedzimtas vai iegūtas imūndeficīta slimības.

Mājinieku smēķēšanai ir negatīva ietekme, arī pneimonijas sakarā jāpiemin šis riska faktors. Cigarešu dūmu ekspozīcija (īpaši, ja smēķē māte) paaugstina zīdaiņa pneimonijas risku, jo dabiskie plaušu aizsargmehānismi tiek traucēti, ierobežojot gan mukociliāro funkciju, gan makrofāgu aktivitāti.

Jāatceras, ka smēķē ne tikai piederīgie, bet arī bērni pusaudžu vecumā! Tāpēc šī pacientu grupa īpaši jāizvaicā par kaitīgajiem ieradumiem un jāpārrunā potenciālās sekas.

Pneimoniju izraisošie patogēni

Biežākie pneimoniju izraisošie patogēni apkopoti 1. tabulā. Zīdaiņiem līdz gada vecumam biežākais pneimonijas iemesls ir vīrusi. Zīdaiņiem ar smagu Bordatella pertussis infekciju arī var attīstīties pneimonija — šis fakts vēl vairāk izceļ vakcinēšanas nepieciešamību.

Bērniem līdz piecu gadu vecumam vaininieki biežāk būs vīrusi, statistikas dati rāda, ka vairāk nekā 50 % gadījumu šajā vecumgrupā.

Biežākais no vīrusiem — respiratoriski sincitiālais vīruss. Bērniem pēc piecu gadu vecuma tipiskākais bakteriālas pneimonijas izraisītājs ir S. pneumoniae.

Netipiskākos vai komplicētākos gadījumos jāapdomā arī citu patogēnu iespējamība. Piemēram, ja bērnam ir aspirācijas risks (anamnēzē lēkmes, nesen bijusi anestēzija vai cita bezsamaņas epizode, neiroloģiska slimība, disfāgija, aspirēts svešķermenis utt.), potenciālais aspirācijas pneimonijas iemesls var būt kāds anaerobās orālās floras pārstāvis, piemēram, anaerobie streptokoki, fusobaktērijas.

Simptomi un diagnostika

Klīniskās izpausmes atkarīgas gan no konkrētā bērna faktoriem, gan patogēna, gan slimības smaguma pakāpes. Jaundzimušie un zīdaiņi, iespējams, sāks sliktāk ēst, būs pasīvāki vai niķīgāki. Klepus ne vienmēr būs — dažreiz pneimonija klīniski izpaudīsies tikai kā drudzis un leikocitoze. Vecāki bērni var sūdzēties par sāpēm vēderā vai sāpēm elpojot.

Kādā daudzcentru pētījumā par 2358 bērniem, kas hospitalizēti ar radioloģiski apstiprinātu pneimoniju, 95 % bija klepus, 90 % bija drudzis, 70 % bija dispnoja.

Kopumā drudzis ir bieža pneimonijas izpausme bērniem, tomēr tas ir nespecifisks simptoms un visnotaļ variabls. Zīdaiņiem var būt afebrila pneimonija, kas saistīta ar Chlamydia trachomatis vai citu patogēnu.

Tahipnojas iztrūkums bieži vien palīdz izslēgt pneimonijas diagnozi, bet tikai tad, ja slimība ilgst vairāk nekā trīs dienas, jo pašā slimības sākumā izslēgšanas nolūkā izmantot pazīmi “tahipnoja ir/nav” ir nelietderīgi.

Auskultācija ir svarīgākais diagnostiskais komponents, ja ir aizdomas par pneimoniju. Auskultējot pneimonijas skartas plaušas, dzirdam krepitāciju, novājinātu elpošanu, bronhiālās elpošanas skaņas (īsa ieelpas, gara izelpas fāze, izelpā spalgāka skaņa), egofoniju, bronhofoniju. Perkutējot jūtam pieslāpējuma zonu. Lai atšķirtu smagas un vieglas gaitas pneimoniju, informācija apkopota 2. tabulā. Jāatzīmē, ka rutīnā nav jāveic rentgenogramma visiem bērniem, kuriem izsakām aizdomas par sadzīvē iegūtu pneimoniju.

Ārstēšana

Empīriska terapijas izvēle

Bērni ambulatori lielākoties tiek ārstēti empīriski. Ārstēšanas lēmums atkarīgs no pacienta vecuma, epidemioloģiskās un klīniskās anamnēzes. Ja ir aizdomas par vīrusu izcelsmes pneimoniju, tad antibiotikas nav jāordinē. Arī specifiski pretvīrusu līdzekļi nav nepieciešami, izņemot neiraminidāzes inhibitori gripas vīruspneimonijas gadījumā.

Bērniem, kuri imunizēti atbilstīgi vecumam, ir visādi citādi veseli, bet ar bakteriālas pneimonijas klīnisko ainu un izmeklējumu rezultātiem, kas atbalsta diagnozi (piemēram, lobāra konsolidācija rentgenogrammā vai leikocitoze > 15 000 µl, CRO > 35—60 mg/l), un nav jāstacionē, terapijai lielākoties izvēlas amoksicilīnu (90—100 mg/kg dienā, dalītu divās vai trīs devās, maks. 4 g/dienā).

Amoksicilīns ir gana labi panesama antibiotika, nav dārga un ir efektīva. Alternatīva — amoksicilīns–klavulānskābe, rēķinot pēc amoksicilīna devas 90 mg/kg.

Atipiskas, Mycoplasma pneumoniae vai Chlamydia pneumoniae pneimonijas gadījumā apsver makrolīdu pievienošanu terapijā/terapijas maiņu.

Uzraudzība

Bērniem kontrole pēc medikācijas sākšanas nepieciešama vidēji 24—48 stundas vēlāk, to iespējams veikt arī telefoniski. Jārēķinās, ka bērniem, kuriem sākta antibakteriālā terapija, kas darbojas pret patogēnu, uzlabojumiem jābūt pēc 48—72 stundām.

Atbalsta terapija

Tā kā bērniem ar pneimoniju lielākoties ir paaugstināta temperatūra, bieži vien terapijā jāpievieno antipirētiķi. Arī Latvijā izstrādāts algoritms drudža pārvaldībai bērniem. Der zināt: ja drudzis bērnam neizraisa izteiktu diskomfortu, tad temperatūru mazinošu medikamentu došanu bērnam var atlikt. Paaugstināta ķermeņa temperatūra jāārstē tikai tad, ja tā rada bērnam diskomfortu (visbiežāk 39 °C vai augstāka).

Bērniem paracetamolu vai ibuprofēnu lieto atbilstīgi pacienta svaram, nevis uzrakstam uz medikamenta kastītes. Pirms meklēt citus iemeslus, kāpēc bērns slikti reaģē uz pretdrudža līdzekļiem, der pārliecināties, vai vecāki dod pareizu NSPL devu.

Paracetamola terapeitiskā deva iekšķīgi ir 10—15 mg/kg ik 4—6 h, maksimālā diennakts deva 75 mg/kg. Bērnam ar svaru virs 50 kg un pieaugušajiem reizes deva var sa-
sniegt 1000 mg ik 6 stundas (maksimālā deva 4000 mg/24 stundās).

Ibuprofēna (nerekomendē zīdaiņiem līdz trīs mēnešu vecumam) deva ir 5—10 mg/kg, lietojot ik pēc 6—8 stundām pēc vajadzības (starp devām nepieciešams starplaiks vismaz 4 h), maksimāli četras devas diennaktī (40 mg/kg). Līdz 12 gadu vecumam vēlams nepārsniegt 300 mg. Bērniem no 12 gadu vecuma (svars virs 40 kg) un pieaugušajiem sākotnēji ieteicamā deva ir 200 mg, neefektivitātes gadījumā to var palielināt līdz 400 mg ik 4—6 h pēc vajadzības, bet ne vairāk kā 1200 mg dienā.

Jāņem vērā, ka medikamenta efekts sagaidāms pēc ~ 40 minūtēm, noteikti nedrīkst lietot abus antipirētiķus vienlaicīgi.

Šķidruma uzņemšana

Būtiski atgādināt un katru reizi pārrunāt ar vecākiem šķidruma patēriņu bērnam. Zīdaini ar drudzi biežāk liek pie krūts.

Citādi bērnam jāpiedāvā padzerties ūdeni vai tēju, to var darīt arī izklaides veidā — krāsainās krūzēs, glāzēs, ar salmiņiem, krāsainām ogām un piparmētru lapām, lai saistošāk.

Fizioloģiski nepieciešamais šķidruma apjoms, ko bērns uzņem ar ēdienu un dzērienu:

• 1—3 gadi: ap 1000—1300 ml,
• 4—6 gadi: ap 1300—1500 ml,
• 7—10 gadi: ap 1500—1750 ml/diennaktī,
• pusaudži: ap 1750—2000 ml šķidruma diennaktī.

Ja bērns slimības laikā ēd mazāk, ar ēdienu neuzņemtais fizioloģiski nepieciešamais šķidruma apjoms jākompensē ar papildu šķidrumu. Ja bērnam ir šķidruma zudumi, piemēram, vemšana, caureja vai paaugstināta temperatūra, šim apjomam jāpieskaita:

• 5 ml uz katru masas kilogramu par katru vemšanas reizi,
• 10 ml/kg par katru šķidro vēdera izeju,
• 10 ml/kg par katru paaugstinātās temperatūras grādu virs normas.

Profilakse

Bērniem ar rekurentām elpceļu infekcijām un atkārtotu nepieciešamību izrakstīt antibiotikas profilaktiski var ordinēt liofilizētu baktēriju lizātu no baktērijām, kas visbiežāk izraisa elpceļu infekcijas (Diplococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Neisseria catarrhalis). Tiek pieļauts, ka ieguvums ir retākas infekcijas, retāk jālieto antibakteriāla terapija, uzlabota dzīves kvalitāte un mazināta vajadzība pēc veselības aprūpes speciālistu uzraudzības.

Šā medikamenta darbības mehānisms gan nav līdz galam skaidrs, bet šķiet, ka tiek stimulēta humorālā un celulārā imunitāte. Būtībā medikamentam ir spēja inducēt interferona bēta produkciju, kas ir svarīgs citokīns ar imūnmodulējošu un pretvīrusu efektu.

Itālijā retrospektīvā kohortas pētījumā izzināja, vai pediatriskajai populācijai ir ieguvums no šāda zāļlīdzekļa lietošanas. Medikamentu saņēma 1091 bērns, novērošanas ilgums bija 619 525,5 persongadi. Kopumā antibiotiku izrakstīšanas biežums no vidēji 2,8 reizēm mazinājās uz 2,2. Elpceļu infekciju biežums no vidēji 3,4 reizēm pirms medikamenta lietošanas mazinājās uz 2,5 reizēm pēc tā lietošanas. Šie dati liek domāt par lizāta lietderīgumu ikdienas praksē.

Noslēgumā

Ārstējot bērnu ar pneimoniju, svarīgi uzlūkot bērnu kā veselumu — ne tikai pneimoniju kā problēmu. Svarīgi izvērtēt blakusslimības, anamnēzi, mazā pacienta vecāku spējas un prasmi iesaistīties (jo indikācija stacionēšanai ir arī gadījums, ja sociāli ekonomisko apstākļu dēļ pneimonijas aprūpe mājās nav iespējama).

Būtiski atcerēties un vecākiem atgādināt par dzirdināšanu, adekvātu antipirētiķu lietošanu un arī kustībām — ja terapijas fonā bērns jūtas labi, atklepošanos veicinās dažādi bronhodrenāžas vingrinājumi (var pašpikot BKUS veidotajos video “Bērns klepo” youtube.com). Bērns ar pneimoniju nav jānogulda gultā nekustīgai gulēšanai.

Tāpat nav nepieciešami dažādie klepus sīrupi, kas nopērkami aptiekās. Pavisam stingri aizliegts dot kodeīnu saturošos līdzekļus — līdz 12 gadu vecumam tie ir kontrindicēti. Bet, ja vecāki ļoti vēlas savam bērnam (kurš nav zīdainis) dot kādu sīrupu, tad to varam neliegt, īpaši, ja sīrups ir uz augu bāzes, — pierādījumu to efektivitātei nav, bet arī kaitnieciskas iedarbības parasti nav. Varbūt dažreiz efekts ir arī no placebo — un varbūt to nevajag novērtēt par zemu... Der gan izskaidrot, ka atkrēpojošu efektu vienlīdz labi dos krūze siltas tējas un burbuļu pūšanas izklaides un aptiekā nebūs jāatstāj tik daudz naudiņas.

Kopsavilkums

• Biežākais pneimonijas izraisītājs bērniem līdz piecu gadu vecumam ir vīruss.
• Bērni ambulatori lielākoties tiek ārstēti empīriski. Ārstēšanas lēmums atkarīgs no pacienta vecuma, epidemioloģiskās un klīniskās anamnēzes.
• Ja ir aizdomas par vīrusu izcelsmes pneimoniju, tad antibiotikas neordinē.
• Simptomātisku terapiju — antipirētiķus un individuālos gadījumos pretklepus līdzekļus — ordinē samērīgi pacienta vecumam, blakusslimībām, vispārējam stāvoklim.
• Svarīgākais pneimonijas terapijā ir atbalsts un vecāku iesaiste: adekvāta dzirdināšana, bronhodrenāžu veicinoši vingrojumi, “sarkano karogu” atpazīšana.